脾破裂个案护理.ppt
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1、脾破裂的个案护理脾破裂的个案护理选择病例原因这例患者是我在普外科遇见唯一的脾破裂的患者,而且患者的临床症状比较典型,开始为保守治疗后转为手术治疗,想通过个案加深对脾破裂知识的学习,临床中更好的护理这类患者。学习目的 1、熟悉脾脏的生理解剖、作用,脾破裂的病因 2、掌握脾破裂的临床表现,找出护理问题,制定护理计划,施行护理措施。3、通过制作个案护理,了解整体护理在临床护理中的运用,培养临床护理思维。脾脏 脾脏其实质由红髓与白髓构成,具有造血和血液滤过功能,也是淋巴细胞迁移和接受抗原刺激后发生免疫效应分子的重要场所。脾的位置脾的位置 左肋区,与第九到左肋区,与第九到十一肋想对应,长十一肋想对应,长
2、轴与第十肋一致,轴与第十肋一致,正常情况在肋弓下正常情况在肋弓下缘不能触及。缘不能触及。脾的功能脾的功能供血供血过滤血过滤血储血储血产生淋巴细胞产生淋巴细胞免疫功能免疫功能概述脾脏是一个血供丰富而质脆的实质性器官。它被与其包膜相连的诸韧带固定在左上腹的后方,尽管有下胸壁、腹壁和膈肌的保护,但外伤暴力很容易使其破裂引起内出血。根据不同的病因,脾破裂分成两大类:外伤性破裂,占绝大多数,都有明确的外伤史,裂伤部位以脾脏的外侧凸面为多,也可在内侧脾门处,主要取决于暴力作用的方向和部位;自发性破裂,极少见,且主要发生在病理性肿大的脾脏;多数仍有一定的诱因,如剧烈咳嗽、打喷嚏或突然体位改变等。脾破裂的因素
3、脾破裂的因素一、一、一、一、开放性损伤开放性损伤开放性损伤开放性损伤:多由锐器伤及左上腹造成,如多由锐器伤及左上腹造成,如刺伤、子弹伤刺伤、子弹伤 等,战时多见,往往伴有其等,战时多见,往往伴有其他内脏的损伤。他内脏的损伤。二、闭合性损伤二、闭合性损伤二、闭合性损伤二、闭合性损伤:多由于摔跌、车祸、拳等直接暴力及间接暴力作用于左上腹而造成。为日常生活中常见的一种腹部损伤。分类分类脾破裂分类脾破裂分类被膜下破裂被膜下破裂真性破裂真性破裂中央型破裂中央型破裂分类中央型破裂:脾实质深部破裂被膜下破裂:脾实质周边部分破裂,被膜仍保存完整真性脾破裂:脾实质与被膜均破裂临床症状和体征腹部疼痛,失血性腹部疼
4、痛,失血性休克症状休克症状腹膜刺激征,腹膜刺激征,移动性浊音,移动性浊音,腹胀,腹部肿块腹胀,腹部肿块症状症状体征体征辅助检查辅助检查1.超声波检查:脾挫裂伤 腹腔大量积液2诊断性腹腔穿刺术:空腔器官破裂可抽出胃肠内容物、胆汁或浑浊液体;实质性器官破裂可抽出不凝固血液。处理原则处理原则对于被膜下脾破裂和中央型脾破裂,可严对于被膜下脾破裂和中央型脾破裂,可严密观察下行保守治疗,包括绝对卧床、密观察下行保守治疗,包括绝对卧床、止血、镇痛、预防感染等,也要随时做止血、镇痛、预防感染等,也要随时做好术前准备。好术前准备。对于真性脾破裂原则上在抗休克的同时行对于真性脾破裂原则上在抗休克的同时行手术治疗,
5、方法包括脾切除术、脾部分手术治疗,方法包括脾切除术、脾部分切除术和脾修补术。切除术和脾修补术。入院时护理入院时护理绝对卧床休息绝对卧床休息留置胃管、导尿管留置胃管、导尿管迅速补充血容量迅速补充血容量严格观察生命体征严格观察生命体征护理1、绝对卧床休息,不要随意搬动患者,以免加重伤情。2、不注射止痛药(诊断明确者除外),以免掩盖病情。3、治疗措施包括:a.输血补液,防治休克;b.应用广谱抗生素;c.禁食,胃肠减压。4、心理护理:多和患者聊天,根据病情向患者及家属适当简明讲解疾病的情况,指导放松心情配合治疗护理观察内容1、严密观察生命体征2、观察腹部症状和体征:严密观察左上腹的疼痛性质、压痛、反跳
6、痛、肌紧张程度。随着出血量增多,腹胀呈进行性加重,并可扣出移动性浊音。3、观察尿量,记录24小时尿量,如果尿量每时小于25ml,表明血容量不足。术后护理问题术后护理问题1、疼痛:与腹部损伤,手术切口有关2、体液不足:与创伤,手术致体液丢失过多3、知识缺乏:焦虑紧张(担心手术预后有关)4、营养失调:与禁食、手术、疾病消耗有关5、有感染的危险:与手术切口、脾切除术后免疫力下降有关6、潜在并发症:腹腔感染,腹腔脓肿护理措施体位体位适当翻身,尽早下床活动适当翻身,尽早下床活动饮食饮食严密观察病情变化:防大出血严密观察病情变化:防大出血补液与营养支持补液与营养支持感染预防感染预防切口和腹腔引流管的护理切
7、口和腹腔引流管的护理护理措施护理措施1.疼痛:与腹部损伤,手术切口有关护理目标:患者自觉疼痛减轻,可以忍受护理措施:讲解疼痛的原因、时间。调至舒适的体位,双腿屈膝侧卧或半卧位。必要时使用镇痛药,同时观察用药的效果。护理措施2.体液不足:与创伤,手术致体液丢失过多护理目标:患者生命体征平稳,没有体液不足症状护理措施:积极建立静脉通路,根据医嘱按时完成补液量。密切观察病人的神志、生命体征、皮肤的温湿度及尿量。给予氧气吸入,准确记录出入量,保暖。护理措施3、营养失调:与禁食、手术、疾病消耗有关护理目标:提供足够的水和营养物质的摄入,保证机体正常代谢。护理措施:1准确记录24小时出入量,防止水、电解质
8、失衡2遵医嘱补液3禁食期间采取肠外营养,做好静脉护理,防外渗4恢复饮食后予高蛋白、高热量、高维生素、易消化饮食,少量多餐。护理措施4.知识缺乏:焦虑紧张(担心手术预后有关)。护理目标:患者焦虑减轻,对疾病的知识了解护理措施:向病人讲解疾病的有关知识,介绍疾病的愈合过程。介绍我科的技术水平,举例说明治疗的必要性和安全性。对病人提出的问题予以明确有效的答复。多和患者交流,鼓励说出感受并给以理解。护理措施5、感染:与手术、脾切除后机体免疫功能被削弱,易导致膈下感染和伤口感染。护理目标:没有感染的情况发生护理措施:1、监测生命体征;2、协助患者取半卧位,以利于引流;3、保持伤口敷料清洁干燥;4、保持引
9、流管通畅;5、遵医嘱及时准确合理使用抗生素;6、做好基础护理,加强营养支持。护理措施生活护理护理措施:(1)评估病人的自理能力,鼓励最大限度地完成自理活动。(2)各种操作轻柔,有便意时提供便器。(3)翻身时防止各种引流管扭曲折叠,保持引流通畅。(4)病情稳定后,指导早期下床活动。病例资料床号:16床姓名:*性别:男年龄:15岁住院号:611669职业:学生入院日期:2017-03-08出院日期:2017-03-20诊断:腹部闭合伤:脾破裂,失血性休克,贫血主诉主诉:骑自行车摔伤致左侧腹部疼痛5小时现病史现病史:患者骑自行车摔伤致左侧腹部疼痛5小时入院。入院查体:体温:36.5,脉搏:101次/
10、分,呼吸:20次/分,血压116/69mmHg,神志清,精神可。左下胸部肋骨压痛,无骨擦感。腹平软,左上腹压痛,无腹肌紧张,无反跳痛。未触及腹部包块。肝脾未触及,墨菲氏征阴性,移动性浊音阳性,肠鸣音约3次/分:检查阳性结果2017-3-8我院急诊CT报告:脾脏增大,密度不均,考虑脾破裂;肝周疑见少量积液征,盆腔少量积液/血;余腹部未见外伤性改变,请结合临床,必要时进一步检查。2017-3-8 18:25 WBC19.9109/L,HGB:106g/L,凝血功能:PT60%,APTT56S,Fbg0.83g/L,D二聚体 24.6ug/L血型O型Rh阳性2017-3-8 23:25 WBC16.
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