2015-10-31颅内支架成形术.ppt

颅内动脉狭窄血管内支架成形术颅内动脉狭窄血管内支架成形术 解放军解放军264264医院神经外科医院神经外科 山西山西 太原太原 禹书宝禹书宝 电话：电话：[phone] 13835162001 0351-49882060351-4988206 概述概述动脉粥样硬化性疾病是全身性疾病，也是人体自身退行性病变动脉粥样硬化性疾病是全身性疾病，也是人体自身退行性病变的重要环节；更是个体从成长到衰老的客观标志；控制粥样硬的重要环节；更是个体从成长到衰老的客观标志；控制粥样硬化，就可能延长生命的周期。化，就可能延长生命的周期。一、颅内动脉狭窄的概述一、颅内动脉狭窄的概述一、颅内动脉狭窄的概述一、颅内动脉狭窄的概述颅内动脉狭窄引起临床症状的病理生理机制：颅内动脉狭窄引起临床症状的病理生理机制：1.血液灌流不足；血液灌流不足；2.狭窄部位血栓形成；狭窄部位血栓形成；3.外来栓子堵塞于狭窄部位；外来栓子堵塞于狭窄部位；4.狭窄部位小穿支血管闭塞（对于因穿支血管闭塞狭窄部位小穿支血管闭塞（对于因穿支血管闭塞引起的症状，血管成形术无法得到满意效果）；引起的症状，血管成形术无法得到满意效果）；一、颅内动脉狭窄的概述一、颅内动脉狭窄的概述一、颅内动脉狭窄的概述一、颅内动脉狭窄的概述一、颅内动脉狭窄的概述一、颅内动脉狭窄的概述二、颅内动脉狭窄的分型二、颅内动脉狭窄的分型二、颅内动脉狭窄的分型二、颅内动脉狭窄的分型二、颅内动脉狭窄的分型二、颅内动脉狭窄的分型二、颅内动脉狭窄的分型二、颅内动脉狭窄的分型二、颅内动脉狭窄的分型二、颅内动脉狭窄的分型二、颅内动脉狭窄支架类型二、颅内动脉狭窄支架类型二、颅内动脉狭窄支架类型二、颅内动脉狭窄支架类型二、颅内动脉狭窄支架类型二、颅内动脉狭窄支架类型APOLLO颅内支架系统颅内支架系统二、颅内动脉狭窄支架类型二、颅内动脉狭窄支架类型APOLLO颅内支架系统颅内支架系统二、颅内动脉狭窄支架类型二、颅内动脉狭窄支架类型APOLLO颅内支架系统颅内支架系统二、颅内动脉狭窄支架类型二、颅内动脉狭窄支架类型APOLLO颅内支架系统颅内支架系统二、颅内动脉狭窄支架类型二、颅内动脉狭窄支架类型APOLLO颅内支架系统颅内支架系统二、颅内动脉狭窄支架类型二、颅内动脉狭窄支架类型APOLLO颅内支架系统颅内支架系统二、颅内动脉狭窄支架类型二、颅内动脉狭窄支架类型APOLLO颅内支架系统颅内支架系统-规格规格二、颅内动脉狭窄支架类型二、颅内动脉狭窄支架类型我们使用我们使用APOLLO颅内支架系统的体会颅内支架系统的体会1.球扩式支架，使用方便，不球扩式支架，使用方便，不winspin支架那样需要球支架那样需要球囊预扩张，而且囊预扩张，而且winspin支架专用扩张球囊较支架略小，支架专用扩张球囊较支架略小，所以术后残余狭窄较多。所以术后残余狭窄较多。2.快速交换系统，操作简便。快速交换系统，操作简便。3.顺应性好，能够通过较为迂曲的血管。顺应性好，能够通过较为迂曲的血管。4.径向支撑力好，能够有效应对硬化的血管。径向支撑力好，能够有效应对硬化的血管。5.颅内专用支架，有颅内专用支架，有SFDA认证，消除隐性纠纷隐患。认证，消除隐性纠纷隐患。结构影像结构影像超声CT、CTAMRI、MRA DSA功能影像功能影像CTP、MRP有创或者无创有创或者无创 DSA CTA、MRA三、颅内动脉狭窄的诊断三、颅内动脉狭窄的诊断DSA是金标准是金标准诊断金标准诊断金标准血管显示好血管显示好空间分辨率高空间分辨率高全面了解颅内外脑血管全面了解颅内外脑血管血液动力学血液动力学三、颅内动脉狭窄的诊断三、颅内动脉狭窄的诊断准确了解侧枝血管准确了解侧枝血管DSA优点优点三、颅内动脉狭窄的诊断三、颅内动脉狭窄的诊断初级侧枝初级侧枝Willis环发挥代偿作用迅速ACoAPCoA次级侧枝次级侧枝（DSA的优点）的优点）细小的吻合血管发挥代偿作用晚于初级侧枝眼动脉侧枝软脑膜侧枝DSA能够准确了解侧枝血能够准确了解侧枝血管管DSA更可清晰显示次级侧枝更可清晰显示次级侧枝三、颅内动脉狭窄的诊断三、颅内动脉狭窄的诊断DSA的缺点的缺点操作者技术，学习曲线操作者技术，学习曲线脑卒中（约脑卒中（约0.7%0.7%）狭窄远端的血流缓慢、造影剂充盈差狭窄远端的血流缓慢、造影剂充盈差血流伪影血流伪影X X线和碘对比剂线和碘对比剂反复投照，分次对主动脉弓、颈部、头颅扫描反复投照，分次对主动脉弓、颈部、头颅扫描 Cloft HJ,et.Stroke,1999,30:317-320三、颅内动脉狭窄的诊断三、颅内动脉狭窄的诊断MRI新技术新技术三、颅内动脉狭窄的诊断三、颅内动脉狭窄的诊断脑灌注的主要参数 脑血流量脑血流量(cerebral blood flow,(cerebral blood flow,CBFCBF,ml/100g/min),ml/100g/min)脑血容量脑血容量(cerebral blood volume,(cerebral blood volume,CBVCBV,ml/100g/min),ml/100g/min)平均通过时间平均通过时间(mean transit time,(mean transit time,MTTMTT,secs),secs)峰值时间峰值时间(time to peak,(time to peak,TTPTTP，secs)secs)血管表面通透性血管表面通透性(permeability surface,(permeability surface,PSPS,ml/100g/min),ml/100g/min)三、颅内动脉狭窄的诊断三、颅内动脉狭窄的诊断缺血的血液动力学缺血的血液动力学侧枝血流增加：MTT延长血管扩张：CBV增加（直到CPP下降）最后结果：CBF下降三、颅内动脉狭窄的诊断三、颅内动脉狭窄的诊断三、颅内动脉狭窄的诊断三、颅内动脉狭窄的诊断目前最新的诊断手段目前最新的诊断手段 高分辨核磁高分辨核磁不仅能显示梗死病灶，而且能清楚地显示血管、斑块、穿支血管情况。不仅能显示梗死病灶，而且能清楚地显示血管、斑块、穿支血管情况。高分辨率高分辨率MRI显示颈动脉斑块的纤维帽显示颈动脉斑块的纤维帽Neuroradiology,2003,45:671680纤维帽纤维帽脂质核脂质核三、颅内动脉狭窄的诊断三、颅内动脉狭窄的诊断Radiology,2005,234:487492出血出血纤维组织纤维组织钙化钙化高分辨率多序列高分辨率多序列MRI显示动脉斑块显示动脉斑块三、颅内动脉狭窄的诊断三、颅内动脉狭窄的诊断三、颅内动脉狭窄的诊断三、颅内动脉狭窄的诊断DSA不仅能显示梗死病不仅能显示梗死病灶，而且能清楚地灶，而且能清楚地显示血管、斑块、显示血管、斑块、穿支血管情况。穿支血管情况。四、颅内动脉狭窄的治疗四、颅内动脉狭窄的治疗1.消除危险因素，基础病的控制，比如血消除危险因素，基础病的控制，比如血压、血糖、血脂的控制等。压、血糖、血脂的控制等。2.药物治疗：抗血小板药物、抗凝等。药物治疗：抗血小板药物、抗凝等。3.颅内外血管搭桥。颅内外血管搭桥。4.支架成形术。支架成形术。四、颅内动脉狭窄的治疗四、颅内动脉狭窄的治疗颅内动脉狭窄介入干预的必要性颅内动脉狭窄介入干预的必要性1.华法林华法林-阿司匹林治疗症状性颅内动脉狭窄研究阿司匹林治疗症状性颅内动脉狭窄研究（WASID)的结果显示，在严格抗血小板聚集药物或抗凝药的结果显示，在严格抗血小板聚集药物或抗凝药物治疗的情况下，颅内动脉狭窄血管供血区域的年卒中率物治疗的情况下，颅内动脉狭窄血管供血区域的年卒中率820%。2.颅内狭窄病灶较少出现京兆症状，多数患者不出现颅内狭窄病灶较少出现京兆症状，多数患者不出现TIA而而直接出现完全性卒中，因此需要更为积极有效的治疗。直接出现完全性卒中，因此需要更为积极有效的治疗。四、颅内动脉狭窄的治疗四、颅内动脉狭窄的治疗颅内动脉狭窄介入干预的必要性颅内动脉狭窄介入干预的必要性3.有些血管位于主要侧枝循环的远端，比如大脑中动脉及基底有些血管位于主要侧枝循环的远端，比如大脑中动脉及基底动脉的狭窄可能比颅内颈动脉及椎动脉远端的狭窄产生更为动脉的狭窄可能比颅内颈动脉及椎动脉远端的狭窄产生更为严重的后果，而颈内动脉的闭塞仅有严重的后果，而颈内动脉的闭塞仅有60%的病人产生卒中。的病人产生卒中。4.研究发现，具有颅内椎动脉或基底动脉病变的病人，研究发现，具有颅内椎动脉或基底动脉病变的病人，1年期年期间内卒中的危险性为间内卒中的危险性为22%，而基底动脉病的急性闭塞几乎无，而基底动脉病的急性闭塞几乎无一例外地导致患者死亡。一例外地导致患者死亡。四、颅内动脉狭窄的治疗四、颅内动脉狭窄的治疗颅内动脉狭窄介入干预的可能性颅内动脉狭窄介入干预的可能性1.材料学的发展：顺应性和径向支撑力均好新的颅材料学的发展：顺应性和径向支撑力均好新的颅内专用支架的问世。内专用支架的问世。2.法律、法规的规范：颅内专用支架；法律、法规的规范：颅内专用支架；3.操作者神经介入技术的提高。操作者神经介入技术的提高。五、颅内动脉狭窄支架成形术五、颅内动脉狭窄支架成形术CASE1MRADSA左侧大脉中动脉左侧大脉中动脉M1段狭窄段狭窄CASE1五、颅内动脉狭窄支架成形术五、颅内动脉狭窄支架成形术左侧大脉中动脉左侧大脉中动脉M1段狭窄段狭窄,术后狭窄消失。术后狭窄消失。术后术后6月月DSA随访无再狭窄随访无再狭窄 CASE1五、颅内动脉狭窄支架成形术五、颅内动脉狭窄支架成形术五、颅内动脉狭窄支架成形术五、颅内动脉狭窄支架成形术CASE2右侧大脉中动脉右侧大脉中动脉M1段狭窄。段狭窄。五、颅内动脉狭窄支架成形术五、颅内动脉狭窄支架成形术CASE2右侧大脉中动脉右侧大脉中动脉M1段狭窄。段狭窄。球扩支球扩支架释放架释放球扩支球扩支架到位架到位男性，男性，5656岁，反复发作性右侧肢体无力，岁，反复发作性右侧肢体无力，发作频率发作频率2 2次次/周，持续数分钟，患者恐周，持续数分钟，患者恐 惧感觉十分明显，惧感觉十分明显，TCDTCD提示，左侧大脑中提示，左侧大脑中 动脉血流速度增快，动脉血流速度增快，260cm/s260cm/s。DSADSA提提示提提示 M1M1段重度狭窄，支架置入后症状消失。段重度狭窄，支架置入后症状消失。狭窄恢狭窄恢复正常复正常M1M1段段狭窄狭窄虹吸段迂曲虹吸段迂曲十分明显十分明显 CASE3患者，女性，患者，女性，6767岁，岁，“脑干梗塞脑干梗塞”，吞咽困，吞咽困难，难，DSADSA提示右侧提示右侧椎动脉闭塞，左侧椎动脉闭塞，左侧重度狭窄。重度狭窄。重度狭窄重度狭窄置入置入3.5x18mm3.5x18mm的的apolloapollo支支架架,狭窄恢复正常。狭窄恢复正常。CASE4DSA虹吸段虹吸段迂曲明显迂曲明显导丝到位导丝到位狭窄恢复正常狭窄恢复正常MRACASE5患者，男性，患者，男性，8 8岁，主因眩晕、行走不稳于岁，主因眩晕、行走不稳于20072007年年8 8月入院，内科对月入院，内科对症治疗症治疗1515天，症状加重，逐渐出现意识模糊，造影显示，右侧椎动脉天，症状加重，逐渐出现意识模糊，造影显示，右侧椎动脉移行基底动脉处闭塞，左侧椎动脉颅内段多段狭窄。移行基底动脉处闭塞，左侧椎动脉颅内段多段狭窄。多处重多处重度狭窄度狭窄右侧椎右侧椎A合合并基底动并基底动脉处闭塞脉处闭塞？需要行血管内支架治疗但家需要行血管内支架治疗但家 属意见不同意，犹豫、等待！属意见不同意，犹豫、等待！CASE6患者家属对是否支架置入意见不统一，患者家属对是否支架置入意见不统一，在等待过程中病人出现昏迷，小便失禁，遂立即支架置入，在等待过程中病人出现昏迷，小便失禁，遂立即支架置入，DSADSA显示，显示，原狭窄程度加重，遂给予支架置入，术后狭窄完全改善，术后原狭窄程度加重，遂给予支架置入，术后狭窄完全改善，术后7 7天患者天患者清醒，清醒，2020天后可下地行走，生活自理。天后可下地行走，生活自理。目前已术后目前已术后8 8年余，仍生活自理年余，仍生活自理！支架置入后狭窄支架置入后狭窄完全改善完全改善,颅内颅内血管染色增加血管染色增加重度狭窄重度狭窄颅内血管颅内血管染色淡。染色淡。患患者者明明显显受受益益！CASE6 CASE7基底动脉基底动脉重度狭窄重度狭窄基底动脉基底动脉重度狭窄重度狭窄CASE8CASE8CASE9左椎动脉左椎动脉颅内段狭窄颅内段狭窄CASE9术前术前DSACASE10术后术后DSACASE10头颅头颅MRI及及MRACASE11术前术前DSACASE11术后残余狭窄，但患者无症状，随访中术后残余狭窄，但患者无症状，随访中CASE1159CASE12当然，医生不是上帝，运用上述方法仍有部分脑动脉狭窄当然，医生不是上帝，运用上述方法仍有部分脑动脉狭窄不能通过血管内介入去完成，需要通道们不断地去探索！不能通过血管内介入去完成，需要通道们不断地去探索！？患者失语、左侧肢体不全瘫痪，吞咽困难，患者失语、左侧肢体不全瘫痪，吞咽困难，DSADSA提示颈内动脉提示颈内动脉C5C5段狭窄，介入治疗中反段狭窄，介入治疗中反复尝试，导丝能够通过，但支架无法通过，复尝试，导丝能够通过，但支架无法通过，最后放弃血管成形手术。最后放弃血管成形手术。分析原因，分析原因，狭窄处位狭窄处位于颈动脉于颈动脉管处，狭管处，狭窄周围为窄周围为骨性结构骨性结构所致。所致。六、颅内动脉支架成形术并发症六、颅内动脉支架成形术并发症1.支架植入失败：原因：血管迂曲、动脉硬化，支架支架植入失败：原因：血管迂曲、动脉硬化，支架无法到位。无法到位。2.术中血管破裂：原因：暴力操作，导丝没有微导管术中血管破裂：原因：暴力操作，导丝没有微导管辅助，导丝送入软膜血管。辅助，导丝送入软膜血管。3.术后血栓形成。术后血栓形成。4.过度灌注脑出血。过度灌注脑出血。