蝶骨嵴脑膜瘤误诊为缺血性视神经病变1例.pdf

个案报告 中国中医眼科杂志 2024 年 3 月第 34 卷第 3 期蝶骨嵴脑膜瘤误诊为缺血性视神经病变1例孙文慧1，陈美荣2关键词 眶内占位；缺血性视神经病变；蝶骨嵴脑膜瘤中图分类号：R774.6 文献标识码：B 文章编号：1002-4379（2024）03-0265-03蝶骨嵴位于前颅窝和中颅窝的交界处，是脑膜瘤的好发部位之一。蝶骨嵴脑膜瘤首发症状以视觉障碍、头痛为主，而缺血性视神经病变（ischemic optic neuropathy，ION）多以突然视力下降、视盘水肿及特征性视野缺损为主要表现。现报道误诊为ION的蝶骨嵴脑膜瘤1例。1临床资料崔某，男，59岁，因“左眼视物模糊5个月，伴眼部胀痛4 d”于2022年10月11日就诊于山东中医药大学附属医院眼科。患者5个月前无明显诱因出现左眼视物模糊，就诊于外院，查矫正视力：右眼1.0，左 眼 0.4。眼 压：右 眼 13.0 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa），左眼13.9 mm Hg。眼底照相示：右眼眼底大致正常，左眼底模糊见视盘水肿，边界不清，动脉细，视网膜未见异常（图1A）。荧光素眼底血管造影（fundus fluorescein angiography，FFA）示：左眼视盘水肿，边界不清，其上毛细血管网扩张，晚期荧光渗漏呈高荧光，其周围早期呈低荧光，晚期荧光增强，黄斑中心凹鼻侧见簇状高荧光，晚期未见荧光渗漏（图1B、1C）。视野检查示：眼下方视野缺损（图2A）。诊断为“左眼缺血性视神经病变”。予减轻水肿、改善缺血、营养神经等对症治疗（具体不详），治疗期间患者视力进行性下降，视野缺损逐渐扩展至全象限（图2B）。因视盘水肿加重，加用口服甲泼尼龙片48 mg口服，每日1次。因治疗效果不理想，遂来诊，为求明确诊治，收入院治疗。查视力：右眼1.0，左 眼 手 动/10 cm，眼 压：右 11.0 mm Hg，左15.0 mm Hg。眼底彩照示：左眼视盘充血、水肿（图3A），动静脉血管细，颞上方动静脉交叉压迫（+）。右眼注视，左眼上转 5，眼球突出度：右眼 15 mm，左眼 17 mm，眶距 95 mm，左眼内转、上转、下转受限。既往患者2014年于外院行左侧甲状腺切除术（具体不详），2019年于外院行声带息肉切除术（具体不详），否认其他既往史。家族史：父母分别为胃癌和食道癌病史，舅、姨均有癌症病史。刻下症：患者左眼视物模糊、胀痛，伴同侧头痛、头身困重、乏力、纳差，苔白腻，脉濡缓。西医诊断：左眼缺血性视神经病变（？）；中医诊断：暴盲（脾虚湿困证）。入院第1天（2022年10月11日）：光学相干断层扫描（optical coherence tomography，OCT）示，患者左眼视盘水肿，神经纤维层厚度发病5个月后仍未变薄（图3B）。入院第3天（2022年10月13日）：内分泌六项结果显示，泌乳素492.7 uIU/mL。结合患者眼部及全身表现，考虑误诊可能。患者曾于外院行颅脑核磁共振成像（magnetic resonance imaging，MRI）示，双侧多发小缺血灶，颅脑核磁共振血管造影检查未见异常。眼 眶 电 子 计 算 机 断 层 扫 描（computed tomography，CT）示，左眼眶肌锥内，眶尖区及蝶骨翼周围占位（图4A）。建议行眼眶MRI检查。入院第 4 天（2022 年 10 月 14 日）：眼眶 MRI 提示，左眼眶肌锥内，眶尖区及蝶骨翼周围见不规则形等 T1 等 T2 信号，弥散成像（diffusion weighted imaging，DWI）等信号，信号略欠均匀，病变匍匐生长，范围大小为4 cm2 cm3 cm，蝶骨翼骨质破坏，视神经管略扩大，增强后见明显强化，可见脑膜尾征，视神经、眼外肌受压偏曲，局部信号增高，考虑脑膜瘤来源可能（图4B、4C）。经神经外科会诊，修正诊断为，左眼眶内及颅内占位，建议行手术治疗。患者要求去上级医院就诊，遂出院，后于北京同仁医院行手术治疗，病理示，脑膜瘤（皮细胞型），WHO 级。术后随访（2023年2月28日）：患者自述术后头痛消失，视物较前改善，左眼视力为指数20/cm。视DOI:10.13444/ki.zgzyykzz.2024.03.013基金项目：山东省中医药科技项目（2020M013）作者单位：1 山东中医药大学，济南 2500142 山东中医药大学附属医院，济南 250011通讯作者：陈美荣，E-mail：265中国中医眼科杂志2024 年 3 月第 34 卷第 3 期盘OCT示，视盘水肿改善（图3C）。2讨论眶内占位可分为良性和恶性，常见的眶内占位有海绵状血管瘤、脑膜瘤、泪腺肿瘤等。眶内占位最初多以视力下降或视野缺损、眼周疼痛为主要表现，还可伴有眼球突出、眼球运动受限等症状。眶内占位对视力的影响主要取决于其生长部位。研究1表明，肿瘤越接近视神经，视力损害越早，越有可能被误诊为视神经疾病。ION好发于45岁以上的中老年人，发病多与高血压病、糖尿病、心脑血管疾病等全身性疾病有关。ION患者早期多以无痛性视力下降为主诉，视野表现多为典型的与生理盲点相连的象限性视野缺损。大于40岁的患者突然视力下降，视野缺损，临床上多考虑ION可能。本例患者眶内占位早期视力及视野改变与ION相似，加之发病初期视盘水肿、边界不清，误诊为ION。两者鉴别 要 点 在 于 ION 患 者 视 盘 视 网 膜 神 经 纤 维 层（retinal nerve fiber layer，RNFL）随着病程的进展先升高后变薄，水肿消退后患眼相较于对侧或正常眼 1A 1B 1C 注：1A 左眼眼底图像，可见视盘水肿，边界不清；1B、1C 左眼FFA图像，可见左眼视盘上毛细血管网扩张（1B），晚期荧光渗漏呈高荧光（1C），其周围早期呈低荧光，晚期荧光增强，黄斑中心凹鼻侧见簇状高荧光，晚期未见荧光渗漏；FFA 荧光素眼底血管造影。图1患者崔某外院眼科检查图像 2A 2B 注：2A 治疗前左眼视野图，可见下方视野缺损；2B 治疗后左眼视野图，可见视野缺损扩展至全象限。图2患者崔某外院治疗前后左眼视野检查图像 注：3A 初诊眼底彩照，可见视盘充血、水肿，动静脉血管细，颞上方动静脉交叉压迫（+）；3B 入院第1天OCT，可见视盘水肿，RNFL层未变薄；3C 术后随访OCT，可见视盘水肿减轻，RNFL层部分变薄；RNFL 视网膜神经纤维层；OCT 光学相干断层扫描。图3患者崔某住院期间左眼检查图像266中国中医眼科杂志2024 年 3 月第 34 卷第 3 期各象限神经纤维层厚度萎缩变薄2。赵朋波等3研究显示，前部缺血性视神经病变（arteritic ischemic optic neuropathy，AION）患者 RNFL 早期增厚，至发病1120 d平度厚度达到最高，发病4190 d视盘RNFL 开始变薄，91365 d 视盘 RNFL 显著变薄，365 d后RNFL厚度趋于稳定。本例患者发病5个月后神经纤维层厚度仍未变薄，且伴有眼突、眼球转动受限等表现，考虑误诊可能，经CT和MRI排查，发现眶内占位。误诊原因分析：（1）未进行全面、详细检查。发病初期只关注患者视力下降、视野及眼底改变等，未系统检查。且患者有突眼表现，于外院就诊并未查出，从而造成误诊；（2）疗效不理想时未及时排查其他发病原因；（3）对眶内占位认识不足。患者自述发病以来偶有左眼眶及同侧头部疼痛并逐渐加重，且早期未引起重视，仅排查眼压及颅内病变，忽略眶内占位可能，造成误诊。脑膜瘤是眶内常见肿瘤之一，多为良性病变，起源于颅内，被认为来自蛛网膜细胞。肿瘤进展缓慢，临床上多见于中老年人，女性多于男性。继发于颅内的脑膜瘤多来自蝶骨嵴，蝶骨嵴脑膜瘤（sphenoid ridge meningiomas，SRMs）病变经视神经管、眶骨壁向眶内蔓延4。王春柳等5的研究指出SRMs沿蝶骨嵴内外侧生长，肿瘤呈等信号T1WI与T2WI，蝶骨嵴骨质破坏，增强后明显强化。SRMs生长位置不同，其临床表现也不同，肿瘤浸润眼眶及眶上裂可导致眼静脉受压、回流受阻，引起突眼。肿瘤压迫视神经可引起视力下降、视野缺损，侵犯海绵窦可导致三叉神经、动眼神经、滑车神经、外展神经损害，出现上睑下垂，动眼神经麻痹及面部麻木等表现，肿瘤持续增长可致颅内压升高，出现头晕头痛、恶心呕吐等症状6-7。蝶骨嵴脑膜瘤主要采用手术治疗，因肿瘤侵犯眶尖或蔓延至视神经经管或颅内，易存在切除不彻底及等问题，且肿瘤对放、化疗不敏感，故复发率高8。综上所述，医生在临证时，应详细询问病情，尤其当疗效不理想时，应及时进行全方位检查，不能忽略眶内及颅内占位可能，及时确诊，以免延误患者治疗最佳时机，影响患者的预后和生活质量。参考文献1张长河,宋国祥,肖利华.眼眶肿瘤误诊为视神经病例分析J.实用眼科杂志,1993,11(9):530-532.2王润生,吕沛霖.非动脉炎性前部缺血性视神经病变的临床研究进展J.眼科新进展,2010,30(11):1092-1096.3赵朋波,周剑,郭鹏德,等.NAION患者DTI参数FA与RNFL厚度的相关性研究J.中国中医眼科杂志,2022,32(8):610-613.4唐东润,宋国祥,肖利华,等.CT、MRI在眼眶脑膜瘤诊断中的应用J.中国实用眼科杂志,1998,16(5):266-268.5王春柳,韩霞,王陈红,等.眼眶脑膜瘤的MRI诊断研究J.放射学实践,2003,18(8):555-557.6陈星荣,沈天真,耿道颖,等.脑膜瘤J.中国医学计算机成像杂志,2003,9(3):147-190.7杨欢.影响蝶骨嵴脑膜瘤手术切除程度和术后并发症的相关因素分析D.南昌:南昌大学,2021:26-27.8宋国祥,吴中耀,田文芳.原发眼眶脑膜瘤的诊断和治疗J.眼科学报,1988,4(3):172-175.(收稿日期：2023-01-02 本文编辑：董叶青)4A 4B 4C 注：4A 眼眶CT，左眼眼眶肌椎内、眶尖区及蝶骨翼周围不规则软组织密度影，边界不清，局部向眶内突出，视神经受压向内侧移位（蓝色箭头）；4B、4C 眼眶MRI，左眼眼眶肌锥内，眶尖区及蝶骨翼周围见不规则形等T1等T2信号（白色箭头），DWI等信号，信号略欠均匀，病变匍匐生长，范围4 cm2 cm3 cm，蝶骨翼骨质破坏，视神经管略扩大，增强后见明显强化，可见脑膜尾征，视神经、眼外肌受压偏曲（红色箭头），局部信号增高，考虑脑膜瘤来源可能；CT 电子计算机断层扫描；MRI 核磁共振成像；DWI 弥散成像。图4患者崔某住院期间眼眶CT及MRI检查图像267