按病种分类的疾病诊疗难度测度及应用研究.pdf
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1、中国卫生政策研究 年 月第 卷第 期医疗保障按病种分类的疾病诊疗难度测度及应用研究段 磊 张 翔 张 研 华中科技大学同济医学院医药卫生管理学院 湖北武汉 湖北省人文社科重点研究基地农村健康服务研究中心 湖北武汉【摘 要】本研究首次界定了按病种分类的疾病诊疗难度的内涵运用按病种的疾病发生概率、平均总费用与治愈好转率对病种诊疗难度系数进行测算 采用七县(市)区 年新农合医保报销数据计算住院病种诊疗难度系数并绘制“病例数诊疗难度系数”分布图与拟合曲线结果符合病种发生的实际状况 对其中两个样本县分别计算相同病种的诊疗难度系数并进行配对资料秩和检验计算结果不存在显著差异()提示该算法结果稳健能够较好地
2、描绘病种的发生与分布规律 测度结果能够用于明确医疗机构病种诊疗范围刻画医疗服务供给与需求行为但也存在较为依赖样本量、权重确定较为主观等问题【关键词】病种 诊疗难度 测算模型 效用评价中图分类号:文献标识码:/【】()/()【】()医疗机构能够诊断治愈的疾病范围决定了患者对机构的评价与选择而机构能够治愈的最复杂的疾病往往代表了该机构的实际医疗服务能力 当前国家出台了一系列政策对医疗机构适宜开展的基金项目:国家自然科学基金面上项目()作者简介:段磊(年)男 博士研究生 主要研究方向为卫生政策与管理、农村卫生:.通讯作者:张研:.病种范围进行了规范和指导例如乡镇卫生院服务能力评价指南(年版)提出了乡
3、镇卫生院应当识别和初步诊治病种 种 年版标准提出了乡镇卫生院医疗服务推荐病种 种(基本病种 种中医病种 种)但相关目录的病种界定范围较为宽泛如何确定精确的病种目录以及范围之外的病种是否适宜基层开展是否契合机构能力建设需要适宜的测量方法与尺度标准 此外当前基层医疗机构普遍存在服务能力不足的问题趋高就诊现象浪费了大量的优质医疗资源如何在判断适宜基层提供病种范围的基础上调整资源配置更好地满足居民逐渐变化的医疗服务需要也是分级诊疗制度的应有之义因此本研究引入了按病种分类的疾病诊疗难度的概念通过诊疗难度系数对诊疗难度相近的病种疾病进行归纳划分病种难度等级确定适宜开展服务的医疗机构 按病种分类的疾病诊疗难
4、度的概念内涵与应用 按病种的疾病诊疗难度是指诊断、治疗某一病种的难度系数反映了诊断、治疗该病种所需的医生医学知识能力与医疗资源消耗水平 在该概念中病种为依据国际疾病分类()标准收录的疾病条目依照现行国际通用的 疾病编码标准确定的具有相同临床特征、相同资源消耗的疾病组合 研究认为诊疗难度相同的病种疾病在所需资源、适宜开展服务的机构等方面具备相似性且系数的相对关系也定量反映了按病种的疾病诊疗难度之间的差距 诚然在疾病的实际发生发展过程中处在不同转归阶段、不同个体状态下的疾病诊疗难度存在差异但可以认为同一病种的疾病诊疗难度处于相对较小的区间内且服从正态分布因此可以选取一个确定的系数描述该病种疾病的诊
5、疗难度以反映诊断治疗该病种的复杂程度及资源消耗水平并可以实现病种间的对比称之为病种的诊疗难度系数 确定病种诊疗难度系数有助于明确病种相应的医疗服务所需资源水平并以此为依据归纳诊疗难度相近病种疾病进而明确各级医疗机构适宜开展的病种和服务项目促进医疗资源的合理配置与医疗服务的供需平衡当前研究中对于诊疗难度的研究目的多与医疗费用的控制相关 最为典型与相关的指标是在/付费体系下反映病种疾病诊疗难度的相对权重()和反映医院诊疗技术难度和收治疑难重症能力的病例组合指数()值或 值越高反映诊治疾病消耗的医疗资源越多诊疗难度越大 值和 值在计算过程中利用了某一 分组的权重而分组是以病种为基本依据虽然考虑到了患
6、者个体特质但重点关注的是该组患者具有相似的资源消耗水平因此 值主要基于诊疗费用与资源消耗的水平反映疾病诊疗难度并且目前仅限于住院服务且病种范围有限 其次 值反映的是区域或机构诊疗疾病的总体诊疗难度而非确切的测算某一病种疾病的诊疗难度 不同医疗机构面对的个体疾病严重程度不同同一病种的 值在不同机构或时间点上也存在差异 值仅考虑了在 组中病例和所有病例的例均费用指标含义相对单一且会受到分组规则的影响 分组本质上依据的是疾病的严重程度与诊疗难度还存在一定的区别相应测算疾病严重程度的文献较多但病种范围有限且侧重于住院病种并不能反映全病种和门诊疾病的诊疗难度 此外肖婷等运用了病种综合值法对基层医疗机构住
7、院基本医疗服务病种范围进行定量计算以病种综合值和累计百分比确定基层适宜开展诊疗的病种范围但同样存在病种范围有限的问题 张研等在分析分级诊疗治理逻辑与居民疾病不确定性感知的过程中运用了疾病严重程度的测量工具用以确定基层机构服务能力、居民感知等在疾病严重程度上的定位虽然选取的病种具有一定的代表性但数量较少不能体现全病种的疾病诊疗难度差异 病种诊疗难度系数测算方法与计算模型 病种诊疗难度系数测算方法思想与指标依据世界卫生组织在年度报告中指出疾病发生在人群中呈现金字塔形分布其中 的健康问题为常见病症适用于门诊服务和普通的住院治疗左右是急危重症 左右是疑难杂症根据疾病的发生与医学科学的发展规律疾病在人群
8、中的发生概率越高其诊疗难度越低这是由于发生概率较高的病种为事实上的常见病、多发病相应的医学研究丰富、诊疗方案完备因而诊疗难度较低而发病率较低的疾病可能为罕见病相关医学研究较少普通医生难以识别且可能存在无特效药物等治疗手中国卫生政策研究 年 月第 卷第 期段因此诊疗难度较高 诊疗某病种疾病的平均总费用在一定程度上也反映了该病种疾病的诊疗难度这是由于诊疗难度较高的病种疾病往往需要耗费更多的医疗资源如医生能力水平、医疗器械或治疗时间具象化为诊疗费用上的差异这也与 分组的思想相契合疾病转归情况也能够反映按病种的疾病诊疗难度高诊疗难度的疾病往往与急危重症联系在一起诊疗难度越低的病种疾病也往往具备较好的愈
9、后情况而疑难杂症通常难以治愈因此本研究探索运用医保数据从疾病发生概率、诊疗费用及其预后三个方面对区域人群全病种诊疗难度系数进行测算以每种病种三个指标的标准化结果综合计算该病种的诊疗难度系数 病种诊疗难度系数计算过程中的数据调整与指标处理本算法选取医保数据库中病种的服务量、平均总费用以及治愈好转率作为计算指标 实证过程中运用服务量指代病种疾病的发生概率即以服务需求指代服务需要是由于在全人群和全病种的视角下可以不考虑服务需要转化为需求的影响 本研究中的服务量指标计算方法为医保数据库中某一病种的实际发生量在不考虑同一疾病周期内多次就诊的前提下实际发生量越多的病种可以指示其在人群中的发生率越高相应的疾
10、病诊疗难度越低 平均总费用指标的系数调整由于不同级别医疗机构针对同一疾病或服务的收费标准存在着差异更高级别医疗机构在一般诊疗费、检查费等方面收费标准更高呈现逐级升高的态势因此需要对疾病诊疗总费用按照机构级别进行标准化 根据医疗保险按病种分值结算定点医疗机构等级系数即医疗机构权重系数参考相关研究文献及我国部分地区政府信息公开数据在系数调整上给出了“三级定点医疗机构 、二级定点医疗机构 、一级定点医疗机构 、社区卫生服务中心 ”的参考范围本研究确定乡级机构费用系数为基准值 计算县级机构费用系数为 市级机构费用系数为 省级机构费用系数为 对医保数据中所有病例住院总费用按机构级别进行调整 三项关键指标
11、的权重确定运用 评分法通过专家打分确定指标权重选取了武汉市三家顶尖三级甲等医院以方便抽样的方式抽取临床医师作为专家咨询对象问卷采用当面发放的形式在充分解释了指标含义以及评分规则的前提下由专家根据自身临床经历及专业知识在考量所有病种的发生规律、不考虑特殊疾病的前提下对病种疾病诊疗难度的三项指标进行相对重要程度打分共发放专家咨询问卷 份其中住院医师 人主治医师、副主任医师、主任医师各 人回收有效问卷 份有效率为 运用层次分析法计算专家对三项指标打分的权重得出服务量权重为 平均总费用权重为 治愈好转率权重为 诊疗难度系数测算模型算法采用“”归一化方法对全病种的服务量、平均总费用、治愈好转率分别进行标
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