疼痛治疗中的神经阻滞技术-(2)(医学PPT课件).ppt

疼痛治疗的神经阻滞技术疼痛治疗的神经阻滞技术 中国医学科学院中国医学科学院 中国协和医科大学中国协和医科大学整形外科医院麻醉科整形外科医院麻醉科薛富善薛富善 神经阻滞的概念神经阻滞的概念直接在末梢的神经干、丛，脑脊神经根、交感神直接在末梢的神经干、丛，脑脊神经根、交感神经节等神经组织内或附近注射药物或给予物理刺经节等神经组织内或附近注射药物或给予物理刺激而阻断神经功能传导称为神经阻滞。激而阻断神经功能传导称为神经阻滞。化学性神经阻滞疗法主要采用局部麻醉药物阻断化学性神经阻滞疗法主要采用局部麻醉药物阻断神经传导功能，可用于手术中镇痛，而更多的是神经传导功能，可用于手术中镇痛，而更多的是用于疼痛治疗。用于疼痛治疗。使用高浓度的局麻药或神经破坏药物进行神经阻使用高浓度的局麻药或神经破坏药物进行神经阻滞，可长时间甚至永久性地滞，可长时间甚至永久性地(不可逆性的不可逆性的)阻断神阻断神经传导功能，被称为神经破坏性阻滞。经传导功能，被称为神经破坏性阻滞。神经阻滞治疗疼痛的特点神经阻滞治疗疼痛的特点在在最最短短的的时时间间内内、以以最最快快的的速速度度将将最最合合理理的药物、准确地注射到最需要的病变部位。的药物、准确地注射到最需要的病变部位。镇痛效果确实可靠。镇痛效果确实可靠。对疾病的诊断具有重要意义。对疾病的诊断具有重要意义。治疗范围及时效可选择性强。治疗范围及时效可选择性强。副作用小。副作用小。操作简便易学。操作简便易学。痛觉传导通路痛觉传导通路 疼疼痛痛是是机机体体对对伤伤害害性性刺刺激激的的感感觉觉释释义义。伤伤害害性性刺刺激激是是沿沿着着周周围围神神经经传传导导至至中中枢枢神神经经系系统统，并并在在此此产产生生反反应应以以保保护护机体免遭伤害。机体免遭伤害。感受器丘脑大脑皮层中央后回、和和分别分别代表第一级、第代表第一级、第二级和第三级神二级和第三级神经元经元伤害性感受器伤害性感受器 引引起起痛痛觉觉的的神神经经冲冲动动是是由由感感受受器器产产生生，感感受受器器是是位位于于游游离离神神经经末末梢梢，并并可可对对伤伤害害性性刺激发生反应。刺激发生反应。伤害性感受器的分类伤害性感受器的分类根根据据与与伤伤害害性性感感受受器器相相连连的的神神经经纤纤维维类类型型不不同同，它们的特征亦不同。它们的特征亦不同。AA伤伤害害性性感感受受器器是是对对热热刺刺激激或或机机械械刺刺激激（例例如如针针刺刺和和挤挤压压等等）发发生生反反应应的的单单模模式式感感受受器器。神神经经冲动传导速度快，并能产生定位准确的锐痛。冲动传导速度快，并能产生定位准确的锐痛。C C伤伤害害性性感感受受器器是是对对机机械械刺刺激激、热热刺刺激激和和化化学学刺刺激激（包包括括组组织织损损伤伤所所释释放放的的物物质质，如如缓缓激激肽肽、钾钾、组组胺胺和和P P物物质质）发发生生反反应应的的多多模模式式感感受受器器。产产生生定位不准确的、烧灼样疼痛。定位不准确的、烧灼样疼痛。伤害性感受器的特征伤害性感受器的特征两两种种类类型型的的伤伤害害性性感感受受器器均均广广泛泛分分布布在在皮皮肤肤中中，其其末梢穿出上皮。末梢穿出上皮。在深部肌肉骨骼系统内亦有这些感受器的存在。在深部肌肉骨骼系统内亦有这些感受器的存在。伤伤害害性性感感受受器器还还存存在在于于内内脏脏，与与无无髓髓鞘鞘的的C C纤纤维维相相连连接接，无无髓髓鞘鞘C C纤纤维维与与到到达达内内脏脏的的自自主主神神经经传传出出纤纤维维相相伴伴行行。缺缺血血、肌肌肉肉过过度度收收缩缩以以及及空空腔腔脏脏器器受受到到牵牵拉拉或膨胀时产生内脏痛，内脏痛的定位不准确。或膨胀时产生内脏痛，内脏痛的定位不准确。伤害性感受器的特征伤害性感受器的特征反反复复刺刺激激可可增增加加伤伤害害性性感感受受器器的的敏敏感感性性，这这主主要要是是由由于于反反复复刺刺激激可可使使感感受受器器的的兴兴奋奋阈阈值值降降低低，以以至至于于感感受受器器对对先先前前的的非非伤伤害害性性刺刺激激发发生生了了反反应应，即痛觉过敏。即痛觉过敏。伤伤害害性性感感受受器器敏敏感感性性增增加加主主要要是是与与局局部部介介质质释释放放和轴突反射有关，并且可形成恶性循环。和轴突反射有关，并且可形成恶性循环。伤害性感受器的特征伤害性感受器的特征AA伤害性感受器介导的疼痛对阿片类药物耐受。伤害性感受器介导的疼痛对阿片类药物耐受。由由C C纤纤维维伤伤害害性性感感受受器器介介导导的的疼疼痛痛则则可可被被阿阿片片类类药药物和非甾类抗炎药物所缓解。物和非甾类抗炎药物所缓解。局局部部麻麻醉醉能能够够阻阻断断这这两两种种类类型型伤伤害害性性感感受受器器介介导导疼疼痛痛，也也能能通通过过抑抑制制伤伤害害性性感感受受器器的的敏敏感感性性而而影影响响炎炎症反应。症反应。伤害性刺激的调制伤害性刺激的调制由由伤伤害害性性刺刺激激所所引引发发的的神神经经冲冲动动并并非非是是沿沿着着简简单单的的传导通路进行传导。传导通路进行传导。传传导导通通路路上上的的许许多多中中继继站站均均可可改改变变机机体体对对伤伤害害性性刺刺激激的的意意识识反反应应和和反反射射活活动动。在在意意识识反反应应和和反反射射活活动动发发生生改改变变的的过过程程中中，先先前前的的经经验验、情情绪绪和和觉觉醒醒状状态态亦亦具有重要的作用。具有重要的作用。注意注意疼痛治疗必须采取多途径的综合疗法。疼痛治疗必须采取多途径的综合疗法。手术疼痛及其应激反应的处理手术疼痛及其应激反应的处理神经阻滞神经阻滞不能完全不能完全抑制手术抑制手术应激反应应激反应的原因的原因完全抑制手术应激反应的措施完全抑制手术应激反应的措施周围神经分布周围神经分布 周周围围神神经经分分布布与与人人类类胚胚胎胎发发育育有有关关。每每个个胚胚胎胎节节段段受受一一对神经的支配。对神经的支配。每每对对神神经经由由一一个个前前根根（司司运运动动）和和后后根根（司司感感觉觉）组组成成。每每对对神神经经分分支支所所支支配配的的皮皮肤肤区区域域被被称称之之为为1 1个个生生皮皮节节，亦亦称为皮区称为皮区 皮区分布的重要临床特征皮区分布的重要临床特征 第第1 1颈颈神神经经，第第6 6、第第7 7和和第第8 8颈颈神神经经以以及及第第4 4和和第第5 5腰腰神神经经的的后后支支在在躯躯体体后后面面没没有有相相应应的的皮皮肤肤支配区。支配区。皮区分布的重要临床特征皮区分布的重要临床特征从从T4T4或或T5T5水水平平开开始始，每每个个脊脊神神经经的的后后主主支支在在肌肌肉肉内内向向尾尾侧侧移移行行相相当当长长的的一一段段距距离离，然然后后离离开开肌肌肉肉支支配配覆覆盖盖棘棘突突、椎椎骨骨和和邻邻近近椎椎旁旁区区域域的的皮皮肤肤和和皮皮下组织。下组织。皮区分布的重要临床特征皮区分布的重要临床特征与与皮皮区区分分布布一一样样，周周围围神神经经的的分分布布区区域域之之间间存存在在有有一一定定程程度度的的重重叠叠，但但其其重重叠叠程程度度小小于于脊脊神神经经后后根根支支配配区域的重叠程度。区域的重叠程度。除除了了少少数数例例外外情情况况，每每支支周周围围神神经经均均含含有有来来自自2 2个个或或2 2个个以以上上相相邻脊神经后根的纤维。邻脊神经后根的纤维。周围神经分布周围神经分布每每对对神神经经分分支支所所支支配配的的骨骨骼骼范范围围构成构成1 1个生骨节。个生骨节。前前根根发发出出运运动动纤纤维维支支配配骨骨骼骼肌肌，通通常常将将1 1个个节节段段所所支支配配的的区区域域称称为为1 1个生肌节。个生肌节。周围神经分布周围神经分布重要的是要认识到在皮肤、肌肉和骨骼的重要的是要认识到在皮肤、肌肉和骨骼的神经分布之间存在差别。神经分布之间存在差别。注注 意意满意的皮肤感觉阻滞不能保证其下方的组满意的皮肤感觉阻滞不能保证其下方的组织结构达到完善麻醉作用。在四肢这是由织结构达到完善麻醉作用。在四肢这是由于支配深部结构与皮肤组织的节段性神经于支配深部结构与皮肤组织的节段性神经不同所致，而在躯干则是由于内脏不直接不同所致，而在躯干则是由于内脏不直接受节段性神经支配，而是由发自各神经节受节段性神经支配，而是由发自各神经节和神经丛的自主神经支配所致。和神经丛的自主神经支配所致。自主神经与疼痛自主神经与疼痛来来自自胸胸部部和和腹腹部部内内脏脏的的痛痛觉觉是是由由交交感感神神经经传传入入纤纤维维（经经交交感感神神经经链链传传递递至至T T1 1L L2 2节节段段的的神神经经）和和副副交交感感神神经经的的迷迷走走神神经经纤纤维维所所传导。传导。其其他他副副交交感感神神经经纤纤维维传传导导来来自自盆盆腔腔组组织织的的深深部部疼疼痛痛（脊脊髓髓副副交交感感神神经经的的传传出出纤纤维维，S S2 23 3）和和来来自自头头颈颈部部的的疼疼痛痛（第第、第第和和第第对脑神经）。对脑神经）。牵涉性痛牵涉性痛牵牵涉涉性性痛痛，例例如如继继发发于于膈膈刺刺激激的的肩肩部部痛痛，这这表表明明两两个个结结构构的的支支配配神神经经具具有有相相同同的的胚胚胎起源。胎起源。膈（C4）食道（T4-5）肝脏和胆囊（T8-11）结肠（T11）膀胱（T11L1）肾脏和睾丸（T10L1）小肠（T10）胃（T8）心脏（T3-4）注意注意缓解内脏疼痛需缓解内脏疼痛需要阻断通过交感要阻断通过交感神经链传导至脊神经链传导至脊髓的内脏伤害性髓的内脏伤害性感受性纤维。感受性纤维。神经阻滞的部位神经阻滞的部位 沿痛觉传导路可在许多部沿痛觉传导路可在许多部位将其阻断。位将其阻断。局部麻醉药的优点是可对局部麻醉药的优点是可对所有类型的初级神经元产所有类型的初级神经元产生完全的可逆性阻滞。生完全的可逆性阻滞。在选择阻滞部位时，必须在选择阻滞部位时，必须认真考虑病变部位深部和认真考虑病变部位深部和表浅组织的神经分布。表浅组织的神经分布。1-表面麻醉；表面麻醉；2-浸润阻滞；浸润阻滞；3-神神经阻滞；经阻滞；4-神经神经丛阻滞；丛阻滞；5-硬脊硬脊膜外间隙阻滞；膜外间隙阻滞；6-蛛网膜下隙阻蛛网膜下隙阻滞；滞；7-全身麻醉全身麻醉 黄韧带黄韧带 硬脊膜硬脊膜 神经阻滞的分类神经阻滞的分类表面麻醉表面麻醉 将局部麻醉药直接应用于鼻腔、口腔、咽将局部麻醉药直接应用于鼻腔、口腔、咽喉和尿道的黏膜以及眼的外面。喉和尿道的黏膜以及眼的外面。虽然表面麻醉药的标准制剂能够渗透过上虽然表面麻醉药的标准制剂能够渗透过上述组织的表面，但是直到最近完整的皮肤述组织的表面，但是直到最近完整的皮肤仍是表面麻醉药相对不可渗透的屏障。由仍是表面麻醉药相对不可渗透的屏障。由利多卡因和丙胺卡因共融混合液（利多卡因和丙胺卡因共融混合液（EMLAEMLA）制成的膏状药剂则克服了这种困难，但是制成的膏状药剂则克服了这种困难，但是需要较长的用药时间（超过需要较长的用药时间（超过1h1h）。）。浸润阻滞浸润阻滞 最常用。最常用。可可根根据据疼疼痛痛病病灶灶的的不不同同特特点点，配配制制有有效效的的药药液液，在在疼疼痛痛治治疗疗中中常常常常是是在在局局部部麻麻醉醉药药液液中中加加用用皮皮质质激激素素类类药药物物和和抗抗炎炎药药物物。例例如如关关节节阻阻滞滞和和无无菌菌炎炎症症部位的注射治疗。部位的注射治疗。浸润阻滞浸润阻滞药药物物直直达达局局部部的的病病变变，少少量量的的药药物物就就可可以以在在病病灶灶区区域域形形成成局局部部高高浓浓度度，体体现现了了集集中中优优势势药力，使临床治疗发挥应有的最佳效应。药力，使临床治疗发挥应有的最佳效应。浸润阻滞操作要点浸润阻滞操作要点浸润阻滞的范围取决于要求阻滞的部位，通常采用浸润阻滞的范围取决于要求阻滞的部位，通常采用稀释性局部麻醉药液。部位由浅至深。稀释性局部麻醉药液。部位由浅至深。周围神经阻滞周围神经阻滞 只只要要掌掌握握了了神神经经干干走走行行及及其其支支配配区区的的知知识识，许许多多小小的的周周围围神神经经不不仅仅十十分分容容易易接接近近，而而且且操操作作技技术术相相当当简简单单，例例如如腕腕部部和和踝踝部部神神经阻滞。经阻滞。需需要要注注射射的的药药物物剂剂量量小小，从而几无全身副作用。从而几无全身副作用。大大多多是是在在机机体体末末梢梢部部位位实实施，不会导致严重并发症。施，不会导致严重并发症。近端神经或神经丛阻滞近端神经或神经丛阻滞 臂臂丛丛阻阻滞滞、腰腰丛丛阻阻滞滞、股股神神经经阻阻滞滞、坐坐骨骨神神经阻滞和椎旁躯体神经阻滞等。经阻滞和椎旁躯体神经阻滞等。部部位位大大多多深深在在，需需要要通通过过诱诱发发异异感感、电电刺刺激激和参照解剖标志。和参照解剖标志。需需要要操操作作者者具具有有扎扎实实的的解解剖剖学学知知识识和和丰丰富富的的操作经验。操作经验。硬脊膜外间隙阻滞硬脊膜外间隙阻滞 用用于于临临床床疼疼痛痛治治疗疗的的硬硬脊脊膜膜外外间间隙隙阻阻滞滞需需要要将将局局部部麻麻醉醉药药注注射射在在硬硬脊脊膜膜外外间间隙隙。包包括括骶骶段段、腰腰段段、胸胸段段和颈段硬脊膜外间隙。和颈段硬脊膜外间隙。硬脊膜外间隙阻滞硬脊膜外间隙阻滞硬硬脊脊膜膜外外间间隙隙不不仅仅易易于于确确认认，而而且且局局部部麻麻醉醉药药液液可可在在此此间间隙隙内内毫毫无无阻阻碍碍地地进进行行扩扩散散，从从而使它成为了最有用的局部麻醉方法。而使它成为了最有用的局部麻醉方法。置入导管可进行连续硬脊膜外间隙阻滞。置入导管可进行连续硬脊膜外间隙阻滞。镇痛效果确实可靠。治疗范围可控性好。镇痛效果确实可靠。治疗范围可控性好。对疾病的诊断具有重要意义。对疾病的诊断具有重要意义。蛛网膜下隙阻滞蛛网膜下隙阻滞蛛蛛网网膜膜下下隙隙阻阻滞滞亦亦称称为为脊脊髓髓麻麻醉醉，是是指指将将少少量量局局部部麻麻醉醉药药注注射射在在蛛蛛网网膜膜下下隙隙，使使其其与与脑脑脊脊液液相相混混合合而产生神经阻滞作用。而产生神经阻滞作用。由由于于脑脑脊脊液液流流出出是是无无争争议议的的最最终终结结果果，所所以以此此方方法法的的操操作作技技术术较较硬硬脊脊膜膜外外间间隙隙阻阻滞滞简简单单。为为了了避避免免穿穿刺刺针针损损伤伤脊脊髓髓，所所以以通通常常是是在脊柱腰段进行操作。在脊柱腰段进行操作。蛛网膜下隙阻滞蛛网膜下隙阻滞与与其其他他局局部部麻麻醉醉技技术术不不同同，注注射射在在蛛蛛网网膜膜下下隙隙的的局局部部麻麻醉醉药药可可直直接接与与神神经经轴轴突突发发生生接接触触，而而不不必必穿穿过过神神经经外外膜膜和和神神经经束束膜膜。因因此此，应应用用小小量量局局部部麻麻醉醉药药即即可可迅迅速速产产生生阻滞效果。阻滞效果。神经阻滞治疗疼痛的原理神经阻滞治疗疼痛的原理 阻阻断断痛痛觉觉的的神神经经传传导导通通路路 神神经经阻阻滞滞不不仅仅可可在在疼疼痛痛发发生生部部位位将将伤伤害害感感受受性性传传入入信信号号阻阻断断，而而且且还还可可阻阻断断其其在在传传入入神神经经上的传递。上的传递。神经阻滞治疗疼痛的原理神经阻滞治疗疼痛的原理消消除除异异常常反反射射 神神经经阻阻滞滞可可阻阻断断异异常常反反射射机机制制的的传传入入支支，而而该该异异常常反反射射机机制制与与某某些些疼疼痛痛综合征的发病机制有关。综合征的发病机制有关。缓缓解解与与交交感感神神经经系系统统有有关关的的紊紊乱乱 神神经经阻阻滞滞可可阻阻断断交交感感神神经经传传出出通通路路的的传传导导功功能能，而而这这些些交交感感神神经经传传出出通通路路与与手手术术后后疼疼痛痛或或创创伤伤后后痛痛以以及及某某些些具具有有交交感感神神经经成成分分的的慢慢性性疼疼痛综合征痛综合征例如复杂性局部疼痛综合征有关。例如复杂性局部疼痛综合征有关。神经阻滞治疗疼痛的原理神经阻滞治疗疼痛的原理改改善善血血液液循循环环 在在血血流流量量降降低低的的情情况况下下，例例如如肢肢体体缺缺血血，阻阻断断交交感感神神经经传传出出通通路路还还可使外周血流量增加。可使外周血流量增加。调理引起疼痛的局部环境。调理引起疼痛的局部环境。消除炎症消除炎症。适应证适应证诊断性阻滞诊断性阻滞 在在临临床床疼疼痛痛诊诊疗疗中中，诊诊断断性性阻阻滞滞主主要要是是用于以下几个方面：用于以下几个方面：1.明明确确疼疼痛痛的的解解剖剖学学来来源源 采采用用局局部部浸浸润润阻阻滞滞技技术术可可消消除除来来自自扳扳机机点点、神神经经瘤瘤或或疼疼痛痛性性关关节节等等部部位位的的疼疼痛痛。周周围围神神经经阻阻滞滞可可鉴鉴别别伤伤害害性感受是来源于外周还是中枢。性感受是来源于外周还是中枢。适应证适应证2.明明确确伤伤害害性性感感受受的的传传导导通通路路 通通过过选选择择性性阻阻滞滞技技术术可可探探查查传传导导伤伤害害感感受受性性冲冲动动的的解解剖学通路。剖学通路。3.鉴鉴别别局局部部痛痛和和牵牵涉涉性性痛痛 近近端端组组织织疼疼痛痛可可引引发发远远端端相相关关组组织织的的疼疼痛痛，例例如如髋髋部部疾疾病病患患者者可可出出现现膝膝部部痛痛；对对膝膝部部实实施施局局部部麻麻醉醉，有助于明确伤害性感受的来源。有助于明确伤害性感受的来源。适应证适应证4.4.鉴鉴别别躯躯体体痛痛和和内内脏脏痛痛 例例如如，躯躯干干部部疼疼痛痛可可分分为为躯躯体体源源性性疼疼痛痛和和内内脏脏源源性性疼疼痛痛。实实施施肋肋间间神神经经阻阻滞滞可可阻阻断断分分布布于于躯躯干干体体壁壁的的躯躯体体传传入入神神经经，但但是对内脏传入神经无影响。是对内脏传入神经无影响。5.5.明明确确交交感感神神经经系系统统在在某某些些疼疼痛痛性性疾疾病病发发生生中中的的作作用用 交交感感神神经经系系统统可可引引发发多多种种疼疼痛痛综综合合征征。谨谨慎慎而而准准确确地地实实施施交交感感神神经经阻阻滞滞则则有有助助于于进进一步明确诊断和一步明确诊断和/或实施治疗。或实施治疗。适应证适应证6.6.鉴鉴别别疼疼痛痛性性畸畸形形 是是由由神神经经介介导导的的肌肌肉肉痉痉挛挛所所致致还还是是为为既既往往长长期期存存在在的的畸畸形形 可可通通过过实实施施传传入入神神经经阻阻滞滞和和传传出出神神经经阻阻滞滞（以以产产生生肢体麻痹）进行鉴别。肢体麻痹）进行鉴别。7.7.鉴鉴别别外外周周性性疼疼痛痛和和中中枢枢性性疼疼痛痛 某某些些疼疼痛痛综综合合征征可可能能是是由由周周围围神神经经病病变变所所致致，亦亦可可能能是是由由中中枢枢（脊脊髓髓或或脑脑）病病变变所所致致。周周围围神神经经阻阻滞有助于对两者的鉴别。滞有助于对两者的鉴别。适应证适应证8.8.明明确确伤伤害害感感受受性性过过程程在在复复杂杂性性疼疼痛痛综综合合征征中中的的作作用用 复复杂杂性性疼疼痛痛综综合合征征（特特别别是是病病程程较较长长者者）的的病病理理生生理理学学改改变变可可能能与与多多种种机机体体过过程程有有关关，而而不不是是单单纯纯的的伤伤害害性性感感受受。实实施施区区域域神神经经阻阻滞滞有有助助于于明明确确伤伤害害性性感感受受在在该该综合征中的作用和程度。综合征中的作用和程度。适应证适应证预测性阻滞预测性阻滞 为为了了获获得得比比局局部部麻麻醉醉药药神神经经阻阻滞滞更更为为持持久久的的治治疗疗效效果果，在在临临床床上上常常常常采采用用化化学学或或手手术术方方法法进进行行神神经经毁毁损损或或切切除除治治疗疗。但但是是在在正正式式进进行行这这种种治治疗疗之之前前，应应预预先先实实施施预预测测性性阻阻滞滞以以便便患患者者和和治治疗疗医医师师大大致致了了解解神神经经毁毁损损或或切切除除可可产产生生的的疼疼痛痛缓缓解解、感感觉觉缺缺失失以以及及其其他他可能出现的效果。可能出现的效果。适应证适应证预防性阻滞预防性阻滞 在在临临床床工工作作中中，各各种种神神经经阻阻滞滞技技术术可可用用来来减减轻轻或或消消除除创创伤伤或或手手术术所所致致的的疼疼痛痛，并并且且神神经经阻阻滞滞的的影影响响可可超超过过阻阻滞滞的的作作用用时时间间。例例如如在在整整个个围围手手术术期期维维持持硬硬脊脊膜膜外外间间隙隙阻阻滞滞可可影影响响截截肢肢后后幻幻肢肢痛痛的的发发生生率率。在在创创伤伤或或手手术术之之前前实实施施单单次次局局部部麻麻醉醉药药阻阻滞滞不不仅仅可可在在阻阻滞滞有有效效期期内内使使患患者者的的疼疼痛痛获获得得减减轻轻，而而且且在在阻阻滞滞效效应应之之后后的的较较长长时时间间内内可可改改善善患患者者的的疼疼痛痛缓缓解解效效果。这种现象被称之为超前镇痛。果。这种现象被称之为超前镇痛。适应证适应证治疗性阻滞治疗性阻滞1.1.对对损损伤伤部部位位实实施施适适宜宜的的神神经经阻阻滞滞能能够够减减轻轻或或消除某些手术或创伤所引起的大部分疼痛。消除某些手术或创伤所引起的大部分疼痛。2.2.单单次次神神经经阻阻滞滞（例例如如臂臂丛丛阻阻滞滞）产产生生的的疼疼痛痛缓缓解解持持续续时时间间大大约约等等于于局局部部麻麻醉醉药药的的作作用用时时间。间。适应证适应证治疗性阻滞治疗性阻滞3.3.通通过过将将导导管管放放置置在在周周围围神神经经（臂臂丛丛）附附近近、硬硬脊脊膜膜外外间间隙隙或或其其他他腔腔隙隙（例例如如胸胸膜膜间间隙隙）内内，并并经经该该导导管管连连续续输输注注局局部部麻麻醉醉药药即即可可实实现现连连续续神神经经阻阻滞滞，可使疼痛缓解效应延长至数天或数周。可使疼痛缓解效应延长至数天或数周。4.4.在在连连续续输输注注的的药药液液内内加加入入小小剂剂量量阿阿片片类类药药物物可可明明显改善连续硬脊膜外间隙阻滞的镇痛效果。显改善连续硬脊膜外间隙阻滞的镇痛效果。适应证适应证 为为顺顺利利实实施施活活动动性性锻锻炼炼提提供供有有效效的的镇镇痛痛作作用用，而而活活动动性性锻锻炼炼则则是是慢慢性性疼疼痛痛患患者者整整体体治治疗疗的的1个个重重要要组组成成部部分分。例例如如肩肩关关节节炎患者。炎患者。禁忌证禁忌证绝对禁忌证绝对禁忌证1 1.不愿意接受神经阻滞或拒绝在协议书上签字的患者。不愿意接受神经阻滞或拒绝在协议书上签字的患者。2.2.对对所所用用药药物物存存在在真真正正过过敏敏反反应应的的患患者者。真真正正过过敏敏主主要要是是发发生生在在酯酯类类局局部部麻麻醉醉药药（普普鲁鲁卡卡因因、丁丁卡卡因因、氯氯普普鲁鲁卡卡因因），对对酰酰胺胺类类局局部部麻麻醉醉药药（利利多多卡卡因因、布比卡因、罗哌卡因）真正过敏的情况极为罕见。布比卡因、罗哌卡因）真正过敏的情况极为罕见。3.3.注射部位存在感染。注射部位存在感染。4.4.凝血功能障碍。凝血功能障碍。禁忌证禁忌证相对禁忌证相对禁忌证1.1.在在某某些些临临床床情情况况下下，采采用用神神经经阻阻滞滞可可掩掩盖盖不不良良并并发发症症的的发发生生和和发发展展，例例如如对对可可能能并并发发筋筋膜膜室室综综合合征征的的近近期期骨骨折折肢肢体体实实施施持持续续时时间间过过长长的的周周围围神神经经阻滞。阻滞。2.2.在在过过度度劳劳累累、衰衰弱弱和和低低血血容容量量患患者者，无无论论是是注注射射药药物物所所产产生生的的效效应应还还是是交交感感神神经经阻阻滞滞效效应应，均均可可导致严重心血管系统功能损害。导致严重心血管系统功能损害。应用原则应用原则 神神经经阻阻滞滞是是1 1种种十十分分有有用用且且效效果果确确切切的的镇镇痛痛技技术术，在在临临床床疼疼痛痛治治疗疗中中占占有有重重要要地地位位。但但是是，正正如如BonicaBonica博博士士所所指指出出的的那那样样，要要达达到到最最佳佳的的阻阻滞滞效效果果，必必须须在在适适当当的的条条件件下下以以正正确确的的方方式式进进行行应应用用，并并由由经经验验丰丰富富的的医医师师实实施施操操作。作。对治疗医师的要求对治疗医师的要求1.1.最最关关键键的的是是要要具具备备实实施施局局部部麻麻醉醉操操作作所所需需的的专专业业知知识识，并并具具有有丰丰富富的的操操作作经经验验。全全面面了了解解各各种种疼疼痛痛综综合合征征及及其其评评估估、可可能能的的治治疗疗方方法法以以及及治治疗疗所所带带来来的的可可能能不不良良反反应应和和并并发发症症亦十分重要。亦十分重要。2.2.详细了解与操作技术有关的解剖学基础。详细了解与操作技术有关的解剖学基础。对治疗医师的要求对治疗医师的要求3.3.详详细细了了解解局局部部麻麻醉醉实实施施过过程程中中可可能能发发生生的的不不良良反反应应、并并发发症症及及其其相相应应的的预预防防措措施施和和处理方法。处理方法。4.4.在在整整个个操操作作过过程程中中，动动作作宜宜熟熟练练而而轻轻柔柔。不不适适宜宜在在疼疼痛痛患患者者身身上上练练习习神神经经阻阻滞滞操操作作技术。技术。5.5.通晓神经阻滞操作可产生的预期效果。通晓神经阻滞操作可产生的预期效果。患者的评估患者的评估 治治疗疗前前必必须须对对患患者者及及其其所所患患疼疼痛痛性性疾疾病病进进行行全全面面评评估估，以以决决定定：能能否否实实施施神神经经阻阻滞滞操操作作；如如果果能能够够实实施施神神经经阻阻滞滞操操作作，哪哪种种技技术最为合适。术最为合适。在在对对患患者者进进行行评评估估之之前前，常常常常可可请请患患者者记记录录疼疼痛痛日日记记，具具体体内内容容包包括括疼疼痛痛的的程程度度、活活动动能力、睡眠和其他相关症状。能力、睡眠和其他相关症状。患者的评估患者的评估 在在诊诊室室内内，治治疗疗医医师师需需要要对对以以下下项项目目实实施施评估。评估。1.1.病病史史 特特别别是是与与疼疼痛痛有有关关的的记记录录，包包括括疼疼痛痛的的类类型型、部部位位、加加重重和和缓缓解解的的因因素素以以及及曾曾经经用用过过的的药药物物。病病史记录应包括患者疼痛日记的内容。史记录应包括患者疼痛日记的内容。2.2.体体格格检检查查 重重点点是是神神经经系系统统检检查查，尤尤其其是是对对病病变变部部位的检查。位的检查。3.3.复习既往检查的结果复习既往检查的结果 必要时实施其他检查项目。必要时实施其他检查项目。患者的评估患者的评估4.4.利利用用疼疼痛痛测测量量工工具具例例如如视视觉觉模模拟拟评评分分法法和和疼疼痛痛评评估估问问卷卷调调查查表表（例例如如McGillMcGill疼疼痛痛问问卷卷调调查查表表和和明明尼尼苏苏达达州州多多形形式式个个性性调调查查表表）对患者进行评估。对患者进行评估。5.5.心心理理学学或或精精神神病病学学评评估估，以以排排除除患患者者的的精精神神性性疼疼痛痛。此此类类患患者者采采用用神神经经阻阻滞滞疗疗法法的的效果往往欠佳。效果往往欠佳。注意事项注意事项1.1.对对原原因因不不明明的的疼疼痛痛，务务必必在在明明确确病病因因诊诊断断后后再再实实施施神神经经阻阻滞滞治治疗疗，以以免免延延误误病病情情，例如肿瘤例如肿瘤 。2.2.特特殊殊情情况况，在在诊诊断断性性检检查查中中给给予予神神经经阻阻滞滞，以减轻患者的痛苦。以减轻患者的痛苦。3.3.切切忌忌“以以痛痛为为因因、头头痛痛治治头头、脚脚痛痛治治脚脚，”甚至甚至 “哪痛打哪哪痛打哪”(痛点注射痛点注射)。注意事项注意事项4.4.对对于于患患有有严严重重器器质质性性心心脏脏病病，全全身身情情况况很很差、高龄患者应慎用。差、高龄患者应慎用。5.5.对对于于患患有有严严重重高高血血压压、糖糖尿尿病病，活活动动性性溃溃疡疡、妊妊娠娠初初期期等等情情况况者者进进行行神神经经阻阻滞滞时时，应慎用激素。应慎用激素。患者知情同意患者知情同意 如如果果拟拟采采用用1 1种种神神经经阻阻滞滞技技术术，治治疗疗医医师师必必需需将将有有关关注注意意事事项项、实实施施的的目目的的（是是诊诊断断性性、治治疗疗性性还还是是预预测测性性阻阻滞滞）、预预期期的的阻阻滞滞效效果果（短短期期效效果果和和长长期期效果）和推荐应用的次数告诉患者。效果）和推荐应用的次数告诉患者。告告诉诉患患者者该该阻阻滞滞操操作作可可能能产产生生的的危危险险性性和和不不良良反反应应，与与患患者者探探讨讨如如何何将将危危险险性性降降低低到到最最低低程程度度并并使使其其感感觉最为舒适。觉最为舒适。请请患患者者签签署署一一份份详详细细说说明明操操作作过过程程及及其其危危险险的的知知情情同意书面协议。同意书面协议。操作室和操作设备操作室和操作设备 应在足以容纳患者、担架、监护设备、应在足以容纳患者、担架、监护设备、X-X-线透视设备及其他线透视设备及其他必需设备的房间内实施神经阻滞操作。必需设备的房间内实施神经阻滞操作。应准备好能够及时觉察不良反应和并发症的监测仪器以及进应准备好能够及时觉察不良反应和并发症的监测仪器以及进行有关处理的设备。例如氧气、喉镜、面罩、呼吸囊、气管行有关处理的设备。例如氧气、喉镜、面罩、呼吸囊、气管导管和吸引器，并应将呼吸道管理器具以及处理操作并发症导管和吸引器，并应将呼吸道管理器具以及处理操作并发症和复苏的药物放在易于拿取的地方。和复苏的药物放在易于拿取的地方。准备好一辆急救推车，车内装有处理心脏骤停的必需药品和准备好一辆急救推车，车内装有处理心脏骤停的必需药品和设备（例如除颤器）。设备（例如除颤器）。助助 手手实实施施神神经经阻阻滞滞操操作作的的医医师师身身边边应应有有一一名名熟熟悉悉操操作作过过程程、所所需需器器具具及及其其应应用用和和意意外外情情况况处处理理的的助助手手。除除了了协协助助操操作作者者摆摆好好体体位位之之外外，助助手手还还应应注注意意增增加加患患者者的的舒舒适适性性和和处处理理操操作作过程中可能发生的意外情况。过程中可能发生的意外情况。患者的安全、舒适和监测患者的安全、舒适和监测 除除了了应应用用极极小小剂剂量量局局部部麻麻醉醉药药的的微微小小神神经经阻阻滞滞技技术术之之外外，所所有有患患者者均均应应开开放放1 1条条静静脉脉通通路路，并并缓缓慢慢输输注注液液体体使使之之保保持持畅畅通通。这这样样可可确确保保在在必必要要的的情情况况下下能能够够快快速速输输入入液液体体和和药药物物（镇镇静静药药物物、镇镇痛痛药药物物或或复复苏苏药药物）。物）。患者的安全、舒适和监测患者的安全、舒适和监测在在给给患患者者应应用用各各种种阻阻滞滞前前药药物物之之前前，应应测测量量其生命体征。其生命体征。在在整整个个操操作作过过程程中中，应应连连续续（心心电电图图和和脉脉搏搏氧氧饱饱和和度度监监测测）或或频频繁繁地地间间断断（每每3 35min5min测量测量1 1次血压）监测患者的生命体征。次血压）监测患者的生命体征。患者的安全、舒适和监测患者的安全、舒适和监测许许多多患患者者对对诸诸如如神神经经阻阻滞滞之之类类的的操操作作怀怀有有忧忧虑虑、紧紧张张、害害怕怕甚甚至至恐恐惧惧的的心心理理。因因此此，操操作作前前应应常常规规应应用小剂量的短效阿片类药物和镇静药物。用小剂量的短效阿片类药物和镇静药物。常常用用药药物物包包括括：芬芬太太尼尼，0.50.51.0g/kg1.0g/kg，静静脉脉注注射射；咪咪达达唑唑仑仑101020g/kg20g/kg，静静脉脉注注射射；硫硫喷喷妥妥钠钠1.01.0 1.5mg/kg1.5mg/kg，静静 脉脉 注注 射射；丙丙 泊泊 酚酚 0.250.250.50mg/kg0.50mg/kg。患者的安全、舒适和监测患者的安全、舒适和监测在在老老年年人人、小小儿儿和和体体弱弱患患者者应应适适当当减减小小镇镇痛痛药药物物和和镇静药物的剂量。镇静药物的剂量。如如果果阻阻滞滞前前用用药药的的中中枢枢效效应应能能够够干干扰扰患患者者对对阻阻滞滞效效应应的的主主观观判判断断（例例如如，在在实实施施诊诊断断性性或或预预测测性性阻阻滞滞的情况下），则应列为相对禁忌证。的情况下），则应列为相对禁忌证。所所有有镇镇静静药药物物和和镇镇痛痛药药物物均均可可导导致致某某种种程程度度的的呼呼吸吸抑制，所以用药后应给患者辅助吸氧，并加强监测。抑制，所以用药后应给患者辅助吸氧，并加强监测。神经阻滞药物神经阻滞药物 实实施施局局部部神神经经阻阻滞滞时时应应采采用用不不含含防防腐腐剂剂的的局局部部麻麻醉醉药药，因因为为这这种种制制剂剂的的pHpH值值较较高高，并并且且防防腐腐剂剂可可增增加加发生神经损伤的危险，尤其是椎管内注射时。发生神经损伤的危险，尤其是椎管内注射时。肾肾上上腺腺素素应应在在实实施施神神经经阻阻滞滞时时加加入入到到局局部部麻麻醉醉药药溶溶液液中中，不不要要采采用用含含有有肾肾上上腺腺素素的的市市售售局局部部麻麻醉醉药药溶溶液液，因因为为其其pHpH值值极极低低且且含含有有防防腐腐剂剂，有有导导致致神神经经损损伤的危险。伤的危险。神神 经经 阻阻 滞滞 中中 常常 用用 的的 肾肾 上上 腺腺 素素 浓浓 度度 为为 1 1：200 200 000000（5g/ml5g/ml）穿刺针的选择穿刺针的选择皮下浸润阻滞时，采用长皮下浸润阻滞时，采用长2.5cm2.5cm的的25253030号穿刺针。号穿刺针。周围神经阻滞时，采用周围神经阻滞时，采用2222号穿刺针。号穿刺针。在在实实施施腹腹腔腔丛丛或或腹腹下下丛丛等等深深部部阻阻滞滞时时，则则最最好好是是采采用用1818号号或或2020号号穿穿刺刺针针，以以利利于于控控制制穿穿刺刺进进针针方方向向和和容易进行回抽试验。容易进行回抽试验。穿刺针的选择穿刺针的选择在在神神经经阻阻滞滞时时建建议议应应用用短短斜斜面面穿穿刺刺针针；这这种种穿穿刺刺针针导导致致神经损伤的危险性较小。神经损伤的危险性较小。与与具具有有长长斜斜面面的的锐锐利利穿穿刺刺针针相相比比较较，短短斜斜面面的的钝钝穿穿刺刺针针引引起起的的神神经经损损伤伤程程度度较较轻轻。采采用用短短斜斜面面钝钝穿穿刺刺针针还还可可更更精精确确感感受受穿穿刺刺过过程程中中的的解解剖剖层次。层次。穿刺针的选择穿刺针的选择为为了了最最大大程程度度地地避避免免组组织织损损伤伤和和减减轻轻不不适适感感，应应采采用用口口径径最最细细小小的的穿穿刺刺针针；但但是是，穿穿刺刺针针的的口口径径亦亦应应足足够够大大，以以便便于于顺顺利利注注入入局局部部麻麻醉醉药药液液和和在在穿穿刺刺针针误误入入血血管管后后可可相相当当容容易易地地回抽出血液。回抽出血液。穿刺针的选择穿刺针的选择在在使使用用一一次次性性长长斜斜面面穿穿刺刺针针时时还还要要注注意意，制制作作这这些些穿穿刺刺针针的的金金属属比比较较软软。在在穿穿刺刺针针针针尖尖碰碰到到骨骨面面（肋肋骨骨或或椎椎骨骨）后后，其其可可形形成成一一弯弯曲曲或或倒倒勾勾。当当穿穿刺刺针针穿穿过过神神经经、血血管管和和组组织织时，该倒勾可导致明显的损伤。时，该倒勾可导致明显的损伤。直直接接观观察察穿穿刺刺针针针针尖尖是是否否存存在在变变形形或或者者将将穿穿刺刺针针针针尖尖穿穿过过无无菌菌棉棉或或纱纱布布时时常常常常可可发发现现该该问题。问题。穿刺针的选择穿刺针的选择如果在神经阻滞操作中需要正确掌握穿刺如果在神经阻滞操作中需要正确掌握穿刺进针的深度，在穿刺针的针干上部还应带进针的深度，在穿刺针的针干上部还应带有可移动的深度标记器有可移动的深度标记器。穿刺针最好带有半透明的接口，以在其误穿刺针最好带有半透明的接口，以在其误入血管内时便于观察血液回流的情况。入血管内时便于观察血液回流的情况。穿刺针的选择穿刺针的选择在穿刺针上直接连接延长管相当有用，可方便多在穿刺针上直接连接延长管相当有用，可方便多次注射给药时撤换注射器和避免穿刺针移位，例次注射给药时撤换注射器和避免穿刺针移位，例如注射局部麻醉药或神经毁损性药物前需要在如注射局部麻醉药或神经毁损性药物前需要在X线透视下注入造影剂证实穿刺针位置的情况。线透视下注入造影剂证实穿刺针位置的情况。穿刺针的选择穿刺针的选择蛛网膜下隙阻滞时，采用蛛网膜下隙阻滞时，采用25252727号穿刺针。号穿刺针。穿刺针的选择穿刺针的选择小口径蛛网膜下隙穿刺针（小口径蛛网膜下隙穿刺针（2525号、号、2626号或号或2929号）难以经皮肤号）难以经皮肤和皮下组织直接置入，可采用引导针进行辅助。和皮下组织直接置入，可采用引导针进行辅助。使用引导针的优点是可避免蛛网膜下隙穿刺针与皮肤的直接使用引导针的优点是可避免蛛网膜下隙穿刺针与皮肤的直接接触，以防止皮肤嵌入穿刺针以及将表皮组织和细菌带入蛛接触，以防止皮肤嵌入穿刺针以及将表皮组织和细菌带入蛛网膜下隙。网膜下隙。专用引导针一般为专用引导针一般为1818或或2020号，亦可采用一次性号，亦可采用一次性1818号穿刺