无痛分娩孕后期讲座.ppt

概述分娩无疑是一次分娩无疑是一次痛苦而甜蜜痛苦而甜蜜的的经历。分娩分娩导致致许多多妇女女剧烈的痛苦烈的痛苦,而而这种痛苦往往被人种痛苦往往被人们视为“正常的正常的过程程”而忽略而忽略 一提到分娩，人一提到分娩，人们马上上联想到的就是想到的就是“痛痛”字字不不论是影是影视片，片，或是文学作品，都将分娩的疼痛描或是文学作品，都将分娩的疼痛描绘成成“冷汗淋漓、嘶声惨叫冷汗淋漓、嘶声惨叫”。分娩是分娩是对女人身心的折磨，女人身心的折磨，难怪怪有人会有人会说：“没有生小孩，就等于没没有生小孩，就等于没有当有当过真正的女人真正的女人。”概述过去去产科科镇痛一直被痛一直被认为是一种干是一种干预手段，担心其阻碍手段，担心其阻碍“自然分娩自然分娩”，延，延长产程，增加手程，增加手术产的的发生率生率概述概述 产痛的重要生物学效痛的重要生物学效应是提示是提示孕孕妇产程开始。程开始。概述产痛可引起的痛可引起的产妇体内儿茶酚胺的增多，体内儿茶酚胺的增多，导致的致的心率增快、血心率增快、血压增高以及胎增高以及胎盘血流量的减少。血流量的减少。这对产妇及胎儿是有害的。及胎儿是有害的。分娩分娩镇痛可以有效地抑制疼痛，痛可以有效地抑制疼痛，防止防止这些副反些副反应的的发生。生。概述 随着随着围产医学的医学的发展展,由分娩疼由分娩疼痛痛给母儿母儿带来的不良后果越来越被重来的不良后果越来越被重视。原来。原来对分娩疼痛的分娩疼痛的职业性不关心性不关心,认为分娩痛理所当然分娩痛理所当然,毋需毋需处理的理的观点点也正在改也正在改变。概述如何使如何使产妇清醒无痛苦地分娩，安全清醒无痛苦地分娩，安全地地诞生新的生命，或将生新的生命，或将产痛降低到最痛降低到最低程度，一直是人低程度，一直是人们研究探索的研究探索的课题。事事实上上,分娩分娩镇痛一直伴随着麻醉学的痛一直伴随着麻醉学的发展而展而进步。步。分娩镇痛的历史18461846年外科麻醉出年外科麻醉出现后，乙后，乙醚和和氯仿相仿相继用于分娩用于分娩镇痛；痛；18471847年年苏联学者在做学者在做产钳术时首次首次成功成功应用乙用乙醚；分娩镇痛的历史苏格格兰的的产科医科医师SimpsonSimpson和他的和他的英国同事英国同事Snow1847Snow1847年四月在美国波士年四月在美国波士顿产科手科手术中表演乙中表演乙醚麻醉麻醉;18531853年英国年英国专业麻醉医麻醉医师SnowSnow使用使用氯仿仿进行分娩行分娩镇痛痛获得成功；得成功；18801880年在圣彼得堡年在圣彼得堡KlikovichKlikovich成功地成功地将氧化将氧化亚氮和氧气用于分娩氮和氧气用于分娩;分娩镇痛的历史此后此后,由麻醉医由麻醉医师和和产科医科医师共同共同协作作,先后采用了蛛网膜下腔阻滞、静先后采用了蛛网膜下腔阻滞、静脉脉吗啡和啡和东莨菪碱莨菪碱(1902(1902年年),),骶管阻骶管阻滞滞(1909(1909年年)等等药物和技物和技术用于分娩用于分娩镇痛。痛。上世上世纪40-5040-50年代开始至今，分娩年代开始至今，分娩镇痛主要采用硬膜外麻醉。痛主要采用硬膜外麻醉。孕妇的生理变化循循环系系统血容量血容量:于妊娠于妊娠6-86-8w w开始增加，开始增加，32-34 32-34w w达高峰并达高峰并维持至分娩；持至分娩；心心脏：心排量：心排量、心率、心率；血血压：仰卧位低血：仰卧位低血压综合征。合征。孕妇的生理变化期血流期血流动力学改力学改变：循：循环血量血量、疼、疼痛焦痛焦虑紧张血血压、心、心脏作功作功循循环负荷荷易出易出现心衰肺水心衰肺水肿。孕妇的生理变化呼吸系呼吸系统：呼吸道血管呼吸道血管扩张通气不通气不畅，呼吸道，呼吸道易感染；易感染；通气量通气量，功能残气量，功能残气量；分通气量分通气量，易致呼碱，易致呼碱;呼吸道解剖改呼吸道解剖改变使得困使得困难插管率插管率。孕妇的生理变化其他其他腹内腹内压胃内胃内压、胃排空延、胃排空延长；肾脏负担加重；担加重；凝血及内分泌、代凝血及内分泌、代谢改改变。分娩痛的发生率统计上存在上存在较大差异，大差异，约35-77%35-77%初初产妇在分娩在分娩时遭受遭受剧烈疼痛。烈疼痛。15%15%轻微疼痛；微疼痛；35%35%中至重度疼痛；中至重度疼痛；50%50%剧烈疼痛烈疼痛初初产妇较经产妇疼痛更加普遍。疼痛更加普遍。产程中第一程中第一产程最痛。程最痛。正常产程第一第一产程程：宫颈扩张期，从期，从规律律宫缩到到宫口开全；口开全；8-128-12小小时。第二第二产程程：胎儿娩出期，从：胎儿娩出期，从宫口开全口开全到胎儿娩出；到胎儿娩出；2 2小小时。第三第三产程程：胎：胎盘娩出期，从胎儿娩出娩出期，从胎儿娩出到胎到胎盘娩出娩出;30;30分分钟。分娩痛的发生机制 第一第一产程疼痛来自子程疼痛来自子宫收收缩和和宫颈扩张。宫缩时宫内内压上升子上升子宫的的韧带和腹膜受到和腹膜受到牵拉拉,子子宫壁血管壁血管暂时受受压闭塞塞,周周围组织产生生暂时性缺血缺氧性缺血缺氧。分娩痛的发生机制疼痛冲疼痛冲动沿交感神沿交感神经通路在通路在T T1010-L-L1 1节段段传入脊髓。疼痛部位主要在下腹部、入脊髓。疼痛部位主要在下腹部、腰背及骶部。腰背及骶部。随着随着产程程进展展,疼痛明疼痛明显加加剧,往往在往往在宫颈扩张到到7-87-8cmcm时最最为剧烈。烈。疼痛范疼痛范围常弥散不定，周身不适。常弥散不定，周身不适。分娩痛的发生机制第二第二产程疼痛主要是由于子程疼痛主要是由于子宫持持续收收缩，盆底及会阴部盆底及会阴部组织扩张以及胎儿先露部分以及胎儿先露部分继续下降所致。下降所致。子子宫的疼痛冲的疼痛冲动仍仍经T T1010L L1 1传递，而盆腔内，而盆腔内器官的器官的压迫或迫或牵拉痛拉痛则经骶神骶神经节传递，会阴会阴牵扯痛由扯痛由L L11S S4 4传递 （典型的躯体痛：疼痛（典型的躯体痛：疼痛剧烈、部位明确）。烈、部位明确）。第三第三产程疼痛明程疼痛明显减减轻。分娩痛的发生机制分娩疼痛属于内分娩疼痛属于内脏牵涉痛涉痛,刺激源于子刺激源于子宫本身本身,却表却表现在躯体不同部位在躯体不同部位,具有各种内具有各种内脏痛的一般特征痛的一般特征:1)1)内内脏的刺激冲的刺激冲动通通过传入神入神经在脊髓后在脊髓后根与相根与相应的躯体部位的的躯体部位的传入神入神经相相联系系,因而在相因而在相应部位的皮肤部位的皮肤过敏敏带区域区域产生内生内脏牵涉痛。由于内涉痛。由于内脏传入神入神经感受区感受区较广广泛泛,因而体表定位不太明确。因而体表定位不太明确。分娩痛的发生机制 2)2)内内脏对机械性机械性牵拉、拉、痉挛、缺血、缺血、炎症等敏感。因而疼痛的性炎症等敏感。因而疼痛的性质表表现为知知觉过敏和敏和钝痛。痛。分娩痛的发生机制3)3)内内脏牵涉痛可引起躯体肌肉的涉痛可引起躯体肌肉的 反射性收反射性收缩。4)4)疼痛的疼痛的强弱受精神因素的影响。弱受精神因素的影响。分娩痛对机体的影响分娩痛所分娩痛所产生的生的应激反激反应可以引起可以引起产妇呼吸循呼吸循环极其他生理功能的明极其他生理功能的明显改改变，并，并对胎儿及新生儿胎儿及新生儿产生生负面影响。面影响。过度通气及一度通气及一过性通气不足。性通气不足。分娩痛对机体的影响循循环负荷明荷明显加重。加重。儿茶酚胺使全身氧耗量增加，并儿茶酚胺使全身氧耗量增加，并对产程造成影响。程造成影响。损害害产妇精神健康，可能精神健康，可能导致致长期情期情绪紊乱。紊乱。什么是无痛分娩？无痛分娩就是在无痛分娩就是在维护产妇及胎儿及胎儿安全的原安全的原则下，通下，通过正确用正确用药，不影，不影响响子子宫规律性收律性收缩，即可阻断分娩，即可阻断分娩时的痛的痛觉神神经传递，从而达到避免或减，从而达到避免或减轻分娩痛苦的目的。目前，分娩痛苦的目的。目前，“无痛分无痛分娩娩”多采用多采用“硬膜外麻醉硬膜外麻醉”。需要需要说明的是，明的是，“无痛分娩无痛分娩”并不能达到并不能达到真正意真正意义上的上的“无痛无痛”，它的，它的应用是用是让难以忍受的子以忍受的子宫收收缩阵痛痛变为可忍受，或只可忍受，或只是感受子是感受子宫收收缩而不痛。通常而不痛。通常麻麻药停止注停止注射后，射后，1 1小小时便可完全恢复。便可完全恢复。分娩镇痛的方法 最新最新资料表明，目前料表明，目前60%60%以上的分娩以上的分娩镇痛方法是采用痛方法是采用硬膜外硬膜外或或硬膜外硬膜外联合合腰麻腰麻的的镇痛方法。痛方法。THANK YOUSUCCESS2024/5/262024/5/26周日周日2929.理想的分娩镇痛1 1）对母母婴影响小；影响小；2 2）易于）易于给药起效快、作用可靠、起效快、作用可靠、满足整个足整个产程程镇痛的需要；痛的需要；3 3）避免运）避免运动阻滞、不影响阻滞、不影响宫缩和和产妇运运动；4 4）产妇清醒，可参与生清醒，可参与生产过程；程；5 5）必要）必要时可可满足手足手术需要需要硬膜外镇痛法的优点与其他方法相比，效果确切；与其他方法相比，效果确切；无无误吸危吸危险；可以消除分娩痛反射可以消除分娩痛反射对机体的影响；机体的影响；应用得当可以感用得当可以感觉运运动分离；分离；应用得当用得当对产程及母程及母婴无明无明显影响；影响；产妇清醒，可参与生清醒，可参与生产过程；程；必要必要时可可满足手足手术需要。需要。硬膜外镇痛法的缺点和局限要求具要求具备熟熟练的操作技的操作技术；难以避免的操作失以避免的操作失败；可能引起低血可能引起低血压；不必要的运不必要的运动阻滞可能延阻滞可能延长产程、增程、增加器械助加器械助产率及剖率及剖宫产；满意率及意率及镇痛效果有痛效果有时欠佳。欠佳。硬膜外镇痛法适应证 1 1、特特别怕痛的初怕痛的初产妇；2 2、宫缩强烈烈导致致严重重产痛者；痛者；3 3、合并合并妊娠高血妊娠高血压综合征合征、糖尿病糖尿病、心心脏病病、肾脏病病或或呼吸道疾病呼吸道疾病等等 没有凝血方面没有凝血方面问题的的产妇。硬膜外镇痛法禁忌证穿刺部位感染；穿刺部位感染；血液病或正接受抗凝治血液病或正接受抗凝治疗；低血容量、低血容量、严重重贫血、休克；血、休克；脊柱畸形、脊柱畸形、过度肥胖等穿刺困度肥胖等穿刺困难;w病理性子病理性子宫收收缩或先兆子或先兆子宫破裂；破裂；w产道异常，道异常，头盆不称盆不称,前置胎前置胎盘,脐带脱脱垂垂,持持续性性宫缩乏力；乏力；w产妇拒拒绝。硬膜外镇痛法的实施开始开始时机：机：宫口开大口开大3-43-4cmcm，宫缩活活跃的的早期。早期。方法：椎管内方法：椎管内硬膜外硬膜外穿刺点：穿刺点：L L2-32-3；常用常用药物：物：Lidocaine,Bupivacaine,Lidocaine,Bupivacaine,Robivacaine,Fentanyl,Robivacaine,Fentanyl,RemifentanylRemifentanyl。硬膜外镇痛法操作准准备：1 1、配、配药：生理：生理盐水、水、2%2%利多卡因利多卡因5-105-10ML ML 洛合碘洛合碘 消毒棉消毒棉签 操作台操作台2 2、术前前谈话签字字单3 3、输液通道液通道4 4、监护仪：BP SPO2 ECGBP SPO2 ECG5 5、抢救救:麻黄素麻黄素 呼吸囊与呼吸面罩呼吸囊与呼吸面罩 小儿气管插管小儿气管插管设备硬膜外镇痛法操作操作：操作：硬膜外穿刺置管硬膜外穿刺置管镇痛泵设置PCEAPCEA给药法法:给药模式模式:负荷荷剂量量+持持续背景背景剂量量+PCAPCA。常用常用药物物:bupivacaine bupivacaine 0.125%-0.075%0.125%-0.075%fentanyl 2ug/ml fentanyl 2ug/ml 电子子泵：一般：一般负荷荷剂量量6-106-10ml,ml,背景背景剂量量6-6-8 8ml/h,ml/h,PCAPCA2-4ml,2-4ml,锁定定时间20-3020-30minmin。监护-SPO2正常正常值:100%-95%:100%-95%临床意床意义芬太尼芬太尼导致的呼吸抑制致的呼吸抑制 麻醉平面麻醉平面过广广处理：吸氧理：吸氧 停停泵监护-BP正常正常值：基：基础血血压血血压下降的症状：下降的症状：头晕、恶心、呕吐、心、呕吐、血血压下降下降 仰卧位低血仰卧位低血压 平面平面过广广 全脊麻全脊麻处理：理：对因治因治疗 麻黄素麻黄素1010mgmg监护-ECG正常心正常心电图注意心率注意心率变化化记录生命体征生命体征疼痛疼痛评分分（VASVAS评分）分）镇痛前后、痛前后、宫口口扩张程度与疼痛程度与疼痛评分分镇痛前后下肢运痛前后下肢运动能力能力评分分ApgerApger评分分病人病人对镇痛效果的痛效果的满意程度意程度记录镇痛开始至痛开始至宫口开全口开全时间()第二第二产程程时间()第三第三产程程时间()催催产素使用率素使用率(%)(%)和量和量分娩方式：分娩方式：自然分娩自然分娩(%)(%)产钳助助产(%)(%)剖剖宫产(%)(%)产后出血量后出血量()新生儿新生儿评分：分：1 1(分分)5)5(分分)新生儿体重新生儿体重()改良计分评估下肢运估下肢运动能力能力:0 0分、没有运分、没有运动阻滞阻滞;1 1分、不能抬起分、不能抬起髋关关节,能运能运动膝和足关膝和足关节;2 2分、不能运分、不能运动膝关膝关节,能运能运动足关足关节3 3分、下肢完全不能运分、下肢完全不能运动。硬膜外镇痛法此方法在第一此方法在第一产程可提供良好的止程可提供良好的止痛，痛，对第二第二产程欠理想。程欠理想。约50%-60%50%-60%产妇出出现会阴疼痛，可会阴疼痛，可用用亚麻醉麻醉浓度局麻度局麻药。硬膜外镇痛法注意事注意事项:阻滞平面不要超阻滞平面不要超过T T1010;一般在第一般在第2 2产程末可以停止程末可以停止镇痛痛;如果会阴如果会阴侧切切时疼痛疼痛,可适当加以局可适当加以局部浸部浸润麻醉麻醉;硬膜外镇痛法目前分娩目前分娩镇痛技痛技术基本可以达到基本可以达到镇痛而无运痛而无运动神神经阻滞，使阻滞，使产妇在在产程早期能下床活程早期能下床活动，即即:可行走硬膜外可行走硬膜外镇痛痛(Walking epidural analgesiaWalking epidural analgesia)硬膜外镇痛法存在的存在的问题允允许临产妇离床活离床活动存在一定的危存在一定的危险与担心，例如与担心，例如产妇因因为下地有可能下地有可能发生低血生低血压、眩、眩晕、体位平衡感减低或、体位平衡感减低或本体感本体感觉丧失而失而导致摔跌，不致摔跌，不仅危危险也易招致医也易招致医疗纠纷。所以一般不鼓励。所以一般不鼓励产妇行走。行走。关心的问题无痛分娩是否会影响胎儿？无痛分娩是否会影响胎儿？无痛分娩是否会影响无痛分娩是否会影响产程？程？无痛分娩是否能完全达到止痛的目的？无痛分娩是否能完全达到止痛的目的？无痛分娩是否有缺点？无痛分娩是否有缺点？无痛分娩是否有危无痛分娩是否有危险？实行无痛分娩的待行无痛分娩的待产妇是否可以是否可以进食？食？是否增加器械助是否增加器械助产率和剖率和剖宫产率率?无痛分娩是否会影响胎儿？施行无痛分娩是以施行无痛分娩是以维护产妇及胎儿的及胎儿的安全安全为最高原最高原则，故无，故无论在技在技术及用及用药方面，都需方面，都需经由合格的由合格的专业麻醉医麻醉医师执行，以避免行，以避免过量量药物通物通过胎胎盘影影响到胎儿，在正确的用响到胎儿，在正确的用药下，无痛分下，无痛分娩不会影响胎儿。娩不会影响胎儿。返回返回无痛分娩是否会影响产程？在适当的在适当的时机机(一般在初一般在初产妇子子宫颈口口开开3-43-4公分及公分及经产妇开开2 2公分以上公分以上)做无痛做无痛分娩，此分娩，此时子子宫收收缩不太受麻不太受麻药的影响，的影响，仍可仍可产生有效及有生有效及有规律的收律的收缩，反而可，反而可缩短短产程。但由于每位程。但由于每位产妇对产痛的忍受性痛的忍受性不一致，有些不一致，有些产妇便会埋怨便会埋怨为何不早点作何不早点作无痛治无痛治疗以减以减轻疼痛。但基于上述原因，疼痛。但基于上述原因，若子若子宫颈口未达到一定程度，太早施行及口未达到一定程度，太早施行及注射麻醉注射麻醉药反而会影响到第一反而会影响到第一产程。程。返回返回无痛分娩是否能完全达到止痛的目的？大多数的大多数的产妇能有良好的止痛效果，能有良好的止痛效果，只是只是产妇对止痛要求的程度不一止痛要求的程度不一样，故故预期的效果或期的效果或许有些有些许差差别。一般情况下，我一般情况下，我们的目的目标是有是有轻微的微的疼痛但是可以忍受，疼痛但是可以忍受，而且有下屏感。而且有下屏感。返回返回无痛分娩是否有缺点？由有由有经验的麻醉的麻醉师执行，行，对产妇及胎儿是及胎儿是相当安全的，大多数相当安全的，大多数产妇也能有效止痛。也能有效止痛。但有但有时还是可能是可能发生一些副作用，生一些副作用，如如暂时性的性的发抖、低血抖、低血压、呕吐以及、呕吐以及较少少见的疼的疼痛、感染、抽搐等痛、感染、抽搐等现象。象。此外，此外，产妇产后之背痛，会后之背痛，会归咎是因咎是因为背背部打部打针所引起的。不所引起的。不过对于一般未施行无于一般未施行无痛分娩的痛分娩的产妇，产后亦可能有腰酸背痛的后亦可能有腰酸背痛的现象，主要是因象，主要是因怀孕孕时长期姿期姿势不正确所不正确所致。致。返回返回无痛分娩是否有危无痛分娩是否有危险？每每年年全全球球有有几几千千万万病病人人使使用用硬硬膜膜外外方方法法解解除除疼疼痛痛、治治疗疾疾病病，安安全全性性很很好好。美美国国麻麻醉醉医医师协会会统计，在在剖剖宫产麻麻醉醉和和分分娩娩镇痛痛时，由由硬硬膜膜外外麻麻醉醉本本身身引起的引起的产妇死亡率是死亡率是1.7:10000001.7:1000000返回返回实行无痛分娩的待行无痛分娩的待产妇是否可是否可以以进食？食？不要不要进食。因食。因为已有大量静脉点滴，已有大量静脉点滴，可可补充不足的水分及养分。任何待充不足的水分及养分。任何待产妇，在某些状况或，在某些状况或产程不佳引起胎儿程不佳引起胎儿性窘迫，需要做性窘迫，需要做紧急剖腹急剖腹产时，空腹，空腹对产妇较安全。安全。返回返回是否会增加剖是否会增加剖宫产率器械助率器械助产率率?不会，我不会，我们做做过大量的研究和大量的研究和对照，照，无痛分娩不会增加剖无痛分娩不会增加剖宫产率器械助率器械助产率。率。THANK YOU THANK YOUSUCCESS2024/5/262024/5/26周日周日5858.