穿刺知情同意书.doc

XXXX医院
胸腔穿刺术知情同意书
姓名：
性别：
年龄：
ID号：
疾病介绍和治疗建议：
医师已告知我的 侧胸腔患有 ，需要在 麻醉下进行胸腔穿刺术。
胸腔积液是由于全身或局部病变破坏了胸膜腔内液体滤过与吸收的动态平衡，致使胸膜腔内液体形成过快或吸收过缓，临床出现胸膜腔内液体增多。积液量少于0.3L时症状多不明显，部分患者可出现胸痛、发热；若超过0.5L，会逐渐出现胸闷、憋气、呼吸困难、心悸等；大量积液时纵膈脏器受压，心悸及呼吸困难更加明显。
□气胸是由于任何原因引起的胸膜破损，空气进入胸膜腔。患者常有持重物、屏气、剧烈运动等诱发因素、但也有在睡眠中发生气胸者，突感一侧胸痛、气急、憋气、可有咳嗽，但痰少，少量闭合性气胸可无明显胸闷、憋气等症状。张力性气胸由于胸腔内压骤然升高，肺被压缩，纵膈移位，会出现严重呼吸循环障碍，可出现情绪烦躁、发绀、冷汗、脉快、虚脱，甚至有心律失常、意识不清。
胸腔穿透术的目的是：□穿刺抽取胸腔积液，协助确定诊断；□引流胸腔积液、积气减压，缓解症状；□减轻和预防胸膜粘连、增厚；□减轻肺不张
术后症状缓解的情况取决于胸腔积液或气胸是否再次出现，对胸腔穿刺所得胸腔积液进行病理细胞学检验，诊断率只有40%～70%。对于一些肿瘤原因引起的胸腔积液术后很可能再次出现。气胸行胸腔穿刺后可能会因为肺持续漏气而症状不能缓解。
操作潜在风险和对策：
医师告知我如下胸腔穿刺手术可发生的一些风险，有些不常见的风险可能没有在此列出，医师告诉我可与医师讨论有关操作的具体内容及其他特殊问题。
1、我理解任何操作麻醉都存在风险。
2、我理解任何所用药物都可能产生副作用，包括轻度的恶心、皮疹等症状到严重的过敏性休克，甚至危及生命。
3、我理解此操作可能发生的风险和医师的对策：⑴局部感染或败血症：局部穿刺点发生红、肿、热、痛，或全身感染如发热、寒战等；⑵麻醉药过敏，药物毒性反应及其他麻醉意外；⑶穿刺部位局部血肿，皮下气肿；⑷心血管症状：穿刺期间可发生高血压、脑血管意外、心律失常、心包填塞、心跳呼吸骤停等；⑸穿刺失败；⑹术中与术后出血、渗液、渗血；⑺胸膜反应：心悸、胸部压迫感、头晕、出汗、低血压休克；⑻气胸、血气胸、皮下气肿，严重时危及生命；⑼肺水肿；⑽损伤肺脏、局部神经或其他组织、器官；⑾穿刺处局部或胸膜腔感染，必要时需要置管引流；⑿术后胸腔积液或气胸再次出现，必要时需要置管引流。
4、我理解如果患有高血压、心脏病、糖尿病、肝肾功能不全、静脉血栓等疾病或有吸烟史，以上这些风险可能会加大，或者在术中或术后出现相关的病情加重或心脑血管意外，甚至死亡。
5、我理解术后如果我的体位不当或不遵医嘱，可能影响手术效果。
6、其他：
一旦发生上述风险和意外，医师会采取积极应对措施。
医师陈述：
我已经告知患者将要进行的操作方法、操作存在的潜在风险、可能存在的其他方法并且解答了患者关于此次操作的相关问题。
医师签名： 时间： 年 月 日 时 分
患者知情选择：
医师已经告知我将要进行的操作方法、操作存在的潜在风险、可能存在的其他治疗方法并且解答了我关于此次操作的相关问题。愿意接受胸腔穿刺术。
患者签名： 时间： 年 月 日 时 分

如果患者无法签署，请其授权委托人或法定监护人签名 与患者的关系
时间： 年 月 日 时 分
XXXXX医院
腹腔穿刺术知情同意书
姓名：
性别：
年龄：
ID号：
疾病介绍和治疗建议：
医师已告知我患有 ，需要在 麻醉下进行腹腔穿刺术。
腹水指过多的游离液体在腹腔内积聚。腹水可由肝脏病、心脏病、肾脏病、结核病、恶性肿瘤等疾病引起。各种原因导致的肝硬化及原发性肝癌是引起腹水的主要疾病。腹水形成时常有腹胀、腹部膨隆、双下肢水肿、尿量减少等表现。

腹腔穿刺术的目的是：
□明确腹腔积液的性质，协助诊断；
□适量的抽出腹水，以减轻患者腹腔内的压力，缓解腹胀、胸闷、气急、呼吸困难等症状，减少静脉回流阻力，改善血液循环；
□向腹膜腔内注入药物。
操作潜在风险和对策：
医师告知我如下腹腔穿刺术可能发生的风险，有些不常见的风险可能没有在此列出，医师告诉我可与我的医师讨论有关我操作的具体内容，如果我有特殊的问题可与我的医师讨论。
1、我理解任何操作麻醉都存在风险。
2、我理解任何所用药物都可能产生副作用，包括轻度的恶心、皮疹等症状到严重的过敏性休克，甚至危及生命。
3、我理解此操作可能发生的风险和医师的对策：⑴局部感染或败血症：局部穿刺点发生红、肿、热、痛，或全身感染如发热、寒战等；⑵局麻药过敏，药物毒性反应；⑶穿刺部位局部血肿；⑷心血管症状：穿刺期间可发生高血压、脑血管意外、心律失常、心包填塞、心跳呼吸骤停等；⑸穿刺及留置管失败；⑹术中、术后出血、渗液、渗血，损伤周围神经、动脉、静脉，致出血、血肿形成，可能需要手术；⑺留置管折叠、折断、遗留、堵塞、滑脱等；⑻穿刺损伤肠管，穿透肠管致感染性腹膜炎；⑼穿刺损伤腹腔其他脏器，如膀胱、肝脏等；⑽腹腔留置管处窦道形成、腹膜粘连；⑾穿刺放液后可致血压下降或休克；⑿术后胃肠道出血，应激性溃疡，严重者死亡；⒀术中大出血，导致失血性休克，严重者死亡；⒁如果卧床时间较长可能导致肺部感染，泌尿系统感染，压疮，深静脉血栓及肺栓塞、脑栓塞等；⒂其他目前无法预计的风险和并发症。
4、我理解如果患有高血压、心脏病、糖尿病、肝肾功能不全、静脉血栓等疾病或有吸烟史，以上这些风险可能会加大，或者在术中或术后出现相关的病情加重或心脑血管意外，甚至死亡。
5、其他：
一旦发生上述风险和意外，医师会采取积极应对措施。
医师陈述：
我已经告知患者将要进行的操作方法、操作存在的潜在风险、可能存在的其他操作方法并且解答了患者关于此次操作的相关问题。
医师签名：
时间： 年 月 日 时 分
患者知情选择：
医师已经告知我将要进行的操作方法、操作存在的潜在风险、可能存在的其他治疗方法并且解答了我关于此次操作的相关问题。愿意接受腹腔穿刺术。
患者签名：
如果患者无法签署，请其授权委托人或法定监护人签名 与患者关系 时间： 年 月 日 时 分

XXXXX医院
腰椎穿刺术知情同意书
姓名：
性别：
年龄：
ID号：
疾病介绍和治疗建议：
医师已告知我的脑部或脊髓患有炎症性、出血性、占位性或其他病变，，需要在麻醉下进行腰椎穿刺术。腰椎穿刺检查应用于监测脑脊液压力、细胞学及各项生化指标等，对于考虑中枢神经系统感染性疾病、脱髓鞘疾病、肿瘤或其相关疾病等具有的诊断意义。
操作潜在风险和对策：
医师告知我腰穿/鞘内注射可能发生的一些风险，有些不常见的风险可能没有在此列出，医师告诉我可与我的医师讨论有关我治疗的具体内容，如果我有特殊的问题可与我的医师讨论。
1、我理解任何操作及治疗都存在风险。
2、我理解任何所用药物都可能产生副作用，包括轻度的恶心、皮疹等症状到严重的过敏性休克，甚至危及生命。
3、我理解此操作可能发生的风险和医师的对策：
(1)穿刺过程中可能会出现如下危险：①穿刺部位出血：包括皮肤、软组织出血，甚至椎管内出血、蛛网膜下血肿，严重可压迫脊髓及周围神经引起肢体感觉或运动障碍；②感染：由于患者免疫力低下有可能出现穿刺部位皮肤或软组织感染，严重可出现椎管内感染甚至中枢神经系统感染、败血症；③穿刺过程中有发生损伤周围神经、脊神经根以及脊髓的可能，造成肢体感觉、运动障碍，甚至瘫痪、尿潴溜、便失禁等；④有穿刺失败的可能，届时可能需要再次穿刺。
(2)术后可能出现如下危险：①化学药物刺激引起脑脊髓膜炎及白质脑病；②中枢神经系统感染；③颅内压力升高，引起头痛、呕吐、抽搐、癫痫发作、蛛网膜下腔内出血，严重时可引起脑疝、昏迷，可引起脑功能性障碍、昏迷、甚至呼吸心跳停止，乃至死亡；④术后低颅压综合征；⑤鞘内注射药物可引起急性蛛网膜炎，表现为头痛，劲背痛、恶心呕吐、发热、头晕，等颅内压增高症状；⑥鞘内注射药物过敏，如：发热，皮疹，严重可出现过敏性休克、死亡。
4、我理解如果患有高血压、心脏病、糖尿病、肝肾功能不全、静脉血栓等疾病或者有吸烟史，以上这些风险可能会加大，或者在术中或术后出现相关的病情加重或心脑血管意外，甚至死亡。
5、我理解治疗后如果我不遵医嘱，可能影响治疗效果。
6、其他：
一旦发生上述风险和意外，医师会采取积极应对措施。
医师陈述：
我已经告知患者将要进行的操作方法、操作存在的潜在风险、可能存在的其他方法并且解答了患者关于此次操作的相关问题。
医师签名：
时间： 年 月 日 时 分
患者知情选择：
医师已经告知我将要进行的操作方法、操作存在的潜在风险、可能存在的其他治疗方法并且解答了我关于此次操作的相关问题。愿意接受腰椎穿刺及鞘内注射。
患者签名：
如果患者无法签署，请其授权委托人或法定监护人签名 与患者的关系

时间： 年 月 日 时 分

XXXXX医院
腰椎穿刺及鞘内注射知情同意书
姓名：
性别：
年龄：
ID号：
疾病介绍和治疗建议：
医师已告知我患有 疾病，需要进行腰椎穿刺及鞘内注射术。
因病情需明确有无中枢神经系统白血病，治疗及化疗或移植后原发病监测的需要，需进行腰椎穿刺，并可能进行鞘内注射化疗药物治疗。此操作为有创伤性的操作。
操作潜在风险和对策：
医师告知我腰穿/鞘内注射可能发生的一些风险，有些不常见的风险可能没有在此列出，医师告诉我可与我的医师讨论有关我治疗的具体内容，如果我有特殊的问题可与我的医师讨论。
1、我理解任何操作及治疗都存在风险。
2、我理解任何所用药物都可能产生副作用，包括轻度的恶心、皮疹等症状到严重的过敏性休克，甚至危及生命。
3、我理解此操作可能发生的风险和医师的对策：
(1)穿刺过程中可能会出现如下危险：①穿刺部位出血：包括皮肤、软组织出血，甚至椎管内出血、蛛网膜下血肿，严重可压迫脊髓及周围神经引起肢体感觉或运动障碍；②感染：由于患者免疫力低下有可能出现穿刺部位皮肤或软组织感染，严重可出现椎管内感染甚至中枢神经系统感染、败血症；③穿刺过程中有发生损伤周围神经、脊神经根以及脊髓的可能，造成肢体感觉、运动障碍，甚至瘫痪、尿潴溜、便失禁等；④有穿刺失败的可能，届时可能需要再次穿刺。
(2)鞘内注射过程中及术后可能出现如下危险：①化学药物刺激引起脑脊髓膜炎及白质脑病；②中枢神经系统感染；③颅内压力升高，引起头痛、呕吐、抽搐、癫痫发作、蛛网膜下腔内出血，严重时可引起脑疝、昏迷，可引起脑功能性障碍、昏迷、甚至呼吸心跳停止，乃至死亡；④术后低颅压综合征；⑤鞘内注射药物可引起急性蛛网膜炎，表现为头痛，劲背痛、恶心呕吐、发热、头晕，等颅内压增高症状；⑥鞘内注射药物过敏，如：发热，皮疹，严重可出现过敏性休克、死亡。⑦鞘注甲氨蝶呤或阿糖胞苷出现慢性神经损伤，如：脊椎损伤、坏死性白质脑病和上行性瘫痪等。
4、其他：
一旦发生上述风险和意外，医师会采取积极应对措施。
医师陈述：
我已经告知患者将要进行的操作方法、操作存在的潜在风险、可能存在的其他方法并且解答了患者关于此次操作的相关问题。
医师签名： 时间： 年 月 日 时 分
患者知情选择：
医师已经告知我将要进行的操作方法、操作存在的潜在风险、可能存在的其他治疗方法并且解答了我关于此次操作的相关问题。愿意接受腰椎穿刺及鞘内注射。
患者签名：
如果患者无法签署，请其授权委托人或法定监护人签名 与患者的关系
时间： 年 月 日 时 分

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