冠心病合并重度颈动脉狭窄的血运重建.pdf

doi:10.3969/jissn.1672-6731.2024.01.005泛血管医学时代“脑心同治22ChinJ Contemp Neurol NeurosurgJanuary2024,Vol.24,No.1中国现代神经疾病杂志2 0 2 4年1月第2 4卷第1期冠心病合并重度颈动脉狭窄的血运重建杨寅房庆瑞王联群李军山许洋郭志刚【摘要】云动脉粥样硬化是临床常见的慢性系统性血管病变，可引起冠心病和颈动脉狭窄，二者常共病且互为血运重建手术后并发症的重要危险因素，如何选择血运重建策略尚未达成共识。本文综述冠心病合并颈动脉狭窄的流行病学和血运重建策略，以为共病的有效治疗提供理论依据。【关键词】冠心病；颈动脉狭窄；血流动力学；综述Revascularization strategy of coronary artery heart disease combined with severecarotidarterystenosisYANG Yin,FANG Qing-rui,WANG Lian-qun,LI Jun-shan,XU Yang,GUO Zhi-gangDepartment of Cardiovascular Surgery;Tianjin Institute of Cardiovascular Disease;Tianjin Key Laboratory ofCardiovascular Emergency and Critical Care,Chest Hospital,Tianjin University,Tianjin 300222,ChinaCorreGUO)AbstractAtherosclerosis is a common chronic systemic vascular disease that can cause coronaryartery heart disease(CHD)and carotid artery stenosis.CHD and carotid artery stenosis usually coexist,andthey are important risk factors for complications after revascularization.There is still no consensus on howto choose a revascularization strategy when both diseases are present.This article reviews the epidemiologyand revascularization strategies of CHD combined with carotid artery stenosis in order to provide atheoretical basis for the effective treatment of comorbidity.KeywordsCoronary disease;Carotid stenosis;Hemodynamics;ReviewConflicts of interest:none declared动脉粥样硬化是临床常见的慢性系统性血管病变,累及冠状动脉可引起冠心病,导致心绞痛或心肌梗死；累及颈动脉可引起颈动脉狭窄，导致短暂性脑缺血发作(TIA)或脑卒中。由于具有相同的病理生理学机制，冠心病患者常伴发颈动脉狭窄，当冠状动脉和颈动脉狭窄病变同时具备临床干预指征时，最佳血运重建策略尚未达成共识，若先行冠状动脉血运重建可能增加围手术期脑卒中风险，若先行颈动脉血运重建亦可能增加围手术期心肌梗死风险,因此，冠心病与颈动脉狭窄互为血运重建手术后并发症的重要危险因素2-4。目前指南并2-4J未对冠心病合并颈动脉狭窄的血运重建方式作出明确推荐5-10 ，一直是国内外研究热点。本文拟综述冠心病合并颈动脉狭窄流行病学及血运重建策作者单位：30 0 2 2 2 天津大学胸科医院心血管外科天津市心血管病研究所天津市心血管急危重症重点实验室通讯作者：郭志刚，Email：z h i g a n g g u o y a h o o.c o m略，以为共病的有效治疗提供理论依据。一、流行病学随着社会经济的发展以及人口老龄化的加剧，我国心脑血管疾病发病率持续升高1112 ,且二者共病现象临床并不少见见4.13-15。冠心病患者颈动脉狭窄患病率较高：有研究对140 5例疑似冠心病患者行冠状动脉造影及颈动脉超声，1116 例经冠状动脉造影明确诊断为冠心病，其中5.2 0%（58/1116)合并重度颈动脉狭窄（狭窄率 7 0%）【13;国内一项纳人989例疑似冠心病患者的研究显示,病变累及0、1、2和3支冠状动脉的患者颈动脉狭窄率50%的发生率分别为10.2 9%（14/136）、13.0 9%（2 5/19 1）、19.9 2%（49/2 46）和2 2.8 4%（9 5/416），且颈动脉狭窄程度与冠状动脉狭窄程度呈正相关关系（r=0.194,P 50%的发生率分别为7.0 4%（14/19 9）、14.52%（18/12 4）、2 1.37%（2 8/131）和35.9 6%（6 4/178）17);拟行冠状动脉旁路移植术（CABG)的患者23ChinJContemyNeurolNeurosurJanuary2024,Vol.24,No.1中国现代神经疾病杂志2 0 2 4年1月第2 4卷第1期颈动脉狭窄患病率为3%36%64,7,18-22颈动脉狭窄患者冠心病患病率亦较高：多项随机对照临床试验结果显示，颈动脉狭窄患者冠心病患病率达8%86 41.3.3-25,且冠状动脉狭窄程度与颈动脉狭窄程度存在一定相关性，重度颈动脉狭窄患者合并冠心病的比例更高2 6 。因此，积极筛查冠心病合并颈动脉狭窄，及时予以合理的规范化治疗，对提高患者预后具有重要意义。二、治疗策略对于冠状动脉或颈动脉狭窄程度较轻且病情平稳的患者，可予以药物治疗并定期随访观察，若狭窄程度较严重，血运重建是有效治疗手段4。冠心病血运重建方式主要为冠状动脉旁路移植术和经皮冠状动脉介人术(PCI）【10),颈动脉狭窄血运重建方式主要为颈动脉内膜切除术(CEA)和颈动脉支架成形术（CAS）2 7 ,二者共病且具有血运重建指征时,对单一血管病变进行处理有可能诱发其他血管病变并发症，临床医师应在掌握不同术式特点的基础上结合血管病变、患者意愿等因素，综合评估后选择适宜的血运重建方式，实现血运重建的同时减少并发症的发生。1.颈动脉内膜切除术联合冠状动脉旁路移植术颈动脉内膜切除术是治疗颈动脉狭窄的最经典术式，是预防脑卒中的有效方法。对于具有血运重建指征的重度颈动脉狭窄患者，欧洲卒中组织(ESO)制定的颈动脉狭窄内膜切除术和支架成形术指南2 8 以及我国颈动脉狭窄诊治指南2 9 均推荐首选颈动脉内膜切除术，其疗效确切，视为症状性颈动脉中度和重度狭窄的标准治疗方法。对于冠状动脉造影提示具有冠状动脉旁路移植术指征且颈动脉狭窄程度符合颈动脉内膜切除术指征的患者，可考虑颈动脉内膜切除术联合冠状动脉旁路移植术同期或分期手术。重度颈动脉狭窄是冠状动脉旁路移植术患者围手术期脑卒中的重要危险因素，可能与术中血流动力学波动较大相关。研究显示，接受冠状动脉旁路移植术的颈动脉狭窄患者围手术期脑卒中发生率为3%11%，并与颈动脉狭窄程度相关2-1。先行冠状动脉旁路移植术再行颈动脉内膜切除术的患者围手术期脑卒中风险较高，该术式更多适用于冠状动脉病变严重且易出现循环不稳定的患者，临床应用较少，而对于冠状动脉病变相对平稳的患者通常采取颈动脉内膜切除术联合冠状动脉旁路移植术同期手术或先行颈动脉内膜切除术再行冠状动脉旁路移植术的分期手术策略4。国内外多项研究证实，颈动脉内膜切除术联合冠状动脉旁路移植术治疗冠心病合并颈动脉狭窄安全、有效20-21,30-3221。一项Meta分析纳人19 项临床研究计39 2 6 9 例颈动脉内膜切除术联合冠状动脉旁路移植术同期手术患者和30 0 0 6 6 例分期手术患者，对比两种术式术后早期不良事件发生率及远期预后，结果显示，同期手术组术后早期病死率以及脑卒中、短暂性脑缺血发作发生率高于分期手术组，心肌缺血发生率低于分期手术组，而两组远期病死率以及脑卒中、心肌缺血发生率无明显差异3。因此，对于拟行颈动脉内膜切除术联合冠状动脉旁路移植术的患者，应综合评估冠状动脉和颈动脉病变程度以制定同期或分期手术方案。2.颈动脉支架成形术联合冠状动脉旁路移植术尽管颈动脉内膜切除术是治疗颈动脉狭窄的主要方法，但并非适用所有颈动脉狭窄病变，对于合并严重心肺功能障碍、病变解剖结构复杂、无法耐受全身麻醉的颈动脉内膜切除术高风险、颈动脉夹层、串联病变、双侧颈动脉狭窄患者，颈动脉支架成形术更为适用2 8-2 9 。随着介入技术的发展，颈动脉支架成形术日趋成熟，逐渐成为颈动脉内膜切除术的可靠替代方法。研究显示，对于7 0 岁以下的颈动脉狭窄患者，颈动脉支架成形术与颈动脉内膜切除术的围手术期并发症风险和同侧脑卒中风险无明显差异【2 8 。颈动脉支架成形术微创和较高安全性的特点，使其联合冠状动脉旁路移植术同期或分期手术逐渐应用于临床，且联合手术有效性和安全性得到广泛证实:2,19,33-34。首都医科大学附属北京安贞医院开展的回顾性研究对比颈动脉支架成形术（2 5例)与颈动脉内膜切除术（6 3例)联合冠状动脉旁路移植术同期手术后早期不良事件及中期随访结果，结果显示，颈动脉支架成形术联合冠状动脉旁路移植术治疗冠心病合并重度颈动脉狭窄安全、有效，而颈动脉内膜切除术联合冠状动脉旁路移植术是术后早期死亡的重要危险因素（HR=13.150,95%CI:1.100157.690;P=0.040);进一步行Cox比例风险回归分析显示，纽约心脏协会（NYH A）心功能分级IV级和既往心肌梗死病史是颈动脉内膜切除术联合冠状动脉旁路移植术患者中期随访死亡的危险因素（HR=5.010,95%CI：1.16 0 21.640;P=0.030）2 。因此，对于心功能较差或冠状动脉严重病变易诱发急性心肌缺血的患者，颈动脉24Chin JContempNeurol NeurosurgJanuary2024,Vol.24,No.1中国现代神经疾病杂志2 0 2 4年1月第2 4卷第1期支架成形术联合冠状动脉旁路移植术可能更安全。一项回顾性研究纳人6 9 例行颈动脉支架成形术联合冠状动脉旁路移植术同期手术患者，术后30 天内无一例死亡，脑卒中和急性心肌缺血发生率均为1.45%（1/6 9）；术后平均随访2 8 个月，随访期间未发生急性心肌缺血，脑卒中发生率为4.35%（3/6 9），总体生存率为9 1.30%（6 3/6 9），表明该治疗策略安全、有效3。2 0 2 2 年，国内一项单中心临床研究同样证实颈动脉支架成形术联合冠状动脉旁路移植术同期手术安全、可行，同期手术组与分期手术组患者累计手术时间、机械通气比例、重症监护病房（ICU)留观时间以及围手术期脑卒中、心肌梗死发生率均无明显差异，术后3个月随访时两组新发脑卒中比例和心功能分级亦无明显差异，同期手术组术中出血量高于分期手术组，但均无需开胸止血，究其原因，同期手术前需持续应用抗血小板药物，这是否增加术中出血风险以及如何进行抗凝治疗和抗血小板治疗以最大限度避免出血和血栓形成相关并发症,尚待进一步探究1。3.颈动脉支架成形术联合经皮冠状动脉介人术血管内介人治疗与其他血运重建方式相比具有微创特点，更加适用于无法耐受外科手术的复杂高危患者4。目前关于颈动脉支架成形术联合经皮冠状动脉介入术的报道较少，意大利开展的一项前瞻性多中心研究纳人2 39 例行颈动脉支架成形术联合经皮冠状动脉介人术同期（38 例）或分期（19 2 例）手术患者，结果显示，术后30 天心脑血管事件发生率为5.8 6%（14/2 39）、术后随访2 年时为10.0 4%（2 4/239），均低于既往研究结果，但分期手术与同期手术之间无显著差异35。然而，上述研究均基于临床资源丰富的医学中心开展，由熟练掌握血管病变治疗技术的专家团队合作完成，是否具有广泛适用性尚待进一步证实。4.颈动脉内膜切除术联合经皮冠状动脉介入术先行经皮冠状动脉介入术再择期行颈动脉内膜切除术的主要问题为，术前是否需停用双联抗血小板药以降低颈动脉内膜切除术中和术后早期出血风险。颈动脉内膜切除术前停用抗血小板药虽可降低出血风险，但增加冠状动脉支架内血栓形成风险。研究显示，颈动脉内膜切除术前维持双联抗血小板治疗可以降低术后病死率和缺血性卒中风险，且不增加出血风险136-37 。如何衔接两次手术之间的抗凝治疗和抗血小板治疗策略以降低出血和血栓形成相关并发症风险，尚待进一步探索。若先行颈动脉内膜切除术再择期行经皮冠状动脉介人术，虽然无需考虑手术间期抗凝治疗与抗血小板治疗的衔接问题，但颈动脉内膜切除术可能引起血流动力学改变，增加急性冠状动脉缺血或心肌梗死风险【38 ,故极少采用。关于是否可以同期行颈动脉内膜切除术联合经皮冠状动脉介入术，目前尚无定论，有研究认为这两种术式在抗血小板治疗与血流动力学改变方面互有不利影响，因此不推荐【4。综上所述，冠心病合并颈动脉狭窄临床并不少见，因其治疗难度大、风险高，目前尚无统一指南或专家共识，尚待大样本随机对照试验和长期随访研究以指导临床治疗方案的选择。在冠心病合并重度颈动脉狭窄血运重建策略的选择过程中，临床医师应充分评估病变，根据患者整体状况，结合现有医疗资源，选择合理的血运重建方式，制定个体化治疗方案，使患者获益最大化。利益冲突无参考文献1 Ridker PM,Stampfer MJ,Rifai N.Novel risk factors forsystemic atherosclerosis:a comparison of C-reactive protein,fibrinogen,homocysteine,lipoprotein(a),andstandardcholesterol screening as predictors of peripheral arterial diseaseJ.JAMA,2001,285:2481-2485.2 Jia S,Wang M,Gong M,Zhang H,Jiang W.Midterm outcomesof simultaneous carotid revascularization combined withcoronary artery bypass grafting J.BMC Cardiovasc Disord,2022,22:535.3 Peng C,Yang YF,Zhao Y,Yang XY.Staged versussynchronous carotid endarterectomy and coronary artery bypassgrafting:a Meta-analysis and systematic reviewJ.Ann VascSurg,2022,86:428-439.4 Beijing Neurology Association;Beijing Society of Cardiology.Expert consensus on simultaneous revascularization of 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