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消化道穿孔CT表现

消化道穿孔是临床常见的急腹症，采用CT检查可以更好地进行诊断。

　　常见病因：1.消化道溃疡；2、憩室穿孔；3、创伤包括刀伤、外伤、医源性损伤如结肠镜检查的并发症和手术损伤；4、感染性肠道疾病如溃疡性结肠炎中毒性巨结肠破裂、Crohn病；5、肿瘤坏死等。

　　胃十二指肠溃疡穿孔多有长期溃疡病史和近期加重病史，典型表现为突发性剧烈腹痛，如刀割样，呈持续性或阵发性加重。疼痛初始位于上腹部或心窝部，转为全腹，仍以穿孔部位为重，可伴有恶心、呕吐、四肢冰凉、脉搏快、呼吸浅及感染性休克症状。体征多有急性痛苦面容，仰卧拒按，腹式呼吸减弱，全腹压痛、反跳痛、肌紧张呈板状腹，肠鸣音麻痹性减弱或消失。

　　游离气腹是消化道穿孔定性诊断的直接征象，消化道穿孔的诊断首选为腹部立位平片，见膈下游离气体即可考虑为消化道穿孔。部分患者未见有膈下游离气体，主要因为：①消化道后壁穿孔时气体进入小网膜不易观察。②游离气体量少于10ml。③部分患者不能配合行腹部平片检查。

　　CT检查对腹腔游离气体的发现率明显提高，还可发现腹腔积液、软组织肿块、脓肿、肠壁增厚等征象，腹部CT的平扫中当脂肪与气体难以区分时，可以通过增加窗宽适当降低窗位的方法进行区别，气腹检出率高达90%，能够发现X线不能发现的组织间游离气体。游离气体在腹腔内可以表现为单个或多个气泡，也可表现为新月型，半弧形或不规则形。

　　游离气体多位于肝周间隙和脏器的破口附近，消化道穿孔的CT表现要点有以下几点：①发生穿孔的部位图像不清晰，周围管壁不规则，周围和临近脂肪层模糊，可见有小气泡影；②腹腔和膈下可见有游离气体；③穿孔部位或周围可见密度不均匀的软组织块阴影，④漏出液对腹膜刺激，产生腹腔积液，使腹膜广泛或局部增厚，形成脓肿。

　　鉴别诊断：

　　气腹是诊断消化道穿孔的重要诊断征象，应需要和一些疾病相鉴别：

　　一、真性气腹

　　1. 人工气腹或人工气胸后。

　　2. 腹部手术后残留气体 成人腹部手术后气腹一般持续7~14日，甚至达20余天。

　　3. 腹腔穿刺

　　有时可出现气体随穿刺针头潜入腹腔。

　　4. 气体通过输卵管进入

　　如输卵管通气、妇科检查及阴道冲洗时、呕吐及子宫输卵管破裂引起。

　　5. 产气性腹膜炎 由产气细菌所致腹膜炎。

　　6. 肠气囊肿破裂

　　二、假性气腹

　　腹部CT对于一些腹部平片中类似膈下游离气体的鉴别诊断更有意义。

　　1. 膈下脓肿

　　在一侧膈下区，有时可现实长气液平面，误认为腹腔内游离气体。胆膈下脓肿局限于一侧，且患侧膈肌抬高、运动受限，有的伴有胸膜改变或肺底区肺炎、肺不张等病理变化。在变化体位时，该气液平面局限于一包裹的腔内，最主要结合临床症状，鉴别诊断不难。

　　2. 间位结肠和间位小肠

　　结肠肝曲或脾曲可上移介于肝膈或胃膈之间，也可有部分小肠肠曲上移于这些间隙之中。此系结肠或小肠的位置异常。结肠或小肠处于肝间位者，甚似气腹征象，造成误诊，在透亮区内可见有结肠袋半月状皱襞或小肠环状皱襞影像，且由于肠管覆盖肝脏的缘故，肝上缘影像不如气腹那样清晰，便可区分气腹。

　　3. 膈肌发育异常

　　横隔个别肌束肥大，在正位X线片上表现为膈下密度不均匀，其低密度者可造成假性气腹征象。

　　4. 横隔下脂肪垫

　　肥胖者脂肪垫较厚，透视或腹平片上呈条状或带状透亮影。

　　5. 肝脓肿

　　脓肿中出血气液平面征象后，X线检查可显示肝大，液平面位于肝内，以局限的包裹状态存在。

　　6. 肺气肿

　　弥漫性肺气肿或肺底部局限性肺气肿可投影于膈下区，与膈下游离气体相似。

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