从亚洲VKC专家共识看我国VKC的防治.pdf
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1、继续教育.165.ChinJebruar2024.Vol.42.No.2中华实验眼科杂志2 0 2 4年2 月第42 卷第2 期从亚洲VKC专家共识看我国VKC的防治晋秀明蔡子轩王宁浙江大学医学院附属第二医院眼科中心,杭州310 0 0 9通信作者:晋秀明,Email:【摘要】亚洲专家工作组完成了2 0 2 2 年春季角结膜炎(VKC)共识,对亚洲VKC的定义、分类、临床表现、诊断与治疗等做出了详细介绍,确定了尚未满足的临床需求,包括:(1)VKC患者的诊断和治疗尚无明确的标准,该病的发病机制尚不清楚,且抗变态反应治疗对中度或重度患者往往无效;(2)治疗和管理呕待规范,亚洲各国对相同严重程度的
2、患者所采用的治疗和管理策略差别很大,缺乏明确的、标准化的指南和分级系统;(3)安全性以及药物相关并发症;(4)药物治疗的最佳剂量方案。本文将对上述内容进行解读,并结合我国过敏性结膜炎诊断和治疗专家共识(2 0 18 年)进行分析,以期对我国VKC防治有所帮助。【关键词】变应性结膜炎;诊断;治疗;春季角结膜炎;亚洲;专家共识基金项目:国家自然科学基金(8 2 17 10 13);浙江省“尖兵”“领雁”研发攻关计划(2 0 2 2 C03173)D0I:10.3760/115989-20230628-00027Prevention and management of VKC in China fr
3、om the Asian VKC expert consensusJinXiuming,CaiZixuan,WangNingEye Center,the Second Affiliated Hospital,College of Medicine,Zhejiang University,Hangzhou 310009,ChinaCorresponding author:Jin Xiuming,Email:AbstractThe Asian expert working group completed the 2022 consensus on vernal keratitis(VKC),whi
4、chprovides detailed information on the definition,classification,clinical manifestation,diagnosis and treatment of VKC inAsia and identifies unmet treatment needs,including:(1)lack of clear criteria for the diagnosis and treatment ofpatients with VKC.The pathogenesis of the disease is unclear,and an
5、ti-allergy therapy is often ineffective in patientswith moderate or severe VKC;(2)the need for standardized treatment and management strategies.Treatment andmanagement of patients with the same severity varies widely among Asian countries,with a lack of clear,standardizedguidelines and grading syste
6、ms;(3)s a f e t y a n d i a t r o g e n i c c o mp l i c a t i o n s;(4)o p t i ma l d o s i n g r e g i me n f o rpharmacologic treatment.In this article,the aspects mentioned above were interpreted and analyzed in the context ofthe Expert Consensus on the Diagnosis and Treatment of Allergic Conjun
7、ctivitis in China(2018),with a view to helpingthe prevention and treatment of VKC in China.KeywordsAllergic conjunctivitis;Diagnosis;Treatment;Vernal keratoconjunctivitis;Asia;ExpertconsensusFund program:National Natural Science Foundation of China(82171013);Major Science and TechnologyProjects of Z
8、hejiang Province(2022C03173)D0l:10.3760/l15989-20230628-00027变应性结膜炎的发病率在我国逐年升高,然而,长期以来,其诊断标准和治疗方法存在较大差异,且多依赖于医生个人临床经验。相较于国外的指南和共识,我国尚缺乏统一的认识和实践规范。我国过敏性结膜炎诊断和治疗专家共识(2 0 18 年)(简称2 0 18 年专家共识)为我国医疗实践提供了标准化的诊断和治疗框架,有助于提高变应性结膜炎的临床管理水平。春季角结膜炎(vernalkeratoconjunctivitis,VK C)作为变应性结膜炎中较为严重的一种亚型,在亚洲不同地区的认知和诊
9、断上还存在一定差距。2 0 2 2 年制定的亚洲春季角结膜炎的诊断、管理和治疗:亚洲春季角结膜炎管理专家工作组的建议(简称亚洲共识)填补了这一空白,其针对VKC提出了统一的定义、流行病学特征、诊断标准、治疗方法和预防措施等2 ,为亚洲地区的医生提供了更为明确的诊疗依据,有助于VKC的早期诊断和有效治疗,从而改善患者的生活质:166ChinJExp112024.Vol.42.No.2中华实验眼科杂志2 0 2 4年2 月第42 卷第2 期量。这些专家共识的发布是基于最佳现有证据,目的在于为临床眼科医生提供VKC的诊断和管理指导,促进将最佳证据融入临床实践,推动VKC临床实践向以证据为基础的模式迈
10、进,以便为患者提供最佳的疾病控制策略。需注意的是,医生在实际诊疗中应根据患者的具体情况和国内实际情况做出决策。本文总结了亚洲共识专家组主张的建议,重点解读了VKC的诊断、分级和鉴别诊断以及治疗和管理策略,并结合2 0 18 年专家共识进行了分析,以期为我国VKC临床诊疗工作和临床诊疗决策提供借鉴和参考1背景目前VKC存在诸多尚未满足的临床需求,比如:VKC发病机制尚不清楚,其诊断和治疗尚无明确的标准;而且亚洲各国对相同严重程度患者所采用的治疗和管理策略差别很大,缺乏明确的、标准化的指南和分级系统;还存在药物治疗最佳剂量方案未明和相关并发症问题,因此VKC管理呕待规范1.1VKC的定义VKC是一
11、种反复发作的变应性、眼表慢性炎症性疾病,通常双侧起病,若诊断和治疗不及时,可能会导致永久性眼表损伤或视力障碍。VKC的确切发病机制尚未完全阐明,既往认为与T淋巴细胞介导的IV型超敏反应和免疫球蛋白E(i m m u n o g l o b u l i n,I g E)介导的I型超敏反应共同参与有关3,炎症过程涉及嗜酸性粒细胞、肥大细胞、淋巴细胞和眼表结构细胞的激活等4-51.2VKC的流行病学据估计,全球变应性结膜炎患病率为6%30%6 然而,由于VKC的认知和诊断尚不充分,其在亚洲地区的流行病学数据仍有限。最新研究表明,西欧VKC的总体患病率较低,为3.2/10 0 0 0,合并角膜并发症的
12、发生率为0.8/10 0 0 0 17 ,而在非洲国家,VKC的患病率为4.0%11.1%。亚洲大部分地区VKC的患病率仍不明确。以日本为例,VKC的患病率约为1.2%。目前我国尚缺乏全国范围内的VKC流行病学研究,一项针对西北地区的调查数据显示VKC的患病率为0.01%1.42%9VKC好发于儿童,发病年龄常在5 10 岁7 ,平均持续时间为4 8 年,一般在青春期前后消退。然而,需要强调的是,在一些病情严重的案例中,VKC可导致视力永久受损,这给儿童的眼健康和生活质量带来了重大威胁10 VKC的发病与环境因素密切相关,在温暖、干燥和多风的气候中发病率会明显增加。这种气候特点在我国的一些地区
13、十分突出,例如西北地区和北方内陆地区,其气候干燥、日照强烈、风沙较多、温差较大,与VKC的发病条件相符9 。此外,我国部分地区还受到空气污染和沙尘暴等因素的影响,这可能会加重VKC患者的病情10-1。需要注意的是,若季节性变应性结膜炎(seasonal allergic conjunctivitis,SA C)未进行适当治疗,则有可能在平均3年后演变为常年性变应性结膜炎(perennial allergic conjunctivitis,PAC),这进一步强调了对VKC进行早期干预和治疗的重要性。1.3临床分型VKC的典型临床体征是上脸结膜和角膜缘处乳头状结节增生。根据这些乳头的位置,VKC可
14、以分为3种主要临床亚型,即脸结膜型、角膜缘型和混合型。脸结膜型VKC的特征在于上脸结膜可见鹅卵石状、大小不等、形状不规则的乳头,但直径通常1.0 mml4。角膜缘型VKC则表现为角膜缘处的结膜下淋巴细胞和嗜酸性粒细胞浸润形成结节,其通常被白色的赘生物覆盖,称为Horner-Trantas结节4.12 。混合型VKC则结合了脸结膜型和角膜缘型的特征,患者同时呈现上述2 种表现形式,结膜和角膜缘均受到不同程度累及。根据亚洲地区的临床经验,脸结膜型是临床中最常见的VKC亚型,混合型患者约占1/3,单纯角膜缘型不常见。1.4VKC的临床表现和并发症VKC早期典型的表现为眼痒、眼红和流泪,也可合并视物模
15、糊、畏光、烧灼感,以及特征性的绳索状、细丝状粘液和/或浆液性分泌物等。其他常见症状包括中度至重度的结膜充血、轻度至中度的结膜水肿、异物感和疼痛,更严重的情况下则会危及视力。眼脸反复的机械性摩擦和VKC相关的炎症会导致多种角膜并发症,包括浅层点状角膜病变(s u p e r f i c i a l p u n c t a t e k e r a t o p a t h y,SPK)、盾形溃疡、角膜瘢痕、圆锥角膜、干眼、角膜缘干细胞缺乏症和继发感染等。此外,重度VKC患者也可能出现与眼脸相关的并发症,如上脸下垂,通常伴随着变应性皮炎的症状。值得注意的是,在中国和印度等地报道了一种新的VKC临床特征
16、,即角膜缘色素沉着,可观察到角膜缘周围的球结膜上出现细小的金黄色斑点状色素沉着。但是,由于角膜缘周围有丰富的黑色素细胞和肥大细胞,而VKC涉及复杂的免疫机制,因此任何角膜缘周围结膜色素沉着都可能是免疫反应的结果,仍需更多的研究来明确这一特征是否可以作为早期或轻度VKC 的诊断指标I3.167ChinJm2024.Vol.42.No.2中华实验眼科杂志2 0 2 4年2 月第42 卷第2 期2就VKC诊断达成的共识2.1VKC的诊断方法VKC的诊断通常基于患者的症状和体征。由于许多关键的临床特征位于角膜或脸结膜上,因此,裂隙灯显微镜检查和眼脸翻转检查至关重要。此外,荧光素钠染色可帮助识别中度或重
17、度VKC患者的角膜受累情况。尽管亚洲共识提及视力、眼压、泪膜破裂时间、结膜刮片以及角膜激光扫描共聚焦显微镜等检查并非VKC诊断的必需检查项目,但它们作为辅助检查有助于更全面地评估患者的眼部情况。如条件具备,可以考虑通过多学科团队的协作,包括皮肤点刺试验、血液检查和变态反应专科检查,来帮助确认VKC的诊断。但需注意阴性检查结果并不能排除VKC诊断14。笔者建议在临床工作中可以采用裂隙灯显微镜检查、眼脸翻转检查和荧光素钠染色进行初步检查,根据眼表和角结膜情况再进行进一步检查和诊断。2.2VKC的鉴别诊断除VKC外,变应性结膜炎还包括SAC、PA C、特应性角结膜炎(atopickeratoconj
18、unctivitis,A K C)、巨乳头状结膜炎(giantpapillaryconjunctivitis,G PC)等。表1中概括了亚洲共识和2 0 18 年专家共识中有关VKC及其他常见变应性结膜炎的临床特征和鉴别诊断要点。角膜受累通常仅见于VKC和AKC这2 种严重的眼部变应性疾病,因此在我国的诊断和治疗实践中,需要特别关注患者角膜情况。医生应详细记录患者的临床病史,并使用裂隙灯显微镜检查关键临床体征,尽早做出诊断以明确个体的预后14,15-16需要特别指出的是,VKC通常在青春期逐渐缓解,而AKC则常常在成年期继续发展。两者的临床表现相似,容易使儿童被误诊为AKC。然而,AKC通常伴
19、随特应性皮炎或湿疹、皮肤干燥增厚,因此在初次检查时,医生应特别留意患者皮肤、肘部、颈部或眼角是否存在特应性皮炎等情况17 。O另一个需要与VKC区分的关键疾病是儿童脸缘炎相关角结膜病变(blepharokeratoconjunctivitis,BKC)。BK C 是由于脸缘炎导致的角结膜病变,在同一年龄段出现脸缘炎的儿童经常被误诊为眼部变应性疾病。通过对症状和角膜病变的评估,可以将其与AKC和VKC进行鉴别。BKC患者会有霰粒肿反复发作史,早晨可能会出现眼脸结痴,但分泌物不是主要特征,少数患者会表现为无症状,直至出现畏光、视力下降和角膜混浊。BKC累及角膜时可出现上皮点状糜烂、角膜炎、中央或旁
20、中心混浊、伴或不伴角膜瘢痕,以及角膜新生血管。此外,结膜下(胆固醇)结晶也可能是BKC的一个特殊标志还有一些疾病需要与VKC进行鉴别,包括药物性结膜炎(用药史和临床病史)、感染性溃疡、巩膜炎(局部或广泛的水肿和紫红色斑点)、衣原体感染(或沙眼,以Arlt线和Herbert小窝为特征性表现)、角膜异物(去除后可出现角膜上皮缺损)等。有些变应性疾病患者可能因静脉充血导致下脸暗蓝色改变(也称为“变应性黑眼圈”),其通常与变应性鼻炎有关,应注意与AKC的典型表现一下脸Dennie-Morgan褶皱相鉴别。在临床实践中,正确识别不同类型结膜炎,是确保患者得到适当治疗的关键一步表1变应性结膜炎的主要临床特
21、征及鉴别诊断类型亚洲共识2 0 18 年专家共识VKC持续性间歇性加重;IgE或非IgE介导;结膜巨乳头,充血;角膜缘I型和IV型超敏反应共同参与;炎性增生性病变;以脸结膜的乳头出现Horner-Trantas结节;眼脸水肿,假性上脸下垂;SPK盾形溃增生和/或角膜缘的胶冻样增生为主;常累及角膜;疡土春季斑块土角膜炎AKC慢性;IgE或非IgE介导;眼脸湿疹,脸板腺炎,脸缘炎,Dennie-I型和IV型超敏反应共同参与;炎性增生性病变;伴有面部特异性Morgan眶下皱褶;结膜乳头纤维化;角膜缘Horner-Trantas结节;皮炎SPK,盾形溃疡,斑块,混浊,瘢痕,新生血管角膜炎GPC持续性;
22、非变应性;结膜巨乳头;角膜缘充血;角膜病变少见I型和IV型超敏反应共同参与;炎性增生性病变;机械性刺激诱发的脸结膜炎性增生性病变,以上脸结膜为主;结膜乳头直径 1mmPAC持续性;IgE介导;眼脸土水肿,结膜滤泡化和/或乳头1型超敏反应为主;结膜及炎症细胞增生性病变极少或缺乏;缺乏特异性临床表现SAC间歇性;IgE介导;眼脸水肿,结膜滤泡和/或乳头I型超敏反应为主;结膜及炎症细胞增生性病变极少或缺乏;好发于某个季节;眼痒,6 0%伴变应性鼻炎注:VKC:春季角结膜炎;AKC:特应性角结膜炎;GPC:巨乳头状结膜炎;PAC:常年性变应性结膜炎;SAC:季节性变应性结膜炎;SPK:浅层点状角膜病变
23、;IgE:免疫球蛋白E;:伴或不伴?168ChinJExpOphthalmolebruart2024.Vol.42.No.2中华实验眼科杂志2 0 2 4年2 月第42 卷第2 期3就VKC临床分级达成的共识针对VKC的临床分级,亚洲共识采用了Bonini量表8。该量表基于眼表炎症的临床症状和体征将VKC按严重程度分为0 5级,是目前亚洲广泛应用的分级工具,通常被用来指导制定治疗策略,如果在2 4周内症状或体征无改善,则需要加强管理方法。依据该量表的标准,临床上常见的VKC严重程度是中度和重度。此外,2 0 18 年专家共识也提供了一种程度分级方法,其根据变应性结膜炎的临床表现和所累及部位进行
24、了程度分级。表2 概述了2 种分级方法。亚洲共识和2 0 18 年专家共识均基于累及眼表的不同部位、症状和体征进行了严重程度分级,这些系统的评估有助于医生更准确地判断VKC患者的病情,从而选择适当的治疗方案。笔者认为我国VKC患者的临床诊疗指导可参考上述2 种分级方法4就VKC的治疗和管理达成的共识4.1非药物治疗和管理首先,应着重避免接触变应原以及可能加重病情的非特异性环境因素,如阳光、风和海水。此外,对患者进行健康教育在管理疾病方面起着重要作用,主要包括:(1)强烈建议患者经常洗手、洗脸,并保持眼部卫生【15】;(2)建议冷敷,可以减轻充血;(3)人工泪液起到稀释眼表炎性介质浓度的作用,有
25、助于稳定泪膜以提供更好的泪膜屏障抵抗变应原;(4)告知患者和照护者疾病预期的病程、预后教育以及可能的并发症。向患者及照护者解释药物的使用方法,避免因无人监督或过度使用某些药物而导致视力受损19-0。(5)避免使用含有草药提取物的药品,如含有洋甘菊的滴眼液,因为它们可能与变应原,如艾蒿等发生交叉反应15;(6)对于重度VKC患者,应当给予心理支持。这些建议有助于改善患者的生活质量,并在治疗中起到辅助作用4.2药物治疗和管理局部药物应用是VKC治疗的主要方式,临床常见药物类别包括抗组胺药、肥大细胞稳定剂、双效药物(抗组胺药和肥大细胞稳定剂的联合)、-肾上腺素受体激动剂(血管收缩剂)、非体抗炎药(n
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