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严 重 多发创伤 患 者 治疗的新模式以及ICU内监测重要性 石海鹏 随着人类现代文明的发展,创伤的发生也在逐年增加,我国每年因创伤致死者10余万人,伤者百万人.对重度创伤病人而言,创伤的早期急救处理是相当重要的,但它不是治疗的结束,而是系统治疗的开始.严重创伤后机体病理生理改变的基础是大量失血,因此提出“血性恶性循环(bloody vicious cycle)”的概念,即病人的生理状态呈螺旋式恶化,这一恶性循环的特征是低体温、凝血障碍和代谢性酸中毒,也叫死亡三角,最终导致机体生理耗竭。传 统 治 疗 模 式 一次到位一次到位,确定性手确定性手术术优点优点:手术一步到位,无需二次手术,手术的成功率高,表面看似得到了及时处理和控制.缺点缺点:极高的并发症发生率,存活率低,常出现致死三联征,即死亡三角.新 的 治 疗 模 式 分分 阶阶 段段 手手 术术 治治 疗疗 损伤控制外科(Damage Control Surgery,DCS)的提出,其理论基础为死亡三角.包括:1.一 期简化 手 术 2.ICU的复苏 3.二期确定性手术.如果不立刻控制致死三联征,手术期内死亡率比较高.用最简略的手术处理好最致命的创伤,然后尽快转移至 ICU进行创伤的进一步复苏,积极纠正低体温、酸中毒、凝血障碍三联征,待病人生命体征稳定或基本稳定以后,再次进行确定性手术治疗.有资料显示此模式可使本来面临死亡的患者中,一半可得以生存.其目的是:救命、保全伤肢;控制污染;避免生理潜能进行性耗竭;为计划确定性手术赢得时机,体现了严重多发伤、应急救命、分期手术的内涵。ICU的持续监测与进一步治疗 有专家强调,ICU 治疗阶段的一个重要目标是对致死三联征的积极处理。给予足够的器官支持使患者的生理学状态恢复正常,此期一般需要 2472 h。重点包括液体复苏、机械通气、复温、纠正酸中毒及凝血障碍.重视氧代谢,加强心肺功能支持,注意改善微循环,提高组织氧合.液液 体体 复复 苏苏关键:恢复血容量并保持血流动力学稳定 在有效的监测条件下,使HCT0.35,动脉血氧饱和度94%,混合静脉血氧饱和65%-70%,并适当应用增强心肌收缩力药物.液体复苏程度需根据终末器官的灌注水平来判断,包括足够的尿量、重要生命体征的恢复及乳酸中毒的清除等.机 械 通 气 接受损伤控制性手术的病人常有AL I和 ARDS的风险。除创伤病人常见的肺间质损伤和休克外,在复苏初期大量补液是损伤控制病人易发生AL I或 ARDS的特有诱因,大量补液将降低胸壁顺应性,导致肺水肿。因此,病人在复苏初期均需要机械通气,目的在于维持良好的氧合及通气功能,并预防并发症的发生。人 机 对 抗 的 处 理 首先是人机对抗的判断:表现为躁动不安 呼吸困难、呼吸节律和 呼吸动度不规则、血氧饱和度下 降、心率增快、血压升高、呼吸机报警.人 机 对 抗 的 主 要 原 因分以下情况:1 气道相关性原因:气管内导管大小或位置不 当、气囊漏气、气囊压力过大、导管阻塞等2 呼吸机相关性病因:气道湿化不充分、连接管道 阻塞 或漏气、触发灵敏度降低、参数设置不当 3疾病相关性原因 肺实质性病变、肺膨胀过度、气胸、等低心 排、脑灌注降低、严重腹胀等 4 其他:恐惧、紧张、疼 痛、气道 分泌物、大小便刺激 人 机 对 抗 处 理 原 则 与 步 骤1首先要保证基本 的氧合和通气2积极寻找原因与处理:包括重点 查 体,以 吸 痰 管 或 气 管 镜 探 查 气 道 和 胸 片、血气等必要检查,评估 问题 的来源,针对原因积极处理。3对 突发 紧急情 况 首先考虑气胸、气道阻塞和肺栓塞 的可能4 应用镇静剂和镇痛剂 复 温 成功复温将恢复凝血过程凝血因子的正常功能,达到控制出血和清除乳酸酸中毒的目的,对复苏过程具有重要作用.病人进入 ICU 4h 内,必须复温至37。重度低体温时病人脉搏和心率减慢、寒战消失、血压下降、心输出量降低,可以出现心电图异常、心室颤动.加重病人的氧债,加重组织、器官的损伤.同时低体温还严重影响凝血机制,可使PT和APTT时间延长,从量和质上影响凝血反应,使凝血因子产生减少。动物实验证实开腹手术时的热量蒸发是造成低温的重要原因,关腹后很快可减少腹腔热量丧失,这正是实施 DCS的理论依据.复温措施:输液体前加温,胃部温开水灌注防止不必要的暴露.纠 正 凝 血 障 碍 复苏过程中病人需要大量的输血输液,通常需要 2448h才能恢复“正常”的生理状态。大失血和大量输注库血都与致死三联征的发生有关。大失血时凝血因子大量丢失,而大量输注的库血其凝血因子也大多破坏。资料表明,纠正低温和输FFP和血小板是关键 在最初的 24h内,输血可按照 10个单位的原则进行,即浓缩红细胞悬液、新鲜冰冻血浆和血小板各 10个单位。但如果凝血酶原时间 15 s或血小板计数 100 109 /L,则仍须继续给予血制品.如果纤维蛋白原 1/L。一旦病人得到充分复苏和加温,酸中毒多可自行缓解。氧债也将被消除,机体从无氧代谢回到有氧代谢状态。复苏过程中,一般不须使用碳酸氢钠,除非 pH 7.12,尤其是在使用正性肌力药物时,因其在低酸环境下能更好地发挥作用。等待病人血流动力学稳定,体温恢复,无凝血功能障碍,即可考虑进行确定性手术,通常在首次手术后 2448h进行.THE ENDTHE END