循证医学课件-循证临床治疗实践.pdf

第一节概述 循证临床治疗(evidence-basedclinicaltreatment)是运用最新、最有力的研究证据，指导临床医生采用最安全有效的治疗方法来治疗患者。循证临床治疗基本特征在循证临床治疗过程中要把临床研究证据、临床治疗实践以及患者的价值 观（关注、期望、需求）结合起来，寻找和收集最佳临床证据，以得到更 有效和更安全的治疗方案，力争使患者获得最佳治疗效果。它与传统医学 临床治疗实践最大的区别在于重视确凿的临床证据，强调通过流行病学的 原则和循证医学质量评价的标准获得最真实可靠的临床证据，应用这些证 据来指导临床治疗实践。贰临床疗效研究方法(-)随机对照试验口1.特点(1)研究对象分组时必须采取随机原则。(2)必须设立对照，并做可比性检验。(3)试验的方向是随着试验的开始向前进行的。(4)为控制人为主观因素对结果的影响，最好使用盲法观察。2.试验步骤(1)制订试验计划：包括明确试验的，试验对象的具体要求和来源,规定研究因素、观察指标、观察时间、资料的搜集方法和统计方法等。(2)确定研究人群：包括使用统一的诊断和排除标准，治疗对象能够真 正受益，尽可能选择症状和体征明显的研究对象，尽量避免孕妇的参与，选择依从性好的研究对象等。(3)样本含量的估计：决定样本量大小的因素包括以下几个：观察指 标在人群中发生的频率R发生率可以是治愈率、有效率、缓解率及病死率 等。如果观察指标为计量资料，两组均数差值d越小，所需的样本量越大。检验的显著性水平a和检验效能1-区 单侧检验还是双侧检睑，单侧检 验所需样本量较小，双侧检验所需样本量大。计算：由于资料的性质不 同，其计算公式也不同，可参考流行病学与卫生统计学的相关内容。(4)设立严格的对照：目的是消除因非研究因素干扰而产生的混杂和偏倚，以 得出正确的结论。常用的对照方法有标准对照、安慰剂对照、交叉对照、自身对 照等。(5)随机分组：其原则是所有对象都有相等的机会被分配到试验组或对照组中,而不受研究者或受试者主观愿望或客观原因所影响。(6)盲法的应用：包括单盲法、双盲法和三盲法。(7)资料的收集与分析：包括核对资料、确定评价指标、选择分析方法等。(8)控制偏倚：常见的偏倚有选择性偏倚、测量偏倚。注意干扰和沾染的影晌,尽量提高患者的依从性。（二）非随机对照试验非随机对照试睑（non-randomizedcontrolledtrial）又称类试验（quasi-experi-ment）,是一类有对照组但没有随机分配，或完全没有平 行对照组的试验研究。其受控条件较差，所得研究结果也不如随机对照试 验的结果可靠。方法包括前瞻性、回顾性（有对照）及历史性回顾（没有 平行对照）研究三种方法。Ill 一.案例许某，男，58岁，主诉：多饮、多食.多尿13年，视物模糊2年。8个月前服用“二甲双胭0.5gtid伏格列波糖0.3mgtid控制血糖，空腹血糖5 6mmol/L,餐后2小时血糖8 9mmol/L。既往高血压史。查体：血压150/100mmHg,神 清，语利，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音，心界不大，心率75次/分，律齐，未闻及病理性杂音，腹平软，无压痛，肝脾未触及，双下肢无水肿，双足背动脉搏动无减弱，下肢浅痛觉无减退。辅助检查：空腹血糖6.0mmol/L,餐后2小时血 糖8.7mmol/L,随机尿 mALB/CrlO8.6|ig/mg(30|ig/mg)fBUN4.8mmol/LfSCr67|imol/Lo 眼科检查提示糖尿病视网膜病变m期。诊断：2型糖尿病，糖尿病肾病m期；高血压2级；糖尿病视网膜二、背景知识(-)糖尿病肾病糖尿病肾病(diabeticnephropathyfDN)是糖尿病常见的并发症，是糖尿病全身性微血管病变的表现之一，临床特征为蛋白尿，渐进性肾功能损 害，高血压，水肿，晚期出现肾衰竭，是糖尿病患者的主要死亡原因之一。肾小球高滤过在糖尿病肾病的形成中起着关键性作用。DN早期以肾小球肥大为主要病理表现，后期以肾小球、肾小管间质的纤维化为基本特征。病理改变有三种类型：结节性肾小球硬化型，有高度特异性；弥漫性肾小球 硬化型，最常见；渗出性病变。Ill口（二）糖尿病肾损害分期口糖尿病肾损害的发生发展分为五期：口 I期：糖尿病初期，肾体积增大，肾小球入球小动脉扩张，肾血浆流量增加，肾小球内压增加，GFR明显升高。口口期：肾小球毛细血管基底膜增厚，尿白蛋白排泄率多数正常，可间歇性增高，GFR轻度增高。III期：早期肾病，出现微量白蛋白尿，即UAER持续在20200|ig/min,CFR仍高于正常或正 常。IV期：临床肾病，尿蛋白逐渐增多，UAER200|ig/min,即尿白蛋白排出量300mg/24h,相当于尿蛋白总量0.5g/24h,GFR下降，可伴水肿和高血压，肾功能逐渐减退。V期：尿毒症，多数肾单位闭锁，UAER降低，血肌酊升高，血压升高。（三）糖尿病肾病治疗原则对于糖尿病肾病的治疗应遵循早期、综合、终生的原则。除了进行生活方 式干预外，还要严格控制血压、血脂、血糖等。另外，应用一些保护肾脏 的药物对于延缓糖尿病肾病的进展也是很有必要的。三.病例分析本患者临床特点：58岁，男性，慢性病程；2型糖尿病史13年，长期未规律 治疗，8个月前开始规律服用二甲双胭,伏格列波糖控制血糖，血糖基本达标；并发糖尿病视网膜病变m期、糖尿病肾病m期(即微量白蛋白尿期)；既往高血 压。根据相关背景知识结合患者的病例特点，医生建议患者服用血管紧张素口受体拮 抗药(angiotensinIIreceptorblockers,ARBs)氯沙坦减少尿白蛋白排泄，延 缓糖尿病肾病的进展，同时控制血压。由于目前的ARBs药物众多，患者和家属关心的问题是：氯沙坦有无循证医学证 据能降低尿白蛋白排泄率，延缓糖尿病肾病的进展?带着这一问题我们将进行循证 临床治疗实践过程。1-一-一一1一 第二!循证临床治疗实践过程 ,.:提出问题(-)提出临床问题1.临床问题的类型包括一般性临床问题、特殊性临床问题。(1)一般性临床问题：此类问题涉及：患者的一般知识性问题，如性 别、年龄等；有关所患疾病的基本问题，如发病地点、时间、诱发因素 等；患者的主要临床表现；患者所关心的问题，例如对于子宫内膜癌 的治疗，不同年龄段妇女关心的治疗结局是不同的，绝经后妇女最关心癌 症治愈和转移的可能性，青年女性还关心治疗对生育能力的影响，故应结 合患者的具体情况提出问题。(2)特殊性临床问题：此类问题涉及：患者存在的特殊问题，如某患 者出现端坐呼吸，可提出“患者是否存在心力衰竭”等相关问题；如何 进行相应干预，往往涉及病因、危险因素的暴露干预、诊治、预后、患者 的依从和理解等；干预措施的选择，如对某恶性肿瘤患者采取手术还是 化疗；干预的最后结局问题，结局可以是症状、体征的改善或者生存率、死亡率和致残率等，使用不同的结局指标，提出的问题也不尽相同。2.构建良好的临床循证问题的条件口（1）临床治疗问题来源于深入的临床实践，发现患者急需解决的问题，并进一步了解问题的实质及内涵。（2）问题不能太大（范围太宽），也不能太小（范围太窄）。如“哪种药 物能保护肾脏?”这种问题通过一般教科书、专家综述文献可以在一定程度 上回答，但答案一般较为笼统，不能解决具体患者的问题。又如氯沙坦 能降低58岁男性糖尿病合并高血压患者糖尿病肾病的病死率吗?这类局限 性问题的研究非常少，获得的往往是亚组分析的结果，假阳性和假阴性出 现的概率较大。(3)重视临床治疗问题的“筛选和保管。筛选即选择重要的 问题加以回答，筛选时要把握住：涉及的问题一定是与患者的诊治处理和 对患者的健康恢复，与实践循证医学、提高临床水平最相关的问题。“保 管”即要将我们认为重要的问题保存在笔记本、电脑文件夹、录音笔、手 机等存储媒介上。3.根据本患者的病情可提出的临床问题如2型糖尿病合并糖尿病视网膜病变 的患者能否用二甲双肌控制血糖，2型糖尿病合并糖尿病肾病的患者血压控 制目标是多少，氯沙坦能否降低尿白蛋白排泄率，延缓早期糖尿病肾病的 进展等，本章将对氯沙坦能否降低尿白蛋白排泄率、延缓早期糖尿病肾病 的进展进行循证治疗实践过程。（二）根据PICO原则将临床问题转化为循证问题我们使用结合具体患者情况提出问题并杳找相关临床证据的方法一 PICO原则。PICO原则包括患者、干预措施、对照措施、结局。另外，它 还包括两个额外的方面，即问题的类型和设计的试验类型。表8-1PIC0格式的问题范例通过表8-1的列表分析，我们可以清楚地将前面的临床治疗问题转换为2 型糖尿病合并早期糖尿病肾病的患者选用氯沙坦治疗能否降低尿白蛋白排 泄率，降低糖尿病肾病的病死率?”患者特征研究措施 对照措施 结局 问题类型 设计类型2型糖尿病合并早 期糖尿病肾病一 尿白蛋白排泄率下,氯沙坦 安慰剂 v 治疗 RCT或系统综述降及DN病死率减少贰检索证据一般情况下，检索文献应遵循证据金字塔自上而下的顺序逐级检索，临床 上最常用的证据资源是临床实践指南、二次研究证据和原始研究证据。（-）本病例循证检索过程1.根据PICO原则确定循证医学关键词，检索证据通常检索词主要来源于P（研究对象）和1（干预措施），而较少采用C（对照措施）和0（结果指标）。这里推荐使用PubMedQinicalQuerie数据库进行检索，循证医学 临床实践尽量不使用检索策略，以提高文献的检索速度。有时也可用关于 防治证据的高级检索。2.临床实践指南证据检索检索资源：中国临床指南文库（CGC），应用百度 文库专项搜索引擎可能会更节省时间。以糖尿病为关键词检索，检索结果共42条记录，与本病例密切相关的指南有3个：2010年ADA糖尿病 诊疗指南；2010年中国糖尿病防治指南；AACE糖尿病临床综合管理 指南。通过对指南内容的综合分析，我们得出结论：对于伴有高血压.微量白蛋白尿的2型糖尿病患者，服用ARBs药物能够减少尿白蛋白排泄，延缓糖尿 病肾病的进展。3.系统综述证据检索(1)检索资源：PubMedClinicalQueries;Cochranelibrary;Clinicalevidence;Best evidence(ACPjournalclubandevidencebasedmedicine)。(2)关键词:以diabeticnephropathylosartan treatment为关键词 检索，还可以加入方法学的特征性关键词，如“systematicreview”。(3)检索结果：共检索到11篇系统综述，最后筛选了与本病例密切相关的1篇文 献进行评价：theRenalProtectiveEffectsofAngiotensinIIReceptorBlockersinType2Dia-betesMellituso(4)评价结果：有足量的临床研究数据支持ARBs药物对2型糖尿病的肾 脏保护作用，能有效减少2型糖尿病的尿白蛋白排泄率，并且这种保护作用 是独立于其降压作用之外的，这就说明ARBs药物同时兼有降压和保护肾脏 的作用。(5)结论：ARBs药物能减少2型糖尿病的尿白蛋白排泄率，兼有降压和 保护肾脏的作用。4.随机对照试验证据检索(1)检索资源:PubMedClinicalQuerieso(2)关键词:以“diabeticnephropathy,losartan treatment为 关键词检索，还可以加入方法学的特征性关键词，如RCT”。(3)检索结果：共检出66篇RCT,最后筛选了与本病例密切相关的3个随 机对照试验进行评价。口证据一：theLosartanRenalProtectionStudy-Rationale,StudyDesignandBaselineCharacteristicsofRENAAL(ReductionofEndpointsinNIDDMwiththeAngiotensinnAntag-onistLosartan)o结果：氯沙坦治疗组相对于安慰剂组能有效改善患者的尿微量白蛋白排泄 率(降低了35%尸0.001)，首要终点指标与对照组相比下降了 16%fP=0.02o终末期肾病的发病率下降了28%,肾功能衰减率下降了 18%fP0.001o对于心血管疾病发病率、不良事件发生情况和总的死亡率没有明显差异。Ill匚证据二：ReductionofMicroalbuminuriabyUsingLosartaninNormotensivePatientswithTy pe2DiabetesMellitus:ARandomizedControlledTrial.匚结果：试验组171例患者中，149人尿微量白蛋白有明显的降低，降低水平30%基线水 平，14人降低了 10%30%基线水平，8人仅有微小水平的降低或未降低。对照组190例 患者中，只有3人尿微量白蛋白降低水平30%基线水平，34人降低了 10%30%基线水 平，153人只有微小水平的降低或没有降低。氯沙坦组尿微量白蛋白基线水平为101.9(21.7)mg/dl,6个月末时平均尿蛋白水平为47.5(12.9)mg/dl,而对照组尿蛋白基线水平为104.7(26.3)mg/dl,6个月末时平均尿蛋白水平为103.9(22.9)mg/dlo两组 差别有显著的统计学意义(P0.0001)。证据三：EffectsofLosartanonRenalandCardiovascularOutcomesinPatients withType2DiabetesandNephropathyo结果：总死亡率和心血管事件死亡率两组没有差异，与对照组相比氯沙坦 组尿蛋白排泄率降低了 35%,文章未报道有严重的不良反应。(4)结论：氯沙坦能显著降低2型糖尿病患者的尿白蛋白排泄率，具有保 护肾脏的作用.叁评价证据在治疗性研究证据中，可以采用合适的评价标准及评价工具对循证防治指 南、高质量的系统综述及单个随机对照试验的研究证据进行评价，包括真 实性.重要性和适用性的评价。Ill（一）临床实践指南证据的评价表8-2第一部分得分情况该部分的标准化得分二（实际总分-最低可能分数）/（最高可能分数-最低 可能分数）=（46-12）/（48-12）=34/36=94%。评价者1评价者2评价者3评价者4总分1清楚描述指南的目的4444162明确阐述了指南所涵盖的临床问题4443153明确阐述了指南所要应用的目标人群，443415应提供年龄范围、性别、临床类型及共病 总分1212111146Ill表83第二部分得分情况该部分的标准化得分二(实际总分最低可能分数)/(最高可能分数最低 可能分数)=(56-16)/(64-16)=40/48=83%。评价者1评价者2评价者3评价者4总分4指南发展团队成员，自所有相关。业434415领域5指南考虑了目标患者的观点和选择3343136清楚界定指南的适用者3333127指南发表前在适用者中已被试行444416总分1413151456Ill表84第三部分得分情况该部分的标准化得分=(实际总分-最低可能分数)/(最高可能分数-最低 可能分数)=(89-28)/(112-28)=61/84=73%。评价者1评价者2评价者3评价者4总分8运用系统性的方法搜寻证据，应提供检444416索证据的详细策略，包括使用的检索词、信息来源和文献涵盖的时间9清楚描述选择证据的标准33231110清楚描述形成推荐建议的方法223310Ill表84第三部分得分情况该部分的标准化得分二(实际总分最低可能分数)/(最高可能分数最低 可能分数)=(89-28)/(112-28)=61/84=73%。评价者1评价者2评价者3评价者4总分11指南的建议内容有考虑到获益、副作用434314及风险12指南与其支持证据间有明确的关联性34331313指南发表前已经由其他外部专家审阅33441414提供指南定期？新的步骤与准则332311总分2222222389Ill表85第四部分得分情况该部分的标准化得分二(实际总分最低可能分数)/(最高可能分数最低 可能分数)=(53-16)/(64-16)=37/48=77%O评价者1评价者2评价者3评价者4总分15指南的建议明确不含糊33341316针对不同临床状况提供了不同的治疗343313选择17主要建议清楚易辨44441618指南在实际应用上有完整的配套工具233311总分.1214131453Ill表86第五部分得分情况该部分的标准化得分二(实际总分最低可能分数)/(最高可能分数最低 可能分数)=(40-12)/(48-12)=28/36=78%。评价者1评价者2评价者3评价者4总分19讨论了应用指南的过程中可能遇到的334313困难20讨论了应用指南的过程中可能的费用44331421提供监督和审查指南执行情况的评估433313指标总分111010940Ill表87第六部分得分情况该部分的标准化得分=(实际总分-最低可能分数)/(最高可能分数-最低 可能分数)=(24-8)/(32-8)=16/24=67%评价者1 评价者2 评价者3评价者4 总分22指南的编制，受赞助者的影响 3 4 323指南制定小组成员的利益冲突在指南中 2 3 3有所说明总分 5 7 63 133 116 24结果显示：第一至六部分标准化得分分别是94%、83%、73%、77%、78%、67%,根据AGREE综合评价，该指南的临床应用为强烈推荐。指南对糖尿病合并糖尿病肾病微量白蛋白尿的患者给予了明确的治疗药物 推荐，明确指出ARB药物不仅能降低高血压，而且还能减少尿白蛋白排泄、延缓糖尿病肾病的进展，因此适用于本案例中的患者。(二)系统综述证据的评价1.系统综述的评价可从以下几方面进行：(1)真实性评价：我们推荐使用系统综述/Meta分析方法学质量的测量工具 AM-STAR对系统综述进行评价。AMSTAR共11个标准条目，每个条目的评语选项有“是、旨、不能回答、不适用”。(2)重要性评价：不同研究的结果是否一致?疔效大小?疗效的精确性如何？(3)适用性评价：研究对象是否与我的患者差异较大?干预措施在我的医院 是否可行?自己的患者从治疗中获得的利弊如何?对于治疔的疔效和不良反应,自己的患者的价值观和选择如何？2.本案例防治性问题所涉及的系统综述的评价TheRenalProtectiveEffectsofAngiotensinllReceptorBlockersinTy pe2DiabetesMel-litus.AnnPharmacother,2004,38:1731-1738.(1)真实性评价：见表88。Ill表8-8AMSTAR测量条目及结果条目 描述及说明 评价结果1 是否提供了前期设计方案 是在系统评价开展以前，应该确定研究问题及纳入排除标准2 纳入研究的选择和数据提取是否具有可重复性 是至少要有两名独立的数据提取员，而且采用合理的不同意见达成一致的方法 过程3 是否实施广泛全面的文献检索 否至少检索2种电子数据库。检索报告必须包括年份以及数据库，如Central、EM-base和MedUne。必须说明采用的关键词/主题词，如果可能应提供检索策略应咨询最新信息的目录、综述、教科书、专业注册库，或特定领域的专家，进行额外检索，同时还可检索文献后的参考文献Ill4 发表情况是否已考虑在纳入标准中，如灰色文献应该说明评价者的检索是不受发表类型的限制应该说明评价者是否根据文献的发表情况排除文献，如语言5 是否提供了纳入和排除的研究文献清单应该提供纳入和排除的研究文献清单是是Ill6 是否描述纳入研究的特征 是原始研究提取的数据应包括受试者、干预措施和结局指标等信息，并以诸如 表格的形成进行总结应该报告纳入研究的一系列特征，如年龄、种族、性别、相关社会经济学数据、疾病情况、病程、严重程度等7 是否评价和报道纳入研究的科学性 是应提供预先设计的评价方法，如治疗性研究，评价者是否把随机、双盲、安慰剂对照、分配隐藏作为评价标准，其他类型研究的相关标准条目一样要交代8 纳入研究的科学性是否恰当地运用在结论的推导上 是在分析结果和推导结论中，应考虑方法学的严格性和科学性。在形成推荐意见时，同样需要明确说明Ill9 合成纳入研究结果的方法是否恰当 未采用对于合成结果，应采用一定的统计检验方法确定纳入研究是可合并的，以及 评估它们的异质性（如Chi-squared test）。如果存在异质性，应采用随机效 应模型，和/或考虑合成结果的临床适宜程度，如合并结果是否敏感？10 是否评估了发表偏倚的可能性 未采用发表偏倚评估应含有某一种图表的辅助，如漏斗图以及其他可行的检测方法 和/或统计学检验方法，如Egger回归11 是否说明相关利益冲突 否应清楚交代系统评价及纳入研究中潜在的资助来源（2）重要性评价：见表8-9。1）纳入的各研究结果一致，均证明ARBs药物具有保护肾脏的作用。2）评价结果报告：有足量的临床研究数据支持ARBs药物对2型糖尿病的 肾脏保护作用，能有效减少2型糖尿病的尿白蛋白排泄率，并且这种保护作 用是独立于其降压作用之外的，这就说明ARBs药物同时兼有降压和保护肾 脏的作用。3）该系统综述评价未进行Meta分析，因此，临床价值相对偏小。Ill表89系统综述中涉及的四个临床研究Target BPStudyDesign Regimen Duration Results(mmHg)Microalbumin-R,DB,PC irbesartan 2 4 mo 13 5/85 overt proteinuria：placebo 14.9%；irbesartan 150 mguria at base-150 mg 9.67%,irbesartan 3 00 mg 5.2%(p 0.001 forirbe-lineirbesartan sartan 3 00 mg vs placebo,p=0.08 for irbesartan 150IRMA-23 00 mg mg vs placebo)(n=590)MARVALplaceboR,DB,AC valsartan 80 2 4 wk 13 5/85 UAER reduced 44%with valsartan and 8%with(n=3 3 2)-160 mg amlodipine(p 0.001)amlodipine 5-10 mgIll表89系统综述中涉及的四个临床研究Target BPStudyDesign Regimena Duration Results(mmHg)ProteinuriaR,DB,PC irbesartan 75 2.6 y 13 5/85 irbesartan risk of composite end|M)intb vs placeboat baseline-3 00 mg(RR=0.81；95%CI 0.67 to 0.99)and amlo-IDNT(n=1715)amlodipine dipine(RR=0.76,95%CI 0.63 to 0.92)；2.5-10 mg amlodipine not different than placebo(RR=1.07；placebo 95%CI 0.89 tol.2 9)RENAAI2 1R,DB,PC losartan 50-3.4 y 140/90 losartan risk of composite endpointc by 16%vs pla-2 7100 mg cebo(p 0.02)(n=1513)placeboIll表89系统综述中涉及的四个临床研究AC=active-controlled；DB=double-blind；IDNT=Irbesartan Diabetic Nephropathy Trial；IRMA-2=Irbesartan Microalbuminuria；MARVAL=Microalbuminuria Reduction with Valsartan；PC=placebo-controlled；R=randomized；RENAAL=Reduction of Endpoints in N1DDM with the Angiotensin II Antagonist Ix)sartan；UAER=urinary albumin excretion rate.a Adjunctive antihypertensive agents,except for angiotensin-converting enzyme inhibitors,other angiotensin II receptor blockers,and calcium-channel blockers,could be added.b Doubling of the baseline serum creatinine concentration,the onset of end-stage kidney disease,or death due to any cause.c Doubling of the serum creatinine concentration,onset of end-stage kidney disease,or death.（3）适用性评价1）研究对象是2型糖尿病合并糖尿病肾病、尿白蛋白排泄率增加的患者，与本案例中患者情况相符合。2）干预措施为ARBs药物，本地区大多数医院都有销售，患者较易获得，同时有利于进行随访观察。3）研究证据表明ARBs药物能显著降低尿白蛋白排泄率，延缓糖尿病肾病 的进展，且药物副反应较小，适用于本案例中的患者。(三)随机对照试验证据的严格评价1.随机对照试验对RCT的评价可以从以下几个方面进行：(1)真实性评价：单个研究是否采用随机分配的方法；随机分配是 否隐藏；是否采用盲法；所有的纳入研究是否随访完整，研究对象随访时间是 否足够；是否对随机分组的所有研究对象进行了意向性治疗分析；随 机分组的两组病例，除了观察的防治措施外，两组的其他处理措施是否完 全一致。(2)重要性评价：可通过计算ARR、RRR、NNT、NNH、95%可信区 间等指标分别从证据的效应强度和精确度进行评价。(3)适用性评价：被评价的证据是否与患者情况不相符而不能应用；在当前的医疗环境里拟采用的治疗证据是否可行；基于该治疗性证据，对患者 可能产生的利弊进行估计；患者对于治疗措施的价值取向和期望。Ill 2.本案例所涉及单个随机对照试验的评价(1)真实性评价：见表8-10。表8-10随机对照试验真实性评价真实性评价标准RCT证据一RCT证据二RCT证据三是否随机分配是是是分配是否隐藏是未提及未提及是否采用盲法是是是是否随访完整，随访时间是否失访率 10%,随失访率10%,随失访率10%,随访3.4年足够访3.5年访6个月是否进行了意向性治疗分析是未提及是两组基线状况是否一致是是是除了观察的防治措施外，两组是是是的其他处理措施是否完全一致Ill(2)重要性评价1)RCT证据一：RENAAL试验是一个由亚洲、欧洲,新兰、拉丁美洲、北美洲共同参加的多中心临床研究，是一个大型的,随机双盲的、安慰剂对照的试验,该研究设计终点目标是观察血压和尿白蛋白排泄率的变化及终末期肾病或死亡的 发生情况，与临床实践密切相关，结果显示：氯沙坦治疗组相对于安慰剂组能有 效改善患者的尿微量白蛋白排泄率(降低了35%,0.001)，首要终点指标与对 照组相比下降了 16%尸=0.02。终末期肾病的发病率下降了28%,NNT=17。肾 功能衰减率下降了 18%,0.001。对于心血管疾病发病率、不良事件发生情况和 总的死亡率没有明显差异。2)RCT证据二:该试验的目的是观察口服的血管紧张素口受体拮抗剂氯沙坦降低2型糖尿病患者尿微量白蛋白的效果，与临床实践密切相关。疗效弓虽度：RRR=(CER-EER)/CER=85.5%/1.6%=53.4fARR=CER-EER=|1.6%-87.1%I=85.5%,NNT=1/ARR，1,即几乎每一位患者经过治疗后尿白蛋白排泄率都能有显著的改善。文章未报道有严重的不良反应发生。两组均停止治 疗2月后，142例患者停止服用氯沙坦，结果其中84%的患者尿微量白蛋白 又接近至基线水平，提示氯沙坦降低尿蛋白的作用在停药后可逆转，该效 应和血压变化不成比例。3)RCT证据三:疗效强度：首要终点指标：RRR=(CER-EER)/CER=(47.1%-43.5%)/47.1%=7.6%fARR=CER-EER=47.1%-43.5%=3.6%fNNT=1/3.6%=27.78O 终末期肾病：ARR=25.5%-19.6%=5.9%,N NT=16.94。总死亡率和心血管事件死亡率两组没有差异，与对照组相比氯沙坦组尿蛋白排泄率降低了35%,文章未报道有严重的不良反应发生。(3)适用性评价：三个RCT研究均有严格的纳入和排除标准，三个 RCT研究的入选患者均与本案例患者情况相似。氯沙坦在大多数医院均有销售，可 以随访观察、监测病情。RCT证据一中NNT=17,RCT证据二中 NNTa1,RCT证据三中NNT=27.78,均未报道有严重不良反应发生，因此 使用氯沙坦治疗2型糖尿病合并早期糖尿病肾病的利大于弊。本案例患者 无使用氯沙坦的禁忌证，且每天1次服用方便，对本例患者适用性较好，患 者愿意接受治疗。肆应用证据对所查找的文献进行严格评价后，下一步就是解读证据如何应用于临床。在做出临床决策前，首先应考虑以下几个方面的问题：（一）判断本患者与研究证据中患者的情况是否有差异三个指南及系统综述均支持使用ARBs药物治疗2型糖尿病合并糖尿病肾病 微量白蛋白尿患者，三篇RCT研究也支持氯沙坦能降低2型糖尿病合并糖尿 病肾病患者尿微量白蛋白排泄率，延缓糖尿病肾病的进展。我们的患者患 有2型糖尿病合并早期糖尿病肾病，与上述三个RCT研究中入选的患者情况 相似，因此研究证据结果适用于该患者。（二）结合病理生理机制解读研究证据糖尿病肾病是1型糖尿病患者的主要死亡原因，在2型糖尿病患者中，其严 重性仅次于冠状动脉和脑血管动脉粥样硬化病变。糖尿病肾病在最初阶段 是可逆的，如果及时进行干预可阻止或延缓其进展。早期监测微量白蛋白 尿有助于早发现糖尿病肾病，并及早进行治疗。血管紧张素口受体拮抗剂 氯沙坦主要通过拮抗受体AT,抑制肾脏局部肾素血管紧张素醛固酮系统,降低肾小球内毛细血管压力，减少细胞生长因子及炎症介质，减轻肾脏细 胞的增殖及细胞外基质的积聚，从而降低尿白蛋白排泄率，起到保护肾脏 的作用。（三）判断研究证据提供的治疗方法是否适合现实环境前我国很多医院均有氯沙坦供应，并且我国有较好医疗保健体系，患者医疗费用承受能力较强。氯沙坦副作用少，每天1次服用方便，患者依从性 好，且实施该治疗措施后可以随时进行随访，观察用药情况。（四）判断应用防治措施后患者是否获益上述研究证据结果均表明氯沙坦能显著降低2型糖尿病合并糖尿病肾病患者的尿微量白蛋白水平，从而延缓糖尿病肾病的进展。RCT证据一中N NT=17,RCT证据二中N NTa L RCT证据三中NNT=27.78,均未报道有严 重不良反应发生，因此该患者使用氯沙坦治疗的利大于弊。（五）是否了解患者和家属对采用的治疗措施的态度和意 愿通过与患者及家属沟通，充分讲解应用氯沙坦的必要性及其保护肾脏的循 证医学证口据，并向家属讲明该药的副作用、治疗费用等问题，患者及家属表示了充分理解，在权衡利弊之后，愿意配合治疗。伍后效评价在保护肾脏方面，血管紧张素口受体拮抗剂氯沙坦的研究证据表明，氯沙 坦能显著降低2型糖尿病合并早期糖尿病肾病患者的尿微量白蛋白水平，且 不依赖于氯沙坦的降压作用，能延缓糖尿病肾病的进展，降低终末期糖尿 病肾病的病死率。说明对于2型糖尿病合并早期糖尿病肾病的患者，不论有 无合并高血压，在没有ARBs药物禁忌证的情况下均可以使用氯沙坦保护肾 功能。本患者经氯沙坦治疗4个月后一般情况良好，血压控制在130/80mmHg以下，随机尿mALB/Cr降低到34|ig/mg,BUN63mmol/L,SCr5811moI/L,且无明显不良反应发生，经2 年随访观察，患者每三个月测mALB/Cr均在正常范围之内，疗效满意。小结循证医学的核心思想是依据循证医学最佳证据进行医学决策。本章通过对 一例2型糖尿病合并早期糖尿病肾病患者的循证医学治疗实践过程的解读,学习如何将循证医学的理论和方法用于解决临床治疗中的问题。在这个过程中，通过五个步骤来实践循证医学。第一步，提出问题。采用PICO原则提出一个具体而有重要意义的临床问题,即2型糖尿病合并早期糖尿病肾病的患者选用氯沙坦治疗能否降低尿白蛋 白排泄率，降低糖尿病肾病的病死率?”这是一个关键步骤，是临床医生在 对患者的诊治过程中，通过详细的病史采集，细致的查体和必要的检查项,充分利用自己的理论、临床技能和经验、思维力及判断力，从专业角度同时结合患者的担心疑虑所提出的问题。然后再根据PICO原则将问题分 解为利于检索的关键词。第二步，检索证据。根据第一步提出的临床问题，应用电子和期刊检索系 统，检索相关文献。主要检索证据包括临床实践指南、系统综述和随机对 照试验。第三步，评价证据。将收集的文献，遵循临床流行病学的原则及EBM质量 评价的标准，从证据的真实性、重要性、适用性等方面对文献作出评价，得出确切的结论并指导临床决策。这也是循证实践中最难的一个步骤。第四步，解读证据，实施决策。从经过严格评价的文献中得出真实可靠并 有重要应用价值的临床证据，并与医生的临床经验和技能相结合，同时考 虑患者的意愿，具体情况具体分析，进行个体化干预的效果预测，最终制 定出治疗方案。第五步，后效评价，总结经验。通过对患者的治疗效果和不良反应的观察,临床医生应进行具体的分析和评价，认真总结，以从中获益，达到提高认 识、促进学术水平和提高医疗质量的目的。感谢观看