心肌标志物及其临床意义.ppt

心肌心肌标志物及其志物及其临床意床意义2024/5/27 周一周一1.第三部分第三部分第三部分第三部分 第二部分第二部分第二部分第二部分第四部分第四部分第四部分第四部分第五部分第五部分第五部分第五部分第一部分第一部分第一部分第一部分关于心肌梗塞关于心肌梗塞心肌心肌酶谱检测心肌蛋白心肌蛋白检测心心脏标志物志物B型利型利钠肽（Natriuretic Peptide,NP）目目录2024/5/27 周一周一2.心肌梗塞（心肌梗塞（MI）心肌梗塞（心肌梗塞（acute myocardial infarction，MI）：）：是由于冠状是由于冠状动脉脉闭塞，血流中断，使部分心肌因塞，血流中断，使部分心肌因严重的持重的持久性缺血而久性缺血而发生局部坏死。生局部坏死。临床上有床上有剧烈而烈而较持久的胸骨后疼持久的胸骨后疼痛、痛、发热、白、白细胞增多、胞增多、红细胞沉降率加快、心肌胞沉降率加快、心肌标志物增高志物增高及及进行性心行性心电图变化，可化，可发生心律失常、休克或心力衰竭。属生心律失常、休克或心力衰竭。属冠心病的一种冠心病的一种严重重类型。型。2024/5/27 周一周一3.急性心肌梗塞（急性心肌梗塞（AMI）：）：是冠状是冠状动脉供血急脉供血急剧减少或中断，引起相减少或中断，引起相应的心肌的心肌细胞胞发生生严重而持久的急性缺血性坏死。重而持久的急性缺血性坏死。临床上可有床上可有严重而持久的胸重而持久的胸痛、急性心力衰竭、休克、痛、急性心力衰竭、休克、严重心律失常等表重心律失常等表现，伴有低，伴有低热、白白细胞升高、血沉加快等，常可胞升高、血沉加快等，常可见特征性的心肌特征性的心肌标志物及心志物及心电图动态改改变。一般将。一般将发病病4-8周以内的急性心肌缺血性坏死称周以内的急性心肌缺血性坏死称为急性心肌梗塞，病情危重，死亡率高。中老年人的常急性心肌梗塞，病情危重，死亡率高。中老年人的常见急症。急症。急性心肌梗塞的急救急性心肌梗塞的急救时间为降低死亡率的关降低死亡率的关键。AMI致死的重致死的重要原因是不能早期要原因是不能早期诊断而延断而延误了治了治疗时机。因而，研制高灵敏机。因而，研制高灵敏度、高特异性的早期度、高特异性的早期诊断断试剂，是目前提高急性心肌梗塞，是目前提高急性心肌梗塞诊断断率与提高治率与提高治疗效果、降低病死率的迫切需要。效果、降低病死率的迫切需要。心肌梗塞（心肌梗塞（MI）2024/5/27 周一周一4.心肌心肌标志物志物心肌心肌标志物志物(cardiac biomarkers)：是指在循是指在循环血液中可血液中可测出的生物化学物出的生物化学物质，能，能够敏敏感、特异地反映心肌感、特异地反映心肌损伤及其及其严重程度，因而可以用作重程度，因而可以用作心肌心肌损伤的的筛查、诊断、断、评定定预后和随后和随访治治疗效果的效果的标志。心志。心脏标志物正常情况下，主要或志物正常情况下，主要或仅存在于心存在于心脏，在，在心心脏或心血管异常情况下由心或心血管异常情况下由心脏大量大量释放。放。2024/5/27 周一周一5.心肌心肌酶谱检测肌酸激肌酸激酶（CK）CK及其同工及其同工酶2天天门冬氨酸氨基冬氨酸氨基转移移酶（AST）（传统的心肌的心肌酶谱中包含）中包含）3 1乳酸脱乳酸脱氢酶（LDH）及其同工）及其同工酶3 3-羟丁酸脱氢酶(-HBDH)3 42024/5/27 周一周一6.心肌心肌酶谱检测天天门冬氨酸氨基冬氨酸氨基转移移酶天天门冬氨酸氨基冬氨酸氨基转移移酶（AST），又称谷草），又称谷草转氨氨酶（GOT）,广泛存在人体各广泛存在人体各组织（心，肝，骨骼，（心，肝，骨骼，肾，胰，胰，红细红细胞内胞内AST约为血清血清10倍，故倍，故轻度溶血就会使度溶血就会使测定定结果升高）。果升高）。2024/5/27 周一周一7.心肌心肌酶谱检测临床意床意义:在在AMI发生后生后6-12小小时升高，升高，24-48小小时达峰达峰值，持，持续5天或一周。天或一周。但不具但不具备组织特异性，而且敏感性不高（特异性，而且敏感性不高（AST诊断断AMI敏感性敏感性77.7,特异性特异性53.3）,故故单纯AST升高不能升高不能诊断断心肌心肌损伤，而且分子，而且分子较大，大，612h才升高，才升高，24h才达峰才达峰值，远不能不能满足尽早干足尽早干预，恢复血液灌注的要求，当今医学界已，恢复血液灌注的要求，当今医学界已不主不主张AST用于用于AMI诊断。断。2024/5/27 周一周一8.心肌心肌酶谱检测肌酸激肌酸激酶 CK：CK是心肌中重要的能量是心肌中重要的能量调节酶，主要主要存在于需大量耗存在于需大量耗能的器官物能的器官物质中，中，红细胞中几乎没有，胞中几乎没有，是由是由M和和B两个两个亚基基组成的二聚体。其同工成的二聚体。其同工酶有：有：CK-MB、CK-BB、CK-MM。不同肌肉内同工不同肌肉内同工酶的比例不同，的比例不同，CK-MB占心肌占心肌总CK的的15-25。各个同工。各个同工酶存在的分布表存在的分布表:2024/5/27 周一周一9.心肌心肌酶谱检测组织CK-MM(%)CK-MB(%)CK-BB(%)骨骼肌98.91.10.06脑02.797.3心脏78.7201.3胃4.3095.7小肠12880肾2.8097.2肝001002024/5/27 周一周一10.现在在测定定CK的主要方法是的主要方法是连续监测法：在法：在CK的催化下，生的催化下，生成成ATP使葡萄糖磷酸化使葡萄糖磷酸化为葡糖葡糖-6-磷酸，再在葡糖磷酸，再在葡糖-6-磷酸脱磷酸脱氢酶催化下，氧化催化下，氧化NADP+为NADPH，340nm下下监测NADPH的生的生成率代表成率代表总CK。血清血清CK-MB测定用免疫抑制法：在定用免疫抑制法：在测定血清定血清总CK活性后，活性后，加入加入M亚基抗体，抑制基抗体，抑制CK-MM和和CK-MB中中M亚单位活性，再位活性，再测定残余定残余CK活性，即活性，即为CK-BB和和CK-MB中的中的B亚单位活性位活性.此法此法忽略血清中少量的忽略血清中少量的CK-BB。心肌心肌酶谱检测2024/5/27 周一周一11.日常中经常会碰到CK-MB大于CK的情况，主要是由于抑制法检测CK-MB活性原理,当血清中CK-BB升高或存在巨CK1、巨CK2（巨CK1、巨CK2其活性不受抗CK-M单体的抗体抑制）时，其B亚基活性同CK-MB中B亚基一起被检测，检测活性结果自然明显高于真实值，甚至出现CK-MB活性大于CK总活性的可能。现在推荐用抗CK-MB单克隆抗体测定CK-MB同工酶。心肌酶谱检测2024/5/27 周一周一12.心肌心肌酶谱检测临床意床意义：uCK-MB对AMI的敏感性和特异性均的敏感性和特异性均较高，是高，是诊断断AMI的最的最佳血清佳血清酶指指标。AMI发病后病后38小小时血清中血清中CK、CK-MB增增高，高，24h达到高峰，达到高峰，23日恢复正常。日恢复正常。CK-MB的特异性和的特异性和敏感性都高于敏感性都高于总CK，故，故CK-MB和和CK常同常同时测定，定，这样更有更有助于疾病的助于疾病的诊断和病情断和病情进展的分析。展的分析。u用于用于较早期早期诊断断AMI，也可以用于估，也可以用于估计梗死范梗死范围大小或再梗大小或再梗死。死。CK升高的程度与梗死的面升高的程度与梗死的面积成正比。成正比。而且而且CK-MB高峰高峰出出现时间是否提前有助于判断溶栓是否成功。是否提前有助于判断溶栓是否成功。u肌肌营养不良，多养不良，多发性肌炎性肌炎CK-MB活性也升高。活性也升高。2024/5/27 周一周一13.心肌心肌酶谱检测CK作作为AMI标志物的缺点：志物的缺点：早期早期诊断阳性率不高断阳性率不高,AMI患者入院患者入院 后后6h内，内，总CK活性最佳活性最佳临界点界点仅能达到能达到58%的敏感性和的敏感性和62%的特异性，的特异性，CK-MB可用于可用于AMI早期早期诊断断 特异性特异性较差，特差，特别难以与骨骼肌疾病、以与骨骼肌疾病、损伤鉴别对心肌微小心肌微小损伤不敏感不敏感2024/5/27 周一周一14.乳酸脱乳酸脱氢酶（LDH）：）：乳酸脱乳酸脱氢酶（LDH）是无氧酵解中）是无氧酵解中调节丙丙酮酸酸转化化为乳酸的极乳酸的极重要的重要的酶，广泛存在于肝，广泛存在于肝脏、心、心脏、骨骼肌、肺、脾、骨骼肌、肺、脾脏、脑、RBC、血小板等、血小板等组织细胞的胞胞的胞浆和和线粒体中。其同工粒体中。其同工酶有五有五种种见表格：表格：命名亚单位组成主要分布组织及细胞LD1H4心肌、红细胞、肾、白细胞、肝LD2H3M1白细胞、肾、红细胞、心肌、肝LD3H2M2白细胞、脾、肺、血小板、肝、淋巴细胞LD4H1M3肝、骨骼肌、白细胞、血小板LD5M4骨骼肌、肝、血小板心肌心肌酶谱检测2024/5/27 周一周一15.心肌心肌酶谱检测 总LD活性的主要活性的主要测定方法定方法为：LDH催化乳酸形成丙催化乳酸形成丙酮酸酸,同同时使氧化型使氧化型辅酶(NAD+)受受氢形成形成还原型原型辅酶(NADH),后者在后者在340nm波波长下吸光度的增加与下吸光度的增加与LDH的的活力成正比活力成正比.而而测定定LD1同工同工酶的活性是先的活性是先测定定总LD，以，以抗抗M亚单位抑制除位抑制除LD1的其他同工的其他同工酶，测出的即出的即为LD1活活性。性。还可以通可以通过电泳法，泳法，扫描区描区带可以可以计算出各同工算出各同工酶的比例。的比例。2024/5/27 周一周一16.心肌心肌酶谱检测 临床意床意义：LDH增高主要增高主要见于急性心肌梗塞。在于急性心肌梗塞。在诊断急性心肌梗塞断急性心肌梗塞时，LDH水平的升高常于水平的升高常于发作后作后6-10小小时,2-3天达高峰，天达高峰，1-2周恢复正常周恢复正常.如果如果连续测定定LDH，对于就于就诊较迟CK已已经恢恢复正常的复正常的AMI病人有一定的参考价病人有一定的参考价值，故，故临床上常作床上常作为CK-MB的的补充充检测。急性心肌梗死急性心肌梗死发作早期，血清中作早期，血清中LD1和和LD2活性均增高，活性均增高，但但LD1增高更早，更增高更早，更显著，著，导致致LD1/LD2比比值升高。因而升高。因而LD1/LD2 1作作为诊断心肌梗塞的特异性指断心肌梗塞的特异性指标。2024/5/27 周一周一17.临床上还常选用a-羟丁酸脱氢酶（HBDH）作为急性心肌梗死诊断指标。由于H亚单位和a-羟丁酸脱氢酶有较高亲和力，含H亚单位的LD同工酶可催化a-羟丁酸脱氢。所以a-羟丁酸脱氢酶可以代表除LD5外的其他同工酶（主要LD1和LD2）活性。LDH1 和和LDH2 主要存在于人的心肌、主要存在于人的心肌、肾和和红细胞中。胞中。心肌心肌酶谱检测-羟丁酸脱氢酶(-HBDH)2024/5/27 周一周一18.心肌心肌酶谱检测不足之不足之处：血中升高血中升高时间较迟，同工，同工酶检测周期周期较长特异性低特异性低血中升高持血中升高持续时间长，并且溶栓，并且溶栓时多伴有溶血，不能用于多伴有溶血，不能用于再灌注。再灌注。2024/5/27 周一周一19.心肌蛋白心肌蛋白检测肌肌钙蛋白蛋白(CTn)2肌肌红蛋白（蛋白（Mb）3 1C反反应蛋白蛋白3 32024/5/27 周一周一20.心肌蛋白心肌蛋白检测肌肌红蛋白（蛋白（MYO）：）：Mb是一种氧是一种氧结合蛋白，广泛存在于骨骼肌、心肌合蛋白，广泛存在于骨骼肌、心肌和平滑肌，和平滑肌，约占肌肉中所有蛋白的占肌肉中所有蛋白的2。Mb分子量小，分子量小，且位于且位于细胞胞质内，故出内，故出现较早。到目前早。到目前为止，止，Mb是是AMI发生后出生后出现最早的可最早的可测标志物志物之一之一。临床上多采用床上多采用单克隆抗体建立的免疫学方法克隆抗体建立的免疫学方法测定其活性。定其活性。2024/5/27 周一周一21.心肌蛋白心肌蛋白检测临床意床意义：血清血清Mb是在急性心肌梗塞是在急性心肌梗塞发生后出生后出现最早的最早的标志物，志物，发病病1-4小小时开始升高，开始升高，6-7小小时达到高峰，达到高峰，24小小时恢复正常。恢复正常。Mb的阴性的阴性预测价价值为100，在胸痛，在胸痛发作作2-12小小时内，内，如如Mb阴性可排除阴性可排除AMI。而且。而且Mb消除很快，因此消除很快，因此还是判断是判断再梗死的良好指再梗死的良好指标，但同，但同时也也说明窗口期比明窗口期比较短。短。Mb峰峰值的高度与心肌的高度与心肌损伤或坏死的范或坏死的范围、预后成正比。后成正比。峰峰值越高，表示越高，表示损伤或坏死的范或坏死的范围越大，越大，Mb2000ug/L为预后不良的指征。后不良的指征。升高升高还可可见于缺血性心肌病、心于缺血性心肌病、心绞痛、心肌痛、心肌损伤、心源性、心源性休克、出血性休克、肌休克、出血性休克、肌营养不良症、多养不良症、多发性肌炎与皮肌炎、性肌炎与皮肌炎、进行性肌萎行性肌萎缩、甲状腺功能减退、甲状腺功能减退、药物所致肌病等。在物所致肌病等。在肾功能不全、功能不全、烧伤、乙醇中毒、糖尿病酸中毒、乙醇中毒、糖尿病酸中毒时血与尿肌血与尿肌红蛋白水平也升高。由此可蛋白水平也升高。由此可见，Mb特异性差特异性差。2024/5/27 周一周一22.心肌蛋白心肌蛋白检测肌肌钙蛋白蛋白(CTn)：心肌肌心肌肌钙蛋白蛋白CTn是由是由结构和功能各不同的构和功能各不同的3个个亚单位位(CTnT、CTnI、CTnC)组成成,参与肌肉收参与肌肉收缩和舒和舒张过程中程中钙离离子激活的子激活的调节蛋白。蛋白。CTnT的作用是将肌的作用是将肌钙蛋白复合物与原肌蛋白复合物与原肌球蛋白球蛋白结合在一起合在一起;CTnI是肌是肌钙蛋白与肌凝蛋白横蛋白与肌凝蛋白横桥之之间结合合的有效抑制物。的有效抑制物。CTnT和和CTnI为心肌心肌细胞特有胞特有,分游离和分游离和结合合两种形式存在于心肌两种形式存在于心肌细胞中胞中,当心肌当心肌细胞缺血受胞缺血受损时,游离型游离型CTn迅速透迅速透过细胞膜胞膜释放入血放入血,出出现一个偏低的峰一个偏低的峰,所以所以CTn的的早期阳性率早期阳性率较高。当高。当发生持生持续性或不可逆性或不可逆损伤时,心肌心肌细胞坏胞坏死死,肌肌丝降解降解,引起引起结合型合型CTn释放放,出出现第第2个峰且在血中持个峰且在血中持续时间长。2024/5/27 周一周一23.心肌蛋白心肌蛋白检测临床意床意义：心肌肌心肌肌钙蛋白在蛋白在AMI后后2小小时就能在血清中就能在血清中测出，出，12-48小小时达高峰达高峰.临床上主要用于急性心肌梗死的床上主要用于急性心肌梗死的诊断，而且能断，而且能检测微小微小损伤。有有较长的窗口期，的窗口期，TnT长达达7天，天，TnI长达达10天，甚至天，甚至14天，天，有利于有利于诊断断迟到的急性心肌梗塞和不到的急性心肌梗塞和不稳定心定心绞痛、心肌炎的痛、心肌炎的一一过性性损伤。肌肌钙蛋白血中蛋白血中浓度和心肌度和心肌损伤范范围的的较好的相关性，可用好的相关性，可用于判断病情于判断病情轻重，指重，指导正确治正确治疗。胸痛。胸痛发作作6h后，肌后，肌钙蛋白蛋白浓度正常可排除急性心肌梗塞。度正常可排除急性心肌梗塞。2024/5/27 周一周一24.不足之不足之处:心肌蛋白检测由于窗口期由于窗口期长，诊断近期断近期发生的再梗死效果生的再梗死效果较差差2024/5/27 周一周一25.C反反应蛋白（蛋白（CRP）：）：心肌蛋白心肌蛋白检测 CPR是一种急性是一种急性时相反相反应蛋白蛋白,肝肝脏是其主要的合成是其主要的合成器官器官,最近研究表明最近研究表明,人体其他部位如冠状人体其他部位如冠状动脉平滑肌脉平滑肌细胞、胞、神神经元元细胞、血管内皮胞、血管内皮细胞、脂肪胞、脂肪细胞、胞、肾小管上皮小管上皮细胞胞等在炎症刺激或病理状等在炎症刺激或病理状态下都能合成和分泌下都能合成和分泌CRP。2024/5/27 周一周一26.心肌蛋白心肌蛋白检测临床意床意义：CRP在急性心肌梗塞的早期即可出在急性心肌梗塞的早期即可出现异常增高。异常增高。CRP能能预测稳定型心定型心绞痛、不痛、不稳定型心定型心绞痛再痛再发缺血和缺血和死亡的危死亡的危险性。性。心衰心衰、急性心肌梗塞后心、急性心肌梗塞后心脏破裂破裂CRP升高。升高。CRP升高升高还见于于发热、肿瘤、瘤、细菌感染、菌感染、组织损伤、风湿、外周血管病、移植排斥等多种疾病急性湿、外周血管病、移植排斥等多种疾病急性时，是全身炎，是全身炎症反症反应的一部分。特异性差。的一部分。特异性差。2024/5/27 周一周一27.B-Type Natriuretic Peptide(BNP)B型利型利钠肽B型利型利钠肽、脑钠素素2024/5/27 周一周一28.B-Type Natriuretic Peptide(BNP)(临床床应用比用比较多多)由心室分泌由心室分泌心室心室压增加，或心室增加，或心室扩张时刺激刺激BNP分泌分泌 具有具有强大的利大的利钠、利尿、利尿、扩血管作用血管作用利利钠肽2024/5/27 周一周一29.心室肌和脑细胞1号染色体上的BNP基因可表达134个aa的前BNP前体（prpproBNP）,在胞内水解下信号肽和108个aa的BNP前体释放至血中。在血中肽酶作用下，proBNP进一步水解为32和76个aa的BNP和BNP前体N端肽（NT-proBNP）。心肌心肌细胞胞BNP释放放PreproBNP(134aa)proBNP(108aa)信号信号缩氨酸氨酸(26aa)NT-proBNPBNP(32、76aa)分泌物分泌物利利钠肽BNP半衰期半衰期仅20min，血，血浆中可降解失中可降解失去抗原性，去抗原性，导致假阳性降低。致假阳性降低。NT-proBNP半衰期半衰期为120min，血，血浆中不易中不易降解，故降解，故测定定NT-proBNP反映反映BNP的分的分泌泌2024/5/27 周一周一30.临床意床意义：辅助心力衰竭助心力衰竭诊断和心功能分断和心功能分级及及疗效效评估：估：BNP500ng/L,心衰可能性极大心衰可能性极大,其阳性其阳性预测值为90%。心衰心衰预后与后与监视的的评估估急性冠脉急性冠脉综合征的危合征的危险分分类早期早期/轻度心度心脏功能不全功能不全利利钠肽2024/5/27 周一周一31.AMI的血清心肌的血清心肌标志物及其志物及其检测时间MbcTnIcTnTCK CK-MB AST 出出现时间（h）124-64-6634612100敏感敏感时间（h）48812812812 峰峰值时间（h）4810241024 24 1024 2448 持持续时间（d）0.51 510 514 342435 综述述2024/5/27 周一周一32.无无论是是传统的心肌的心肌酶谱，还是高特异性、高敏感性的心肌蛋白，是高特异性、高敏感性的心肌蛋白，导致其异常的因素是多方面的，出致其异常的因素是多方面的，出现异常异常结果果时临床医生床医生应结合合临床床综合分析。而且，建合分析。而且，建议心肌蛋白和心肌心肌蛋白和心肌酶谱同同时检测，因，因为单一一的心肌的心肌酶或心肌蛋白有一定的局限性或心肌蛋白有一定的局限性,同同时检测更有助于疾病的更有助于疾病的诊断、断、疗效效观察、察、预后以及病情后以及病情进展的分析。展的分析。综述述2024/5/27 周一周一33.2024/5/27 周一周一34.思考题：1.为什么什么CK-MB会大于CK？2.BNP中文意思和主要诊断什么什么？2024/5/27 周一周一35.5/27/202436.