门特治疗流程.pptx

门特治疗流程2016.02.292024/5/22 周三1一 参保人员范围1、城镇职工基本医疗保险2、城乡居民基本医疗保险2024/5/22 周三2二、病种分类第一类 精神类疾病（九种）第二类 （四种）1原发性高血压2糖尿病3心脏病（风心病、高心病、冠心病、肺心病）4脑血管意外后遗症2024/5/22 周三3二、病种分类第三类（九种）1慢性活动性肝炎、肝硬化2帕金森氏病3硬皮病4地中海贫血5干燥综合征6重症肌无力7甲状腺功能亢进或减退8类风湿性关节炎9肺结核2024/5/22 周三4二、病种分类第四类（八种）1恶性肿瘤2器官移植术后抗排斥治疗3血友病4再生障碍性贫血5骨髓增生异常综合征或骨髓增殖性肿瘤6系统性红斑狼疮7肾病综合征8.慢性肾脏病2024/5/22 周三5三、认定机构1、省级医院华西医院四川省人民医院成都中医药大学附属医院四川省肿瘤医院2024/5/22 周三6三、认定机构2、军区医院成都军区总医院成都452医院成都 363 医院2024/5/22 周三7三、认定机构3、市级医院成都市第一、第二、第三、第四、第五人民医院成都市妇女儿童中心医院成都市公共卫生临床医疗中心2024/5/22 周三8三、认定机构4、区县级医院温江区人民医院郫县人民医院郫县中医院崇州市人民医院大邑县人民医院大邑县中医院2024/5/22 周三9三、认定机构都江堰市人民医院都江堰市第三人民医院四川省复员退休军人医院2024/5/22 周三10参保人申请认定资料填写申请单 出院证明疾病诊断书 检查单 身份证 社保卡2024/5/22 周三11四、就医管理参保人员申请治疗资料认定申请单社保卡身份证预付金2024/5/22 周三12治疗方案1、建立治疗方案复审制度，确定人员、复审后治疗方案通过信息系统实时上传社保机构。2、住院期间不产生门诊特殊疾病费用，若病情需要则药品、检查、治疗不能重复。3、合理治疗、合理用药、不得虚记费用、超量开药。2024/5/22 周三13治疗期一个治疗期为三个月，制定一次治疗方案：1、明确治疗开始、结束时间。2明确使用的药品、名称、剂型、用量、用法和诊疗项目名称。3、处方用量、时间严格按照处方管理办法规定执行。2024/5/22 周三14五、支付待遇一、一个治疗期为一次性住院费用。二、起付标准（一级医院）1、城镇职工200元，城乡居民100元。2、一个自然年，一类病种：不付。二、三类病种：付两次。四类病种：付一次。3、城镇职工年满100岁不付。2024/5/22 周三15五、支付待遇三、限额病种二类病种为统筹次均限额的支付方式（一 级医院）1、高血压 1460元/3月2、糖尿病 1454元/3月3、心脏病 1905元/3月4、脑血管后遗症 2149元/3月2024/5/22 周三16五、待遇支付四、年龄支付比例（一级医院）1、城职 50岁以下92%50岁94%60岁96%70岁98%80岁100%2、城乡 87%2024/5/22 周三17六、费用结算1、参保人员支付个人负担部分时，可先使用个人账户支付，个人账户不足的，不足部分用现金支付。2、一个治疗期结束时，参保人员应及时与治疗机构结算门诊特殊疾病医疗费用，未到治疗期结束时间原则上不能提前结算。因其他特殊情况需提前结算的，本次起付标准按治疗机构级别另行计算，且不计入门诊特殊疾病起付标准年度计算次数。2024/5/22 周三18七、异地就医1、病人认定或安置地社保定点的三级医疗机构的检查报告和6个月内的出院证明。2、由个人全额垫付，每三个月到参保社保机构结算一次。提供资料一）门诊特殊疾病医疗费用统筹基金支付结算表；（二）单位申请结算的，须提供成都市城镇职工基本医疗保险费用结算申请汇总表（须加盖单位公章）；（三）财政、税务部门制作或监制的门诊收费专用票据；2024/5/22 周三19七、异地就医（四）患者或家属签字认可的门诊特殊疾病医疗费用清单、药品处方、检查报告；（五）门诊特殊疾病治疗期内如有住院，须提供住院费用明细清单；（六）安置地卫生、社会保险（医疗保险）经办机构出具的医疗机构定点及等级证明；（七）患者本人和代办人身份证原件及复印件；（八）患者社会保险卡；（九）患者参保关系所属医疗保险经办机构指定银行的储蓄账号。2024/5/22 周三20八、从其他医院转入一个治疗期结束后（三个月），可另选一家医院进行门特治疗。所需资料：1、认定申请书2、转诊单3、社保卡4、身份证2024/5/22 周三21谢谢大家！2024/5/22 周三22