双向转诊流程及转诊单.doc

(完整版)双向转诊流程及转诊单
XXX医院医疗服务共同体
双向转诊单（存根）

姓名： 性别 年龄 医疗证号 身份证号
住址： 乡（镇） 村 联系电话： 类别（新农合、其他）
转往医疗机构：□上转 霍邱县第一人民医院
□下转 卫生院
转诊目的：家属要求 □ 康 复 □ 其 他 □
转诊日期： 年 月 日
转出医疗机构: （医院名称) （科室名称）
转诊医师签名：

XXX医院医疗服务共同体
双向转诊单

患者姓名

性别

年龄

初步诊断

家庭住址

身份证号

联系人

联系电话

转诊医院/科室（医务部门盖章)

转诊医师

联系电话

费用类型
自费□ 农合结算□ 职工居民医保结算□
转诊时间

病情简要
介绍及注
意事项

联系科室

负责联系安排人员

联系电话

接待时间及签名

接诊医院/科室(收治科室）

接诊医师或(收治
医师）

接诊时间或（收治时间)

联系电话

XXX医院医共体
双向转诊流程图
医共体内预约诊疗病人：医共体成员单位医生填写转诊单，经治医师签字并加盖本人印章，提前与医院急诊科联系登记，开通转诊绿色通道，联系电话：xxxxxxxxx

患者持转诊单

门急诊就诊
一院急诊科检查分诊

治愈出院
检查确诊、拟治疗
方案下转
住院治疗

治疗好转，安排下转

乡镇（中心）卫生院、村卫生室

XXXY医院住院病人备案记录表
序号
患者姓名
身份证号
患者住址
疾病名称
转出医院科室及责任医生
拟往医院
患者电话
1

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XXX医院住院病人转诊备案记录表（上转）
转出医院: 卫生院 转入医院：xxx医院
序号
患者姓名
身份证号
患者住址
疾病名称
转入科室及责任医生
患者电话
转诊日期
1

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XXX医院住院病人转诊备案记录表(下转）
转出医院：xxx医院 转入医院: 卫生院
序号
患者姓名
身份证号
患者住址
疾病名称
转出科室及责任医生
患者电话
转诊日期
1

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