从创新扩散视角看优质医疗资源扩容影响因素——基于中国胸痛中心建设的实证研究.pdf

卫生资源配置从创新扩散视角看优质医疗资源扩容影响因素 基于中国胸痛中心建设的实证研究王虎峰 张 昱 张 琪 袁 源 段 蔷 中国人民大学公共管理学院 北京 中国人民大学医改研究中心 公共健康与疾控文理交叉平台 北京 重庆市卫生健康委员会 重庆 天津市卫生健康委员会 天津【摘 要】目的:本研究在创新扩散理论视角下分析中国胸痛中心扩散影响因素为优质医疗资源扩容提供参考依据 方法:收集我国大陆地区 个省级行政区 年胸痛中心面板数据以随机效应模型和固定效应模型为基本模型创新运用空间杜宾模型定量分析我国胸痛中心建设创新扩散影响因素 结果:固定效应模型与空间杜宾模型结果保持一致 公众需求没有对胸痛中心采用率产生显著影响政策支持、经济水平、城镇化水平均对胸痛中心采用率产生正向影响 空间杜宾模型进一步证实了公共服务创新扩散存在邻近效应 结论:建议市县各级卫生健康行政部门对辖区胸痛中心建设予以政策支持 采取输送技术、结对帮扶等方式提高经济发展水平较低地区胸痛中心建设成功率 通过学术会议、交流培训等方式改善农村地区学术信息滞后、信息茧房现状【关键词】胸痛中心 创新扩散 健康 空间杜宾模型中图分类号:文献标识码:/:【】:基金项目:国家社会科学基金重大项目()中国人民大学“中央高校建设世界一流大学(学科)和特色发展引导专项资金”()作者简介:王虎峰(年)男博士教授主要研究方向为公共卫生政策、卫生事业管理和医疗卫生体制改革:中国卫生政策研究 年 月第 卷第 期 【】引言近年来政策扩散已成为中国政策过程研究的热点领域主要通过事件史分析、案例分析和政策文本分析等方法进行实证研究研究目标着眼于我国政策扩散的内在逻辑、影响因素、行动策略以及技术路线等 公共政策扩散研究起源于 世纪 年代聚焦于新政策如何在不同层级、不同区域的政府之间进行传播 公共政策扩散是指一项政策创新从一个政府层级、部门或地区传播到另一个政府层级、部门或地区的过程作为重要民生服务公共健康政策的扩散过程也得到学者们的广泛关注如李贤哲等从力度、速度、广度维度对我国医药研发激励政策在地方政府的扩散情况进行分析龚秀全等从时间、空间、内容、组织维度对上海市安宁疗护政策扩散进行研究吕兰婷等从时间、空间、主体、内容和路径维度对我国药品谈判政策演变和创新扩散机制进行探究吕博等从强度、广度、速度、方向维度对我国家庭医生签约服务政策扩散特点进行分析陶磊、梁海伦等采用事件史分析方法对地方政府分级诊疗政策创新扩散进行推广路径、动因和影响因素研究杜倩等采用案例法对城乡居民基本医疗保险整合的两种扩散模式进行了分析讨论丁淑娟等以互联网医院为例探讨了重大公共危机对卫生创新采纳与扩散的影响党的二十大报告提出推进健康中国建设强调“促进优质医疗资源扩容和区域均衡布局”作为一项日益获得广泛关注的优质医疗资源扩容创新胸痛中心在全国广泛建设为我们研究政策创新扩散提供了较为理想的场域 对卫生健康领域既往研究进行梳理可以看到在对政策创新扩散的研究方法运用上实证分析对象主要立足于政策出台与否以及政策文本内容极少对政策扩散程度进行量化分析本研究以中国胸痛中心建设为例以体现政策扩散强度的胸痛中心建设采用率为因变量创新运用空间杜宾模型对胸痛中心扩散背后的影响因素进行实证检验 中国胸痛中心建设历程胸痛中心是通过院前急救系统与不同级别医院之间以及医院内部的多学科(包括急诊科、心内科、影像学科等相关专业科室)合作建立区域协同救治体系为急性胸痛患者提供快速而准确的诊断、危险评估和恰当的治疗手段从而提高急性胸痛的早期诊断和诊疗能力减少误诊和漏诊避免治疗不足或过度治疗以降低急性胸痛患者的死亡率改善临床预后目前国际上有 个国家制定了胸痛中心认证标准分别为美国、德国及中国 全球第一家胸痛中心于 年在美国巴尔的摩建立 年美国胸痛中心协会成立认证委员会建立美国胸痛中心认证程序和认证标准 年德国心脏学会建立德国胸痛单元认证标准并开始进行认证工作中国对胸痛中心建设的探索始于 年中华医学会心血管病分会发布了胸痛中心建设中国专家共识呼吁和推动中国胸痛中心认证的建立和发展 年原中国人民解放军广州军区总医院(年更名为南部战区总医院)正式成立了我国第一个区域协同救治型胸痛中心其显著成效对全国胸痛中心建设起到了积极示范作用 年在原国家卫生计生委医政医管局的支持下中华医学会心血管病分会在第三届中国胸痛中心高峰论坛发布了中国胸痛中心认证体系开启了中国胸痛中心自主认证历程 年中华医学会心血管病分会中国胸痛中心认证工作委员会对首批 家医院完成胸痛中心认证 年原国家卫生计生委办公厅印发了关于提升我国急性心脑血管疾病急救能力的通知(国卫办医函 号)标志着胸痛中心建设所倡导的区域协同急救模式正式得到国家卫生健康行政主管部门的肯定并在全国范围内进行推广 年原国家卫生计生委办公厅印发了胸痛中心建设与管理指导原则(试行)(国卫办医函号)肯定了胸痛中心建设所取得的成绩加大了对胸痛中心建设的重视程度和支持力度目前我国胸痛中心注册医院总数 家启动建设医院总数 家通过胸痛中心认证医院 家其中标准版胸痛中心通过认证医院 家基层版胸痛中心通过认证医院 家年胸痛中心省级行政区域覆盖数量为 个 年以每年 个省份的速度递增到 年胸痛中心实现了我国大陆地区 个省级行政区全覆盖 目前地级行政区胸痛中心采用率已达到 以上 我国胸痛中心从理念形成、模式初创到快速普及发展取得了显著的成效 研究假设对于每个采用的省而言胸痛中心可以视为一种公共服务创新 胸痛中心在不同省份的建设可以视为公共服务创新的扩散 基于政策创新扩散理论本文提出如下研究假设以解释胸痛中心在中国不同省份之间的扩散 本文从公众需求、政策支持、经济水平、城镇化水平四个因素来探讨对胸痛中心扩散的影响 公众需求健康需求是重要民生 急诊急救作为卫生健康事业的组成部分近年来取得了长足的发展但仍呈现出供不应求的态势 近年来中国卫生健康统计年鉴数据显示医院急诊医学科门急诊人次数和出院人次数基本呈现逐年上涨趋势(年受新冠疫情影响下降)同时东中西部急诊病死率存在差距均等化水平有待提高在当前急诊急救医疗资源不充分、不平衡的现状下为解决高度时间依赖性的急危重症有效救治的问题通过建设专病中心、整合优质医疗资源、优化急诊急救流程给患者最及时有效的救治从而改善救治效果 因此本文提出如下假设:急诊急救需求越大的省份胸痛中心建设力度越大 政策支持胸痛中心建设要实现的是建立区域协同救治体系强调院前救治与院内急救团队、院内急救团队与心血管病专科之间的信息交接充分做好急救准备和多学科协作而不是简单机械地“物理拼凑”需要医院领导在将全院优质医疗资源整合的同时与院前急救系统做好协同对接实现机构之间的医疗资源整合 作为医疗卫生机构和急救机构的共同领导卫生健康行政部门的支持和导向将对医院决策层产生影响 因此本文提出如下研究假设:越早出台胸痛中心建设政策的省份胸痛中心建设力度越大 经济水平胸痛中心的建设对急救中心和医疗机构信息化建设、医务人员队伍建设、医疗设备和业务用房等软硬件环境提出了更高的要求 胸痛中心建设需要加大医疗卫生投入既需要政府的财力支持还需要医院的自身投入等需要考虑当地的经济发展水平是否可以承受 因此提出如下假设:经济发展水平越高的省份胸痛中心建设力度越大 城镇化水平我国的医疗机构分布具有明显的城乡二元结构特征 优质医疗资源如省级医院、地市级医院基本位于城市地区由于医疗资源的聚集和过剩挤压了城市地区本级医疗机构的发展和生存空间 农村地区则正好相反省级医院和地市级医院极少踏足基本是由县级医院和县级中医院作为当地医疗龙头存在 城市和农村医疗卫生机构在归属层级、动员能力、信息渠道、学术视野等方面均存在明显差异 因此本文提出以下假设:城镇化水平越高的省份胸痛中心建设力度越大 研究方法 研究对象本文研究对象为我国大陆地区 个省(自治区、直辖市)胸痛中心建设创新扩散过程 基于 年中华医学会心血管病分会中国胸痛中心认证工作委员会对首批 家医院完成胸痛中心认证本研究以 年为时间起点 年为时间终点 本研究以面板数据随机效应模型和固定效应模型为基本模型创新运用面板数据空间杜宾模型通过、等软件分析我国胸痛中心建设创新扩散影响因素建立面板数据空间杜宾模型如下:表示因变量 表示待估计空间自回归系数表示空间权重矩阵本研究选择基于一阶 规则的地理邻近性空间权重矩阵 表示自变量 表示待估计自变量参数 表示待估计自变量空间滞后项参数 表示误差项 本研究采用面板数据 表示样本 表示时间 变量测量 因变量时间是扩散过程的重要要素时间维度具有衡中国卫生政策研究 年 月第 卷第 期量扩散效果的作用 罗杰斯认为扩散研究中的时间维度包括创新决策过程、创新精神和采用率 采用率指某创新被体系内成员采用的速度将体系内采用创新的成员数按照时间维度分布将呈现“”型分布本研究因变量为各省份胸痛中心建设采用率 计算公式为:胸痛中心建设采用率 本省份胸痛中心通过认证单位数量/(本省份三级医院数量 二级医院数量)*本研究通过访谈中国胸痛中心认证专家组成员检索中国胸痛中心网、胸痛中心总部官方网站和官方微信公众号收集 年合计 批次胸痛中心通过认证单位通告以及 年中国胸痛中心质控报告形成 年各省份胸痛中心通过认证单位数量本省份二、三级医院数量来源为 年中国卫生和计划生育统计年鉴和中国卫生健康统计年鉴 自变量公众需求代理变量为年人均急诊次数 单位为人次/人计算公式为:年人均急诊次数 急诊科服务人次数/年内人口数年内人口数 (上年度年末人口数 本年度年末人口数)/急诊科服务人次数与年末人口数来自于 年中国卫生和计划生育统计年鉴中国卫生健康统计年鉴和中国统计年鉴政策支持代理变量为出台胸痛中心建设文件为 虚拟变量取值标准为各省份当年已印发胸痛中心建设文件取值 否则取值 如辽宁省于 年首次出台胸痛中心建设政策辽宁省卫生和计划生育委员会关于推进全省胸痛中心建设与管理工作的通知(辽卫办发 号)因此对辽宁省政策支持变量 年赋值 年赋值 本研究通过检索国家和省市卫生健康委官方网站、访谈天津、重庆、甘肃、山东、陕西等省级卫生健康行政人员、胸痛中心医务人员等收集各省份正式印发的胸痛中心建设文件经济水平代理变量为各省份人均地区生产总值单位为万元/人数据来自于 年中国统计年鉴城镇化水平代理变量为城镇人口比重 单位为数据来自于 年中国统计年鉴 结果 描述性统计与回归分析变量的基本情况详见表 采用面板数据随机效应模型()、固定效应模型()和空间杜宾模型()进行胸痛中心建设创新扩散影响因素分析回归结果见表 表 变量描述性统计结果变量均值标准差最小值最大值胸痛中心建设采用率()年人均急诊次数(人次/人)出台胸痛中心建设文件 各省份人均地区生产总值(万元/人)城镇人口比重()本研究对面板数据随机效应模型和固定效应模型进行豪斯曼检验检验结果 值为 拒绝随机效应模型认为应该使用固定效应模型表 结果显示固定效应模型与空间杜宾模型结果保持一致 公众需求没有对胸痛中心采用率产生显著影响 不成立政策支持、经济水平、城镇化水平均对胸痛中心采用率产生显著影响且与预期一致均为正向影响、和 成立从空间杜宾模型结果来看出台支持政策()的系数为 在 的显著性水平上拒绝了政策支持系数等于 的原假设说明出台支持政策可以显著提高本地胸痛中心的建设力度人均地区生产总值()的系数为 在的显著性水平上拒绝了经济水平系数等于 的原假设说明地区经济水平越高胸痛中心的建设力度越大 城镇人口比重()的系数为 在的显著性水平上拒绝了城镇化水平系数等于 的原假设说明地城镇化水平越高胸痛中心的建设力度越大表 回归分析结果变量随机效应模型固定效应模型空间杜宾模型 ()()()()()()()()常数项 ()()注:邻近效应本研究通过空间杜宾模型进一步证实了公共服务创新扩散存在邻近效应与国内研究的结果一致邻近地区政策支持、经济水平、胸痛中心建设力度均对本地胸痛中心建设力度产生显著正向影响从空间杜宾模型结果来看出台支持政策空间滞后项()的系数为 在 的显著性水平上拒绝了政策支持空间滞后项系数等于 的原假设说明周围相邻省份出台支持政策可以显著提高本地胸痛中心的建设力度人均地区生产总值空间滞后项()的系数为 在的显著性水平上拒绝了经济水平空间滞后项系数等于 的原假设说明周围相邻省份经济水平提高可以显著提高本地胸痛中心的建设力度胸痛中心采用率空间自回归系数()为 在的显著性水平上拒绝了空间自回归系数等于 的原假设表明周围相邻省份胸痛中心的建设力度可以显著提高本省胸痛中心的建设力度 直接效应和间接效应一个空间单元的自变量发生变化不仅会影响到本地因变量也会影响到邻近空间单元的因变量自变量对本地的影响为直接效应对邻近空间单元的影响称为间接效应基于上述空间杜宾模型自变量参数估计结果使用 软件计算自变量直接效应和间接效应结果(表)结果显示出台支持政策()、人均地区生产总值()、城镇人口比重()对本省份胸痛中心建设直接效应分别为 、和 出台支持政策()、人均地区生产总值()对邻近省份胸痛中心建设间接效应分别为 和 在统计学上均显著正相关表 直接效应和间接效应结果变量系数 值 值直接效应 间接效应 讨论和建议本研究从创新扩散角度对中国各省份近年来胸痛中心建设过程进行了研究提取四个方面影响因素理论框架分别为公众需求、政策支持、经济水平和城镇化水平并对每个影响因素提出对应的研究假设使用中国大陆地区 个省份 年面板数据实证分析了胸痛中心在省份之间扩散的影响因素再次检验和拓展了创新扩散理论为其在优质医疗资源扩容领域的应用提供了证据研究发现公众需求并没有对胸痛中心采用率产生显著影响 该研究发现与国内研究的结果一致 总体而言中国地方政府创新的自主性较强而来自辖区居民的推动力却不足 这种差异可能与中国的制度特征有关也提示未来研究可以进一步探索公众需求与公共服务创新扩散的不同关系政策支持、经济水平、城镇化水平均对胸痛中心采用率产生显著影响且均为正向影响 我国胸痛中心建设由我国心血管病医疗专家启动通过学术团体形成专家共识、建设指南、认证标准、质控标准等技术体系在学术交流中逐渐形成胸痛中心建设联盟 在由点及面的全国推广过程中学者团体作为非政府组织在推广过程中遇到巨大的困难和阻力许多医院的决策者认为胸痛中心属于公共利益期望政府主导支持医疗专家和学术机构发挥政策中国卫生政策研究 年 月第 卷第 期企业家作用在积极展示胸痛中心“效率”的同时谋求获得政府“合法性”支持 各级政府部门在观察胸痛中心“效率”的同时通过多种形式、不同程度参与到胸痛中心建设中并在条件成熟时通过出台政策予以“合法性”支持 因此建议市、县各级卫生健康行政部门对辖区胸痛中心建设予以政策支持对尝试进行胸痛中心建设的决策者而言通过这一改革尝试无论是对于个人还是机构都有可能获得较好的声誉和地位也可能面临资源的浪费经济发展水平较低的地区改革所需的资源动员能力和改革失败承担的代价都将对决策者实施胸痛中心建设造成显著影响 因此建议采取输送技术、结对帮扶等方式提高经济发展水平较低地区胸痛中心建设成功率我国胸痛中心建设在全国推广过程中基于我国区域医疗资源分布不均、各级医疗机构诊疗水平差异较大的现实创造性地提出了胸痛中心分为标准版和基层版的建设新思路于 年发布了中国基层胸痛中心认证标准 自此我国胸痛中心形成了标准版胸痛中心大致对应三级医院、基层版胸痛中心大致对应二级医院、基层版胸痛中心可继续升级为标准版胸痛中心的认证路径 由于我国三级医院主要分布于省级和地市级胸痛中心建设也是由省级逐步向地市、区县扩散城镇化水平对胸痛中心扩散形成显著正向影响 因此建议针对农村地区开展学术会议、交流培训改善农村地区学术信息滞后、信息茧房现状作者声明本文无实际或潜在的利益冲突参 考 文 献 杨宏山 李娉 中美公共政策扩散路径的比较分析.学海 ():李贤哲 马继炎 程昊哲 地方政府层面的医药研发激励政策扩散研究.中国卫生政策研究 ():龚秀全 白海宁 上海市安宁疗护政策扩散研究:基于 份安宁疗护政策的文本分析.中国卫生政策研究 ():吕兰婷 胡邱铷 郭岷江 我国药品谈判政策演变与创新扩散机制研究.中国卫生政策研究 ():吕博 谢佳鑫 薛咏茜 我国家庭医生签约服务政策扩散分析.中国卫生政策研究 ():陶磊 梁海伦 我国分级诊疗政策的推广路径与动因:基于政策扩散理论的分析.中国卫生政策研究():梁海伦 陶磊 地方政府分级诊疗政策创新扩散研究:基于全国地级市数据的事件史分析.中国卫生政策研究 ():杜倩 仇雨临 基层政府创新及扩散研究:以整合城乡居民基本医疗保险为例.中国卫生政策研究():丁淑娟 朱恒鹏 公共危机与卫生创新采纳变化:以互联网医院为例.中国行政管理 ():向定成 于波 苏晞 等 规范化胸痛中心建设与认证.北京:人民卫生出版社 向定成 胸痛中心与急救体系建设:美、德、中三国认证标准比较.中国医学前沿杂志(电子版)():李春洁 赵佳 建立胸痛中心势在必行.医学与哲学 ():“胸痛中心”建设中国专家共识组 “胸痛中心”建设中国专家共识.中华危重症医学杂志 ():向定成 中国胸痛中心建设这十年.疑难病杂志():霍勇 胸痛中心在中国的探索与实践.中国介入心脏病学杂志 ():胸痛中心总部 胸痛中心建设情况可视化平台/.:/?国家卫生健康委员会 中国卫生健康统计年鉴.北京:中国协和医科大学出版社 国家卫生健康委员会 中国卫生健康统计年鉴.北京:中国协和医科大学出版社 国家卫生健康委员会 中国卫生健康统计年鉴.北京:中国协和医科大学出版社 国家卫生健康委员会 中国卫生健康统计年鉴.北京:中国协和医科大学出版社 国家卫生健康委员会 中国卫生健康统计年鉴.北京:中国协和医科大学出版社 罗杰斯 创新的扩散.版 唐兴通 郑常青 张延臣 译 北京:电子工业出版社 王丛虎 马文娟 公共资源交易政策扩散的行动策略研究.治理研究 ():姜磊 应用空间计量经济学.北京:中国人民大学出版社 马亮 公共服务创新的扩散:中国城市公共自行车计划的实证分析.公共行政评论 ():收稿日期:修回日期:(编辑 赵晓娟)