循证医学课件-证据评价.pdf

证据评价全国 中医药 行业高 等教规 划教材讲授老师：联系方式：04案例分析Xg-H-第一R证据评价的基本原则证据评价主要包括真实性评价、重要性评价及适用性评价，用以 依次回答下列问题：证据本身是否真实可靠?有多大临床意义和 实用价值?用于临床实践的可行性及适用程度如何?其中研究结果 的真实性和重要性是评价证据的重点，只有真实、可靠、重要的 研究结果才有利用价值。下面分别就原始研究证据和二次研究证据的评价原则加以阐述。原始研究证据的评价原则(-)真实性评价真实性(validity)评价是评价证据的核心。证据真实性指该研究本身研 究方法是否合理、统计分析是否正确.结论是否可靠.研究结果是否支持 作者的结论等。如果真实性有缺陷，则无需谈论其他方面的价值和意义。(二)重要性评价一旦证据被证实是真实可靠的，需要进一步对其展开重要性(importance)评价。证据重要性指研究结果本身是否具有临床价值。循证医学强调采用客观量化指标来评价，主要围绕结局指标自身的重要性及其估计结果的实际价值等进行综合评估。不同的研究问题其评价标准和 指标有所不同。表41原始研究证据的评价原则评价 项目病因学研究诊断试验治疗性研究角后研究除暴露的危险因素/干预措施外.其他 重要特征在组间是 否可比自实性结果测盘是否客观 或采用后法是否随访了所有纳 人的研究对象，随 访时间是否足够长研究结果是否符合 病因的条件诊断试验是否与金 标准进行独立、n 法比较研究对象是否包括了各型病例新诊断试验结果是 否影响金标准的 使用研究对象是否随机 分配屉线是否可比随访时间是否足 峥K纳入的所有研究对 象是否均进行了随 访并纳入结果分析是否采用目法患并接受的其他治 疗方法是否相同研究对象的代表性 如何是否为疾病的同一 时期随访时间是否足够长是否采用客观标准判 断结果是否校正r重要的预 后因素表41原始研究证据的评价原则重要性暴露因素与结果的 关联强度如何关联强度的精确度 如何适用性研究结果是否可应 用于当前患者患者发生疾病/不良 反应的危险性如何患者对治疗措施的 期望、选择和价值观如何是否有备选的治疗是否报告:诊断试 验的似然比或提供 r相关数据资料诊断试验的强复件 如何能否满意用于当前 患者诊断试验结果能否 改变患弄结局治疗措施的效应大 小如何治疗措施效应值的 精确性如何研究结果是否可用 于当前患苕治疗措施在本医院 能否实施患者从治疗中获得 的利弊如何患者对治疗结果和 治疗方案的价值观研究结果是否随时.间 改变对预后估il的精确性 如何研究证据中的研究对 象是否与当前患者 相似研究结果是否能改变 对患者的治疗抉演和 能否向家属解料措施和期望是什么(三)适用性评价证据适用性(applicability)评价是指研究结果针对不同人群、不同地点 和具体病例的推广应用价值。适用性评价主要考虑当前病例与文献中研究 对象特点是否类似及患者价值观对证据应用的影响。评价证据的适用性，可借助下列一些评价工具。1.“PROGRESS”评测清单PROGRESS”评测清单提出了八个可能影 响适用性的因素：2.INCLEN/KMP适用性评价工具INCLEN/KMP协作组(InternationalClinicalEp-idemiologyNetwork,KnowledgeManagementProject,INCLEN/KMP)根据不同设计方案提出了适用性评价工具系列。表42随机对照试验适用性评价工具标准解释评价技巧1.研究疾病是否存在生 物学差异，导致不同的 治疗效果疾病可能在名称上相同，实际上.在生物学 上有很大不同。例如,与津巴布韦相比,菲律宾的疟疾患者对治疗的敏感性有所不 同；黑人高血压患者与臼人相比，治疗效 果可能有差异 2.患者是否存在生物学 差异从而影响治疗效果即使疾病的生物学特征相同，不同患者的 治疗效果存在差异。如患者在药物代谢方 面可能存在遗传差异 3.患者是否存在并发症 以致显著影响治疗效果即使疾病的生物学特征与患者的治疗效果 相同，但由于患者存在一些并发症也会影 响诊断或治疗效果。例如：营养不良患者 的接种免疫效果差 4.目标人群中未治患者 的阳性事件发生率是否 与研究中的对照组不同基线危险度不同，将导致绝时危险度、NNT、成本效果等估计值变化显著查找有关疾病生物学与病因学方面的 描述性研究证据查找描述不同患者治疗效果差异性的 研究证据查找有关疾病并发症影响诊断或治疗 效果的描述性研究证据从现有临床试验、队列研究或流行病 调查结果中查找目标人群阳性事件的 基线发生率证据二次研究证据评价(-)真实性评价 1.OQAQ量表评价系统综述真实性最常用的工具是OQAQ(1)围绕研究问题是否采用了检索策略查找原始文献？(2)文献检索是否全面系统？(3)是否报告了文献的纳入标准？(4)可能出现的文献选择偏倚是否被避免？(5)是否报告了纳入文献的质量评价标准？(6)是否采用合理方法评价了纳入文献的真实性？(7)是否报告了文献结果的汇总分析方法？(8)针对研究问题，纳入文献结果的汇总分析是否合理？(9)最终结论是否有数据或分析结果支持？(10)对该系统综述质量的总体评分是多少？（二）重要性评价 1.结局指标重要性评价主要围绕结局指标自身的重要性及其估计结果的实际价值等进行综合评估。表43结局指标重要性分级表（肾衰竭伴高磷血症）重要性重要性分级决策价值与意义结局指标关键且重要指标9影响决策的关键要素因病死亡79级8心肌梗死7骨折重要但非关键指标6影响决策的重要但非关键因素疼痛46级54不重要指标3时决策者和患者影响不大的因素腹胀1 3级2*1 2.效应量重要性评价在确定重要结局指标的基础上，继续考核其效应量大 小及其精度，进而围绕效应量从统计学意义和临床意义两方面进行综合判 断。具体有以下几种情况：(1)当效应量无临床意义时，即使P值再小，也无临床应用价值。(2)当效应量既有临床意义，又有统计学意义时，即能作出重要性结论。(3)仅有临床意义而无统计学意义时，不能完全否定其临床价值，应计 算其口型错误或检验效能。(4)若研究结果既无临床意义，又无统计学意义，则此证据的重要性可 忽略。(三)适用性评价若将上述真实性好且有重要临床价值的证据在临床实践中加以应用和推广，同样应结合自己患者的实际病况和接受意愿.现有医疗条件和知识技能水平以及社会经济状况的承受能力等，对其临床适用性展开评价，如计算其 成本效果(cost-effectiveness).成本效益(cost-benefit)以及 成本-效用(cost-utility)等，使那些成本低、效果佳的研究成果，得以 推广应用。-H-第一R证据评价的具体实施步骤确定评价目的确定评价目的有助于对证据进行有 针对性的评价。评价目的不同，其 评价内容和重点会有所变化，如评 价证据的报告质量.方法学质量或 两者兼顾。二、初筛证据初筛证据的真实性和相关性决定是否继续阅读，需要考虑以下问题，见表 44。问题是否1.该研究证据是否来自经同行专家评审的杂志继续停止2.该证据的研究场所是否与你的医院相似，可在结果真实时应用于你的患者继续停止3.该研究是否由某个组织所倡议，其研究设计或结果是否可能因此受影响暂停继续4.若该证据真实可靠，对患者健康有无直接影响，是否为患者所关心的问题继续停止5.是否为临床实践中常见问题，证据涉及的干预措施或试验方法在当地是否可行继续停止6.若证据真实可靠，该证据是否会改变现有的医疗实践方式继续停止明确证据的研究类型通过阅读文献的摘要或前言完成证据的初筛后，进一步对纳入证据的研究 类型加以明确。一般来说，原始研究证据主要涉及四大临床研究问题，即 病因、诊断,治疗和预后，常用的设计方案有所侧重，见表45。同样，二次研究证据也有系统综述.临床实践指南.决策分析或经济学分析等不 同的研究形式。表45原始研究证据的常用设计方案临床问题类型病因：评价某种因素是否与疾病的发生有关诊断：评价某一诊断试验的诊断价值，或评价某一试 验在应用于人群时检测临床前期病例的准确性治疗：评价某种治疗方法如药物、外科手术或其他干 预措施的效果预后：预测评价疾病的结局常用设计方案及强度排序队列研究病例对照研究病例系列研究与金标准进行盲法、前瞧性比较研究随机对照研究 队列研究 病例对照研究 病例系列研究队列研究 病例对照研究 病例系列研究邕合理选择质量评价方法及工具鉴于临床研究旨在解决临床上常见的诊断、病因.防治.预后四大方面问 题，因此，原始研究证据也以上述四类为主。有关这四类研究的设计.测量与评价内容在临床流行病学教材中均有专门介绍，特别是有关三性（真实性.重要性.适用性）评价原则可以直接参考相关书籍。同时为方便证据评价，也可以借鉴一些已有的质量评价工具。评价工具大致分为方法学质量评价工具和报告质量评价工具两类，现将原始研究证据与二次研 究证据的一些常用评价工具简述如下：(-)原始研究评价工具 1.随机对照试验研究(1)方法学质量评价：随机对照试验方法学质量评价推荐使用Cochrane协作网偏倚风险评价工具，见表46,包括六个方面：随机化分配方法;随机分配方案隐藏；盲法实施情况；结果数据的完整性；选择性 报告研究结果；其他偏倚来源。表4-6Cochrane协作网偏倚风险评价工具评价条目评价内容描述具体评价问题1.随机分配方法2.分配方案隐藏3.盲法详细描述产生随机分配序列的方法，有 助于评估组间可比性详细描述隐藏随机分配序列的方法，从而 帮助判断干预措施分配情况是否可预知描述对受试者或试验人员实施苜法的方 法，以防止他们知道受试者的干预措施,提供判断官法是否成功的相关信息随机化分配序列的产生是否正确分配方案是否有效地隐藏盲法是否完善表4-6Cochrane协作网偏倚风险评价工具评价条目 评价内容描述 具体评价问题4.结果数据的完整性报告每个主要:结局指标的数据完整性，包括失访和退出的数据。明确是否报告 以上信息及其原因，是否采用意向性分 析（HT）结果数据是否完整？5.选择性报告研究结果描述选择性报告结果的可能性及情况研究报告是否提示无选择性报告结果？6.其他偏倚来源除以上五个方面，是否存在其他引起偏 倚的因索，若事先在计划中提到某个问 题或因素，应在全文中作答研究是否存在引起高度偏倚风险的其他 因素?表47Cochrane协作网偏倚风险评价的具体标准评价条目评价结果评价内容描述1.随机分配方法正确采用随机数字表、计算机产生随机数字、抛硬币、掷骰子或抽签等方法不正确按患者生日、住院日或住院号等的末位数字的奇数或偶数交替分配方法根据医师、患者、实验室检查结果或干预措施的可获得性分配患者人组不清楚根据干预措施的可获得性信息不详、难以判断正确与否2.方案隐藏完善中心随机，包括采用电话、网络和药房控制的随机按顺序编号或编码的相同容器按顺序编码、密封、不透光的信封不完善公开随机分配序列如列出随机数字未密封、透光或未按顺序编号的信封交替分配根据住院号、生日等末位数字的奇数或偶数不清楚未提及分配方案隐藏提供的信息不能判断是否完善，如使用信封，但未描述是否按顺序编码、密封、不透光表47Cochrane协作网偏倚风险评价的具体标准3.盲法 正确 没有采用盲法，但结果判断和测量不会受影响对患者和主要研究人员采用肓法，且肓法不会被破坏对结果测量者采用盲法，未对患者和主要研究人员采用盲法,但不会导致 偏倚不正确 未采用盲法或盲法不完善，结果判断或测鼠会受影响对患者和主要研究人员采用盲法，但肓法可能被破坏对患者和主要研究人员均未采用盲法，可能导致偏倚不清楚 信息不全，难以判断是否正确文中未提及盲法表47Cochrane协作网偏倚风险评价的具体标准4.结果数据的 完整完整性无缺失数据；缺失数据不影响结果分析（生存分析中缺失值）组间缺失的人数和原因相似缺失数据不足以对效应值产生重要影响；缺失数据采用恰当方法赋值不完整 组间缺失的人数和原因不平衡缺失数据足以对效应值产生重要影响采用“as-treated”分析，但改变随机人组时F预措施的人数较多不恰当应用简单赋值不清楚 信息不全，难以判断数据是否完整（缺失人数或原因未报告）文中未提及数据完整性问题表47Cochrane协作网偏倚风险评价的具体标准5.选择性报告 研究结果无选择 性报告有研究方案，且系统综述关心的方案中预告指定的结果指标（主要和次要 结果）均有报告没有研究方案，但所有期望的结局指标包括在发表文献中预先指定的指标 均有报告有选择 未报告所有预先指定的主要结局指标性报告 报告的一个或多个主要结局指标采用预先未指定的测盘和分析方法报告的一个或多个主要结局指标未预先指定系统综述关心的一个或多个结局指标报告不完善，以致不能纳入行Meta分析未报告重要的结局指标不清楚 信息不全,难以判断是否存在选择性报告结果表47Cochrane协作网偏倚风险评价的具体标准6.其他偏倚来源无 纳入研究无其他偏倚来源有 至少存在一种重要偏倚风险：与使用的研究设计方案相关的偏倚 研究提前终止（数据原因或正规终止原因）基线明显不平衡 声称有欺驮行为 其他问题不清楚 信息不全，难以判断是否存在重要偏倚发现的问题是否导致偏倚，理由或依据不足(2)报告质量评价：报告质量评价推荐使用CONSORT(Consolidated Standard sofReportingTrials,CON SORT)声明,见表48。CONSORT声明翻译为中文是临床试验报告统一标准的声明，由西方医学家与医学杂志编辑共同制定，于1996年发布，2001年修订，用于指导临床试验报告的规范。近年来，又陆续发布了草药 CONSORT声明.危害CONSORT声明.不良反应CONSORT声明等，对 临床试验报告的规范越来越明确和细致，每一篇临床试验报告的撰写和报告都应该遵循声明中的相关条例。表 4-8CONSORT 声明论文部分和主题项目描述文题和摘要la在文题提示为随机试验引言1b用结构式摘要概括试验设计、方法、结果和结论背景和目的2a科学背景和原理解释方法2b具体的目的或假设试验设计3a描述试验设计（如平行试验、析因设计），包括分配的比率3b给出试验开始后试验方法的重大改变（如合格标准的改变）及原因受试者4a参加者的合格标准4b资料收集的场所和地点干预5详细描述各组干预的信息，以便重复试验，如何及何时实施了这些干预结局6a明确界定主要和次要结局指标，包括如何以及何时评估的这些指标6b试验开始后试验结局指标的任何变化及原因样本量7a明确样本最是如何确定的7b可能的话解释中期分析情况和终止试验的规则表 4-8CONSORT 声明随机化顺序产生 8a8b分配隐蔽机制 9实施 10盲法（隐藏）11a11b统计学方法 12a12b描述产生随机分配顺序的方法描述随机化的种类，及任何限制（如分区组及各区组样本大小）描述实施随机分配顺序的方法（如连续编号的容器），在实施干预前隐蔽分配顺序的步骤谁产生的分配顺序,谁登记的参加者，谁将参加者分配到各组如果做到了，描述分配干预后对谁设盲（如参加者、医务工作者、评估结局的人），以及如何做的描述预措施的相似之处描述比较各组主要和次要结局的统计学方法描述额外分析，如亚组分析和校正分析方法表 4-8CONSORT 声明结果受试者流动13a 描述每组被随机分配、接受预期处理和分析主要结局的人数（极力推荐使用流程图）13b 描述各组随机化后退组和剔除的人数及原因招募受试者基线资料分析的人数结局和评估14a 描述招募和随访日期14b 描述结束或终止试验的原因15 用表格描述各组的基线人口统计学资料和临床特征16 描述各组的进入分析的参加者人数（分母），以及分析是否是在原先设计的组之间进行17a 总结各组的主要和次要结局结果，评估的效应大小及其精度（如95%CI）17b 灼于二分类结局指标，建议报告绝对和相对效应量大小表 4-8CONSORT 声明辅助分析危害 讨论 局限性普遍意义 解释其他信息 注册登记 试验方案 资助情况18 报告任何其他的分析如亚组分析和校正分析结果，指出哪些是事先指定的,哪些是探索性的19 报告每组的任何重要危害/不良反应事件或非预期效应20 指出试验的局限性、潜在偏倚、不精确和分析的多样性21 指出试验结果的普遍意义（外部真实性、适用性）22 解释结果，权衡利害，考虑其他证据23 试验的登记号和名称24 可能的话，告知从何处找到完整的试验方案25 资助或其他支持（如提供药物）的来源，资助者的作用 2.观察性研究对于观察性研究的评价工具有NOStheNewcast OttawaScale(NOS)forAssessingtheQualityofNonrandomizedStudies系歹Ik CASP 系歹!J(CriticalAp-praisalSkillsProgramme)等。表49队列研究的NOS评价标准栏目条目评价标准研究对象选择1.暴露组的代表性真正代表人群中暴露组的特征.一定程度上代表了人群中暴露组的特征选择某类人群如护士、自愿者未描述暴露组情况2.非暴露组的代表性与暴露组来自同一人群.来自不同的人群未描述非暴露组的来源情况3.暴露因素确定固定的档案记录（如外科手术记录）采用结构式访谈.研究对象自己写的报告未描述4.肯定研究起始时尚无要观察的结局 指标肯定不肯定组间可比性1.设计和统计分析时考虑暴露组和未 暴露组的可比性研究控制了最重要的混杂因素-研究控制了任何其他的混杂因索表49队列研究的NOS评价标准结果测量 1.结局指标的评价 盲法独立评价有档案记录自己报告未描述2.随访时间足够长 是（评价前规定恰当的随访时间）.否3.暴露组和未暴露组随访的完整性 随访完整有少盘研究对象失访但不至于引入偏倚（规 定失访率或描述）有失访（规定失访率），未描述未描述 3.诊断试验Cochrane协作网推荐使用QUADAS清单评价诊工试验的方法学质量。QUADAS清单是基于已有的影响诊断试验结果真实性.重要性和 适用性的研究证据，采用严格的专家共识方法所制定的通用评价工具，2003年发表，2006年再次修订。Co-chrane协作网采用其中11个条h判对每个条作出是 否和不清楚的判工应结合研究的确定，见表412。表4-10病例对照研究的NOS评价标准栏目条目评价标准研究对象选择1.病例确定是否恰当当，有独立的确定方法或人员.恰当，如基于档案记录（如ICD码）或自己报告未描述2.病例的代表性连续或有代表性的系列病例有潜在选择偏倚或未描述3.对照的选择与病例同一人群的对照.与病例同一人群的住院人员为对照未描述4.对照的确定无目标疾病史未描述组间可比性设计和统计分析时考虑病例W究控制了最重要的混杂因素.和对照的可比性研究控制了任何其他的混杂因素.表4-10病例对照研究的NOS评价标准暴露因素测鼠 1.暴露因素的确定 固定的档案记录（如外科手术记录）采用结构式访谈且不知访谈者的情况（是病例或对昭）采用访谈但未实施盲法（即知道病例或对照情况）未描述2.采用相同方法确定病例和对 是.照组暴露因素 否3.无应答率 病例和对照组无应答率相同描述了无应答者的情况病例和对照组无应答率不同且未描述*达到此标准，则此条目给1分。表4-11CASP病例对照研究质量评价表评价标准条目备选项真实性研究问题是否清晰具体是不能回答否研究者选用的研究方法是否恰当合理？是不能回答否病例的纳入是否合适口是不能回答否对照的选择是否合理是口不能回答否对暴露因素的测量是否准确、偏倚最小是不能回答否研究者考虑了哪些混杂因素，在设计或分析阶口是不能回答否段是否考虑了潜在的混杂因素研究结果及重要性研究结果有哪些是不能回答否研究结果及风险估计的精确度如何口是不能回答否结果的可信度如何是不能回答否适用性研究结果是否适合在本地推广应用是不能【可答否研究结果是否有其他证据支持是不能回答否表4-12诊断试验评价条目（来自QUADAS）条目评估内容1.研究对象代表性纳入研究对象是否能代表医院接受该试验的患者情况2.金标准的合理性金标准是否能准确区分n标疾病3.试验的间隔时间金标准和诊断试验检测的间隔时间是否足够短，以避免病情明显变化4.部分证实偏倚是否所有研究对象或随机选择的研究对象均接受了金标准检查5.不同证实偏倚是否所有研究对象无论诊断试验结果如何，都接受了相同的金标准检测6.嵌入偏倚金标准试验是否独立于诊断试验（即诊断试验不包含在金标准中）7.金标准百法评估金标准的结果解释是否在不知晓诊断试验结果的情况下进行的8.诊断试验盲法评估诊断试验结果解释是否在不知晓金标准试验结果的情况下进行的9.临床信息解释试验结果时可参考的临床信息是否与临床应用中相同10.不确定结果是否报道了难以解释/中间试验结果11.失访情况时退出研究的病例是否进行解释 4.注意事项使用上述工具评价原始研究证据时，对评价结果应审慎对待，因为这些评价工具，并不是量身定做的，其研发过程也不是很严格；同时 选用不同工具，对同一证据的质量评价结果可能不尽相同。另外，这些评价工具中设置的条目也不够全面，只能评估证据的某一方面属性，如单独对真实性进行评价。(二)二次研究评价工具 1.临床实践指南(clinicalpracticeguideline.CPG)临床实践指南证据 评价使用临床指南研究与评价系统(appraisalofguidelinesresearchandevaluation,ACREE)，对指南 制定中是否存在潜在的偏倚，推荐强度的真实性.重要性和适用性等作出判断。AGREE包括6个领域的23个条2009年，AGREE国际协作组织O对2003版AGREE修正后制定出新的AGREE即AGREEII,见表表4-13AGREEJ1条目表AGREE 口的维度与条目领域1.范围和目的解释I.明确描述指南的总目标涉及指南对社会和患者或公众等人群健康可能产生的影响。指南的总目标需 详加描述，预期效应应针对具体临床/健康问题2.明确描述指南涵盖的临床应对指南所涵盖的临床问题详加描述，尤其是重要的前景性问题（见条目问题17）,而不是一些背景性问题3.明确描述指南的应用对象对指南涵盖人群（患者、公众等）应明确描述，包括年龄范围、性别、临床（患者和公众等）类型及合并症领域2.参与人员4.指南制定小组成员的组成,应包括所有相关专业人员指南制定过程中涉及的专业人员，可能包括指导小组成员，筛选和评估/评价 证据的研究人员，参与形成最终推荐建议的人员，但不包括对指南进行外部 评审人员（见条目13）和目标人群代表（见条目5）；同时，应提供指南制定 小组的组成信息、原则及相关专家资质方面的信息表4-13AGREEJ1条目表5.收集目标人群（患者和公众 等）的价值观和主观意愿6.明确界定指南的目标使用者领域3.制定的严谨性和科学性7.系统全面检索证据8.检索证据标准的描述清楚9.证据优点和局限性的描述 清楚临床指南的制定应考虑目标人群对II生服务的主观意愿和期望。在指南制定 的不同阶段可以采取多种方法来保证实施目标人群应在指南中明确规定，以便读者判断该指南是否与其相关提供证据检索策略的细节，包括使用的检索术语、检索数据库和检索时间范 围等提供检索获得证据的纳入和排除标准，并清楚陈述纳入和排除证据的理由 要描述证据的优点和不足，应注明使用何种方法或具评价单个研究的偏倚 风险以及具体结局和（或）证据集成10.形成推荐建议的方法描述 应描述用于推荐建议形成的方法学以及最终建议的形成方式清楚表4-13AGREEJ1条目表11.形成推荐建议时应综合考 虑利弊，包括获益、不良 反应和伤害12.推荐建议和支持证据间链 条完整13.指南发表前已通过外部专 家评审指南在形成推荐建议时应综合考虑获益、不良反应和潜在伤害风险指南中推荐建议和支持证据之间联系应明确。指南用户能识别与每个推荐建 议相关的证据要素指南在发表前应通过专家的外部评审。注意评审人员不是指南制定小组成员，评审人员包括在临床领域的专家和方法学专家，也可以包括指南目标人群代 表（患者、公众等）。指南中应提供作出外部评审的方法学描述，包括评审人 员名单及其机构14.提供更新指南的具体步骤指南需要反映当今最新的研究成果。应提供关于指南如何更新的具体步骤。例如：给出一个时间表或建立一个长期T.作小组，这个小组能定期收到的更 新文献，必要时作出相应的改变领域4.清晰性表4-13AGREEJ1条目表15.推荐建议明确、无歧义16.明确列出不同的选择或临 床问题17.重要的推荐建议容易识别推荐建议应对哪种选择在什么情况下对何种人群是适当的提供具体而精确的 描述目标为管理某一种疾病的指南应考虑到这种疾病的临床筛查、预防、诊断或 治疗可能存在各种不同的选择，在指南中应该明确提到这些可能的选择用户能容易发现最相关的推荐建议。这些推荐建议能回答指南涉及的主要问 题，且能以不同的方法加以识别领域5.应用性18.在指南中描述应用过程中 有一些因素可促进和阻碍指南推荐建议的应用的有利和不利因素19.在指南中提供如何应用于 实践的推荐建议和（或）工具将一个指南付诸实施.需要一些附加的支持材料。可包括一个简介、一个快 速参考手册、教具、预试验结果、计算机支持系统。附加材料应和指南一起 提供表4-13AGREEJ1条目表20.考虑推荐建议应用中可能 需要的相关资源推荐建议的实施可能需要应用额外的资源21.指南提供监测和（或）稽 查标准适时评估指南推荐建议的应用情况，这将有助于推动指南的推广应用。内容 涉及制定步骤、行为和临床或健康结局等方面 领域6.编辑的独立性 22.赞助单位的观点不影响指 南的内容23.记录并公开指南制定小组 成员的利益冲突制定指南时若使用外部赞助（如政府、专业团体、慈善组织和制药公司），形 式可以是资助整个指南制定过程，也可以是资助部分过程（如指南的印刷）。指南中应有一个明确的声明：赞助单位的观点或利益不会影响最终推荐建议 的结论指南制定小组成员可能会存在利益冲突 2.系统综述系统综述评价工具同样包括方法学质量评价工具和报告质量评 价工具两类，现分述如下：(1)系统综述方法学质量评价：推荐使用AMSTAR测量工具。统综述的首选质量评价工具。AMSTAR测量工具见表4-14,其测量清单及 说明见表4-15。(2)报告质量评价：推荐使用PRISMA评价标准。表4-14AMSTAR测量工具条目备选项1.系统综述是否事先做了周密的设计是 否 不能回答不适用2.是否两人以上完成文献筛选及数据提取是 否 不能回答不适用3.是否全面系统地进行了文献检索是 否 不能回答不适用4.文献发表类型（如灰色文献）是否被用作纳入标准是 否 不能回答不适用5.是否提供了文献（纳入与排除）清单是 否 不能回答不适用6.是否提供并描述了纳入文献的基本特征是 否 不能回答不适用7.是否对纳入文献的质盘进行了严格评价是 否 不能回答不适用8.文献质鼠评价结果是否被用于形成最终的结论是 否 不能回答不适用9.汇总分析的方法是否合适是 否 不能回答不适用10.是否评估了发表性偏倚的可能性是 否 不能回答不适用11.是否申明了潜在的利益冲突是 否 不能回答不适用表4-15 A M STA R测量清单及说明条目 描述及说明1 系统综述是否事先做了周密的设计在系统综述开展以前，应该确定研究问题及纳入排除标准2 是否两人以上完成文献筛选及数据提取至少要有两名独立的数据提取员，而且采用合理的不同意见达成一致的方法过程3 是否全面系统地进行了文献检索至少检索2种电子数据库。检索报告必须包括年份以及数据库，如Central、EMbase和Medline。必须说 明采用的关键词/主题词，如果可能应提供检索策略应咨询最新信息的目录、综述、教科书、专业注册库，或特定领域的专家，进行补充检索，同时还可 检索文献后的参考文献表4-15 A M STA R测量清单及说明4 文献发表类型（如灰色文献）是否被用作纳入标准应该说明评价者的检索不受发表类型的限制应该说明评价者是否根据文献的发表情况排除文献，如语种5 是否提供了文献（纳入与排除）清单应提供纳入和排除的研究文献清单6 是否提供并描述了纳入文献的基本特征原始研究提取的数据应包括受试者、干预措施和结局指标等信息，井以诸如袅格的形成进行总结应该报告纳入研究的一系列特征，如年龄、种族、性别、相关社会经济学数据、疾病情况、病程、严 重程度等7 是否对纳入文献的质量进行了严格评价应提供预先设计的评价方法，如治疗性研究，评价者是否把随机、双存、安慰剂对照、分配隐藏作为 评价标准，其他类型研究的相关标准条目一样要交代表4-15 A M STA R测量清单及说明8 文献质量评价结果是否被用于形成最终的结论在分析结果和推导结论中，应考虑方法学的严格性和科学性。在形成推荐意见时，同样需要明确说明9 汇总分析的方法是否合适对于合成结果，应采用一定的统计检验方法确定纳入研究是可合并的，以及评估它们的异质性。如果 存在异质性，应采用随机效应模型，和/或考虑合成结果的临床适宜程度，如合并结果是否敏感10 是否评估了发表性偏倚的可能性发表偏倚评估应含有某一种图表的辅助，如漏斗图，以及其他可行的检测方法和/或统计学检验方法,如Egger分析11 是否申明了潜在的利益冲突应清楚交代系统综述及纳入研究中潜在的资助来源表4-16PRISMA评价标准部分/标题编号条目报告页码题目1能够确证该报告为系统综述或Meta分析，或二者皆是摘要结构式摘要2应提供结构式摘要，包恬缘由、背景、目的、资料来源、研究入选标 准、受试者、干预措施、质量评价、合并方法、结果、局限性、结论 和主要结果的意义，系统综述注册号前言表4-16PRISMA评价标准部分/标题编号条目缘由3阐明当前情况下做该系统综述的缘由目的4提出清晰、明确的研究问题，包括研究对象、干预措施、对照、结局 指标和研究类型（PICOS）方法研究计划书与5说明系统综述是否有计划书，如果有给出获取途径（例如网址），并注册提供注册信息，包括注册号入选标准6入选标准应详述研究特征（如PICOS、随访时间）、报告特征（如年 份、语种、发表状态），并给出合理的说明资料来源7阐述所有检索到的资料来源（如检索数据库的范围及起止H期，有无 联系文献作者以进一步检索其他的研究）并注明最近一次的检索时间检索8详述至少一个电子数据库的检索策略,包括所作的任何限定，以便可 以被重复报告页码表4-16PRISMA评价标准研究筛选 9 阐明研究筛选的过程（即如何筛选、选中纳入系统综述以及可应用于Meta分析的研究）资料收集10 描述资料提取的方法，包括从研究报告（例如预提取表格、独立提取、重复提取）以及任何向研究者获取和确认资料的过程数据提取项口11 列出和定义所有提取资料的项目（如PICOS、基金来源），以及时项目所作的任何假设或简化各研究存在的12 描述评估单个研究偏倚风险的方法（包括是否具体到研究或结局水偏倚风险 平），以及在数据综合时如何利用该信息合并效应最13 说明主要的合并效应鼠（如相对危险度、均数差）合并结果的14 描述数据处理和合并结果的方法，如进行了 Meta分析，则报告异质性方法 检验方法（如尸统计方法）表4-16PRISMA评价标准研究存在的偏 倚风险15其他分析16详细阐明任何影响到累积证据的偏倚风险评估（如发表偏倚，在研究 中有选择地报道）应描述其他的分析方法（如敏感性分析、亚组分析和Meta何归），且 应指出哪些是预先制订结果研究筛选17给出筛选研究的数鼠、评价的方法、每个阶段纳入和排除的原因，最 好附流程图研究特征18详述每个研究资料提取的具体特征（如样本含量、PICOS、随访时间）并提供参考文献研究中存在的 偏倚19详述每个研究中可能存在的偏倚风险评估结果，如果可能还应说明结 局层面的评估各研究结果20应考虑所有结局（利与弊），每个研究应给出：a.每个干预组的简要 总结；b.效应量估计和可信区间，最好有森林图表4-16PRISMA评价标准合并的结果 21 详述每个Meta分析的结果，包括可信区间和异质性检验研究间的偏倚 22 给出研究评价过程中所进行的任何风险评估的结果其他分析结果23 如果进行了其他分析（如敏感性分析、亚组分析和Meta回归），应给出分析的结果讨论证据总结 24 总结主要结果，包括每一个主要结局的证据强度，并分析其与相关人群（如卫生保健提供者、用户、决策者）的关联性局限性 25 讨论研究层面和结局层面的局限性（如偏倚风险），以及系统综述的局限性（如检索不全面、报告偏倚等）结论 26 依据当前可得全部证据解释结果，并提出对未来研究的提示资助资金来源或资 27阐明系统综述的资金来源和其他资助（如资料的提供），说明资助者助情况 在完成系统综述中所起的作用1系统综述制作不同阶段的流程检索Xg-H-弟二R 证据的综合评价在循证医学实践中，针对某一具体 临床问题，获取的证据可能不止一 个，证据级别各异，研究重点也不尽相同，如安 全性研究证据、有效性研究证据或 卫生经济学研究证据。如何整合这些证据，这就涉及 证据的综合评价问题。综合评价基 本步骤如下:证据初筛与证据一览表将循证问题按照Pico进行分解，制定检索策略，全面系统检索相关证据,根据检索结果和事先制定的纳入与排除标准完成证据的初筛，再依据与循 证问题的相关程度及研究类型等绘制候选证据分布一览表，用以明确证据 数量与相应证据级别分布。表417候选证据一览表证据类型 发&时间（T）疾病（P）干预措施（I）对照措施（C）结局（0）临床实践指南系统综述随机对照临床试验候选证据的严格评价按照临床流行病学的严格评价原则和方法，合理选用评价工具，逐一对上 述候选证据的真实性、重要性与适用性展开评价。鉴于临床实践指南本身 就是证据的综合结果，若上述候选证据中包括有现成的临床实践指南，并 且经三性评价后，发现该临床实践指南的真实性.重要性和适用性俱 佳，可以考虑将其用于指导临床实践，没有必要实施下一轮的证据综合评 价。证据综合评价参照GRADE系统的模式与基本程序，将系统综述中原有的顺序打乱，重 新构建以结局指标为证据基本单元的证据概要表，进而围绕纳入研究的设 计方案、纳入研究发生偏倚的风险大小.研究结果的一致性.间接性和精 确性以及报告偏倚的可能性等评价要素，逐一评价各证据单元的质量，绘 制结果汇总表或证据概要表，从而实现证据综合评价全程的透明化。（一）GRADE证据质量分级 GRADE系统将证据质量分为高质量、中等质量、低质量和极低质量四个 等级，具体见表4-18。表4-18GRADE质量评价标准质量等级 定义高质量 我们非常确信真实的效应值接近效应估计中等质量 对效应估计值我们有中等程度的信心：真实值有可能接近估计值，但仍存在二者大不相同的可能性低质最 我们对效应估计值的确信程度有限：真实值可能与估计值大不相同极低质量 我们对效应估计值几乎没有信心：真实值很可能与估计值大不相同(二)结果汇总选取与试验干预有关的关键指标，将汇总结果分别以相对危险度(relativerisk,RR)和绝对危险度(absoluteriskfAR)的形式报告。提取数据包括合并RR值及其9 5%可信区间(95%confidenceintervalf95%CI).基础危险率(一般以纳入研究对照组的标事件发生率中位数计)等，进而计算出绝对危险降低率(riskdifferencefRD)及其95%可信区间。依次列出相关关键指标的汇总结果后，形成结果汇总表。（三）利弊综合分析利弊综合分析就是分别将上述“有利”证据单元综合在一起，得到“利”的综合结果，有害或不利证据单元同样放在一起得到“弊”的综 合质量评判，若大多数证据质量高，则“利弊”证据综合的质量也高。利 弊综合分析时，不能只对有益证据单元进行综合质量评判，忽视了“有害”证据，特别是当有害”证据单元为关键指标时，即使证据质量不高，也 不能完全忽略。推荐意见及推荐强度的形成在循证临床实践中，证据能否最终用于临床决策，取决于四大因素，即证 据综合质量.利弊综合分析结果.患者的意愿及价值取向、卫生服务资源 的可及性及其经济性等。(-)证据综合质量 1.证据的综合质量越高，越有可能影响临床决策。2.证据质量高低是指效应量估计正确的可信程度大小，证据质量高，则可 信程度高。推荐意见强度分级是指遵循该推荐意见