根管再治疗中根管充填物去除方法及其新进展.pdf
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1、308 中华老年口腔医学杂志 2023 年 9 月第 21 卷第 5 期 Chin J Geriatr Dent,September,2023,VOI.21.NO.5 根管再治疗中根管充填物去除方法及其新进展*王晓涵,苗晖,张结 摘要 根管治疗术已成为现如今牙髓及根尖周疾病公认的最常见、最主要的治疗手段。因其治疗效果较好,被临床医生广泛使用。由于根管解剖复杂性、器械限制、充填物吸收、医生操作不当等原因,伴随而来的一些问题也逐渐显现,导致根管治疗存在一定的治疗失败的风险。对于该类患牙,临床通常首选施行根管再治疗术达到彻底治疗的目的。施行根管再治疗术的第一步便是去除旧的根管充填物,旧充填物的去除效
2、果,直接决定后续治疗的进行可否并影响最终治疗效果。本文将针对根管再治疗中牙胶充填物的常用去除方法及其新进展进行概述。关键词 根管再治疗;根管预备;根管充填材料;根充物去除 中国图书分类号 R781.05 文献标识码 ADOI:10.19749/.cjgd.1672-2973.2023.05.011Methods and the new evolution progress of intracanal filling material removing in root canal retreatmentWANG Xiao-han,MIAO Hui,ZHANG Jie(Tianjin Medica
3、l University,Tianjin 300070,China)AbstractNowadays,root canal therapy has become the most common and main treatment for pulpal and periapical disease.Because of its good therapeutic effect,it is now widely used by clinicians.Due to the complexity of root canal anatomy,instrument restrictions,filling
4、 absorption,and improper operation of doctors,some accompanying problems have gradually emerged,leading to a certain risk of treatment failure in root canal therapy.For these patients,root canal retreatment is usually the first choice to cure these teeth.The first step of root canal retreatment is t
5、o remove the old root canal fillings.The effect of the old fillings removal directly determines whether the follow-up treatment can be carried out and the last treatment effect.In this paper,the common removal methods and new progress of dental glue filling in root canal retreatment are reviewed.Key
6、 wordsRoot canal retreatment;Root canal preparation;Root canal filling material;Removal of filling materials 基金项目 武清区科技发展计划项目(WQKJ202133)作者单位 300070,天津医科大学(王晓涵)301700,武清区人民医院口腔科(苖晖)天津医科大学总医院口腔科(张结)通信作者 张结,E-mail:jiezhang 综述 根管治疗术是目前公认的治疗牙髓炎及根尖周炎有效方式,随着这项技术的广泛普及,其失败病例总数日渐增多。有研究表明,初次根管治疗术后1 年的成功率为 68%
7、85%1,根管治疗后仍存在失败的可能。根管治疗失败主要原因包括根管系统的复杂性、器械的局限性以及医源性操作不当等因素2。除外符合拔牙指征及宜行根尖周手术的患牙外,大多数根管治疗失败患牙首先选择根管再治疗以达到保存患牙的目的。根管再治疗是一种通过去净根管内原有充填物,重新预备根管,经过彻底的消毒灭菌后再次充填根管的非手术治疗方法,成功的关键便是有效清除根管内原有充填物尤其是根尖部充填物,并消除细菌感染3。由于粪肠球菌等微生物及感染的坏死组织通常附着于根管壁及充填物之上4,这些残留物致再治疗成功率下降;此外,由于其对氢氧化钙等消毒剂有较强抵抗能力,清除相应微生物依附的充填物及根管壁感染组织尤为重要
8、。根管内充填物的有效去除效果决定了根管再治疗愈后效果。目前,根管内最常见充填物主要为牙胶及糊剂;其次为根尖屏障及侧壁穿孔修补使用生物陶瓷类材料等;此外亦有不甚常见的塑化物等特殊材料5。目前临床上恒牙根管治疗常用树脂类及生物陶瓷类糊剂。现针对目前临床常用根管内充填物去除手段进行概述,并分别评价其牙胶去除速度、去除效果、安全性等并做简要综述。1 机械手段去除根管内充填物 机械手段去除根管内充填物是目前临床最常用的根管再治疗手段,其主要为手用器械及机用镍钛器械缓慢机械磨除根管内充填物及切削部分充填物附着的管壁牙本质,以达到除去根管内牙胶的目的。其中,机械手段去除速度较快,针对牙胶类充填物的清除率,相
9、关研究各不统一,但任何现有的机械手段均不能完全清除根管内充填物3,6-8。而且,不论是手用器械还是机用器械,预备后充填残余物主309Chin J Geriatr Dent,September,2023,VOI.21.NO.5 中华老年口腔医学杂志 2023 年 9 月第 21 卷第 5 期 要集中于根尖 1/39,手用器械去除充填物的残余量明显多于机用器械10-11。近几年随着牙科显微镜在临床的逐渐普及,显微镜因其良好的照明及放大功能实现了根管治疗的可视性,提高了根管治疗的安全性和成功率,应用口腔手术显微镜能使根管再治疗的成功率达到 70%以上12。下文将针对临床常用手用器械及机用器械分别进行
10、论述。临床常用手用器械主要为 H 锉。其优势在于其操作方便灵活,可依操作者需要做旋转、垂直往复等多种运动,对根管壁预备较小,不会造成牙本质大面积切削等。然而,手用镍钛锉常有侧穿及超出根尖孔的风险。且因其锥度较小,根管壁贴合度较差,弯曲及直根管中充填物及感染根管壁的去除效果均不甚理想,甚至逊色于大锥度的机用器械10-11。因此,有作者建议在使用手用器械去除根管内充填物时,需要搭配垂直往复运动及旋转运动,达到有效提高贴合度并增加管内直径,扩大碎屑排溢道的目的13。研究表明,机用器械对于根充物的清除效率及效果明显高于以 H 锉为代表的手用器械11,14。临床常用机用根管再治疗镍钛器械包括根管再治疗专
11、用锉及可用作根管再治疗的新型机用镍钛锉两种。其锥度较手用器械大,可更好的贴合根管壁,清除效果较手用器械好。机用镍钛根管治疗器械在去除根管充填材料的同时亦可将表层可能受污染的牙本质一并去除,具有在清洁根管的同时成形的优势,效率较手用器械高14。近年来针对机用器械的研究层出不穷,但对比之下各类机用器械间清除效率并无明显差异性11,且针对根管壁均无法达到完全清除根充物15。机用镍钛器械并不能做到完全清除根管内充填物,以 ProTaper Universal Retreatment 锉、Mtwo R锉、Recipioc Blue锉和Waveone Gold锉系统为例,其使用后直根管及弯曲根管内充填物残
12、余较多,表现不甚理想10-11,16。根管再治疗锉在机械手段去除过程中更易发生偏移及侧穿;因临床中为追求清洁常过度预备根管,大大增加了根裂的风险,因此,机用镍钛器械去除管内充填物安全性较其他手段略差。此外,不论是手用器械还是机用器械,因器械疲劳程度、器械瑕疵、根管弯曲程度、医生操作不当等因素,均有器械折断的风险,且发生率高16;另外如未使用橡皮障系统,器械有脱落被患者误吞风险。使用机械手段去除充填物过程中,常导致充填物碎片、冲洗液及感染物等被挤压出根尖孔,进而造成根尖周组织感染的急性发作。报告表明,此类情况更容易发生在有根尖牙体组织外吸收的患牙中,且手用器械更易出现碎屑被顶出根尖孔的现象17。
13、近年来,随着单尖法在临床中的应用,iRoot SP 及 MTA 等生物陶瓷类糊剂充填物因其封闭性能较好,同根管壁结合更为紧密等优势,但这也意味着它们更难使用机械方法去除18。研究表明,在使用同种再治疗机用器械去除根管充填物时,生物陶瓷类材料则需要更长的时间,且残余材料更多,更易发生器械分离19。机械手段去除根管内充填物于临床较为普及,常用作再治疗主要手段,由于单一使用此方法效果略差,常辅助以其他手段以求提升最终清除效果。其操作简单方便、对周围环境要求较低;对操作者及患者极少造成额外的全身性毒性伤害;充填物去除速度较快,且因其在清除根管内牙胶同时对根管壁具有一定预备作用,还可达到通畅根管的效果,
14、缩短了再治疗总时间。但目前现有设备仍存在一定弊端及危险性,且单一使用机械手段根充清除率略低,仍需要进一步改进。2 化学手段去除根管内充填物 化学药物去除根管内充填物是目前常用的根管再治疗手段之一,主要是采用药物对根管内主要充填物 牙胶进行软化溶解,辅助冲洗、机械、超声等手段将软化溶解的残留物带出根管,以达到去除根管内充填物的效果。其牙胶去除速度较慢,但对牙胶去除效果较好。临床很少单独使用化学药物去除根管充填物,通常将药物联合机械共同使用去除根管内充填物,以达到更高的清除效果。目前常用的药物溶解剂按照溶解效果排列主要为二甲苯、氯仿(三氯甲烷)、D-柠檬烯、乙酸乙酯、桉叶油(1,8-桉叶素)、丁克
15、除(四氯乙烯)、丁酮(MEK)、橙油等20-21。目前临床常用药剂为丁克除;二甲苯、氯仿(三氯甲烷)、丁酮(MEK)等因易制毒易制爆及存储安全性等问题已逐渐被临床所淘汰;而 D-柠檬烯、乙酸乙酯、橙油、桉叶油(1,8-桉叶素)等隶属新型药物溶剂,近年来逐渐为大众所接受。2.1 丁克除(四氯乙烯)丁克除对于牙胶溶解效果较好,其效果次于二甲苯及氯仿等,但优于橙油20。丁克除被广泛应用于临床之中,其溶解效310 中华老年口腔医学杂志 2023 年 9 月第 21 卷第 5 期 Chin J Geriatr Dent,September,2023,VOI.21.NO.5 果虽略逊色于二甲苯、氯仿等强效
16、溶剂,但其较前二者稳定22,不存在因光照温度变化等因素极易气化扩散毒性的情况,是氯仿等良好的替代药品。同时,丁克除中含有木溜油,可杀灭产黑色素拟杆菌。然而,丁克除同样存在一定毒性及致癌性,其受到一定震荡后亦可汽化产生有毒气体,易造成医患双方眼睛、呼吸道、皮肤等处的伤害。此外,有学者认为丁克除对根管壁的硬度具有一定的影响23,但针对此说法目前众说纷纭,尚无明确定论。2.2 新型药物溶剂 D-柠檬烯是近年来新兴于根管再治疗相关研究的药物,是一种提取自柑橘类果实的芳香烃类物质。因其溶解效果较高,生物相容性较好,低致癌性及低细胞毒性等广受国外学者认可。D-柠檬烯溶解效果近似于氯仿,强于丁克除及桉叶油等
17、22-23。D-柠檬烯有增强根管壁硬度的效果,一定程度上增强了根管抗折性23。其安全性较强,溶解效率较高,具有较好的临床前景。此外,D-柠檬烯有明显的抑菌功效,研究表明,D-柠檬烯具有杀菌性,其对大肠杆菌、金黄色葡萄球菌、枯草芽孢杆菌、粪肠杆菌等均有抑制作用23-24。因其毒性及致癌性较弱,可在使用中配套使用根管超声技术,增强根管内充填物的清除率,同时,对于某些需要进行诊间封药的患者,D-柠檬烯大大降低了某些因诊间暂封充填物渗漏或脱落而造成的根管内封存药物外溢导致患者误吞带来的风险。此外,有研究表明 D-柠檬烯针对根管内塑化物亦具有良好的溶解效率,亦可用于塑化根管的再治疗。乙酸乙酯是目前市面上
18、常用溶剂、食用香料及食品清洁剂。其安全性较强,无明显毒性及致癌性,是氯仿等高危药品良好替代者25,配合根管超声等技术对根管内各类糊剂具有良好的溶解性,具有较好的临床前景。然而,因乙酸乙酯的存储要求完全无水以防其水解,目前临床上未广泛使用。桉树油是一种提取自桉树叶的芳香烃类物,对于根管内充填物的溶解效率仅次于同类型的 D-柠檬烯及乙酸乙酯类药物,亦逊色于氯仿22,25。其安全性较强,低毒性及低致癌性,近年来逐渐在临床中应用。桉树油对于根管内充填物的作用效果除传统的牙胶溶解作用外,还可以溶解绝大多数种类的根管内密封剂26。同 D-柠檬烯相似,桉树油对于大肠杆菌、金黄色葡萄球菌、枯草芽孢杆菌、分肠杆
19、菌等均有一定的生长抑制效果,但抑菌效果略逊色于D-柠檬烯23-24。此外,因其毒性及致癌性较弱,亦可在使用时辅助使用根管内超声,增加清除效率。橙油是国际上近年来新兴药物之一,主要提取自柑橘类水果果皮,主要有效成分为 D-柠檬烯及其他芳香烃化合物。因橙油除主要成分 D-柠檬烯外富含芳香烃等其他物质,其对牙胶的溶解效率略逊色于丁克除及 D-柠檬烯、桉叶油等。橙油细胞毒性低,生物相容性较好,无明显毒副作用。值得一提的是,当丁酮等易制毒药物与橙油联合用药清除根管内牙胶充填物时,混合液的细胞毒性明显降低23。其作用效果类似于 D-柠檬烯及桉树油,除溶解牙胶外,可降低牙本质同根管密封糊剂的结合强度27。表
20、 1 各类化学药物特性对比种类清除效果抑菌效果安全性丁克除较好杀灭产黑色素拟杆菌毒性、致癌性、降低根管壁硬度新型药物溶剂D-柠檬烯略强于丁克除对大肠杆菌、金黄色葡萄球菌、枯草芽孢杆菌、粪肠杆菌等均有抑制作用毒性及致癌性较弱,可增强根管壁硬度乙酸乙酯次于 D-柠檬烯,优于丁克除/无明显毒性及致癌性桉树油近似于丁克除略次于 D-柠檬烯毒性及致癌性较弱橙油次于丁克除/无明显毒性及致癌性,联合丁酮可降低其细胞毒性 化学手段一般同机械手段联合应用于根管再治疗中,但对其二者的联合作用褒贬不一。有学者认为,某些溶剂的使用可加快手用器械等机械手段去除根管内充填物速度28,提高清除率,减少处理后牙本质小管内密封
21、糊剂的残留 29;但仍有少数学者对于化学手段的联合使用持相反态度,认为溶剂辅助下机械手段根管充填物清除率并无改善,甚至认为因溶剂润滑而导致机械手段器械摩擦力降低,反而使清除效率低于不使用溶剂时30-31。此外,目前仍有部分医生对使用药物手段清除根管内充填物持有顾虑。部分药物具有很强致癌性及毒性,易对医患双方身体造成损害。同时,药物使用会导致部分碎屑及细菌存留于牙本质小311Chin J Geriatr Dent,September,2023,VOI.21.NO.5 中华老年口腔医学杂志 2023 年 9 月第 21 卷第 5 期 管内,导致感染难以被彻底清除30;药物的使用会使根管壁硬度的降低
22、,从而影响牙体强度。然而,随着新型药物相关研究的展开,这些问题逐渐得以改善。新型药物毒性致癌性较低;易通过根管冲洗被带出牙本质小管减少残留29;对根管壁硬度影响较小甚至可增强其硬度23;良好的抑菌功效23等。3 超声手段去除根管内充填物 根管超声技术(PUI)是一种根管治疗常用治疗技术。其拥有特殊的空穴效应、声流效应及对冲洗液的激活作用,能做到对根管及牙本质小管更为彻底的清洁32。在根管再治疗中,极少单独使用超声手段去除牙胶,而是用作机械手段及药物手段的辅助措施,增加根管内充填物的清除率。根据布鲁诺等人的研究显示,机械去除牙胶过程中辅助根管超声手段,能有效优化根管内牙胶的去除8。当超声手段同药
23、物联合使用时,可增加药物对根管密封糊剂的溶解效率26。其对根管壁的伤害较小,整体安全性较强,不存在影响根管壁硬度等问题,且在辅助去除牙本质小管内的残渣及细菌,去除玷污层等方面具有一定优势33-35。但根管超声技术依旧存在一些不足和弊端。当其辅助药物手段进行牙胶去除时易使得药物汽化,增强某些药物的危害性。此外,同机械手段类似,根管超声工作尖有几率折断,发生器械分离从而影响根管再治疗效果。4 激光手段去除根管内充填物 根管激光技术近年来主要用于根管消毒,其主要利用激光的相关特性使冲洗液深入牙本质小管,更有效地去除玷污层和碎屑物,对根管内部进行更为完善的清洁。其中,PIPS 是一种新的激光激活技术,
24、用于低功率 Er:YAG 激光光子引发的光声流达到激活根管中的冲洗液的目的34。研究表明,Er:YAG 激光镍钛机用锉联合使用时,对根管内充填物去除效果比单独使用镍钛机用锉更好35;而对镍钛机用锉再处理后的根管内残余iRoot SP 及牙胶去除效果明显优于根管超声荡洗及注射器冲洗36。此外,Er:YAG 激光引发的冲击波增强光声流发射亦经常被运用于去除根管内根充残余物。研究表明,当其同 NaOCl 联用去除弯曲根管内残余牙胶时,其清除效果及后续再充填效果明显优于根管超声的 NaOCl 溶液荡洗37-38。激光手段同根管超声技术类似,需在已去除部分根管内充填物并建立一定空隙后使用,仅可用作辅助手
25、段,不能在根管再治疗之中独立使用,存在一定局限性。且因其与根管超声技术的操作及使用特点具有一致性,超声技术所有的相同不足与弊端亦存在于激光手段中。5 其他手段去除根管内充填物 除上述手段外,临床上亦有一些不常用的充填物清除手段。如利用携热器的热效应;或利用 G 钻等低速手机钻头,磨除冠部及根中部分根管充填物等。但因这些手段安全性较差,易造成牙体组织及根尖周组织的损伤。综上所述,现有技术中没有一种方法能做到独立且高效的去除根管内充填物,相关技术的联合应用可大大提升根管内充填物的去除速度及效果,口腔医生应根据患牙情况选择合适的治疗手段。目前医生仅可做到对于根充物的应清尽清,相应技术的发展仍有很大的
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