急性腹痛的“降阶梯”思维.ppt
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1、急性腹痛的急性腹痛的“降降阶梯梯”思思维1.内内 容容l“降阶梯”诊治思维l急性腹痛的“降阶梯”诊断思路l病例与体会2.“降降阶梯梯”思思维l“降解梯”思维是指在急诊临床工作对某一症状作鉴别诊断时,从严重疾病到一般疾病,从迅速致命到进展较慢疾病依次鉴别的思维方式。l急诊医师临床思维:降阶梯l急诊医师品质:敏锐和关注3.“降降阶梯梯”思思维 急诊病人的特点是:l病情急,变化快l病情复杂,随机性和不可预测性强l病人的病程短,给医师思考的时间短4.“降降阶梯梯”思思维l但是,病人、家属、社会等对医生诊疗的要求并不因为这样的急、短而有所变化。他们依然希望我们的诊疗过程安全有效l特别是在现在这样一个医患
2、关系颇为紧张的时代,如何处理好这种病情急、时间短与救治安全有效的关系是摆在临床医师面前的一个重大课题5.“降降阶梯梯”思思维l“降阶梯”思维无疑是急诊思维中最有效的方法,有研究表明在急诊中使用降阶梯思维有效提高了效率,降低了误诊率和不良事件的发生。l首先意识到病情危重程度、对于威胁生命的情况要立即抢救.否则病人的性命不保,我们的医疗安全不保l对急性腹痛同样适用。6.内内 容容1 1、“降降阶梯梯”诊治思治思维2 2、急性腹痛的、急性腹痛的“降降阶梯梯”诊断思路断思路3 3、几个病例与体会、几个病例与体会7.急急 性性 腹腹 痛痛l指起病急指起病急骤的腹痛,包括腹内的腹痛,包括腹内脏器病器病变与
3、腹外病与腹外病变(全身性疾病)两大(全身性疾病)两大类。l前者含腹壁病前者含腹壁病变、腹腔内、腹腔内脏器的病器的病变和和腹腔内血管疾病等。腹腔内血管疾病等。l后者含中毒与代后者含中毒与代谢障碍性疾病、障碍性疾病、变态反反应性疾病、腹腔疾病的性疾病、腹腔疾病的牵涉痛和神涉痛和神经性性腹痛等。腹痛等。8.急急 性性 腹腹 痛痛l是是临床床最最常常见的的症症状状,“病病人人腹腹痛痛,医医生生头痛痛”。l起起病病急急,病病情情多多变,病病因因复复杂,包包括括许多会迅速危及生命的疾病。多会迅速危及生命的疾病。l尽尽快快作作出出诊断断,防防误诊、漏漏诊及及误治治,保保护患者安全,避免医患者安全,避免医疗纠
4、纷。9.病情病情轻重相差很大重相差很大 可以可以为多个疾病共有多个疾病共有l可以是可以是单纯的急性胃的急性胃肠炎、痛炎、痛经;l可可以以是是危危及及生生命命的的腹腹部部疾疾病病:肠套套叠叠、肠扭扭转、肠缺血缺血 、异位妊娠、妊娠子、异位妊娠、妊娠子宫扭扭转。l可可以以是是不不典典型型的的心心肌肌梗梗死死、主主动脉脉夹层,糖糖尿尿病病酮症酸中毒等其它疾病的腹部症状。症酸中毒等其它疾病的腹部症状。l包包括括了了许多多可可急急剧恶化化甚甚至至即即刻刻毙命命的的疾疾病病如如异异位妊娠、腹主位妊娠、腹主动脉脉夹层、心梗等。、心梗等。10.接接诊的第一的第一时间采取采取紧急措施急措施l评估估病病人人一一般
5、般情情况况:意意识、血血压、脉脉搏搏、呼吸、心率。呼吸、心率。l注注意意有有无无休休克克、大大量量失失血血等等危危及及生生命命的的表表现。l警警惕惕危危重重型型急急腹腹症症(如如:腹腹腔腔内内大大出出血血、腹主腹主动脉瘤破裂、全小脉瘤破裂、全小肠扭扭转等)。等)。11.接接诊的第一的第一时间采取采取紧急措施急措施l其其他他可可能能迅迅速速危危及及生生命命的的疾疾病病引引起起的的腹腹部症状(如:不典型心梗、主部症状(如:不典型心梗、主动脉脉夹层)。)。l如如有有短短时间内内危危及及生生命命的的可可能能,应立立即即放置安全放置安全级别最高的最高的抢救室。救室。l准准备抢救救,积极极维持持生生命命,
6、动态监测生生命体征。命体征。12.“降降阶梯梯”分析病因分析病因l是否是有死亡高危因素的疾病?是否是有死亡高危因素的疾病?l是否是能是否是能够严重影响器官功能的疾病?重影响器官功能的疾病?l结合合病病史史、查体体、辅助助检查,迅迅速速做做出出是是否是否是这些危重疾病的判断。些危重疾病的判断。l如如不不能能排排除除,应放放置置于于抢救救室室,及及时抢救救,根根据据病病情情进行行进一一步步检查、会会诊和和支支持持治治疗。13.“降降阶梯梯”分析病因分析病因l如如能能够排排除除,可可考考虑较轻的的能能够引引起起急急性性腹腹痛痛的的疾疾病病,可可在在普普通通留留观或或接接诊进一一步步完完善善相相关关检
7、查、检验,必必要要时请专科科会会诊,明明确确病病因因,针对病因病因进行行进一步一步诊治。治。l最最为重重要要也也是是最最先先做做的的是是对致致命命病病因因的的检出出和和排除!排除!14.找病因:万找病因:万变不离其宗不离其宗病史、体病史、体检、辅检、经验、思、思维l病史采集不病史采集不够全面全面细致,致,遗漏了某些与疾病漏了某些与疾病诊断有关的关断有关的关键性病史性病史资料。料。l临床床经验不足或不足或诊断思断思维狭隘(用心狭隘(用心积累)。累)。l体格体格检查不仔不仔细,有,有遗漏。漏。l满足于首足于首诊医生的初步医生的初步诊断,断,对疾病缺乏疾病缺乏动态观察(不在少数)。察(不在少数)。l
8、辅助助检查的的选择不当,不及不当,不及时或欠全面。或欠全面。15.病史病史询问重点重点起病情况 热情对待病人,理腹痛的部位解病人痛苦,好的态度比好的技术更能避免纠纷;针对需要了解的情况迅速、仔细提问,防止诱导遗漏腹痛的性质腹痛的特点加重或缓解方法有无特殊体味伴随症状既往史16.起病情况起病情况l有无有无诱因因 情情绪激激动、饮酒、外酒、外伤、不当、不当饮食食l有无前有无前驱症状症状 发热、呕吐、腹泻、便秘、呕吐、腹泻、便秘 17.腹痛部位腹痛部位l腹痛起始和最明腹痛起始和最明显的部位的部位l有无有无转移痛,放射痛移痛,放射痛18.腹痛部位腹痛部位腹痛部位腹内病变腹外病变上腹部右上十二指肠溃疡穿
9、孔急性胆囊炎、胆石症、肝炎急性腹膜炎、右膈下脓肿右下肺及胸膜炎右肾结石肾盂肾炎中上胆道蛔虫症溃疡病穿孔、胃痉挛急性胰腺炎、阑尾炎早期心绞痛、心肌梗死糖尿病酸中毒左上急性胰腺炎胃穿孔、左膈下脓肿脾曲综合征、脾梗死左下肺及胸膜炎左肾结石心绞痛19.腹痛部位腹痛部位脐周小肠梗阻、肠蛔虫症、肠痉挛、阑尾炎早期、回肠憇室炎、慢性腹膜炎各种药物或毒素引起的腹痛下腹部右下阑尾炎、腹股沟嵌顿疝局限性肠炎、肠系膜淋巴结炎小肠穿孔、肠梗阻、肠结核肠肿瘤右输尿管结石下腹宫外孕破裂、卵巢囊肿扭转盆腔及盆腔脏器炎症痛经尿潴留膀胱炎急性前列腺炎左下腹股沟嵌顿疝、乙状结肠扭转菌痢、阿米巴性结肠穿孔结肠癌左输尿管结石20.放
10、射痛放射痛阑尾炎尾炎转移性右下腹痛移性右下腹痛网膜网膜/回回肠中上腹中上腹/脐周周胆道病胆道病变右肩背部放射右肩背部放射胰腺炎胰腺炎左腰部放射左腰部放射肾绞痛痛会阴放射会阴放射21.腹痛的性腹痛的性质腹痛性质可能病因隐痛消化性溃疡、胃癌、功能性消化不良(FD)、炎症性肠病(IBS)胀痛FD、IBS、肠梗阻、肝癌绞痛胃肠穿孔、胆囊炎、胆管炎、阑尾炎闷痛FD、心肌梗死酸痛PU刀割样痛胃穿孔烧灼样痛PU或穿孔、反流性食管炎钻顶样痛胆道蛔虫牵拉样痛肠粘连、卵巢囊肿蒂扭转22.腹痛的特点腹痛的特点l持持续性腹痛多反映腹内炎症和出血。性腹痛多反映腹内炎症和出血。l阵发性腹痛多性腹痛多为空腹器官梗阻或空腹器
11、官梗阻或痉挛。l持持续性腹痛伴性腹痛伴阵发性加重性加重炎症和梗阻并存。炎症和梗阻并存。l初期是初期是进行性加重多行性加重多为急性炎症急性炎症23.加加剧或或缓解疼痛的解疼痛的 特殊体位特殊体位因素因素辗转不安,腹痛喜按多为胃肠道疾病;拒按多为肝、胆系疾病。活动疼痛加剧,蜷曲侧卧痛减轻多为腹膜炎。前倾坐位或膝胸位痛减轻多为胰腺疾病急性腹膜炎静卧减轻,腹壁加压或改变体位时加剧。24.伴随症状伴随症状 l伴伴休休克克:急急性性心心肌肌梗梗死死,急急性性腹腹腔腔出出血血、急急性性化化脓性性胆胆道道炎炎症症、绞窄窄性性肠梗梗阻阻、消消化性化性溃疡穿孔、腹内穿孔、腹内脏器器损伤等。等。l伴伴血血性性腹腹水
12、水:腹腹腔腔内内脏或或异异位位妊妊娠娠破破裂裂,恶性性肿瘤瘤腹腹腔腔内内转移移,腹腹膜膜恶性性肿瘤瘤,少少数数结核性渗出性腹膜炎等。核性渗出性腹膜炎等。l伴伴脓性腹水:化性腹水:化脓性腹膜炎。性腹膜炎。25.伴随症状伴随症状l伴寒伴寒战高高热-急性化急性化脓性胆道炎症、腹腔性胆道炎症、腹腔脏器器脓肿、大叶性肺炎等。、大叶性肺炎等。l伴黄疸急性肝胆道疾病、胰腺疾病、急性溶伴黄疸急性肝胆道疾病、胰腺疾病、急性溶血等。血等。l小儿果小儿果酱样便便-肠套叠。套叠。l绞痛伴有尿痛伴有尿频尿急尿痛尿急尿痛泌尿系感染或泌尿系感染或结石。石。l伴有胸伴有胸闷/咳嗽咳嗽/血痰或伴有心功能不全血痰或伴有心功能不全
13、胸胸膜炎膜炎/肺部炎症肺部炎症/心心绞痛痛/肺栓塞肺栓塞26.伴随症状伴随症状l恶心、呕吐心、呕吐阑尾炎、尾炎、溃疡穿孔、穿孔、肠梗梗阻。阻。l腹痛后停止排便排气腹痛后停止排便排气机械机械肠梗阻。梗阻。l腹泻或里急后重腹泻或里急后重肠炎或痢疾。炎或痢疾。l腹痛伴血便:腹痛伴血便:绞窄性窄性肠梗阻、梗阻、肠套叠、套叠、溃疡性性结肠炎、坏死性炎、坏死性肠炎、缺血性疾炎、缺血性疾病(栓塞或血栓形成)。病(栓塞或血栓形成)。27.既往史既往史l应重点询问既往有无引起急性腹痛的病史,有无类似发作史。l有无其他高危因素,如冠心病、恶性肿瘤。l手术史、月经生产史、外伤史及有害物接触史等。28.体格体格检查体
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