非瓣膜性房颤并急性缺血性卒中抗凝治疗时机.pdf
《非瓣膜性房颤并急性缺血性卒中抗凝治疗时机.pdf》由会员分享,可在线阅读,更多相关《非瓣膜性房颤并急性缺血性卒中抗凝治疗时机.pdf(7页珍藏版)》请在咨信网上搜索。
1、Co治共病诊断泛血管医学时代:脑心84Chin J Contemp Neurol Neurosurg,February 2024,Vol.24,No.中国现代神经疾病杂志2 0 2 4年2 月第2 4卷第2 期非瓣膜性房颤并急性缺血性卒中抗凝治疗时机卢凤民吴冬燕【摘要】抗凝治疗是非瓣膜性房颤合并急性缺血性卒中的脑卒中二级预防重要策略,但其最佳启动时机尚无一致性意见。近年的循证医学证据发现急性缺血性卒中后早期启动抗凝治疗较延期抗凝治疗更具优势。本文拟对非瓣膜性房颤合并急性缺血性卒中患者抗凝治疗的启动时机进行综述,以期在平衡减少脑卒中复发与降低出血性转化风险的基础上,为此类患者选择更合理的抗凝治疗
2、启动时机提供参考。【关键词】心房颤动;缺血性卒中;#抗凝药;综述Anticoagulation initiation after non-valvular atrial fibrillation with acute ischemicstrokeLU Feng-min,WU Dong-yanDepartmentofCardiology;TianjinInstitute of Cardiovascular Disease;Tianjin Key Laboratory ofCardiovascular Emergency and Critical Care,Chest Hospital,Tianj
3、in University,Tianjin 300222,Chinaal.thm.in(Email:SAbstractAnticoagulant treatment is an important strategy for secondary stroke prevention in non-valvular atrial fibrillation and acute ischemic stroke patients.However,the optimal timing foranticoagulation initiation after acute ischemic stroke has
4、remained uncertain.In recent years,new clinicalevidence has identified the benefit of early anticoagulation initiation rather than delayed anticoagulationinitiation after acute ischemic stroke.This article reviews the literature on the topic of anticoagulationinitiation in non-valvular atrial fibril
5、lation with acute ischemic stroke patients.It helps physicians makingdecision to initiate anticoagulation at a more reasonable time point after balancing the risk of strokerecurrence and hemorrhagic transformation.KeywordsAtrial fibrillation;Ischemic stroke;Anticoagulants;ReviewThis study was suppor
6、ted by Key Technology Research and Development Program of Tianjin Healthand Family Planning Commission(No.16KG134).Conflicts of interest:none declared缺血性卒中是脑卒中的常见亚型,病残率和病死率较高,其中13%2 6%系房颤致心房血栓脱落所致【。2 0 19 年欧洲卒中组织(ESO)指南2、2 0 2 0 年欧洲心脏病学会(ESC)房颤诊断与治疗指南31及2 0 2 1年美国心脏协会(AHA)/美国卒中协会(ASA)指南【4)一致推荐,对于CHA
7、2DS2-VASc评分2 分的非瓣膜性房颤合并缺血性卒中患者,应接受长期抗凝治疗。房颤患者的综合管理需心内doi:10.3969/j.issn.1672-6731.2024.02.005基金项目:天津市卫生计生委科技攻关项目(项目编号:16KG134)作者单位:30 0 2 2 2 天津大学胸科医院心内科天津市心血管病研究所天津市心血管急危重症重点实验室通讯作者:卢凤民,Email:d r l f m 7 9 s i n a.c o m科、神经内科、神经外科及影像科等多学科共同参与。早期研究显示,急性期脑卒中合并房颤患者早期予以抗凝治疗后出血性转化(HT)风险增加,抵消了抗凝对脑卒中的预防作用
8、5-6,因此,非瓣膜性房颤患者发生急性缺血性卒中后抗凝治疗的启动时机一直备受争议。本文拟综述非瓣膜性房颤合并急性缺血性卒中的抗凝治疗启动时机、获益及出血风险,以为房颤患者脑卒中二级预防决策的制定提供依据。一、非瓣膜性房颤合并缺血性卒中患者脑卒中复发率及抗凝治疗获益研究显示,心源性栓塞患者发病2 周内可发生新的栓塞事件,发生率高达13%7,非瓣膜性房颤合并缺血性卒中患者二级预防中抗凝治疗效果优于85Chin J Contemp Neurol Neurosurg,February 2024,Vol.24,No.2中国现代神经疾病杂志2 0 2 4年2 月第2 4卷第2 期抗血小板治疗8。1。一项为
9、期2.3年的随访研究根据是否存在抗凝禁忌证,将来自10 8 所医疗中心的1007例伴短暂性脑缺血发作(TIA)或小灶性脑梗死的非瓣膜性房颤患者分为无抗凝禁忌证组(6 6 9 例)和有抗凝禁忌证组(338 例),将前者随机分为抗凝组(2 2 5例,主要应用香豆素衍生物)、抗血小板组(2 30 例,应用阿司匹林)和安慰剂组(2 14例)3个亚组,后者随机分为抗血小板组(17 4例,应用阿司匹林)和安慰剂组(16 4例)2 个亚组,有抗凝禁忌证组的随访数据显示,抗凝治疗患者脑卒中年复发风险低于安慰剂治疗患者(HR=0.530,9 5%C I:0.36 0 0.790;P=0.001);无论是否存在抗
10、凝禁忌证,抗凝组治疗效果优(即血管相关死亡、非致死性卒中、非致死性心肌梗死、非致死性栓塞事件风险低)于抗血小板组(HR=0.600,95%CI:0.4100.870;P=0.008)【8。亦有研究显示,缺血性卒中急性期启动抗凝治疗可以降低脑卒中复发率以及肺栓塞和深静脉血栓形成发生率,但是其临床获益可因症状性颅内出血风险的增加而减少9。国际卒中试验(IST)对比分析两种剂量肝素(50 0 0 IU/次、2 次/d和12500IU/次、2 次/d)与阿司匹林(30 0 mg/d)治疗脑卒中的风险获益,阿司匹林可降低脑卒中复发风险,而肝素导致的出血性转化则使获益减少,特别是低分子量肝素12 50 0
11、 IU/次(2 次/d)显著增加出血性并发症发生率。近年有研究显示,新型口服抗凝药(NOACs,包括达比加群、利伐沙班、阿哌沙班等)治疗非瓣膜性房颤合并急性缺血性卒中患者,其颅内出血并发症发生率低于华法林【10 1。2 0 19 年欧洲卒中组织指南【2 1、2 0 2 0 年欧洲心脏病学会房颤诊断与治疗指南3及2 0 2 1年美国心脏协会/美国卒中协会指南【4亦推荐新型口服抗凝药替代华法林作为脑卒中二级预防药物,那么何时启动抗凝治疗可以在最大程度减少脑卒中复发的同时减少出血性转化?这是心内科医师和神经内科医师需要共同面对的难题。RAF(Ea r ly Re c u r r e n c e a
12、n dCerebral Bleeding in Patients with Acute IschemicStrokeandAtrialFibrillation)研究前瞻性共纳人1029例非瓣膜性房颤合并急性缺血性卒中患者,探讨其抗凝治疗启动时机,32 例未予抗凝或抗血小板治疗,2 31例仅予以抗血小板治疗,7 6 6 例仅予以抗凝治疗(包括新型口服抗凝药9 3例、低分子量肝素113例、华法林2 8 4例、华法林桥接低分子量肝素276例),主要终点事件为脑卒中复发、短暂性脑缺血发作、症状性体循环栓塞、症状性脑出血和除脑出血外大出血的复合终点,Cox回归分析显示,缺血性卒中发病第4 14天启动抗凝
13、治疗的复合终点事件风险低于发病4天内或14天后启动抗凝治疗(HR=0.530,95%CI:0.3000.930;P=0.025),且单纯接受新型口服抗凝药的患者复合终点事件发生率6.9 0%(2 6/37 7)低于华法林桥接低分子量肝素12.32%(34/2 7 6)】和单纯低分子量肝素16.8 1%(19/113)患者(P=0.003)。RA F-NO A Cs(Ea r l yRecurrence and Major Bleeding in Patients withAcute Ischemic Stroke and Atrial Fibrillation Treatedwith Non-
14、Vitamin K Oral Anticoagulants)研究纳入1127例急性缺血性卒中合并非瓣膜性房颤患者,分别于缺血性卒中发病2 d内、3 14d和14d后予以新型口服抗凝药(利伐沙班、达比加群、阿哌沙班),脑卒中复发或大出血事件发生率分别为12.42%(19/153)、2.11%(15/7 10)和9.0 9%(2 4/2 6 4),且大多数出血事件发生在发病后7 40 d,尚无法明确早期抗凝治疗是否与出血事件相关,但提示过早启动抗凝治疗有可能增加出血性转化风险12。O二、指南推荐的抗凝治疗启动方案根据2 0 16 年欧洲心脏病学会联合欧洲心胸外科协会(EACTS)共同发布的房颤管理
15、指南【13建议,非瓣膜性房颤合并缺血性卒中患者1-3-6-12 天为临床常用的启动抗凝治疗指导原则:短暂性脑缺血发作患者发病第1天即予新型口服抗凝药治疗;排除出血性转化后,轻型脑卒中美国国立卫生研究院卒中量表(NIHSS)评分 16 分)患者则于发病后12 天开始抗凝治疗;一旦出现出血性转化,需进行个体化评估,48周后再启动抗凝治疗(图1)。2018年,欧洲心律协会(EHRA)发布的房颤患者新型口服抗凝药实践指南【14指出,应根据合并脑卒中的严重程度决定抗凝治疗启动时机:影像学检查排除出血性转化后,短暂性脑缺血发作患者发病次日即可予以新型口服抗凝药;伴持续性轻度神经功能障碍且无临床好转或恶化的
16、患者发病后3天可考虑予以新型口服抗凝药;伴持续性中度神经功能障碍的患者发病后6 8 d予以新型口服抗凝药;伴持续性重度神经功能障碍的患者发病后12 14d予以新型口服抗凝药(图2)。86Chin J Contemp Neurol Neurosurg,February 2024,Vol.24,No.2中国现代神经疾病杂志2 0 2 4年2 月第2 4卷第2 期脑卒中或TIACT或MRI缺血性辛中颅内出血TIA轻型脑卒中中型脑卒中重型脑辛中已抗凝治疗未抗凝治疗(NIHSS评分 16 分)第6 天经CT或MRI排第12 天经CT或MRI排除导致出血的原因和相导致出血的原因和相1天后启动3天后启动除出
17、血性转化出血性转化关危险因素可纠正关危险因素不可纠正抗凝治疗抗凝治疗48周后启动抗凝治疗考虑左心耳封堵术6天后启动抗凝治疗12天后启动抗凝治疗TIA,短暂性脑缺血发作;NIHSS,美国国立卫生研究院卒中量表图1基于NIHSS评分的抗凝治疗启动流程13Figure1Anticoagulation initiation in atrial fibrllation patients after stroke or TIA based on NIHSS score 13.2 0 19 年欧洲卒中组织指南建议2,应根据脑卒中严重程度和梗死灶大小决定抗凝治疗启动时机:轻型脑卒中和梗死灶较小(直径 1.5c
18、m)患者发病第3 4天启动抗凝治疗;中等梗死灶面积的患者发病第7 天启动抗凝治疗;梗死灶面积较大患者推迟至发病第14天启动抗凝治疗2 0 2 1年美国心脏协会/美国卒中协会指南【3推荐,对于无出血性转化等禁忌证的非瓣膜性房颤合并缺血性卒中或短暂性脑缺血发作患者,如果无中至重度二尖瓣狭窄或既往植人机械瓣膜,新型口服抗凝药(阿派沙班、达比加群、依度沙班、利伐沙班)的获益高于华法林,可以减少脑卒中复发风险(I 类推荐,B-R级证据);对于非瓣膜性房颤合并短暂性脑缺血发作患者,立即启动抗凝治疗以减少脑卒中复发风险是合理的(Ia类推荐,C-EO级证据);对于大多数出血性转化风险较低的非瓣膜性房颤合并缺血
19、性卒中患者,于发病后2 14d启动抗凝治疗以减少脑卒中复发风险是合理的(Ib 类推荐,B-NR级证据)。三、抗凝治疗启动时机相关临床试验SAMURAI-NVAF(Stroke Acute Managementwith Urgent Risk-factor Assessment and ImprovementinNon-valvular AtrialFibrillation)研究前瞻性纳人1192例非瓣膜性房颤合并急性缺血性卒中或短暂性脑缺血发作患者,其中49 9 例于脑卒中发病后2 7d(平均4d)予新型口服抗凝药,根据启动时机分为早期启动组(3d,223例)和晚期启动组(4d,276例),终
20、点事件为治疗后主要并发症,包括脑卒中复发、体循环栓塞、出血事件、死亡,结果显示,随访至治疗后2 年,脑卒中复发和体循环栓塞总体发生率8.9 7%(2 0/2 2 3)对10.51%(2 9/2 7 6),P=0.630以及出血事件发生率2.6 9%(6/2 2 3)对2.17%(6/276),P=0.7 2 0 均无明显差异早15。2 0 2 2 年,Kimura等16 利用SAMURAI-NVAF研究和RELAXED(Recurrent Embolism Lessened by rivaroxaban,anAnti-Xa agent,of Early Dosing for Acute Isc
21、hemicStroke and Transient Ischemic Attack With AtrialFibrillation)研究的数据,根据缺血性卒中和短暂性脑缺血发作严重程度,提出一种新的抗凝治疗最佳启动时机,模型队列共17 9 7 例非瓣膜性房颤合并缺血性卒中或短暂性脑缺血发作患者短暂性脑缺血发作6 7 例、轻型脑卒中(NIHSS评分 1.5cm)463例,随机予以早期(轻型和中型48 h、重型6 7 d,10 0 6 例)和延迟(轻型3 4d、中型6 7 d、重型12 14d,1007例)抗凝治疗,主要终点事件为治疗30 天内脑卒中复发率,体循环栓塞、颅外大出血、症状性颅内出血发
22、生率,以及血管相关死亡率,次要终点事件为治疗后30和9 0 天时主要终点事件的各组成部分,结果显示,30 天内两组主要终点事件发生率分别为2.8 8%(2 9/10 0 6)和4.0 7%(41/10 0 7),风险差为1.18%(9 5%CI:-2.8 40 0.47 0),脑卒中复发率为1.39%(14/1006)和 2.48%(2 5/10 0 7;0 R=0.570,95%CI:0.2901.070),症状性颅内出血发生率为0.2 0%(2/1006)和0.2 0%(2/10 0 7;0 R=1.020,95%CI:0.1606.590);9 0 天内脑卒中复发率为1.7 9%(18/
23、10 0 6)和2.98%(30/1007;0R=0.600,95%CI:0.330 1.060),表明早期启动抗凝治疗是安全的,与延迟启动抗凝治疗相比,其主要不良事件发生率范围处于降低2.8%至升高0.5%之间【18。值得注意的是,该项研究纳入患者人院时NIHSS评分也较低(早期抗凝组212分、延迟抗凝组2 11分),启动抗凝治疗时NIHSS评分亦较低(16 分),且整个研究过程中无NIHSS评分 16 分的患者,因此,早期启动抗凝治疗在重度脑卒中患者中尚缺乏严密的证据支持。88Chin J Contemp Neurol Neurosurg,February 2024,Vol.24,No.中
24、国现代神经疾病杂志2 0 2 4年2 月第2 4卷第2 期四、血管内机械取栓后抗凝治疗启动时机及其出血性转化危险因素血管内机械取栓技术的快速发展使得急性大动脉闭塞性缺血性卒中患者的临床预后显著改善。中国急性缺血性卒中早期血管内介入诊疗指南202219 建议的机械取栓术适应证为,影像学证实大动脉闭塞致急性缺血性卒中;CT排除颅内出血;前循环闭塞时间6 h;前循环闭塞时间为6 2 4h,但经严格的影像学筛选;后循环大动脉闭塞时间24h。机械取栓术的血管再通率较高,实施机械取栓术的病例数逐年增加,但术后出血性转化是主要并发症之一,症状性颅内出血发生率可达1.9%30%【2 0-2 1,因此,术后启动
25、抗凝治疗的时机一直未达成一致性意见。出血性转化可能与术中血管壁损伤、再灌注损伤,以及应用静脉溶栓药物、联合抗血小板治疗和过早抗凝治疗有关,其预测因素包括高龄、高脂血症、糖尿病、大面积脑梗死、超治疗时间窗、术前血压偏高(收缩压 18 0 mmHg、舒张压100mmHg)、CT 呈低密度改变的脑卒中患者接受静脉溶栓或血管内介入治疗等(2 0-2。Honig等2 4的多中心研究纳人6 11例行机械取栓术患者,18.8 2%(115/6 11)术后发生出血性转化,人院时中位NIHSS评分16 分,其中33例(5.40%)出血灶面积超过1/3梗死灶面积,此类患者发病9 0 天时病死率是其他患者的3倍,多
- 配套讲稿:
如PPT文件的首页显示word图标,表示该PPT已包含配套word讲稿。双击word图标可打开word文档。
- 特殊限制:
部分文档作品中含有的国旗、国徽等图片,仅作为作品整体效果示例展示,禁止商用。设计者仅对作品中独创性部分享有著作权。
- 关 键 词:
- 瓣膜 房颤 急性 缺血性 抗凝 治疗 时机
1、咨信平台为文档C2C交易模式,即用户上传的文档直接被用户下载,收益归上传人(含作者)所有;本站仅是提供信息存储空间和展示预览,仅对用户上传内容的表现方式做保护处理,对上载内容不做任何修改或编辑。所展示的作品文档包括内容和图片全部来源于网络用户和作者上传投稿,我们不确定上传用户享有完全著作权,根据《信息网络传播权保护条例》,如果侵犯了您的版权、权益或隐私,请联系我们,核实后会尽快下架及时删除,并可随时和客服了解处理情况,尊重保护知识产权我们共同努力。
2、文档的总页数、文档格式和文档大小以系统显示为准(内容中显示的页数不一定正确),网站客服只以系统显示的页数、文件格式、文档大小作为仲裁依据,平台无法对文档的真实性、完整性、权威性、准确性、专业性及其观点立场做任何保证或承诺,下载前须认真查看,确认无误后再购买,务必慎重购买;若有违法违纪将进行移交司法处理,若涉侵权平台将进行基本处罚并下架。
3、本站所有内容均由用户上传,付费前请自行鉴别,如您付费,意味着您已接受本站规则且自行承担风险,本站不进行额外附加服务,虚拟产品一经售出概不退款(未进行购买下载可退充值款),文档一经付费(服务费)、不意味着购买了该文档的版权,仅供个人/单位学习、研究之用,不得用于商业用途,未经授权,严禁复制、发行、汇编、翻译或者网络传播等,侵权必究。
4、如你看到网页展示的文档有www.zixin.com.cn水印,是因预览和防盗链等技术需要对页面进行转换压缩成图而已,我们并不对上传的文档进行任何编辑或修改,文档下载后都不会有水印标识(原文档上传前个别存留的除外),下载后原文更清晰;试题试卷类文档,如果标题没有明确说明有答案则都视为没有答案,请知晓;PPT和DOC文档可被视为“模板”,允许上传人保留章节、目录结构的情况下删减部份的内容;PDF文档不管是原文档转换或图片扫描而得,本站不作要求视为允许,下载前自行私信或留言给上传者【自信****多点】。
5、本文档所展示的图片、画像、字体、音乐的版权可能需版权方额外授权,请谨慎使用;网站提供的党政主题相关内容(国旗、国徽、党徽--等)目的在于配合国家政策宣传,仅限个人学习分享使用,禁止用于任何广告和商用目的。
6、文档遇到问题,请及时私信或留言给本站上传会员【自信****多点】,需本站解决可联系【 微信客服】、【 QQ客服】,若有其他问题请点击或扫码反馈【 服务填表】;文档侵犯商业秘密、侵犯著作权、侵犯人身权等,请点击“【 版权申诉】”(推荐),意见反馈和侵权处理邮箱:1219186828@qq.com;也可以拔打客服电话:4008-655-100;投诉/维权电话:4009-655-100。