布鲁氏菌所致腹膜透析相关性腹膜炎1例及文献回顾.pdf

中国血液净化2024年3月 第23卷 第3期 Chin J Blood Purif,March,2024,Vol.23,No.3 个例报道 布鲁氏菌所致腹膜透析相关性腹膜炎1例及文献回顾包海姣1张世旭1杜湘云1赵 娜2李 孜3【摘要】腹膜透析相关性腹膜炎(peritoneal dialysis-associated peritonitis，PDAP)是腹膜透析(peritoneal dialysis，PD)患者最常见的并发症，而布鲁氏菌导致的腹膜炎很罕见。目前全球仅报道15例PD并发布鲁氏菌相关性腹膜炎。本文对四川大学华西医院肾脏内科成功治愈的1例PD并发布鲁氏菌相关性腹膜炎患者进行分析报道，并复习总结相关文献。【关键词】布鲁氏菌；腹膜透析；腹膜透析相关性腹膜炎中图分类号：R459.5文献标识码：Adoi:10.3969/j.issn.1671-4091.2024.03.018Brucella peritonitis in a patient on peritoneal dialysis:report of a case and review of the literatureBAO Hai-jiao1,ZHANG Shi-xu1,DU Xiang-yun1,ZHAO Na2,LI Zi31Hemodialysis Center,Department of Nephrology,Qujing First People s Hospital,Qujing 655000,China;2Department of Pharmacy,Xian First People s Hospital,Xian 710002,China;3Department of Nephrology,West China Hospital,Sichuan University,Chengdu 610041,ChinaCorresponding author:LI Zi,Email:【Abstract】Peritonitis is the most common complication in patients undergoing peritoneal dialysis(PD).Peritoneal dialysis-associated peritonitis(PDAP)caused by Brucella species is rare.As well as we know,only15 patients has been reported previously.Here we report a case of Brucella peritonitis.This patient was successfully treated with both intraperitoneal and prolonged oral antibiotics.We review relevant literature and introduce the diagnosis and treatment of Brucella PDAP from published literature.【Key words】Brucella;Peritoneal dialysis;Peritoneal dialysis-associated peritonitis腹膜透析相关性腹膜炎(peritoneal dialysis-associated peritonitis，PDAP)仍然是腹膜透析(peritoneal dialysis,PD)患者最常见的并发症1。布鲁氏菌导致的 PDAP 在全球范围内比较罕见，自2002年Taskapan H2等报道第1例病例以来，目前全球仅报道15例布鲁氏菌所致PDAP。本文对四川大学华西医院肾脏内科成功治愈的1例PD并发布鲁氏菌相关性腹膜炎患者进行分析汇报，并复习总结相关文献。1临床资料与诊疗经过患者，男，42岁，主因“维持性腹膜透析近5年，腹痛、透出液浑浊1天”于2023年4月29日入院。患者肾脏原发病为“梗阻性肾病”，于2018年7月4日行腹膜透析置管术，手术后开始规律腹膜透析治疗，定期随访，既往无腹膜炎病史。近期腹膜透析方案：1.5%腹膜透析液 2000 ml4 次/d，夜间存腹，超滤量7001000ml/d，无尿。近期血红蛋白115124g/L，白蛋白 35.041.9 g/L，血钙 2.302.60 mmol/L，血磷 1.542.66 mmo/L，二氧化碳结合力 22.027.5 mmol/L，无代谢性酸中毒。1天前患者无明显诱因出现腹痛，为全腹阵发性胀痛，伴恶心呃逆，透出液浑浊，伴棉花样絮状物，腹膜透析液进出通畅。发病以来无发热，体质量无明显变化。患者长期居住于四川省成都市近郊，长期经营海鲜水产批发零售，近 3 年未到过牧区及疫区，无吸毒史及不良嗜好，发病前无牛羊、宠物接触史，否认近3月来摄入牛羊肉，未摄入未经高温消毒的奶制品；乙型肝炎病史20余年，目前口服“恩替卡韦0.5 mg 1周2次”抗病毒治疗。无输血史，无其他特殊疾病史。体格检查：全身浅表淋巴结未触及明显肿大，腹软，左腹部及脐上压痛，无反跳痛及肌紧张，腹膜透析导管隧道段及出口未见明显红肿及分泌物。实验室检查：血作者单位：655000 曲靖，1曲靖市第一人民医院肾脏内科(血液透析中心)710002 西安，2西安市第一人民医院临床药学科610041 成都，3四川大学华西医院肾脏内科通讯作者：李孜 610041 成都，3四川大学华西医院肾脏内科 Email: 237中国血液净化2024年3月 第23卷 第3期 Chin J Blood Purif,March,2024,Vol.23,No.3常规：白细胞计数6.02109/L，中性粒细胞百分比75.1%，淋巴细胞百分比16.6%，血红蛋白91 g/L，血小板计数 123109/L；丙氨酸氨基转移酶(ALT)33 IU/L，天门冬氨酸氨基转移酶(AST)41 IU/L，白蛋白35.0 g/L，尿素氮24.0 mmol/L，肌酐1091 mol/L；C 反 应 蛋 白(CRP)33.80 mg/L，降 钙 素 原(PCT)1.11 ng/ml。透出液常规：有核细胞 440 个/mm3，单核细胞 70%，多核细胞 30%；高精度乙型肝炎病毒(hepatitis B virus,HBV)病毒载量阳性。全腹部CT：可疑肝硬化，脾脏增大。入院后予经验性“头孢唑林钠+头孢他啶”腹腔给药抗感染治疗，患者腹痛无好转，透出液仍浑浊。入院第2天复查透出液常规：有核细胞 570 个/mm3，单核细胞 96%，多核细胞4%。入院第4天透出液培养示：马耳他布鲁菌。感染科会诊后调整抗感染方案为：硫酸庆大霉素40 000 IU经腹腔给入每天1次，盐酸莫西沙星氯化钠注射液 400 mg 静脉滴注每天 1 次，多西环素100 mg口服每天2次；此方案使用2天后患者腹痛明显缓解，透出液清亮，复查透出液常规有核细胞明显减少；硫酸庆大霉素经腹腔给药总疗程2周，出院前复查腹膜透析液常规：有核细胞80个/mm3，单核细胞89%，多核细胞11%。出院后继续按感染科会诊意见予“莫西沙星 0.4 g口服每天 1次、多西环素 100 mg口服每天2次”抗感染治疗，总疗程16周。院外每月定期随访，透出液常规均正常，详见表1。停药后1周复查腹膜透析液有核细胞计数为0，治疗过程中检测肝功能均在正常范围。患者入院后超滤量减至190530 ml/d，出院前超滤量恢复至腹膜炎前。本研究经过四川大学华西医院伦理委员会审查(1594)。2讨论布鲁氏菌病(简称布病)是世界上最常见的人畜共患疾病之一，主要通过消化道、气溶胶和皮肤黏膜的接触传播。近年来，布鲁氏菌感染呈上升趋势，全球每年新确诊病例达50余万例。一些发达国家和一些欧盟成员国布病已基本消灭，但其仍然是地中海地区、中东、非洲、拉丁美洲和亚洲部分地区的一个重大公共卫生问题3。检索文献发现目前全球共发现16例(包括本例)布鲁氏菌引起的PDAP，其中6例来自土耳其2,4-7，3例来自沙特阿拉伯8-10，7例来自中国11,12。在布鲁氏菌所致PDAP患者中，主要通过接触受感染的动物和摄入受感染的肉类或未经高温消毒的乳制品等方式传播2,4,9,11，其中1例11在牛肉馆进行腹膜透析换液操作，不排除气溶胶传染的可能性。而本例患者发病前无上述情况发生，但长期经营海鲜生意，推测患者可能接触冷链运输食品引起感染。因此，PD患者需特别注意自身居住环境卫生，避免食用未经高温消毒的奶制品及未煮熟的牛羊肉，尽量避免接触冷链运输过程食品，如有接触，PD换液时更应严格无菌操作。目前该病诊断的金标准是从患者血液、骨髓及其他体液或组织标本中分离到布氏杆菌。在目前所报道的布鲁氏菌所致PDAP患者中，透出液培养均检出布鲁氏菌(见表22,4-12)，培养阳性时间为49天，仅2例患者血培养检出布鲁氏菌，这2例患者均出现发热症状2,9。仅有2篇文献报道采用酶联免疫吸附法(ELASA)测定患者血液中 IgM和 IgG5,6，且其中 1例患者检测结果为阴性5。此外，血清凝集试验和透出液凝集试验也可用于布病的间接诊断，在进行布鲁氏菌凝集试验检测的患者中，所有患者的血清和/或透出液凝集试验均为阳性2,4-8，这可为临床快速作出判断提供一定帮助，疑似病例可进行该检测。布病可累及全身多个器官，其中以骨和关节最常见。以长期发热、多汗、乏力、关节疼痛、肝脾及淋巴结肿大为特点,病情常常迁延不愈,反复发作,向慢性化发展,引起严重的并发症或后遗症13。但在PDAP中，基本以局部症状为主，表现为腹痛、透出液浑浊，仅有3例患者出现发热2,9-10，基本所有患者均未发现其他器官受累。大多数患者外周血白细胞计数均在正常范围。感染者的透出液有核细胞计数均较高，大多以中性粒细胞升高为主，这提示布鲁氏菌感染时，患者症状及透出液有核细胞分类与常见细菌所致的腹膜炎极其相似，不易辨别。既往报道仅有2例透出液有核细胞以淋巴细胞或单核细胞为主6,7，而此次报道的病例也主要以单核细胞为主。布病的治疗需要依靠多种敏感抗生素联合使用，单一用药治疗效果较差，世界卫生组织推荐使用利福平联合多西环素，疗程6周。但后来研究发现多西环素联合链霉素疗效与利福平相当14，喹诺酮类抗生素具有抗菌谱广、抗菌作用强、安全等特点，表1患者腹膜透析透出液有核细胞变化项目4月29日5月1日5月3日5月5日5月8日6月15日7月17日8月29日腹膜炎病程(d)024694779122透出液有核细胞计数(个/mm3)44057031017080030单核细胞比率(%)7096805489000 238中国血液净化2024年3月 第23卷 第3期 Chin J Blood Purif,March,2024,Vol.23,No.3是目前治疗急性布病的理想抗菌素。国内外患者确诊后多采用口服利福平联合多西环素，仅1例9患者因无法耐受，单用米诺环素治疗12周，其他病例也有采用经腹腔加入头孢曲松钠联合口服利福平6或利福平、左氧氟沙星和米诺环素三联口服11，均取得满意疗效。上述抗菌方案使用1周左右症状明显缓解，抗菌疗程618周不等。其中7例患者疗程为6周2,4-7,10，但有 1例停药后复发10，其余均未见复发表2布鲁氏菌所致腹膜透析相关性腹膜炎文献回顾文献(年份)国籍体温()腹膜透析时间 腹膜炎病史发病高危因素透出液检查培养有核细胞计数有核细胞分类(m)(次)(个/mm3)Taskapan H等(2002)2土耳其38.5120发病前1月摄入未经第6天培养出布300中性粒细胞为高温消毒、鲜羊奶所鲁氏菌主制的无盐奶酪Ozisik L等(2006)5土耳其37.3604农民，长期接触牲畜布鲁氏菌3 14080%中性粒细胞Alothman A等(2008)8沙特阿拉伯未提及40摄入未经高温消毒第6天培养出布3 35685%中性粒细胞，的牛奶鲁氏菌8%淋巴细胞Unal A等(2009)42例土耳其病例1：37.3 病例1：20病例1、2：摄入未经病例1、2：分别病例1：1600；病例1、2：中性病例2：37.2病例2：6高温消毒的牛奶和于第6、第5天病例2：5100粒细胞为主奶酪；培养出布鲁氏菌Solak Y等(2012)6土耳其未发热36未提及接触牛羊布鲁氏菌82048%淋巴细胞，36%单核细胞Koz S等(2014)7土耳其未发热未提及未提及未提及布鲁氏菌130070.4%淋巴细胞Niu Q等(2018)11中国36.21321可能摄入未煮熟的牛布鲁氏菌195087%中性粒细胞肉，在牛肉馆进行1次换液操作Bukhari M等(2018)9沙特阿拉伯38.036未提及摄入未经高温消毒的第4天培养出布228086%中性粒细胞奶酪鲁氏菌Al Zabali SM等沙特阿拉伯38.184多次未接触过牛羊及奶制第4天培养出布59 65894%中性粒细胞(2021)10品，发病前几个月输鲁氏菌过血陈娜等(2022)125例中国未发热中位透析龄 1农民，家中均饲养羊第59天培养出9202400中性粒细胞为25(12，39)群布鲁氏菌主当前病例中国36.5580冷链运输生肉第4天培养出马44096%单核细胞，耳他布鲁氏菌4%多核细胞文献血液检查布鲁氏菌凝集试验治疗停药后 是否拔除培养WBC计数是否腹膜透析(109/L)复发导管Taskapan H等(2002)2布鲁氏菌6.21：2520利福平600 mg口服每天1次；多西环素100 mg口服每12小时是是1次,6天后透出液培养阴性，继续治疗6周Ozisik L等(2006)5阴性14.5透出液1：160；利福平450 mg口服每天1次；多西环素100 mg口服每天2次，否是血清：阴性；16天后缓解，继续治疗6周Alothman A等(2008)8阴性8.1血清：1：2560；利福平600 mg 口服每天1次；多西环素100mg口服每天2次，否是透出液：阴性；治疗21周Unal A等(2009)42例阴性病例(1)4.08血清：病例(1)1：病例1、2均为：利福平600 mg口服每天1次；多西环素100 mg否否640；病例(2)640；口服每天2次,治疗6周病例(2)8.1透出液：病例(1)阴性；病例(2)1：20Solak Y等(2012)6阴性7.16血清：1：5120；利福平300 mg口服每天2次；头孢曲松钠1g静脉滴注每天2否否透出液：阴性；次(因患者无法耐受多西环素)，治疗45天Koz S等(2014)7阴性7.1血清：1：1280；利福平600 mg口服每天1次；多西环素100 mg口服每天2次，否否透出液：1：80治疗6周Niu Q等(2018)11阴性17.2未查利福平600 mg口服每天1次；多西环素100 mg口服每天2次，否否阿米卡星200 mg、左氧氟沙星200 mg 经腹腔给入每天1次治疗3周；利福平、左氧氟沙星、米诺环素继续口服，治疗18周Bukhari M等(2018)9布鲁氏菌15.9未查由于腹泻，口服利福平1周后停药；且患者出现恶心呕吐等不否是适，多西环素调整为米诺环素继续口服，治疗12周Al Zabali SM等阴性3.09阴性利福平10 mg/kg口服每天1次；多西环素2 mg/kg口服每12否否(2021)10小时1次，治疗6周陈娜等(2022)125例阴性2.919.89未查“一代头孢+三代头孢”经腹腔给入总疗程(17.603.51)天，否否利福平联合多西环素口服疗程1218周当前病例阴性6.02未查庆大霉素40 000 IU 经腹腔给入每天1次，疗程14天；多西环否否素100 mg口服每天2次，莫西沙星400 mg口服每天1次，总疗程16周 239中国血液净化2024年3月 第23卷 第3期 Chin J Blood Purif,March,2024,Vol.23,No.3报道。本例患者经腹腔给予庆大霉素2周，同时口服莫西沙星和多西环素16周，也获得了迅速缓解，且随访期间及停药后均未见复发。分析总结文献发现所有布鲁氏菌所致PDAP患者均未出现隧道或出口感染。16例患者中，仅有4例2,5,8,9拔除腹膜透析管，Ozisik L等5认为布鲁氏菌通过污染腹膜透析管，甚至有可能在腹膜透析管定植而引起腹膜炎，因此拔除腹膜透析管有助于控制腹膜炎症状。Taskapan H等2则是因6周抗感染疗程结束停药后3天复发而选择拔管。其余患者均未拔除腹膜透析管，且腹膜炎症状得到有效控制，在后期的随访中也未复发。所有病例报道的文献均未提及超滤量情况，所以不确定布病腹膜炎拔管率低是否与超滤不受影响有关，可在今后的病例中详细观察。因此，笔者认为布鲁氏菌不排除于腹膜透析管定植可能，但如果抗感染治疗效果可，且患者未再复发，可不拔管，继续腹膜透析治疗。综上所述，国内、外报道的感染布鲁氏菌的PDAP患者并不鲜见。因此，PD患者应严格遵循换液的无菌操作，当PDAP患者对经验性抗感染治疗反应较差时，应注意鉴别诊断布病，尤其是有相关接触史的患者，并尽早进行透出液培养、血培养及布鲁氏菌凝集试验，必要时取透出液行高通量测序技术检查，以提高其诊断正确率。作者贡献：包海姣：数据采集、分析、处理及论文撰写、修订；张世旭、杜湘云：提供文献参考、协助论文撰写；赵娜：提供本次报道病例的用药参考；李孜：指导论文撰写并对论文作最后的审校。利益冲突声明：本文作者无相关利益冲突。参 考 文 献1Chung MC,Yu TM,Wu MJ,et al.Impact of peritonealdialysis-relatedperitonitisonPDdiscontinuationandmortality:apopulation-basednationalcohortstudyJ.Perit Dial Int,2022,42(2):194-203.2TaskapanH,OymakO,SmerkanB,etal.Brucellaperitonitisinapatientoncontinuousambulatoryperitoneal dialysis with acute brucellosisJ.Nephron,2002,91(1):156-158.3Munyua P，0soro E，Hunsperger E，et al.High incidenceof human brucellosis in a rural Pastoralist communityin Kenya,2015J.PLos Negl Trop Dis,2021,15(2):e0009049.4Unal A,Sipahioglu MH,Kavuncuoglu F,et al.Peritoneal dialysis-related peritonitis caused byBrucellamelitensisJ.Dialysis&Transplantation,2010,38(12):515-516.5Ozisik L,Akman B,Huddam B,et al.Isolated Brucellaperitonitis in a CAPD patient J.Am J Kidney Dis,2006,47(5):e65-e66.6SolakY,BiyikZ,DemirciogluS,etal.Brucellaperitonitis in peritoneal dialysis:a case report andreview of the literatureJ.Perit Dial Int,2012,32(2):126-130.7Koz S,Sahin I,Kayabas U,et al.Brucella and peritoneal dialysis related peritonitis:case report andreviewofliteratureJ.ClinNephrol,2014,82(4):283-286.8Alothman A,Al Khurmi A,Al Sadoon S,et al.BrucellaperitonitisinapatientonperitonealdialysisJ.Saudi J Kidney Dis Transpl,2008,19(3):428-430.9Bukhari M,Mohammed A,Al-Guraibi A,et al.Lessonsfrom the success and failures of peritoneal dialysis-relatedBrucellaperitonitisinthelast16years:case report and literature reviewJ.J Clin Nephrol,2018,2(3):057-061.10Al Zabali SM,Rubaihan AK,Alnetaifat MF,et al.Brucella peritonitis in a patient on peritoneal dialysis:a case report and review of literatureJ.Cureus,2021,13(12):e20679.11Niu Q,Zhao H,Chen M,et al.Brucella peritonitis inapatientonperitonealdialysis:casereportandliterature reviewJ.Perit Dial Int,2018,38(Suppl2):S64-S68.12陈娜,马亚琪,张红霞,等.布鲁氏菌引起的腹膜透析相关性腹膜炎5例J.中华肾脏病杂志,2022,38(6):558-560.13任清明,汪春晖,杨义军,等.布鲁氏菌病的流行特点与防治对策 J.中华卫生杀虫药械,2020,26(2):97-102.14Liu Z,Shen T,Wei D,et al.Analysis of the epidemiological,clinicalcharacteristics,treatmentandprognosisofhumanbrucellosisduring2014-2018inhuludao,ChinaJ.Infect Drug Resis,2020,(13)435-445.(收稿日期：2023-10-16)(本文编辑：李超)240