抗心绞痛药课件.ppt

第二十八章 抗心绞痛药Antianginal Drugs 南京医科大学药理学系 1.心心绞痛痛各种原因引起的各种原因引起的暂时性心肌缺血所性心肌缺血所导致的致的心前区心前区剧痛症候群。痛症候群。最常最常见原因是原因是动脉粥脉粥样硬化。硬化。2.第一第一节 概述概述一、心肌缺血的病理生理学基一、心肌缺血的病理生理学基础3.室室内内压室室内内容容积心肌供氧与需氧的关系心肌供氧与需氧的关系冠脉血流冠脉血流 心肌收心肌收缩力力 心心 率率 心室壁心室壁张力力 ArrhythmiasArrhythmias心肌缺血心肌缺血胸胸 痛痛 LV DysfunctionLV DysfunctionO O2 2 demand demandO O2 2 supply supply灌灌注注压血血流流量量侧支支循循环冠脉血流和心肌供氧量冠脉血流和心肌供氧量心肌耗氧量心肌耗氧量4.三、心三、心绞痛的痛的临床分型及常用床分型及常用药物分物分类 心心绞痛的痛的临床分型床分型 WHOWHO1.1.劳累性心累性心绞痛：痛：稳定型、初定型、初发型、型、恶化型心化型心绞痛痛 2.2.自自发性心性心绞痛：痛：卧位型、卧位型、变异型、梗死后心异型、梗死后心绞痛、急性冠脉功能不全痛、急性冠脉功能不全3.3.混合性心混合性心绞痛痛：5.习惯性分型性分型 稳定性心定性心绞痛痛 劳力性心力性心绞痛病程痛病程稳定一个月以上定一个月以上 冠脉粥冠脉粥样硬化硬化冠脉狭窄，心肌耗氧量突冠脉狭窄，心肌耗氧量突然然时诱发 不不稳定性心定性心绞痛痛 介于慢性介于慢性稳定性心定性心绞痛与急性心梗之痛与急性心梗之间 原因：斑原因：斑块破裂、血栓形成、冠脉破裂、血栓形成、冠脉痉挛 变异性心异性心绞痛痛 冠脉冠脉痉挛诱发，与心肌耗氧量无关；，与心肌耗氧量无关；ECGECG有有ST-ST-段抬高段抬高 6.抗心抗心绞痛痛药作用机制作用机制舒舒张血管、血管、心率、心率、左室舒左室舒张末末压耗氧耗氧舒舒张冠脉，促冠脉，促进侧支循支循环/血流重血流重分布分布冠脉供血冠脉供血供氧供氧促促进脂代脂代谢转化化为糖代糖代谢而而改善改善心肌代心肌代谢抑制血小板聚集和血栓形成抑制血小板聚集和血栓形成7.Classification of Antianginal DrugsClassification of Antianginal Drugs1.1.Nitrate estersNitrate esters：硝酸甘油、硝酸异山梨：硝酸甘油、硝酸异山梨酯2.2.-adrenergic blockers-adrenergic blockers ：普：普萘洛洛尔3.3.Calcium channel blockersCalcium channel blockers：硝苯吡硝苯吡啶、维拉帕米、地拉帕米、地尔硫卓等硫卓等8.硝酸甘油硝酸甘油（nitroglycerinnitroglycerin）【药理作用理作用】松弛平滑肌松弛平滑肌 1.1.降低心肌耗氧量降低心肌耗氧量舒舒张V V 回心血量回心血量 前前负荷荷室壁室壁张力力耗耗O O2 2舒舒张大大A A 左室后左室后负荷和作功荷和作功 耗耗O O2 2 增加心率和心肌收增加心率和心肌收缩力力 耗耗O O2 2（缺点）（缺点）总耗氧耗氧 9.2.2.扩张冠脉，增加缺血区血液灌注冠脉，增加缺血区血液灌注 选择性性扩张心外膜血管、心外膜血管、输送血管送血管和和侧支血支血管管 增加缺血区血流灌注增加缺血区血流灌注3.3.降低左室充盈降低左室充盈压，增加心内膜供血，改，增加心内膜供血，改善左室善左室顺应性性 扩张V /V /扩张A A4.4.保保护缺血的心肌缺血的心肌细胞减胞减轻缺血缺血损伤10.非缺血区非缺血区缺血区缺血区对 照照硝酸硝酸酯类的效的效应非缺血区非缺血区缺血区缺血区输送送血血管管阻阻力力血血管管11.硝酸甘油舒硝酸甘油舒张血管的机制血管的机制CaCa2+2+MLCKMLCK-MLCKMLCKP PSMCSMC舒舒张prodrugprodrug抑制血小板聚集和粘附抑制血小板聚集和粘附 NONOSMC or ECSMC or EC中中鸟苷酸苷酸环化化酶（GCGC）cGMPcGMP 硝酸硝酸酯类药物物MLCKMLCK：肌球蛋白：肌球蛋白轻链激激酶cGMPcGMP依依赖的的PKPK12.THANK YOUSUCCESS2024/5/26 周日13.【临床床应用用】各型心各型心绞痛：痛：稳定型（首定型（首选）,发作作频繁，繁，静滴；静滴；急性心肌梗塞：早期急性心肌梗塞：早期应用用CHFCHF：急性（静脉：急性（静脉给药），慢性（），慢性（长效制效制剂+强心心药）14.局局 部部全全 身身血管舒血管舒张所致所致不良反不良反应 面、面、颈皮肤潮皮肤潮红BP反射性心悸反射性心悸 诱发心心绞痛痛头晕、搏、搏动性性头痛痛颅内内压长期期大大剂量量可可致致高高铁血血红蛋白血症蛋白血症眼内眼内压体位性体位性BP晕厥厥注意：耐受性，与注意：耐受性，与细胞内生成胞内生成NONO过程中需程中需SHSH，使胞内，使胞内SHSH氧化，致氧化，致SHSH衰竭。可衰竭。可间歇歇给药，或减小，或减小剂量。量。15.二、二、肾上腺素受体阻断上腺素受体阻断药药理作用与机制理作用与机制1.1.降低心肌耗氧量：降低心肌耗氧量：阻断阻断-R-R心率心率及收及收缩力力耗耗O O2 2 收收缩力力射血射血时间相相对心室容心室容积 耗耗O O2 2 （缺点）（缺点）总耗氧耗氧 16.2.2.改善缺血区血供改善缺血区血供:耗氧耗氧非缺血区血管阻力非缺血区血管阻力，缺血区血管，缺血区血管舒舒张血流流向缺血区血流流向缺血区供血；供血；心率心率、舒、舒张期延期延长，利于冠脉灌注和血流，利于冠脉灌注和血流向内膜缺血区。向内膜缺血区。3.3.改善心肌代改善心肌代谢：FFAFFA，糖代糖代谢，耗氧，耗氧4.4.增加增加组织供氧：促供氧：促进氧合血氧合血红蛋白解离蛋白解离17.-受体阻断受体阻断药稳定型心定型心绞痛：痛：可用可用不不稳定型心定型心绞痛：痛：慎用慎用变异型心异型心绞痛：痛：忌用忌用个体差异个体差异较大，大，应从小量开始。从小量开始。久用停久用停药时，反跳，反跳现象，象，应逐逐渐减量。减量。心心脏功能抑制功能抑制 心心动过缓、低血、低血压、严重心功能不全者禁用重心功能不全者禁用 哮喘哮喘/慢阻肺禁用慢阻肺禁用18.心心绞痛的痛的联合用合用药1 1硝酸硝酸酯类和和受体阻断受体阻断药合用：合用：协同降低耗氧同降低耗氧量，量，受体受体阻断阻断药可取消硝酸甘油所致反射性可取消硝酸甘油所致反射性心率心率，而硝酸甘油可，而硝酸甘油可缩小小受体受体阻断阻断药所致所致心室容心室容积扩大和心室射血大和心室射血时间。2 2硝酸硝酸酯类和和CCBCCB合用：合用：扩血管作用增加，硝酸血管作用增加，硝酸酯类主要作用于主要作用于V V，CCBCCB主要主要扩张小小A，且又有且又有较强的的扩张冠脉作用。冠脉作用。3 3受体阻断受体阻断药和和CCBCCB合用：硝苯地平合用：硝苯地平+心得安心得安19.表表表表28-1 28-1 28-1 28-1 硝酸硝酸硝酸硝酸酯类酯类与与与与受体阻断受体阻断受体阻断受体阻断药药合用治合用治合用治合用治疗疗心心心心绞绞痛的效痛的效痛的效痛的效应应作用作用硝酸硝酸酯类受体受体阻断阻断药硝酸硝酸酯+受受体阻断体阻断药心率心率（反射性）反射性）左室舒左室舒张末容末容积不不变/降低降低心肌收心肌收缩力力（反射性）反射性）抑制抑制/不不变射血射血时间缩短短延延长不不变动脉脉压20.三、三、CCBCCB的抗心的抗心绞痛作用痛作用药理作用与机制理作用与机制1.1.降低心肌耗氧量：降低心肌耗氧量：扩张血管，降低外周阻力，血管，降低外周阻力，后后负荷荷收收缩力，力，心率；心率；拮抗交感活性拮抗交感活性21.2.2.舒舒张冠脉冠脉扩张冠脉、解除冠脉冠脉、解除冠脉痉挛冠脉和缺血区血冠脉和缺血区血流量；流量；侧支循支循环3.3.保保护缺血心肌缺血心肌:CaCa2+2+超超载；组织ATPATP分解；分解；抑制缺血抑制缺血时cAMPcAMP堆堆积。22.CCBCCB的的临床床应用用对冠脉冠脉痉挛所致所致变异型心异型心绞痛最有效痛最有效对伴有哮喘和阻塞性肺病更合适伴有哮喘和阻塞性肺病更合适 硝苯地平：硝苯地平：变异性心异性心绞痛痛维拉帕米：伴心律失常的不拉帕米：伴心律失常的不稳定定/稳定心定心绞痛痛地地尔硫卓：冠脉硫卓：冠脉痉挛所致所致变异型心异型心绞痛痛23.要点回要点回顾掌握硝酸甘油的掌握硝酸甘油的药理作用、作用机制理作用、作用机制掌握掌握肾上腺素受体阻断上腺素受体阻断药的的药理作用理作用和和临床床应用用 掌握掌握钙拮抗拮抗药抗心抗心绞痛作用及痛作用及临床床应用用RR阻断阻断药与硝酸与硝酸酯类或或钙拮抗拮抗药联用的用的药理理学基学基础24.THANK YOUSUCCESS2024/5/26 周日25.