耳鼻咽喉头颈外科学各章重点.doc

第二篇 鼻科学
第一章 鼻的应用解剖学及生理学
1． 鼻由外鼻，鼻腔和鼻窦三部分组成。
2． 外鼻：
① 由皮肤，骨和软骨组成。
② 静脉回流：外鼻的静脉主要经内眦静脉面静脉汇入颈内静脉，内眦静脉又可经眼上下静脉与海绵窦相通，面部静脉无瓣膜，血液可双向流动，鼻部皮肤感染可造成致命的海绵窦血栓性静脉炎，故将鼻根部与上唇三角形区域成为危险三角区。
③ 运动神经为面神经，感觉神经主要三叉神经的眼神经和上颌神经。
3． 鼻腔：鼻腔经鼻内孔和鼻前庭交通。鼻前庭后界为鼻内孔，其特征是皮肤长有鼻毛，并富含皮脂腺和汗腺，易发生疖肿，皮肤和软骨紧密连接，一旦发生疖肿，疼痛明显。
① 固有鼻腔：前界为鼻内孔，后界为后鼻孔，有内，外，顶，底四个壁。内侧壁组成：由鼻中隔软骨，筛骨正中版，犁骨和上颌骨腭突。
② 下鼻甲后端距离咽鼓管咽口仅1..0~1.5cm，病理状态下可直接影响咽鼓管的开放功能。下鼻道外侧壁前段近下鼻甲附着处，骨质较薄，是上颌窦穿刺冲洗的最佳进针位置。
③ 鼻内镜手术操作一般在中鼻甲（筛窦内侧壁标志，分前后两部分）外侧进行，以免损伤筛板出现脑脊液漏。
④ 中鼻甲最常见的变异包括中鼻甲气化，中鼻甲反向弯曲。
⑤ 鼻甲与鼻中隔之间的间隙称为嗅沟（嗅裂），鼻甲和鼻中隔之间的不规则腔隙称为总鼻道。中鼻道外侧壁上有两个隆起，名钩突和筛泡。两者之间有半月形空隙，名半月裂孔。半月裂孔向前下和外上逐渐扩大的漏斗状空间，名筛隐窝。
⑥ 由筛隐窝为中心的解剖结构。包括中鼻甲，钩突，筛泡，半月裂，以及额窦，前组筛窦和上颌窦的自然开口。称之为“窦口鼻道复合体”（OMC）
4． 鼻腔黏膜包括嗅区粘膜（假复层纤毛柱状上皮，分泌浆液，辅助嗅觉）和呼吸区黏膜（鳞状上皮，移行上皮和假复层柱状上皮，黏膜下有丰富的粘液腺和浆液腺，分泌形成粘液毯）。
5． 鼻腔血管：
① 眼动脉：筛前动脉和筛后动脉。
② 上颌动脉：蝶腭动脉是鼻腔血供的主要动脉。鼻腭动脉，筛前动脉，筛后动脉，上唇动脉和腭大动脉，在鼻中隔前下部的粘膜下交互吻合，形成动脉丛，称之为利特尔动脉从，是临床上鼻出血最常见的部位。此区称为利特尔区。（Little Area）
③ 鼻中隔的前下部的静脉构成静脉丛，称为克氏静脉丛（Kiesselbach Plexus），是该部位出血的主要来源，
④ 克氏静脉丛和利特尔区称之为“易出血区”。
⑤ 老年人下鼻道外侧壁后部近鼻咽处有表浅扩张的鼻后侧静脉丛，称吴氏鼻-鼻咽静脉丛，是后鼻部出血的主要来源。

6.鼻窦：上颌窦，筛窦，额窦，蝶窦。上颌窦的底壁（即牙槽突）常低于鼻腔底，与第二前磨牙和第一第二磨牙关系密切，临床常见“牙源性上颌窦炎”。
鼻窦与炎症相关的解剖特点：
共同特点：①窦口小。②窦腔粘膜与鼻腔粘膜相连续。 ③各窦口彼此毗邻。
各自特点：
上颌窦特点：①②③④⑤.
筛窦特点：①发育早②蜂窝状结构③解剖最复杂.额 窦特点：毗邻前组筛窦,易受其累.
蝶窦特点：位于各窦后上,单独开口.

7.鼻的生理学：
① 鼻腔的特殊功能：通气，（过滤，清洁，加温，加湿，共鸣），反射，嗅觉。
② 鼻腔的两个反射：鼻肺反射和喷嚏反射。
一.呼吸 鼻阻力.鼻周期.
二.过滤清洁 鼻毛.喷嚏反射.粘液毯.纤毛.抗体.
三.加温加湿:海绵状血窦Cavernous sinusoidsÚ33～35℃.腺体Ú湿度98%.鼻腔每天分泌液体1000ml.
四.共鸣
五.反射: 鼻肺反射.喷嚏反射
六.嗅觉 识别 报警 食欲 情绪
七.分泌和免疫

第二章 鼻部症状学
1． 鼻阻塞，鼻音（开放性，闭塞性），鼻漏，嗅觉障碍，鼻源性头痛，鼻出血。
2． 鼻出血原因：局部原因：外伤，肿瘤，炎症。全身原因：循环系统疾病，风湿热，血液疾病，急性传染病，尿毒症，维生素缺乏，内分泌失调，遗传性毛细血管扩张症。

OMC窦口鼻道复合体：以筛隐窝为中心的解剖结构，包括中鼻甲、钩突、筛泡、半月裂、以及额窦、前组筛窦和上颌窦的自然开口等。
利特尔区：鼻中隔最前下部的黏膜下血管密集，分别由颈内动脉系统和颈外动脉系统的分支汇聚成血管丛，是鼻出血的好发部位。
鼻周期：正常人体鼻阻力呈现昼夜及左右有规律的和交替的变化，这种变化主要受双侧下鼻甲充血状态的影响，约间隔2-7小时出现一个周期。
鼻中隔偏曲：鼻中隔偏向一侧或两侧、或局部有突起、引发鼻腔功能障碍，如鼻塞、鼻出血和头痛等。
脑脊液鼻漏：脑脊液经颅前窝底、颅中窝底或其他部位的先天性或外伤性骨质缺损、破裂处或变薄处，流入鼻腔。

第七章 鼻腔炎性疾病
1． 急性鼻炎：
① 病因：病毒感染是首要病因，或继发性细菌感染，最常见的是鼻病毒，其次是流感和副流感病毒。
② 临床表现：潜伏期1~3天。鼻腔检查：鼻粘膜充血，肿胀，下鼻甲充血肿大，总鼻道，鼻底有较多分泌物，初期为水样，以后变为粘液性，粘脓性或脓性。上述症状可逐渐减轻至消失，病程约7~10天。
③ 并发症：急性鼻窦炎（经鼻窦），急性中耳炎（经咽鼓管），急性咽炎，喉炎，气管炎，支气管炎（经鼻咽部），鼻前庭炎（直接向前蔓延），其他炎症（结膜炎，泪囊炎）。
④ 鉴别：流感（上呼吸道症状不明显）和鼻白喉（有血涕，全身症状重，并发咽白喉。）
2． 慢性鼻炎：分为慢性单纯性鼻炎和慢性肥厚性鼻炎。
慢性鼻炎的病因
1） 局部因素：急性鼻炎反复发作或未彻底治疗，鼻腔及鼻窦慢性疾病，邻近感染性病灶，鼻腔用药不当或过久；
2） 职业及环境因素
3）全身因素：全身性慢性疾病，营养不良，内分泌疾病或失调。
慢性单纯性鼻炎的临床表现
1、 鼻塞：间隙性、交替性；
2、 多涕：黏液涕、脓涕，有时可有头痛头昏、咽干咽痛；
3、 鼻腔粘膜充血，下鼻甲肿胀，表面光滑柔软，富于弹性探针轻压之凹陷，探针移开后立即复原，对减充血剂敏感；
4、 分泌物较粘稠，主要位于鼻腔底、下鼻道或总鼻道。

慢性肥厚性鼻炎的临床表现
1、 鼻塞，持续性；
2、 鼻涕不多，粘液性或黏脓性，不易擤出；
3、 常有闭塞性鼻音、耳鸣、耳闭塞感、头痛头昏、咽干咽痛；少数患者可有嗅觉减退；
4、 下鼻甲粘膜肥厚，鼻甲骨肥大。粘膜表面不平，呈结节状或桑葚样，尤以下鼻甲前端和后端游离缘为甚。探针轻压之为实质感、无凹陷，或虽有凹陷，但不立即复原。对减充血剂不敏感；
5、 分泌物为粘液性或黏脓性，主要见于鼻腔底和下鼻道。

慢性鼻炎的临床分型及鉴别

慢性单纯性鼻炎
慢性肥厚性鼻炎
鼻塞
间歇性、交替性
持续性
鼻涕
略多，粘液性
不多，粘液性或黏脓性，不易擤出
嗅觉
减退不明显
可有
闭塞性鼻音
无
有
头痛头昏
可有
常有
咽干咽痛
可有
常有
耳鸣耳闭塞感
无
可有
下鼻甲形态
粘膜肿胀，暗红色，表面光滑
粘膜肥厚、暗红色、表面不平，结节状或桑葚状，鼻甲肥大
下鼻甲弹性
柔软，有弹性
硬实，无弹性
对麻黄碱反应
有明显反应
反应小或无反应
治疗
非手术
以手术为主

1、慢性单纯性鼻炎：症状：鼻塞，多涕。检查：鼻粘膜充血，下鼻甲肿胀，表面光滑柔软，分泌物黏稠。治疗：鼻内用糖皮质激素（首选），鼻腔清洗，鼻内用减充血剂（盐酸羟甲唑啉喷剂或麻黄碱滴鼻液）
2、 慢性肥厚性鼻炎：手术治疗，切除范围不超过下鼻甲的三分之一，切除过多会引发下鼻甲萎缩。
3、萎缩性鼻炎：鼻粘膜萎缩或退行性性变。症状有恶臭，呼气有特殊腐烂臭味，是脓痂蛋白质腐败分解产生，称为“臭鼻症”

第八章 变应性鼻炎（AR）
1．变应性鼻炎是发生在鼻黏膜的变态反应性疾病，以鼻痒，喷嚏，鼻分泌亢进，鼻粘膜肿胀为其主要特点。变应性鼻炎的分型
分为常年变应性鼻炎和季节性变应性鼻炎；
分为间歇性鼻炎和持续性鼻炎
临床表现：①鼻痒 ②喷嚏 ③鼻涕：大量清水样鼻涕 ④鼻塞 ⑤嗅觉减退
治疗：①避免接触过敏原 ②药物治疗（GCs，抗组胺药，减充血药，抗胆碱药等）③免疫治疗（特异性治疗）

十一章 鼻出血
出血部位在鼻中隔前下方的易出血区
1．鼻出血原因：
2．治疗：
一般处理：采取坐位或者半卧位。
鼻局部处理：手捏鼻翼两侧，冷水袋湿毛巾敷前额和后颈。1%麻黄碱滴鼻液或0.1%肾上腺素的棉片置入鼻腔。
① 烧灼法：适用于反复少量出血，且明确出血点者。原理：破坏出血点组织。用30%~50%硝酸银或30%三氯醋酸
② 填塞法：适用于出血较剧，渗血面积较大，或出血点不明者。有以下四种方法。
a鼻腔可吸收性材料填塞：如纤维蛋白棉，用于血友病出血面积较大者，材料可被组织吸收，避免取出填塞物时造成黏膜损伤。
b鼻腔纱条填塞：用于出血量大，部位不明显者。时间长给予抗生素，填塞时间一般不超过3~5天。
c后鼻孔填塞法：用于c无效者。
d鼻腔或鼻咽部气囊或水囊压迫。
③ 血管结扎法：严重出血者。
④ 血管栓塞法。
再加上全身治疗。

第十三章 鼻窦炎性疾病
1．本病的发生和解剖特点有关：①窦口小，鼻道狭窄而曲折，易于阻塞，引起鼻窦通气引流障碍。②鼻窦黏膜和鼻腔黏膜连续，炎症常累及。③各窦互相邻近，常互相累及。
一、.急性鼻窦炎：
① 病因：邻近器官的感染病灶：上列第二前磨牙和第一第二磨牙的根尖感染，拔牙损伤上颌窦，均可引起上颌窦炎症。
② 临床表现：全身症状：畏寒，发热，食欲减退，便秘，周身不适。局部症状：鼻塞，脓涕，头痛或者局部疼痛。嗅觉改变，减退或丧失。
各鼻窦引起头痛的特点：（急性XX炎）
上颌窦：眶上额部痛，可伴有同侧颌面或上颌磨牙痛，晨起轻，午后重。
筛窦：痛轻，局限于内眦或鼻根。
额窦：前额部周期性疼痛，晨起即感头痛，逐渐加重，午后开始减轻。晚间完全消失，次日又重复发作。
蝶窦：颅底或者眼球深处钝痛。
③ 治疗原则：根除病因，解除鼻腔鼻窦引流和通气障碍。控制感染和预防并发症。
④ 检查诊断：局部红肿和压痛（急性上颌窦炎：颌面下睑红压，额窦：额部红肿眶内上角压痛额窦前壁叩痛，筛窦：鼻根内眦红压），前鼻腔检查（前组鼻窦炎中鼻道黏脓或脓性物；后组见于嗅裂），鼻内镜检查，影像学检查，上颌窦穿刺冲洗
急性鼻窦炎的治疗原则
1)根除病因；
2)解除鼻腔鼻窦引流和通气障碍；
3)控制感染和预防并发症。

二、慢性鼻窦炎
1、临床分型分期
Ⅰ型：单纯型慢性鼻窦炎：
1期：单发鼻窦炎；2期：多发鼻窦炎；3期：全组鼻窦炎。
Ⅱ型：慢性鼻窦炎伴鼻息肉：
1期：单发鼻窦炎伴单发性鼻息肉；2期：多发鼻窦炎伴多发性鼻息肉；3期：全组鼻窦炎伴多发性鼻息肉。
Ⅲ型：多发性鼻窦炎或全组鼻窦炎伴多发性鼻息肉和（或）筛窦骨质增生。
2、慢性鼻窦炎的临床表现：
1、 全身症状：轻重不等，精神不振，易倦，头痛头昏，记忆力减退，注意力不集中等。
2、 流脓涕：涕多，黏脓性或脓性。
3、 鼻塞；
4、 头痛：特点：伴随鼻塞、流脓涕和嗅觉减退等症状；多有时间性或固定部位；经鼻内用减充血剂、蒸汽吸入等治疗后头痛缓解，咳嗽、低头位或用力时头痛加重。
5、 嗅觉减退或消失；
6、 视功能障碍。

三、上颌窦恶性肿瘤的临床表现
1、单侧脓血鼻涕；
2、 面颊部疼痛或麻木；
3、 单侧进行性鼻塞；
4、 单侧上颌磨牙疼痛或松动。

四、鼻出血的病因
1、 局部因素：外伤、炎症、肿瘤、鼻中隔疾病、鼻腔异物；
2、 全身病因：急性发热性传染病、心血管疾病、血液病、营养障碍或维生素缺乏、肝、肾等慢性疾病和风湿热等、中毒、遗传性出血性毛细血管扩张症、内分泌失调。
3、鼻出血的好发部位
儿童、青少年：鼻中隔前下方；
中老年：鼻腔后段。
4、鼻出血的止血方法
1、 烧灼法：化学药物烧灼或电烧灼；
2、 填塞法：鼻腔可吸收性材料填塞、鼻腔纱条填塞、后鼻孔填塞法、鼻腔或鼻咽部气囊或水囊压迫；
3、 血管结扎法；
4、 血管栓塞法。

第三篇 咽科学
第一章 咽的应用解剖学及生理学
1． 咽，是呼吸道和消化道上端的共同通道。起颅底，下至第六颈椎。上宽下窄，前后扁平
2． 咽分为鼻咽，口咽，喉咽三部分。
① 鼻咽：颅底和软腭游离缘平面之间。顶部有丰富的淋巴组织聚集，呈桔瓣状，称为腺样体，又称咽扁桃体。咽鼓管圆枕后上方有一处凹陷，称为咽隐窝，鼻咽癌好发于此。吞咽时，软腭上提与咽喉壁接触，关闭峡部，鼻咽和口咽暂时隔开。
② 口咽：软腭和会厌上缘平面之间。咽峡由上方的悬雍垂，软腭游离缘，下方舌背，两侧舌腭弓和咽腭弓共同组成。腭扁桃体位于前腭弓和后腭弓之中。
③ 喉咽：会厌上缘和环状软骨下缘平面之间。喉口两侧各有两个较深的隐窝为梨状窝。
3． 咽壁分为四层：黏膜层，纤维层，肌层，外膜层。
肌层：①咽缩肌组：上，中，下三对。②咽提肌组，协助完成吞咽动作。③腭帆肌组，上提软腭，分隔鼻咽与口咽，咽鼓管口开放，维持中耳大气压。
4． 筋膜间隙：咽筋膜与邻近筋膜之间的疏松组织间隙。协调颈部的自由活动，也给病变提供扩散途径。①咽后隙：椎前筋膜和颊咽筋膜之间。婴幼儿咽后有较多淋巴结，易引起咽喉脓肿。②咽旁隙：咽外侧壁和翼内肌筋膜之间。分为前后隙。前隙较小，有颈外动脉和静脉丛通过。后隙较大，内有颈内动脉，颈内静脉，舌咽神经，迷走神经，舌下神经，副神经，交感神经干通过。
5． 咽的淋巴组织：
① 咽黏膜下淋巴组织丰富，较大的淋巴组织团块呈环状排列，称为咽淋巴环。内环：腺样体，咽鼓管扁桃体，腭扁桃体，咽侧索，咽喉壁淋巴滤泡，舌扁桃体。外环：咽后，下颌下，颏下淋巴结。
② 腺样体：位于鼻咽顶壁与后壁交界处。下端课件胚胎期参与凹陷，为咽囊。腺样体出生时即存在，6~7岁最显著，10岁以后逐渐退化萎缩。
③ 腭扁桃体：即扁桃体。有6~20个扁桃体隐窝。动脉有5支，均为颈外动脉的分支。腭升，降动脉，面动脉扁桃体支，咽升动脉扁桃体支，舌背动脉。
④ 咽:鼻咽(软腭游离缘平面)口咽(会厌软骨上缘)喉咽
⑤ 鼻咽:咽鼓管咽口,咽鼓管圆枕,咽隐窝,腺样体(咽扁桃体)
⑥ 腺样体：位于鼻咽顶后壁的淋巴组织,肥大可影响呼吸引起耳鼻塞听感和听力减退.
⑦ 腺样体面容：腺样体肥大时，患者长期张口呼吸，影像面骨发育，上颌骨变长，腭骨高拱，牙列不奇，上切牙突出，唇厚，缺乏表情，出现所谓“腺样体面容”。
⑧ 咽隐窝:鼻咽癌好发部位
⑨ 口咽：咽峡：由上方的悬雍垂和软腭游离缘、下方舌背和两侧腭舌弓和腭咽弓所围成的环形狭窄部分。
⑩ 咽淋巴内环：主要由咽扁桃体，咽鼓管扁桃体，腭扁桃体，咽侧索，咽后壁淋巴滤泡及舌扁桃体构成。
⑪ 喉咽：梨状窝：喉入口两侧两个较深的隐窝。
⑫ 喉咽后壁
⑬ 环后隙
【咽科学】
þ 咽自上而下可分为鼻咽、口咽和喉咽三部分，上起颅底，下至第六颈椎上缘平面。正常人咽部长度12cm
þ 咽壁由内到外有4层：黏膜层、纤维层、肌肉层和外膜层。
þ 咽鼓管咽口位于中鼻甲平面后端1.0~1.5cm处。
þ 咽隐窝（pharyngeal recess）是位于咽鼓管园枕后方的凹陷区，鼻咽癌常好发与此部位，并可通过此侵入到颅内，上方邻近破裂孔。
þ 咽淋巴环（Waldeger淋巴环），为黏膜下丰富的淋巴组织所形成，呈环形排列，主要有腺样体、咽鼓管扁桃体、腭扁桃体、咽侧索、咽后壁淋巴滤泡及舌扁桃体等构成内环，同时这些淋巴流向颈外淋巴环，即外环，有咽后壁淋巴结、下颌角淋巴结、颌下淋巴结、颏下淋巴结等构成，内外环之间互相沟通。
þ 咽峡（faux）由上方的腭垂和软腭游离缘、下方舌背、两侧腭舌弓和腭咽弓所形成狭窄部分。
þ 鼻咽癌好发部位：咽隐窝和顶后壁。颅内侵犯主要途径：破裂孔
þ 会厌谷：在舌根和会厌之间有一正中矢状位的黏膜皱襞为舌会厌正中襞，左右各有两个浅凹陷，称之，常为异物停留之处。
þ 梨状窝：在喉口两侧各有两个较深的隐窝名为梨状窝。喉上神经内支经此隐窝入喉并分布于其粘膜下。
þ 咽的生理学功能：呼吸、语言形成、吞咽、防御保护、调节中耳气压、扁桃体免疫功能。
þ 咽部疾病的常见咽部症状：咽痛、咽部异物感、吞咽困难、声音异常、饮食反流。

1、咽峡：口咽与口腔的交接部，由腭垂、软腭游离缘、舌背、舌腭弓和咽腭弓共同构成的一个环形狭窄部分。
2、腺样体面容：腺样体肥大时，长期张口呼吸，影响面骨发育，上颌骨变长，腭骨高拱，牙列不齐，上切牙突出，唇厚，缺乏表情。
3、OSAHS：阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征，指睡眠时上气道反复发生塌陷阻塞引起的呼吸暂停和通气不足，伴有打鼾、睡眠结构紊乱，频繁发生血氧饱和度下降、白天嗜睡等病征。
4、咽淋巴环：咽粘膜下淋巴组织丰富，较大淋巴组织团块呈环状排列，包括由腺样体、咽鼓管扁桃体、腭扁桃体、咽侧索、咽后壁淋巴滤泡及舌扁桃体构成的内环和由咽后淋巴结、下颌下淋巴结、颏下淋巴结组成的外环。

咽的功能
1、 呼吸功能；
2、 言语形成；
3、 吞咽功能；
4、 防御保护功能；
5、 调节中耳气压功能；
6、 扁桃体的免疫功能。

咽的分部
鼻咽：颅底和软腭游离缘平面；
口咽：软腭与会厌上缘平面；
喉咽：会厌上缘与环状软骨下缘平面。

咽部的两个重要间隙：咽后隙、咽旁隙

第五章 扁桃体炎
1． 急性扁桃体炎
1）病因：乙型溶血性链球菌为主要致病菌
2）病理分型：急性卡他型，急性滤泡性，急性隐窝性。
3）临床表现：全身症状：起病急，畏寒，高热，头痛，食欲不振，乏力，全身不适，便秘；
局部症状：咽痛，吞咽困难，下颌下淋巴结肿大，幼儿可引起呼吸困难
4）急性扁桃体炎可能的并发症
局部并发症：扁桃体周脓肿，急性中耳炎，急性鼻炎及鼻窦炎，急性喉炎，急性淋巴结炎，咽旁脓肿；
全身并发症：急性风湿热、急性关节炎、急性骨髓炎、心肌炎、急性肾炎。

2．慢性扁桃体炎
1）慢性扁桃体炎的病理分型
增生型：腺体肥大、质软；
纤维型：腺体小而硬，与周围粘连；
隐窝型：脓栓和囊肿，成为感染灶。
2）检查：扁桃体和舌腭弓慢性充血，粘膜呈暗红色。隐窝有黄白色干酪样点状物溢出。可见瘢痕，凹凸不平，和周围组织粘连。伴有下颌下淋巴结肿大。
3）诊断：反复急性发作的病史是诊断的主要依据。

第九章 咽肿瘤
1．鼻咽血管纤维瘤：是鼻咽部最常见的良性肿瘤。常发生于10~25岁青年男性。又名“男性青春期出血性鼻咽血管纤维瘤”。极易出血，活检列为禁忌。
2．鼻咽癌：我国高发，男性比女性高2~3倍。
① 病因：遗传因素，EB病毒，环境因素。
② 临床表现：鼻部症状（鼻涕中带血），耳部症状（耳鸣，闭塞感，听力下降），颈部淋巴结肿大（常为首发症状），脑神经症状（偏头痛，面部麻木等），远处转移，持续性头痛。
③ 治疗：首选放疗。放疗后可手术清除残余灶。
④ 鼻咽癌：我国高发肿瘤之一，颈部肿瘤之首。好发于鼻咽后侧壁的咽隐窝。
⑤ 以低分化鳞癌为主。对放射治疗敏感。放疗为主，化疗为辅。
⑥ 临床表现：
⑦ 鼻部症状：回吸性涕中带血，鼻塞由单侧变为双侧。
⑧ 耳部症状：早期压迫或阻塞咽鼓管咽口，引起耳鸣耳闭听力下降鼓室积液
⑨ 颈部淋巴结肿大：转移早，始为单侧，继而双侧
⑩ 脑神经症状：破坏颅底骨或通过破裂孔侵入颅内引起V、VI对脑神经损害，继而累及II、III、IV对脑神经而出现头痛，面部麻木，眼球外展受限，上睑下垂等脑神经受累症状；直接侵犯咽旁间隙或因转移淋巴结压迫引起IX、X、XII对脑神经受损而出现软腭瘫痪、呛咳、声嘶、伸舌偏斜等症状。
⑪ 远处转移：骨、肺、肝
⑫ 诊断：病史（临床表现）；CT；活检（可疑者反复活检）
⑬ 治疗原则：放疗为主，化疗为辅。
⑭ 手术适应症：对放疗不敏感者；放疗后有残存；放疗后复发
鼻咽癌的临床表现
1、 鼻部症状：涕中带血，鼻塞；
2、 耳部症状：耳鸣、耳闭塞感、听力下降；
3、 颈部淋巴结肿大：颈深部上群淋巴结；
4、 脑神经症状：
Ⅴ、Ⅳ、Ⅵ、Ⅲ、Ⅱ：偏头痛、面部麻木、复视、上睑下垂，视力下降；
Ⅸ、Ⅹ、Ⅻ：软腭瘫痪、反呛、声嘶，伸舌偏斜。

OSAHS的诊断标准
症状：患者通常有白天嗜睡，睡眠时严重打鼾和反复的呼吸暂停现象；
体征：检查有上气道狭窄因素；
多导睡眠监测检查每夜7小时睡眠过程中呼吸暂停及低通气反复发作30次以上，或睡眠呼吸暂停通气指数≥5次/h。呼吸暂停以阻塞性为主。
影像学检查：显示上气道结构异常。

OSAHS的常见阻塞部位
1、 鼻腔及鼻咽部狭窄；
2、 口咽腔狭窄；
3、 喉咽腔狭窄；

第十一章 阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合症（OSAHS）
1． OSAHS是指睡眠时上气道反复发生塌陷阻塞引起的呼吸暂停和通气不足，伴有打鼾，睡眠结构紊乱，频繁发生血氧饱和度下降，白天嗜睡等病征。
2． 睡眠呼吸暂停低通气指数（AHI）实质平均每小时睡眠中呼吸暂停和低通气的次数（单位：次/小时）。
3． 临床表现：睡眠打鼾，白天嗜睡，记忆力减退，晨起口干，头痛，性功能障碍，烦躁，儿童遗尿。
4． 诊断：症状（白天嗜睡，睡眠时严重打鼾和反复呼吸暂停现象），体征（上气道有狭窄因素），多导睡眠监测（PSG）7小时30次 AHI大于5次/h，阻塞性为主，影像学显示上气道结构异常
5、病因：
1）. 上气道解剖结构异常导致气道不同程度的狭窄
鼻腔及鼻咽部狭窄
口咽腔狭窄
喉咽腔狭窄
2）. 上气道扩张肌肌张力异常
3）. 呼吸中枢调节功能异常

第四篇 喉科学
第一章 喉的应用解剖学及生理学
1． 喉，上端是会厌上缘，下端是环状软骨下缘。
2． 喉软骨：
① 甲状软骨：是喉部最大的软骨。甲状软骨上缘正中为一V形凹陷，称为甲状软骨切迹。
② 环状软骨：喉气管中唯一完整的环形软骨，对保持喉气管的通畅至关重要。
③ 会厌软骨：位于喉的上部，表面覆盖黏膜，构成会厌。
④ 勺状软骨：左右各一，底部前端为声带突。
⑤ 小角软骨。⑥ 楔状软骨。
3． 喉韧带与膜：
① 甲状舌骨膜 ②环甲膜 （行环甲膜切开术，环状软骨弓上缘与甲状软骨下缘之间的纤维韧带组织）③舌骨会厌韧带
4． 喉肌：喉外肌：是喉周围结构相连，使喉上下运动及固定的肌肉。喉内肌：和声带运动有关的肌肉。（5组：开后门。声带外展，内收，紧张，松弛，会厌活动肌肉）
5． 喉腔：上界为喉的入口，下界是环状软骨下缘。
① 任克间隙（Reinke间隙）：声带内层游离缘黏膜下的固有层的浅层，是一层薄而疏松的纤维组织层。过度发声或喉炎时易在该处造成局限性水肿。
② 声门旁间隙：前外界是甲状软骨，内下届是弹性圆锥，后界为梨状窝黏膜。原发于喉室的癌肿，易向此处扩散。
6． 喉的淋巴结：分为声门上区（丰富）和声门下区组。进入颈深上淋巴结。
7． 喉的神经：（迷走分支）
① 喉上神经：内支主要司感觉，外支主要司运动（环甲肌）。
② 喉返神经：是喉的主要运动神经。左侧绕主动脉弓，靠近肺门，容易受损。故肺部病变容易导致左侧声带麻痹。右侧绕锁骨下动脉。支配喉内各肌运动，声门下区黏膜感觉。
8． 小儿喉的解剖特点：
① 较疏松，容易发生肿胀，喉阻塞，引起呼吸困难。
② 位置较成人高。
③ 尚未钙化，较成人软。
9． 喉的生理功能：①呼吸 ②发声 ③保护下呼吸道 ④屏气
10． 喉：以声带为界，将喉腔分为声门上区（会厌室带喉室），声门区，声门下区
11． 三个非成对软骨：会厌软骨，甲状软骨，环状软骨
12． 三个成对软骨：杓状软骨，小角软骨，楔状软骨
13． 使声门张开：环杓后肌
14． 使声门关闭：环杓侧肌，杓横、斜肌
15． 使声带紧张和松弛：环甲肌，甲杓肌
16． 使会厌活动：杓会厌肌，甲状会厌肌
17． 喉神经：喉上神经：外支：主运动神经；内支：主感觉神经
18． 喉返神经：左侧绕过主动脉弓，右侧绕过锁骨下动脉。
19． 左侧较右侧路径长，故临床受累机会多。
20． 单侧受损短期声音嘶哑；双侧声带外展受限，常有严重呼吸困难
21． 任克间隙：声带游离缘位于声带上皮下与声韧带之间的潜在间隙。
22． 喉软骨的名称
单：甲状软骨、环状软骨、会厌软骨；
对：杓状软骨，小角软骨、楔状软骨。
23． 喉的肌肉组成和相应功能
喉外肌升喉肌群：甲状舌骨肌、下颌舌骨肌、二腹肌、茎突舌骨肌；
喉外肌降喉肌群：胸骨甲状肌、胸骨舌骨肌、肩胛舌骨肌、咽中缩肌、咽下缩肌；
喉内肌：
声带外展肌：环杓后肌，使声带外展，声门变大。
声带内收肌：环杓侧肌，杓肌，使声带内收，声门闭合。
声带紧张肌：环甲肌，使声带紧张度增加。
声带松弛肌：甲杓肌，使声带松弛，声带内收，关闭声门。
使会厌活动的肌肉：杓会厌肌、甲状会厌肌。

24． 喉的神经支配
喉上神经：内支：声门上区粘膜感觉；外支：环甲肌运动。
喉返神经：除环甲肌以外的喉内肌各肌的运动，声门下区粘膜的感觉。

25． 声带息肉：多见于一侧声带的淡红半透明肿物。继发与喉部感染和过度用声刺激。为任克氏间隙的水肿、纤维化表面覆有鳞状上皮。表现为持续声嘶，或失声。

26． 气管切开适应症
严重喉阻塞病因不能及时去除；
下呼吸道分泌物堵塞；
某些手术的前置手术或预防性切开。

27． 气管切开的并发症：
皮下气肿、纵隔气肿、气胸、出血、拔管困难、感染、呼吸停止

28． 喉的生理功能
呼吸功能、发音功能、保护下呼吸道、屏气功能

29． 闭合性喉外伤临床表现
30． 喉部疼痛、声音嘶哑、呼吸困难，咯血等为表现。有时可见皮下气肿
31．
32． 喉癌最常见的病因
1、吸烟 2、饮酒 3环境因素 4、人乳头状瘤 HPV16、18 5、性激素 6、职业因素：接触重金素、有毒气体、放射物质 7、维生素缺乏营养不良 8、精神性格和血型 9、.细胞免疫状态
10、原癌基因H-ras、K-ras、EGFR 抑癌基因NM23 11.癌前病变

第九章 喉肿瘤
1．乳头状瘤：最喉部最常见的良性肿瘤。呈乳头状肿瘤。支撑喉镜应用二氧化碳激光切除肿瘤是最常用治疗方法。
2．喉癌：
病因：吸烟，饮酒，空气污染，病毒感染（HPV-16,18），癌前期病变（喉角化症，喉白斑病，声带黏膜中毒不典型性增生，成人性肥厚性喉炎，成人型喉乳头状瘤）。
病理：鳞状细胞癌占93%~99%。原位癌：局限于上皮层基底膜完整，是最早期的喉癌。喉癌以声带癌居多，声门上癌次之，声门下型极其少见。
转移：直接，淋巴，血行转移。
临床表现：

声门上型
声门型
声门下型
声门旁型
部位
会厌，声门，喉室 杓区。
声带（最多见）
声带以下，环状软骨以上
广泛浸润声门旁间隙
轻时
轻微异物感
声嘶（渐进）
不明显
无症状
重时
放射疼痛（吞咽明显），声嘶，痰中带血，呼吸困难。
呼吸困难
咳嗽，痰中带血，呼吸困难，侵犯附近区域。
声嘶（声带固定）
转移
颈总动脉分叉处淋巴结
不易
气管前，旁淋巴结
声旁间隙，甲状软骨。
治疗：手术治疗是最主要的手段。原则是在彻底切除喉癌的前提下，尽可能保留或重建喉的功能。
治疗原则：以手术为主的综合治疗，不主张化疗。
声门型癌，局限
声门上型，要做颈淋巴结清扫。
喉癌的鉴别诊断
1、 喉结核；
2、 喉乳头状瘤；
3、 喉梅毒。

喉癌的扩散转移途径
1、 局部侵袭：声门上型癌：会厌前间隙、会厌谷、舌根；杓会厌襞癌：梨状窝、喉咽侧壁；
声门型癌：前联合、对侧声带、甲状软骨，颈前组织；声门下型癌：气管、颈前肌层、甲状腺、食管前壁；
2、 淋巴结转移
3、 血行扩散

第十一章 喉阻塞
喉阻塞：又称喉梗阻，系因喉部或其临近组织病变，喉部通气阻塞而引起呼吸困难。若不及时抢救，可窒息死亡。
病因：炎症：小儿喉炎，急性会厌炎，急性喉气管支气管炎等。
外伤：喉部挫伤，切割伤，烧灼伤，赌气或高热蒸汽吸入等。
肿瘤：喉癌，乳头状瘤，喉咽肿瘤等。
畸形：先天性喉喘鸣，喉软骨畸形等
异物：气管异物等造成机械性阻塞和喉痉挛
水肿：喉血管神经性水肿，药物过敏反应，心肾疾病引起的水肿。
声带瘫痪：双侧声带外展受限。
临床表现：
① 吸气性呼吸困难。
② 吸气性喉喘鸣。
③ 吸气性软组织凹陷：因吸气时气体不易经过声门进入肺部，胸腹辅助呼吸肌均代偿性加强运动，将胸部扩张，以助呼吸进行，而肺叶不能相应的膨胀，故胸腔负压增加，使胸壁及其周围软组织，胸骨上窝，锁骨上下窝，胸骨剑突下或上腹部，肋间隙于吸气时向内凹陷。称为四凹症。
④ 声嘶。
⑤ 发绀。

检查（分为四度）：
一度：安静时无呼吸困难。活动或哭闹时有轻度呼吸困难。
二度：安静时也有轻度呼吸困难。但不影响睡眠和进食，无烦躁不安等缺氧症状。
三度：吸气性呼吸困难明显，出现缺氧症状，烦躁不安不易入睡，不愿进食，脉搏加快。
四度：呼吸极度困难。坐卧不安，手足乱动，冷汗，面色苍白，发绀，心律不齐，脉搏细数，昏迷，大小便失禁。
治疗：四度时，环甲膜切开术。
喉阻塞的各分度及治疗原则。
一度：明确病因，积极进行病因治疗。
二度：因炎症引起者，用足量有效的抗生素和糖皮质激素，大多可避免气管切开术。若又异物，应尽快区除。
三度：由炎症引起，喉阻塞时间较短者，在密切观察下可积极使用药物治疗，并作好气管切开术的准备。若药物治疗未见好转，全身情况较差时，宜及早行气管切开术。若为肿瘤，则应立即行气管切开术。
四度：立即行气管切开术。若病情十分紧急时，可先行环甲膜切开术，或先气管插管，再行气管切开术。
气管切开术：是一种切开颈段气管前壁并插入气管套管，使病人直接经套管呼吸的急救手术。
适应症：喉阻塞。各种原因引起的3,4度喉阻塞，尤其是病因不能很快解除时。
下呼吸道分泌物潴留。如昏迷、颅脑病变、神经麻痹，严重的脑胸腹外伤及呼吸道烧伤等，为洗出痰液。
预防性气管切开。某些手术的前置手术，保呼吸道通畅。（喉下咽口腔）
长时间辅助呼吸时。如重症监护病房患者。
并发症：皮下气肿，气胸，伤口出血，拔管困难

第十二章 气管插管术及气管切开术
1． 气管切开术的术后护理，保持套管内通常是术后护理的关键。
2． 环甲膜切开术，插管时间不宜超过48小时。

第五篇 耳科学
第一章 耳的应用解剖学及生理学
1． 颞骨：分为鳞部，鼓部，乳突部，岩部和茎突（平均长2.5cm）。
2． 外耳：
① 耳廓：韧带，肌肉，软骨。
② 外耳道：S形弯曲。前1/3为软骨部，后2/3为骨部。内有耵聍腺，分泌耵聍，抑制真菌和细菌。
3． 中耳，包括鼓室，咽鼓管，鼓窦，乳突。
① 鼓室：
鼓室外壁有鼓膜。鼓膜中心部最凹点相当于锤骨柄的尖端，称为脐。鼓膜紧张部上缘有一白色小突起，是锤骨短突顶起鼓膜的部位，称为锤凸。锤凸和脐之间有一白色条纹，称为锤纹。
用耳镜来检查鼓膜时，自脐向下到达鼓膜边缘有一个三角形反光区，名光锥。是外来光线被鼓膜的凹面集中反射而成。鼓膜内陷时可以变形或消失。
鼓室内容物：听骨链：锤骨，砧骨，镫骨。三者相互关联形成链状。
鼓室的血管主要来自颈外动脉。
② 咽鼓管：
咽鼓管开口：鼓室口位于鼓室前壁上部。咽口位于鼻咽侧壁。
功能：调节鼓室气压，保持鼓膜内外压力平衡，排除黏膜分泌物，防止液体进入鼓室。
成人和小儿咽鼓管的区别：成人咽鼓管开口高于口咽2~2.5cm。小儿咽鼓管接近水平，管腔较短，是成人的一半，且内径较宽，故小儿的咽部感染经此管侵入鼓室。
4． 内耳：骨迷路+膜迷路。
① 骨迷路：耳蜗+骨半规管+前庭。
② 膜迷路：膜管+膜囊。
Corti器:位于膜蜗管下壁的基底膜上，是听觉感受器的主要部分。由内外毛细胞，支柱细胞，基膜组成，毛细胞为听觉感受器。
球囊和椭圆囊的生理功能：其主要功能是感受直线加速度维持人体静态平衡。球囊斑主要感受头在额状面的静平衡和直线加速度，椭圆囊主要感受头在矢状面的静平衡和直线加速度。
corti器：听觉的终末感受器，位于基底膜上，由内、外毛细胞、支柱细胞和盖膜等组成。

眩晕：属运动性或位置性幻觉，多由前庭迷路感觉改变引起，表现为自体或周围物体沿一定方向与平面转动，或为摇晃浮沉感。
听阈：每个频率能听到的最小声音。
胆脂瘤：由于鼓膜、外耳道的复层鳞状上皮经穿孔向中耳腔生长堆积成团块，其外层由纤维组织包围，内含脱落坏死的上皮、角化物和胆固醇结晶。
颞骨的组成：鳞部、鼓部、乳突部、岩部、茎突。
变位性眼震：在迅速改变头位和体位时诱发的眼震，见于良性阵发性位置性眩晕。
中耳的组成：鼓室、咽鼓管、鼓窦、乳突。
内耳的组成：前庭、半规管、耳蜗。
梅尼埃病：以膜迷路积水为基本病理改变，以发作性眩晕、耳聋、耳鸣和耳胀满感为临床特征的特发性内耳疾病。
声音的传导途径
空气传导：声波经外耳-骨膜-听骨链-前庭窗-内耳淋巴，产生听觉；
骨传导：声波直接经颅骨途径使外淋巴发生相应波动，并激动耳蜗的螺旋器产生听觉。
半规管：感受三度空间中的任何一个平面的角加速或角减速的旋转刺激。
球囊斑主要感受头在额状面上的静平衡和直线加速度，影响四肢内收肌和外展肌的张力。
椭圆囊斑主要感受头在矢状面上的静平衡和直线加速度，影响四肢伸肌和屈肌的张力。
鼓室的六壁毗邻及重要结构
外壁　鼓膜
内壁 鼓岬,前庭窗,蜗窗,匙突，面N管凸水平段,外半规管凸。
前壁　鼓膜张肌半管口，咽鼓管鼓口，颈内动脉管。
后壁　上-鼓窦入口,砧骨窝，外半规管凸，下-锥隆起，内侧-面N管垂直段。
上壁　鼓室盖-2㎜→颅中窝.岩鳞裂.鼓窦盖。
下壁　颈静脉球.颈内动脉管。
面神经的分支：颞支、颧支、颊支、下颌缘支、颈支。

第三章 中耳炎性疾病
一、分泌性中耳炎：以传导性聋和鼓室积液为主要特征的中耳非化脓性炎性疾病。
① 病因：咽鼓管功能障碍，中耳局部感染，变态反应。
② 病理：中耳黏膜静脉扩张，淤血，血管通透性增加，鼓室出现漏出液。
③ 临床表现：
症状：分泌性中耳炎临床表现：听力减退；耳痛、闭塞感；耳鸣；鼓膜内陷，活动受限，呈淡黄色，可见液平面；听力检查示传导性聋。CT可见中耳系统气腔有不同程度密度增高。
检查：鼓膜光锥缩短或消失。
④ 鉴别诊断：鼻咽部肿瘤（抗体检查，活体），脑脊液耳漏，胆固醇肉芽肿，颈静脉体瘤（有明显骨质破坏）。
5）治疗：改善中耳通气引流及清除中耳积液为原则。
分泌性中耳炎治疗原则：首选非手术治疗，严格掌握手术指征，病因治疗，改善中耳通气引流及清除中耳积液。

1． 急性化脓性中耳炎：
1）病因：肺炎球菌，流感嗜血杆菌，溶血性链球菌，葡萄球菌。咽鼓管为最常见的感染途径。
2）临床表现：
症状：1、全身症状：发热，畏寒，食欲下降；
2、耳疼：深部痛，且逐渐加重；
3、听力下降及耳鸣；
4、耳流脓；
5、鼓膜弥漫性充血肿胀、向外膨出；
体征：鼓膜充血，穿孔。乳突轻微压痛，血象增加。听力检查：传导性聋；
3）治疗：鼓膜穿孔前：酚甘油滴耳，麻黄碱+抗生素滴鼻。穿孔后：过氧化氢清晰，抗生素水滴耳。治疗4）病因（鼻炎，鼻窦，咽部疾病）。
5）急性化脓性中耳炎感染途径
1、咽鼓管途径；　　
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