循证医学课件-绪论.pdf

全国中医药行业高等教育“十二五”规划教材 谴餐聚脂餐皿 询就速解的温涉戏n了供中医药类各专业用主编王泓午循绪论全国中 医药行业高等教育“十二五”规划教材讲授老师：联系方式：循证医学(evidencebased medicine,EBM)是20世纪 90年代发展起来的一门新兴交叉学 科，已经广泛应用于医疗卫生事业 的诊断、治疗及科学决策和管理等 领域。全国中医药行业高等教育“十二五”规划教材 巨幅整切第！襦通墀覆 1疆正湖般H主编王泓午-+-第一R循证医学的概念与核心思想循证医学的概念 1992 1996 2000循证医学又称循证医学实践(evidencebasedmedicinepracticefEBMP)，即遵循证据的医学实践 过程，是指在医疗卫生服务过程中，有意识地、明确地、审慎地利用当前 所能够获得的最好的研究证据，进行科学决策的医学实践过程。可以说，循证医学是一种理念，是一种医学思维模式，是一种医学实践过程。1992年加拿大McMaster大学的DavidSackett教授首次正式提出循证 医学的概念，即“循证医学是指医疗实践和卫生决策与实践（甚至包括其 他类型的社会决策）应该基于对证据效能的系统检索和严格评价”。1996年DavidSackett教授在英国医学杂志上发表专论，将循证医学 定义为“明确、明智、审慎地应用最佳证据做出临床决策的方法”。2000年DavidSackett教授在新版怎样实践和讲授循证医学中，再次 定义循证医学为“慎重、准确和明智地应用当前所能获得的最好的研究依 据，同时结合临床医师个人专业技能和多年临床经验、考虑患者价值和愿 望，将三者完美地结合制定出患者的诊断和治疗措施。”核心思想循证医学的核心思想是，任何医学决策的实施应尽量以客观科学的研究结 果为依据。临床医疗方案、临床实践指南及医疗卫生决策的制定和实施都应综合考虑 当前最好.最新的研究结果，决策方（个人或群体）的专业知识和经验，被实施决策方（如患者）的权利、期望和价值取向以及医疗卫生环境的实 际情况。全国中医药行业高等教育“十二五”规划教材全国高等中医药院校规划教材（第九版）主编王泓午供中医药类各专业用第一R循证医学简史循证医学的产生疾病谱的改变 Meta分析统计方法出现现代临床流行病学出现 计算机和网络技术的提高和普及(-)疾病谱的改变 20世纪中叶，随着免疫接种普及，传染性疾病发病率逐年下降，人类疾病谱发生变化，健康问题已从传染病和营养缺乏等转变为与环境,心理和社会因素有关的肿瘤,心脑血管疾病和糖尿病等慢性非传染性疾病。疾病从单因性疾病向多因性疾病的改变，促使其相应的治疗变成综合性治疗。(二)现代临床流行病学出现随着临床流行病学(clinicalepidemiology)原理和方法在临床研究中 的广泛应用，随机对照试验(randomizedcontrolledtrails.RCT)被 公认为评价临床疗效最有效的方法，产生了大量临床随机对照试验的研究 结果。但是，尽管使用的都是随机对照试验，不同研究者针对同一个问题得出的结果却大相径庭，出现了随机对照试验结果的多样性，而每项随机对照试验都自称是最高级别的证据，都是权威专家做出的。面对各种不相同的结果，临床医师应该相信谁?类似的问题越积越多，如何解决临床医师无所适 从的问题，成为当务之急。(三)Meta分析统计方法出现 Meta分析(Metaanalysis)是1976年由心理学家Glass首次提出的统 计学方法，他首次将其运用于教育学研究领域中对多个研究结果的综合定 量分析。后来，这一方法被应用于医学领域。(四)计算机和网络技术的提高和普及计算机和网络技术是20世纪科技发展的重要标志之一。计算机和网络技术的提高和普及、国际Cochrane协作网(CochraneCollaboration,CC)和世界各国Cochrane中心网的建立与发展，为临床医生快速地从光盘数据库及网络中获取医学证据提供了现代化技术手段和途径。以上几个基础条件的出现，促使循证医学诞生。1992年，加拿大 McMaster大学的DavidSackett教授及其同事生物医学系教授 GuyattGH博士在美国医学会杂志(JA-MA)撰文，首次提出循 证医学这一术语。循证医学的发展AB(-)国外循证医学发展 1992年英国Cochrane中成立，1993年国际Cochrane协作网成立，1995年成立了澳大利亚Cochrane中心，而后，巴西.加拿大.荷兰法国、意大利、西班牙.德国、挪威.南非、美国等国亦相继成立了Cochrane中心和协作网。现在全世界有14个Co-chrane中心，约50个专业协作网，100多个协作组织分布在20多个国家中。（二）中国循证医学发展从20世纪80年代起，我国连续派出数批临床医师到加拿大.美国,澳大利 亚学习临床流行病学，有多名医师跟随DavidSackett教授直房，学习如 何用流行病学原理和方法解决临床问题（循证医学的雏形），并在上海医科大学.华西医科大学和广州中医药大学分别建立了临床流行病学培训中心，开展这方面的工作。1996年，原上海医科大学附属中山医院王吉耀教授将 evidencebasedmedicine翻译为循证医学，发表了我国第一篇关于 循证医学的文章循证医学的临床实践。1996年，四川大学华西医院（原华西医科大学附属第一医院）引进循证医学和Co-chrane系统综述，创建了中国循证医学/Cochrane中心，李幼平教授任中心主任，1997年7月获卫生部正式批准，开始在全国推广循证 医学概念和系统综述。1997年，四川大学华西医院神经内科医生刘鸣教授，在Cochrane图书馆发表中国第一篇Cochrane系统综述循证医学最好的证据。1999年3月31日，中国循证医学中心正式注册成为国际Cochrane协作网的第14个中心。中国循证医学中心是国际Cochrane协作网的成员之一，也是中国与国际Cochrane协作网的唯一接口，2001年10月中国循证医学香港分中心成立。2000年，广州中医药大学（原广州中医学院）临床设计.衡量与评价中心 赖世隆教授撰文，首次倡导将循证医学引入中医学。全国中医药行业高等教育“十二五”规划教材全国高等中医药院校规划教材（第九版）主编王泓午供中医药类各专业用-H-弟二R循证医学实践循证医学实践包括循证基础实践、循证公共卫生实践和循证临床实践,现仅以循证临床实践为例说明。一、循证临床实践基础医生、患者、证据和医疗环境构成循证医学临床实践的基础。（一）医生临床医生是实践循证医学的主体，专业知识和临床经验是循证临床实践的 技术保证。在临床实践中，由临床医生对患者的疾病作出诊断并采取处理 措施，因此，临床医生要成为循证临床实践的主体，需要具备：系统的 医学理论知识；临床基本操作技能；临床实践经验；严谨的科学态 度；敬业精神；良好的职业道德。（二）患者患者是医疗卫生服务实践的主体，医生任何诊治决策的实施，都必须获得 患者的接受与合作，才会取得相应的效果。由于存在经济状况、宗教信仰、社会文化 背景和个人喜好的不同，所以在循证临床实践过程中，医生要充分尊重患 者的价值取向.愿望和需求，以患者为中心，从患者角度思考问题，从患 者的利益出发，让患者拥有充分的知情权，取得患者的良好合作，确保在 诊疗过程中有良好的依从性，形成医生与患者的诊治联盟。(三)证据证据是指当前所能够获得的最好证据，最好”不一定是最科学或最佳，而是解决针对某个患者具体临床实际问题的最适宜手段。证据既包括医生 的临床经验，也包括应用临床流行病学原理和方法获得的研究结果，以及 系统综述(systematicreview.SR)和临床实践指南(clinical practiceguideline,CPG)，还包括基础实验研究结论等。需 要注意的是，循证医学临床实践应用的证据必须具有真实性、重要性、适 用性。（四）医疗环境循证医学临床实践要在具体的医疗环境中进行。在不同的医疗环境（如不 同的国家或地区、不同级别的医院、同一级别不同的设备条件和医务人员 的业务水平等）情况下，即使是同一位医生针对同一个患者，可以选择的 最好证据（如诊断和治疗措施）也是不同的。因此，循证临床实践必须结合当地.当时具体的医疗环境进 行。医生、患者、证据和医疗环境构成循证医学临床实践的基础，缺一不 可。二、循证临床实践方法循证临床实践的方法，实际上是针对患者的某一具体临床问题所进行的个 体化决策过程。实践过程包括五步骤，即提问（提出问题）、检证（检索证据）、评证（评价证据）、用证（应用证据八 再评（后效评价），见表绪-1。表绪-1循证临床实践五步骤步骤 内容第一步 确定临床实践中的问题：准确提出临床存在而需解决的疑难问题第二步 循证检索证据：从相关资料中寻找证据第三步 评价证据：应用循证医学质量评价标准，针对证据的真实性、重要性、适用性作出具体评价第四步 应用最佳证据：指导临床决策，进行临床实践第五步 后效评价：总结经验，提高医疗质量和临床学术水平循证医学实践类别证据提供者证据应用者循证医学实践者按照分工不同分为两大类别，即证据提供者（doer）和证 据应用者（user）。两者相辅相成，是保证最佳临床效果的关键。证据提 供者是由一批颇具学术造诣的临床流行病学家，各专业临床专家，卫生/医 学统计学家，卫生经济学家，社会学家，医学.科学及信息工作者，共同 协作，针对临床实践中存在的某些问题，对全球生物医学文献进行收集.分析、评价及综合，最终找到最佳研究成果（证据），供证据应用者使用。表绪-2证据提供者与证据应用者区别证据应用者(user)证据提供者(doer)确定临床问题+任务收集与评价文献，提供最佳正确应用证据证据专业基础与技能临床寞践+临床实践+临床流行病学+临床流行病学+卫生统计学+卫生统计学+社会医学+社会医学+计算机技能+计算机技能+外语英语+英语+技术力量团队力最个体注：表示掌握程度、能力水平全国中医药行业高等教育“十二五”规划教材第四节学习循证医学应注意的问题全国高等中医药院校规划教材（第九版 主编王泓午供中医药类各专业用循证医学作为一门新兴学科，在发 展过程中出现了一些模糊的认识和 不尽正确的理解，应当引起我们足 够的重视。一.循证医学与传统经验医学循证医学不能完全否定和取代所有的传统经验医学。循证医学来自传统经验医学，但又有别于传统经验医学，两者的区别见表绪循证医学传统经验医学证据来源 临床研究搜集证据 系统全面评价证据 重视，有严格的评价标准动物实验、实验室研究、体外实验、教科书、专家 意见欠系统和全面 不重视判效指标 患者最终结局（终点指标）实验室指标的改变，仪器或影像学结果（中间指标）治疗依据最佳临床研究证据，结合医生个人临 基础研究/动物实验的推论，结合个人临床技能和经验 床技能和经验医疗模式 患者为中心疾病/医生为中心二.循证医学与临床流行病学临床流行病学是“创证，循证医学是“用证。临床医学科研是利用临床 流行病学原理和方法去创造证据，是为循证医学的临床实践提供“用证”资源。循证医学是用现已存在的最佳证据指导临床实践，解决患者的临床 实际问题，是用水来救火”的实践，而不是已经失火”了，才去生 产“水”。因此，不能误认为循证医学等于临床医学科研，毫无疑问，没 有最好的临床研究成果（证据），也就没有循证医学的产生和发展，加强临 床医学科学研究，不断地提高研究质量和产生最佳研究证据是循证医学的 根本。三、循证医学与Cochrane协作网 Cochrane协作网是生产、保存、传播和更新系统综述，为临床治疗实践 和医疗卫生决策提供可靠证据的一个全球性非赢利性国际组织。系统综述 是产生和获得最佳证据的主要来源，是循证医学实践中经常使用的一种重 要证据。所以，Cochrane协作网是在“创证“，将它等同于“用证”的循证医学的认识是错误的，将系统综述说成是循证医学也是不正确的。小结循证医学又称循证医学实践，即遵循证据的医学实践过程，是指在医疗卫生服务 过程中，有意识地、明确地.审慎地利用当前所能够获得的最好的研究证据进行 科学决策的医学实践过程。循证医学是一种理念，是一种医学思维模式，是一种 医学实践过程。医生、患者.证据和医疗环境构成循证医学临床实践的基础。循证临床实践的方 法，实际上是针对患者的某一具体临床问题所进行的个体化决策过程。实践过程 包括五步骤，即提问（提出问题）检证（检索证据）、评证（评价证据）用 证（应用证据）,再评（后效评价）。循证医学实践类别包括证据提供者和证据 应用者两类。学习循证医学应注意的问题：循证医学不是临床科研方法学，循证医学是“用证，临床流行病学是创证。循证医学也不等同于Cochrane协作网，Cochrane协作网是循证医学“用证资源中的一个重要组成部分。全国中医药行业高等教育“十二五”规划教材 谴餐聚脂餐皿 询就速解的温涉戏n循了供中医药类各专业用主编王泓午感谢聆听全国中医药行业高等教育十二五规划教材讲授老师：联系方式：