2013版二级中医医院等级评审细则视频培训-临床部分.ppt

二级二级中医医院中医医院评审细则解读评审细则解读(2013年版年版)临床部分临床部分北京中医医院北京中医医院 金玫金玫二二0一三年一月一三年一月资料时间资料时间(以以2013年参加评审为时间点）年参加评审为时间点）u无时间无时间(查阅相关资料查阅相关资料)u评审前评审前3年年（2010年、年、2011年、年、2012年）年）u上年度上年度（2012年）年）u近近1年年（自评审时间向前推（自评审时间向前推1年）年）u本年度本年度（2013年）年）u病历病历运行病历运行病历归档病历归档病历上年度上年度近近1 1年年本年度本年度第一部分第一部分 中医药服务功能（中医药服务功能（650分）分）第三章第三章 临床科室建设（临床科室建设（170分）分）26.15%第四章第四章 重点专科建设（重点专科建设（100分）分）15.38%41.54%第三章第三章 临床科室建设临床科室建设（170170分）分）抽取方法：抽取方法：2个个科室，每项指标取平均分科室，每项指标取平均分国家局印发国家局印发科室建设与管理指南科室建设与管理指南的临床科室的临床科室内科系统、其他科室内科系统、其他科室各抽各抽1个个不含：已不含：已抽取确定为检查对象的重点专科、抽取确定为检查对象的重点专科、“治治未病未病”科科检查病历：由检查病历：由专家从病案信息库中随机抽取，不专家从病案信息库中随机抽取，不得由医院提供得由医院提供第三章第三章 临床科室建设临床科室建设（170170分）分）-1-1评价指标评价指标评价方法评价方法3.1按照国家中医药管理局有关规定，按照国家中医药管理局有关规定，合理设置合理设置临床科室，科室临床科室，科室命名命名符符合。（合。（21分）分）3.1 1临床科室临床科室5 5个（内科、外科等），医技科室个（内科、外科等），医技科室3 3个个(药学部、检验科、放射科）。药学部、检验科、放射科）。查阅相关材查阅相关材料，实地考料，实地考察察3.1.2医院和临床科室医院和临床科室命名命名符合规定，不得有神符合规定，不得有神经科（中心）、神经内科（中心）、消化科（中经科（中心）、神经内科（中心）、消化科（中心）、风湿免疫科（中心）、泌尿科（中心）等心）、风湿免疫科（中心）、泌尿科（中心）等名称。外科二级分科应命名为外一、外二、外三名称。外科二级分科应命名为外一、外二、外三，不得出现其他命名。，不得出现其他命名。实地考察。实地考察。3.1.3医院医院不得张挂不得张挂不符合规定的荣誉称号。不符合规定的荣誉称号。科室名称命名依据科室名称命名依据医疗医疗机构诊疗机构诊疗科目名录科目名录u中医专业命名中医专业命名：内科、外科、妇产科、儿科、眼科、内科、外科、妇产科、儿科、眼科、耳鼻喉科、口腔科、肿瘤科、骨伤科、肛肠科、老年病科、耳鼻喉科、口腔科、肿瘤科、骨伤科、肛肠科、老年病科、针灸科、推拿科、康复科、急诊科、预防保健科针灸科、推拿科、康复科、急诊科、预防保健科u中医脏腑名称命名中医脏腑名称命名：心病科、肝病科、脾胃病科、心病科、肝病科、脾胃病科、肾病科、脑病科肾病科、脑病科u以疾病、症状名称命名以疾病、症状名称命名：中风病科、哮喘病科、中风病科、哮喘病科、糖尿病科、血液病科、风湿病科、烧伤科、疮疡科、创伤糖尿病科、血液病科、风湿病科、烧伤科、疮疡科、创伤科、咳嗽科科、咳嗽科注意注意u“中心中心”、“国医堂国医堂”：省级中医药管理省级中医药管理部门核准部门核准。u科室名称不得含科室名称不得含：“中医中医”、“中西医结中西医结合合”、“西医西医”字样，不得使用含有字样，不得使用含有“疑疑难病难病”、“专治专治”、“专家专家”、“名医名医”“祖传祖传”或者同类含义文字的名称以及或者同类含义文字的名称以及其他宣传或者暗示诊疗效果的名称。其他宣传或者暗示诊疗效果的名称。国中医药办医政函国中医药办医政函201249201249号号u不得挂不得挂：“全国示范中医医院全国示范中医医院”、“放心放心药房药房”、“全国中医重点专科（专病）医全国中医重点专科（专病）医疗中心疗中心”标牌标牌 u通过验收的通过验收的可以挂牌；未可以挂牌；未进行验收的可以进行验收的可以挂挂建设项目、培育项目建设项目、培育项目 重点专科（专病）、中医药防治传染病重点专科（专病）、中医药防治传染病临床基地、重点中西医结合医院、民族医临床基地、重点中西医结合医院、民族医院院 第三章第三章 临床科室建设临床科室建设（170170分）分）-2-2评价指标评价指标评价方法评价方法3.2.按照中医医院临床按照中医医院临床科室建设与管理科室建设与管理指南指南的相关要求加强的相关要求加强科室建设与管理。（科室建设与管理。（27分）分）3.2.1门诊、病房、急诊的设置、设施符门诊、病房、急诊的设置、设施符合相关要求。合相关要求。实地考察。实地考察。3.2.2人员人员结构合理，科室主任、护士长、结构合理，科室主任、护士长、学术带头人或学科带头人、学术继承人学术带头人或学科带头人、学术继承人配备满足配备满足科室建设与管理的需要科室建设与管理的需要。查阅查阅本年度人事本年度人事档案档案。3.2.3按照相关要求开展按照相关要求开展中医特色服务项中医特色服务项目。目。查阅相关资料，查阅相关资料，并实地考察。并实地考察。（年度（年度报表报表）临床科室建设与管理指南临床科室建设与管理指南(26个个)u总则：二级以上中医医院按照执行总则：二级以上中医医院按照执行u基本条件基本条件 有条件的二级中医医院有条件的二级中医医院病房、设备病房、设备u人员队伍人员队伍 科主任科主任 10年、中级以上职称年、中级以上职称 护士长护士长护师以上护师以上u服务技术：诊疗能力服务技术：诊疗能力中医类别执业医师中医类别执业医师（26）（第十一条或十二条）（第十一条或十二条）u90%（1）：针灸科：针灸科 u80%（1）：推拿科：推拿科 u70%（19）：妇科、儿科：妇科、儿科、皮肤科、皮肤科、耳鼻咽喉、耳鼻咽喉科科、肿瘤科、肿瘤科、肛肠科、肛肠科、脾胃病科、脾胃病科、脑病科、脑病科、血液病科血液病科、肾病科、肾病科、内分泌病科、内分泌病科、风湿病科、风湿病科、老年病科老年病科、肝病科、肝病科、外科、外科、感染性疾病科、感染性疾病科、重、重症医学科症医学科、康复科、康复科、”治未病治未病”科科 u60%（5）：骨伤科：骨伤科、肺病科、肺病科、心血管病科、心血管病科、神志病科神志病科、急诊科、急诊科 中医特色服务项目中医特色服务项目（第二十五条、第二十五条、或或第二十六条、或第二十七条）第二十六条、或第二十七条）u4项项：血液病科：血液病科u5项项：急诊科、心血管病科、风湿病科、肝病科：急诊科、心血管病科、风湿病科、肝病科u6项项：肿瘤科、骨伤科、肾病科：肿瘤科、骨伤科、肾病科u7项项：推拿科、脾胃病科、感染性疾病科：推拿科、脾胃病科、感染性疾病科u8项项：皮肤科、肺病科、内分泌病科、脑病科、：皮肤科、肺病科、内分泌病科、脑病科、老年病科、神志病科老年病科、神志病科u9项项：儿科、针灸科：儿科、针灸科u10项项：妇科、肛肠科：妇科、肛肠科u15项项：眼科：眼科u17项项：耳鼻咽喉科：耳鼻咽喉科u18项项：外科：外科第三章第三章 临床科室建设临床科室建设（170170分）分）-3-3评价指标评价指标评价方法评价方法3.2.4上级医师正确指导下级医师上级医师正确指导下级医师进行中医药诊治工作进行中医药诊治工作。抽查本年度抽查本年度归档归档病历病历5份份。3.2.5及时开展病例讨论，提高中及时开展病例讨论，提高中医诊治急危重症、疑难病的水平。医诊治急危重症、疑难病的水平。抽查抽查5份讨论病份讨论病例例。（中医内容、讨论记录，疑（中医内容、讨论记录，疑难讨论本、病历）难讨论本、病历）3.2.6三级医师的专科继续教育达三级医师的专科继续教育达到相关要求。到相关要求。查阅资料查阅资料,并现场并现场访谈访谈住院医师、主治医师、住院医师、主治医师、副主任以上医师各副主任以上医师各1人。人。3.2.43.2.4上级医师正确指导下级医上级医师正确指导下级医师进行中医药诊治工作师进行中医药诊治工作检查病历检查病历5份份u上级医师上级医师辨证分析、治疗法则、处方、用药要点讲辨证分析、治疗法则、处方、用药要点讲解记录解记录纠正下级医师诊疗缺陷纠正下级医师诊疗缺陷第三章第三章 临床科室建设（临床科室建设（170170分）分）-4-4评价指标评价指标评价方法评价方法3.3在国家中医药管理局印发的诊疗方案基础上制定并实施本科常见病在国家中医药管理局印发的诊疗方案基础上制定并实施本科常见病及中医优势病种及中医优势病种中医诊疗方案中医诊疗方案。定期对方案实施情况进行分析、总结。定期对方案实施情况进行分析、总结及评估，优化及评估，优化诊疗方案诊疗方案。对中医优势病种的疗效及中医药特色进行年度。对中医优势病种的疗效及中医药特色进行年度分析、总结和评估，并制定改进措施。（分析、总结和评估，并制定改进措施。（21分）分）3.3.1在国家中医药管理局印发的诊疗在国家中医药管理局印发的诊疗方案基础上，制定方案基础上，制定至少至少2个个以上常见病以上常见病及中医优势病种及中医优势病种中医诊疗方案中医诊疗方案，并体现，并体现医院本科室临床实际和特色，医院本科室临床实际和特色，诊疗方案诊疗方案基本要素齐全。基本要素齐全。查阅查阅2 2个个病种病种诊疗诊疗方案方案及其他相关及其他相关资资料。料。3.3.1诊疗方案基本要素诊疗方案基本要素u中西医病名中西医病名：中医病名（西医病名）中医病名（西医病名）u诊断诊断：中、西医诊断标准明确：中、西医诊断标准明确u治疗治疗：理法方药完整；理法方药完整；中医特色疗法、中医综中医特色疗法、中医综合治疗方法运用、老中医经验；合治疗方法运用、老中医经验；中医诊疗设备、适中医诊疗设备、适宜技术、医院制剂、中成药、现代技术、科研成果宜技术、医院制剂、中成药、现代技术、科研成果u难点分析难点分析：难点是指西医目前尚无解决方法、中：难点是指西医目前尚无解决方法、中医有治疗优势和解决可能医有治疗优势和解决可能 u疗效评价疗效评价：主要症状、体征、理化指标改善：主要症状、体征、理化指标改善 体现中医临床思维且规范、可行体现中医临床思维且规范、可行第三章第三章 临床科室建设（临床科室建设（170170分）分）-5-5评价指标评价指标评价方法评价方法3.3.2医师医师掌握掌握本专科本专科诊疗方案。诊疗方案。现场现场访谈访谈3 3名名中医中医类别执业类别执业医医师师（含科室（含科室负责负责人人1 1名），名），每人每人访谈访谈1 1个个优势优势病种，共病种，共访谈访谈3 3个病种。个病种。3.3.3诊疗方案在临床中得诊疗方案在临床中得到到应用应用。抽抽查查3 3份运行或份运行或归归档病档病历历（原（原则则上每个病种上每个病种1 1份）。份）。3.3.2访谈访谈3人人u人：科室负责人、主治医师、住院医师人：科室负责人、主治医师、住院医师u内容：内容：抽查一个诊疗方案掌握抽查一个诊疗方案掌握专科继续教育情况专科继续教育情况第三章第三章 临床科室建设临床科室建设（170170分）分）-6-6评价指标评价指标评价方法评价方法3.3.4每年每年对诊疗方案实施情况及中医优势对诊疗方案实施情况及中医优势病种的中医疗效进行病种的中医疗效进行分析、总结及评估，分析、总结及评估，优化优化诊疗方案。诊疗方案。查阅评审查阅评审前前3 3年年相关相关资资料。料。优化诊疗方案：优化诊疗方案：对诊疗方案进行更对诊疗方案进行更新和修订。新和修订。3.3.5手术科室制定手术科室制定至少至少1个个常见病种常见病种围手围手术期术期中医诊疗方案中医诊疗方案，手术病例能，手术病例能正确配合正确配合使用中医药治疗。使用中医药治疗。查阅查阅相关相关资资料，料，抽抽查查5 5份份手手术术病病历历（应应包含包含3 3个常个常见见病种）。病种）。u3.3.5由专家在全院手术病历中随机抽查。由专家在全院手术病历中随机抽查。3.3.5围围手手术术期中医期中医诊疗诊疗方案方案u未抽未抽查查到手到手术术科室，从医院手科室，从医院手术术科室科室中中检查检查1 1个个手手术术科室科室围围手手术术期中医期中医诊疗诊疗方案方案及及5 5份手份手术术病病历历u病名病名/手手术术名称名称u是否采用是否采用围围手手术术期中医期中医诊疗诊疗方案方案第三章第三章 临床科室建设临床科室建设（170170分）分）-7-7评价指标评价指标评价方法评价方法3.4实施国家中医药管理局制定的常见病及中医优势病种实施国家中医药管理局制定的常见病及中医优势病种中医临床路径中医临床路径。定期对。定期对临床路径实施情况进行统计分析，不断完善和改进。（临床路径实施情况进行统计分析，不断完善和改进。（13分）分）3.4.1医院至少医院至少2个以上科室实施常见病及中医个以上科室实施常见病及中医优势病种中医临床路径，并制定优势病种中医临床路径，并制定实施方案实施方案。中医药特色优势：以中医药治疗为主体或在中医理论中医药特色优势：以中医药治疗为主体或在中医理论指导下辨证论治。指导下辨证论治。查阅查阅2个科室的个科室的相关资料（每相关资料（每个科室个科室 1个病个病种）种）3.4.2医师医师掌握掌握本专科常见病临床路径本专科常见病临床路径现场现场访谈访谈2名名中中医类别执业医师医类别执业医师（查（查2个科室个科室,每每个科室个科室1人）人）。3.4.3临床路径和诊疗方案在临床中得临床路径和诊疗方案在临床中得到到应用应用。抽查抽查2个科室，个科室，每个科室抽查每个科室抽查2份运行份运行或归档病或归档病历。历。（路径表单）（路径表单）第三章第三章 临床科室建设临床科室建设（170170分）分）-8-8评价指标评价指标评价方法评价方法3.5严格执行严格执行中医病历书写基本规范中医病历书写基本规范,中药处方格式及书写符合相关中药处方格式及书写符合相关规定。（规定。（25分）分）3.5.1入院记录入院记录四诊资料完整。四诊资料完整。抽查抽查近近1年年度归档病度归档病历历10份份3.5.2首次病程记录首次病程记录体现理法方药一致性。体现理法方药一致性。3.5.3病程记录病程记录体现理法方药一致性。体现理法方药一致性。3.5.4中医中医方药记录格式方药记录格式及书写符合及书写符合中药处方中药处方格式及书写规范格式及书写规范要求。要求。3.5.5中药中药处方格式处方格式及书写符合及书写符合中药处方格式及书写规范中药处方格式及书写规范要要求。求。检查检查近近1年年20张门诊处方饮张门诊处方饮片。片。第三章第三章 临床科室建设临床科室建设（170170分）分）-9-9评价指标评价指标评价方法评价方法3.6严格执行严格执行中成药临床应用指导原则中成药临床应用指导原则（12分）分）3.6.1辨证使用中成药（含中药注射剂）。辨证使用中成药（含中药注射剂）。抽查抽查近近1年年10份归份归档病历档病历。3.6.2门诊用药合理配伍，符合联合用药原门诊用药合理配伍，符合联合用药原则。则。抽查抽查近近1年年20张中张中成药处方。成药处方。3.6.3中成药使用剂量、用法正确。中成药使用剂量、用法正确。格式、书写，用药配伍、联合用药、药物格式、书写，用药配伍、联合用药、药物用法用量用法用量第三章第三章 临床科室建设临床科室建设（170170分）分）-10-10评价指标评价指标评价方法评价方法3.7中医类别执业医师掌握中医基中医类别执业医师掌握中医基础理论、基本知识与基本技能，础理论、基本知识与基本技能，对本科常见病、多发病、疑难病对本科常见病、多发病、疑难病和急危重症中西医诊断与鉴别诊和急危重症中西医诊断与鉴别诊断的准确性不断提高。（断的准确性不断提高。（9分）分）诊断、鉴别诊断、中医诊疗技术操作情况（本科常诊断、鉴别诊断、中医诊疗技术操作情况（本科常用或中医基本技能），抽查一项用或中医基本技能），抽查一项本科常用方剂掌握情况（本科常用方剂掌握情况（26个指南附录中抽取）个指南附录中抽取）其他科室可从目录中抽取由专家确定其他科室可从目录中抽取由专家确定现场现场考核考核3名名中中医类别执业医师医类别执业医师（含科室负责人（含科室负责人或学科带头人、或学科带头人、主治医师、住院主治医师、住院医师各医师各1名）。名）。第三章第三章 临床科室建设临床科室建设（170170分）分）-11-11评价指标评价指标评价方法评价方法3.8按有关要求，合理配置、应用按有关要求，合理配置、应用中医诊疗设备。（中医诊疗设备。（10分）分）（达到（达到8类类20种种）（参考（参考中医医院诊疗设备配置标准（试行）中医医院诊疗设备配置标准（试行）国中医药医政发（国中医药医政发（2012）4号号，与目录中的，与目录中的设备功能相同即可。设备功能相同即可。查阅设备清单，查阅设备清单，并抽查并抽查3种设备种设备使用情况使用情况（分属（分属于于3个科室，每个科室，每个科室抽个科室抽1种）。种）。中医诊疗设备中医诊疗设备（含民族医诊疗设备）是指在诊疗活动中，在中医理论指（含民族医诊疗设备）是指在诊疗活动中，在中医理论指导下应用的仪器、设备、器具、材料及其他物品（包括所需软件）。导下应用的仪器、设备、器具、材料及其他物品（包括所需软件）。中医诊疗设备种类中医诊疗设备种类u诊断类诊断类u针疗类针疗类u灸疗类灸疗类u中药外治类中药外治类u推拿类推拿类u牵引类牵引类u中医光疗类中医光疗类u中医电疗类中医电疗类u中医超声治疗类中医超声治疗类u中医磁疗类中医磁疗类u中医热疗类中医热疗类u中医其他类中医其他类 第三章第三章 临床科室建设临床科室建设（170170分）分）-12-12评价指标评价指标评价方法评价方法3.9开展中医诊疗技术项目和中医综合治疗（开展中医诊疗技术项目和中医综合治疗（20分）分）3.9.1开展开展中医诊疗中医诊疗技术项目技术项目40种。种。（不按照服务价格收费项目计算（不按照服务价格收费项目计算）查阅本年度中医诊查阅本年度中医诊疗技术项目清单。疗技术项目清单。3.9.2采用采用非药物非药物中医技术治疗中医技术治疗人次占医院门诊总人次的比例人次占医院门诊总人次的比例10%。查阅上年度医院针灸科、查阅上年度医院针灸科、推拿科、康复科等以非推拿科、康复科等以非药物中医技术治疗为主药物中医技术治疗为主的科室的门诊人次。的科室的门诊人次。中医医疗技术目录（十类中医医疗技术目录（十类96种）种）u一、针刺疗法技术（一、针刺疗法技术（27种）种）u二、灸类疗法技术（二、灸类疗法技术（7种）种）u三、刮痧疗法技术（三、刮痧疗法技术（3种）种）u四、拔罐疗法技术（四、拔罐疗法技术（7种）种）u五、中医微创类技术（五、中医微创类技术（8种）种）u六、推拿类疗法技术（六、推拿类疗法技术（9种）种）u七、敷熨熏浴类疗法技术（七、敷熨熏浴类疗法技术（8种）种）u八、骨伤类疗法技术（八、骨伤类疗法技术（8种）种）u九、肛肠类技术（九、肛肠类技术（5种）种）u十、其他类技术（十、其他类技术（14种）种）第三章第三章 临床科室建设临床科室建设（170170分）分）-13-13评价指标评价指标评价方法评价方法3.9.3设立中医设立中医综合治疗室综合治疗室的科室数的科室数不低于开设病房的临床科室总数的不低于开设病房的临床科室总数的50%，门诊设立中医，门诊设立中医综合治疗区综合治疗区。实地考查，并抽实地考查，并抽查查2个病区个病区。u中医综合治疗室中医综合治疗室：开展中医非药物疗法，配备中医诊疗设：开展中医非药物疗法，配备中医诊疗设备等。如科室门诊和病房共用一个中医综合治疗室，也可算备等。如科室门诊和病房共用一个中医综合治疗室，也可算设立。设立。u中医综合治疗区中医综合治疗区：在独立区域中为患者提供多种中医诊疗：在独立区域中为患者提供多种中医诊疗技术服务。技术服务。第三章第三章 临床科室建设临床科室建设（170170分）分）-14-14评价指标评价指标评价方法评价方法3.10研制和使用一定数量的医疗机构中药制剂；门诊中药处方数、中药饮片处方数占门诊研制和使用一定数量的医疗机构中药制剂；门诊中药处方数、中药饮片处方数占门诊处方总数及中药饮片处方数与门诊人次的比例达到规定要求。（处方总数及中药饮片处方数与门诊人次的比例达到规定要求。（12分）分）3.10.1常年应用的医疗机构中药制剂常年应用的医疗机构中药制剂5种种。查阅上年度医疗机构中药制查阅上年度医疗机构中药制剂入出库单和医疗机构制剂剂入出库单和医疗机构制剂注册许可证。注册许可证。3.10.2门诊处方中，中药（饮片、中成药、医门诊处方中，中药（饮片、中成药、医院制剂）处方比例院制剂）处方比例60%；中药饮片处方占门诊处；中药饮片处方占门诊处方总数的比例方总数的比例30%。查阅查阅上年度上年度的统计资的统计资料，并抽查核实。料，并抽查核实。3.10.3中药饮片处方数占门诊人次的比例中药饮片处方数占门诊人次的比例50%。（1 1）医疗机构中药制剂医疗机构中药制剂是指经药监部门批准的医疗机构中药制剂。是指经药监部门批准的医疗机构中药制剂。（2 2）中成药和西药在一张处方中的按中药处方计算，计算时应分别计入中药处方数和处）中成药和西药在一张处方中的按中药处方计算，计算时应分别计入中药处方数和处方总数方总数。（3 3）抽查当年某月报表，并抽查其中一天处方。如）抽查当年某月报表，并抽查其中一天处方。如 该月处方比，再抽查另一天处方进该月处方比，再抽查另一天处方进行核实。行核实。3.10.2中药饮片处方数占门诊总处方数中药饮片处方数占门诊总处方数的比例的比例-符符合标准合标准u95%查阅查阅相关相关资资料，并料，并实实地地考考查查。3.3.3.2.2.33.2.2.3采用多种形式，开展采用多种形式，开展图图像像质质量量评评价活价活动动。查阅查阅相关相关资资料，料，并并实实地考地考查查。（二）医学影像质量管理（二）医学影像质量管理（20分）分）评评价指价指标标评评价方法价方法3.3.2.3提供规范的医学影像提供规范的医学影像诊断报告诊断报告，有审核制度，有疑难病例分析与，有审核制度，有疑难病例分析与读片制度和重点病例随访与反馈制度。（读片制度和重点病例随访与反馈制度。（5分）分）3.3.3.2.3.13.2.3.1医学影像医学影像诊诊断断报报告及告及时时、规规范，有范，有审审核制度与流程。核制度与流程。出具报告医师资质出具报告医师资质报告时间报告时间报告流程报告流程审核制度审核制度抽查近抽查近1年年X线影像、超线影像、超声声检查各检查各1份份报告及片报告及片子。子。3.3.3.2.3.23.2.3.2有重点病例随有重点病例随访访制度并落制度并落实实，定期，定期召开疑召开疑难难病例分析与病例分析与读读片会。片会。查阅评审前查阅评审前3年相关记录。年相关记录。（二）医学影像质量管理（二）医学影像质量管理（20分）分）评评价指价指标标评评价方法价方法3.3.2.4制定医学影像设备定期检测制度、环境保护、受检者防护、及工制定医学影像设备定期检测制度、环境保护、受检者防护、及工作人员职业健康防护等相关制度，遵照实施并记录。（作人员职业健康防护等相关制度，遵照实施并记录。（4分）分）3.3.3.2.4.13.2.4.1制定医学影像制定医学影像设备设备定期定期检测检测、放射、放射安全管理等相关安全管理等相关制度制度，医学影像科通，医学影像科通过过环环境境评评估估。查阅相关资查阅相关资料，并实地料，并实地考查。考查。3.3.3.2.4.23.2.4.2有受有受检检者和工作人者和工作人员员防防护护措施措施。防护措施：受检者、工作人员防护措施：受检者、工作人员实地考查。实地考查。四、其他科室管理（四、其他科室管理（8585分）分）（一）手术治疗管理（一）手术治疗管理（2020分）分）-1-1评评价指价指标标评评价方法价方法3.4.1.1制定手术医师资格分级授权管理制度与程序，实行手制定手术医师资格分级授权管理制度与程序，实行手术医师资格准入制分级授权管理，手术医师对授权知晓率术医师资格准入制分级授权管理，手术医师对授权知晓率100%。（。（2分）分）手术医师资格分级授权管理制度与程序：手术医师资格分级授权管理制度与程序：（1）手术分级授权管理落实到每位手术医师）手术分级授权管理落实到每位手术医师（2）手术医师的手术权限与其资格、能力相符）手术医师的手术权限与其资格、能力相符（3）手术医师知晓率）手术医师知晓率100%医院重点开展的二、三类手术有明确目录医院重点开展的二、三类手术有明确目录（一）手术治疗管理（一）手术治疗管理（2020分）分）-2-2评评价指价指标标评评价方法价方法3.4.1.2实行患者病情评估与术前讨论制度，制定实行患者病情评估与术前讨论制度，制定诊疗和手术方案，落实患者知情同意管理诊疗和手术方案，落实患者知情同意管理的相关制度，的相关制度，并记录在病历中。（并记录在病历中。（5分）分）3.3.4.1.2.14.1.2.1制定患者病情制定患者病情评评估和估和术术前前讨论讨论制度。制度。术术前讨论制度，根据手术分级和患者病情，确定参加讨论人员及内前讨论制度，根据手术分级和患者病情，确定参加讨论人员及内容，内容包括：容，内容包括：（1）患者术前病情评估的重点范围）患者术前病情评估的重点范围（2）手术风险评估）手术风险评估（3）术前准备）术前准备（4）临床诊断、拟施行手术方案、手术风险与利弊）临床诊断、拟施行手术方案、手术风险与利弊（5）明确是否需要分次完成手术等）明确是否需要分次完成手术等术前讨论有明确的时限要求并记录在病历中术前讨论有明确的时限要求并记录在病历中对相关岗位人员进行培训对相关岗位人员进行培训查阅查阅相关相关资资料，抽料，抽查查近近1 1年年3 3份份手手术术病病历历（不同（不同科室）。科室）。（一）手术治疗管理（一）手术治疗管理（2020分）分）-3-3评评价指价指标标评评价方法价方法3.3.4.4.1 1.2 2.2.2根据根据临临床床诊诊断、病情断、病情评评估的估的结结果与果与术术前前讨论讨论，制制订订手手术术治治疗计疗计划或方划或方案案。为每位手术患者制订手术治疗计划或方案为每位手术患者制订手术治疗计划或方案手术治疗计划记录于病历中，包括术前诊断、手术治疗计划记录于病历中，包括术前诊断、拟施行的手术名称、可能出现的问题与对策等拟施行的手术名称、可能出现的问题与对策等记录记录根据手术治疗计划或方案进行手术前的各项根据手术治疗计划或方案进行手术前的各项准备准备查阅查阅相关相关资资料，抽料，抽查查近近1 1年年3 3份份手手术术病病历历（不同（不同科室）。科室）。（一）手术治疗管理（一）手术治疗管理（2020分）分）-4-4评评价指价指标标评评价方法价方法3.3.4.4.1 1.2 2.3 3落落实实患者患者知情同意知情同意管理的相关制度与程序。管理的相关制度与程序。手手术术前前谈话谈话由手由手术术医医师进师进行，知情同意行，知情同意结结果果记录记录于病于病历历之中之中手手术术前前应应向患者或近向患者或近亲亲属、授属、授权权委托人充分委托人充分说说明手明手术术指指证证、手手术风险术风险与利弊、高与利弊、高值值耗材的使用与耗材的使用与选择选择、可能的并、可能的并发发症及其症及其他可供他可供选择选择的的诊疗诊疗方案等，并方案等，并签签署知情同意署知情同意书书肿肿瘤手瘤手术应术应以病理以病理诊诊断断为为决定手决定手术术方式的依据，根据方式的依据，根据术术中冰中冰冻冻病理病理诊诊断断结结果需要果需要调调整手整手术术方式的，在手方式的，在手术术前要向近前要向近亲亲属、属、授授权权委托人充分委托人充分说说明，征得患方同意并明，征得患方同意并签签署知情同意署知情同意书书手手术术前前应应向患者、近向患者、近亲亲属、授属、授权权委托人充分委托人充分说说明使用血与血明使用血与血制品的必要性，使用的制品的必要性，使用的风险风险和利弊及其他可和利弊及其他可选择办选择办法等法等查阅查阅相关相关资资料。料。（一）手术治疗管理（一）手术治疗管理（2020分）分）-5-5评评价指价指标标评评价方法价方法3.4.1.3医院建立重大手术医院建立重大手术报告审批制度报告审批制度，有急诊手术管理措施，保障急，有急诊手术管理措施，保障急诊手术及时安全。（诊手术及时安全。（5分）分）3.3.4.4.1.3.11.3.1有有重大手重大手术术（包括急（包括急诊诊情况下）情况下）报报告告审审批批制度制度，制定需要，制定需要报报告告审审批的批的手手术术目目录录。重大手术（包括急诊情况下）报告审批管重大手术（包括急诊情况下）报告审批管理的制度与流程理的制度与流程明确需要报告审批的手术目录明确需要报告审批的手术目录对临床手术医师进行相关教育与培训对临床手术医师进行相关教育与培训查阅相关资料，查阅相关资料，并抽查近并抽查近1年年3份重大手术病份重大手术病历历。3.3.4.4.1.3.21.3.2有有急急诊诊手手术术管理管理的相关的相关制度与制度与流流程程，建立急，建立急诊诊手手术术绿绿色通道色通道，保障急，保障急诊诊手手术术及及时时安全。安全。（医院（医院层层面）面）查阅相关资料。查阅相关资料。（一）手术治疗管理（一）手术治疗管理（2020分）分）-6-6评评价指价指标标评评价方法价方法3.4.1.4手术手术预防性抗菌药物预防性抗菌药物应用应用的选择与使用时机符合规范。有的选择与使用时机符合规范。有手术抗菌药物应用管理制度，预手术抗菌药物应用管理制度，预防使用抗菌药物规范。（防使用抗菌药物规范。（3分）分）查阅查阅相关相关资资料，料，并抽并抽查查近近1 1年年3 3份份手手术术病病历历（不同（不同科室）。科室）。（一）手术治疗管理（一）手术治疗管理（2020分）分）-7-7评评价指价指标标评评价方法价方法3.3.4.4.1.1.5 5手手术术的的全全过过程和程和术术后后注意事注意事项项及及时时、准确地、准确地记录记录在病在病历历中；手中；手术术的离体的离体组织应组织应做病理学做病理学检查检查，明确，明确术术后后诊诊断。（断。（5 5分）分）3.3.4.4.1.5.11.5.1术术后首次病程后首次病程记录记录于于术术后即后即时时完完成，成，手手术术主刀医主刀医师师在在术术后后2424小小时时内完成手内完成手术术记录记录（特殊情况下，由一助（特殊情况下，由一助书书写，主刀写，主刀签签名）名）。抽抽查查近近1 1年年3 3份份手手术术病病历历（不（不同科室）。同科室）。3.3.4.4.1.5.21.5.2手手术术后后标标本的病理学本的病理学检查检查有有明确明确的的规规定与流程定与流程；送外院病理送外院病理有有协议协议和工作机和工作机制完善；制完善；肿肿瘤手瘤手术术离体离体组织组织病理学病理学检查检查送送检检率率100%100%，明确，明确术术后后诊诊断，并断，并记录记录。查阅查阅相关相关资资料，料，并抽并抽查查近近1 1年年3 3份手份手术术病病历历。（二）麻醉治疗管理（二）麻醉治疗管理（1515分）分）-1-1评评价指价指标标评评价方法价方法3.4.2.13.4.2.1制定麻醉医制定麻醉医师师资资格分格分级级授授权权管理制度与管理制度与规规范。范。及定期能力及定期能力评评价与再授价与再授权权的机制，麻醉人的机制，麻醉人员员配配备备合理。合理。（4 4分分)3.4.3.4.2.1.12.1.1制定制定麻醉麻醉医医师资师资格分格分级级授权管理授权管理制制度度，对麻醉医师有，对麻醉医师有定期能力评价和再授权定期能力评价和再授权机制。机制。麻醉医麻醉医师资师资格分格分级级授授权权管理相关制度与程序管理相关制度与程序麻醉分麻醉分级级授授权权管理落管理落实实到每位麻醉医到每位麻醉医师师,权权限限设设置与其置与其资资格、能力相符格、能力相符独立独立实实施麻醉的医施麻醉的医师须师须具有中具有中级级以上以上专业专业技技术职务术职务任任职资职资格格定期定期对对麻醉医麻醉医师执业师执业能力能力评评价与再授价与再授权权的制度，并落的制度，并落实实麻醉医麻醉医师师知知晓晓率率100%100%查阅查阅相相关关资资料。料。（二）麻醉治疗管理（二）麻醉治疗管理（1515分）分）-2-2评评价指价指标标评评价方法价方法3.4.2.1.23.4.2.1.2手手术术麻醉人麻醉人员员配配备备合理合理，麻醉麻醉科主科主任任具有主治医及以上专业技术职务任职资格。具有主治医及以上专业技术职务任职资格。人员配备合理，基本满足临床需要人员配备合理，基本满足临床需要有明确的岗位职责、相关人员知晓本有明确的岗位职责、相关人员知晓本岗位的履职要求岗位的履职要求科主任具备中级以上专业技术职务资科主任具备中级以上专业技术职务资格格查阅查阅相相关关资资料。料。（二）麻醉治疗管理（二）麻醉治疗管理（1515分）分）-3-3评评价指价指标标评评价方法价方法3.4.2.2 3.4.2.2 实实行患者行患者麻醉前病情麻醉前病情评评估估制度，制制度，制订订治治疗计疗计划、方案，划、方案，风风险评险评估估结结果果记录记录在病在病历历中。（中。（4 4分）分）3.4.2.2.13.4.2.2.1有患者麻醉前病情有患者麻醉前病情评评估和麻醉前估和麻醉前讨论讨论制度制度。患者麻醉前病情患者麻醉前病情评评估制度，内容估制度，内容（1 1）明确患者麻醉前病情）明确患者麻醉前病情评评估的重点范估的重点范围围（2 2）手）手术风险评术风险评估估（3 3）术术前麻醉准前麻醉准备备（4 4）对临对临床床诊诊断、断、拟拟施行的手施行的手术术、麻醉方、麻醉方式与麻醉式与麻醉风险风险、利弊、利弊进进行行综综合合评评估估术术前前讨论讨论制度，制度，对对高高风险择风险择期手期手术术、新开、新开展手展手术术或麻醉方法，或麻醉方法，进进行麻醉前行麻醉前讨论讨论查阅查阅相关相关资资料，料，并抽并抽查查近近1 1年年3 3份手份手术术病病历历（不同科室）（不同科室）。（二）麻醉治疗管理（二）麻醉治疗管理（1515分）分）-4-4评评价指价指标标评评价方法价方法3.4.2.2.23.4.2.2.2由有由有资质资质和授和授权权的麻醉医的麻醉医师进师进行麻醉行麻醉风险风险评评估，制估，制订订麻醉麻醉计计划。划。由具有由具有资质资质和授和授权权的麻醉医的麻醉医师为师为每位手每位手术术患者制患者制订订麻醉麻醉计计划划与麻醉相关的与麻醉相关的辅辅助助检查结检查结果、果、拟拟行手行手术术方法、麻醉方法、麻醉适适应证应证及麻醉中需要注意的及麻醉中需要注意的“问题问题”应记录应记录在在“麻醉麻醉术术前前访视记录访视记录”中，保存在住院病中，保存在住院病历历中中根据麻醉根据麻醉计计划划进进行麻醉前的各行麻醉前的各项项准准备备按照按照计计划划实实施麻醉，施麻醉，变变更麻醉方法要有明确的理由，更麻醉方法要有明确的理由，并并获获得上得上级级医医师师的指的指导导和同意，家属、授和同意，家属、授权权委托人知委托人知情，情，记录记录于病于病历历/麻醉麻醉单单中中查阅查阅相关相关资资料，料，并抽并抽查查近近1 1年年3 3份手份手术术病病历历（不同科室）（不同科室）。（二）麻醉治疗管理（二）麻醉治疗管理（1515分）分）-5-5评评价指价指标标评评价方法价方法3.4.2.33.4.2.3履行患者麻醉前的履行患者麻醉前的知情同意知情同意（包括治（包括治疗风疗风险险、优优点及其他可能的点及其他可能的选择选择）。（）。（2 2分）分）麻醉前由麻醉医麻醉前由麻醉医师师向患者、近向患者、近亲亲属或授属或授权权委托人委托人进进行知情同意的相关制度行知情同意的相关制度向患者、近向患者、近亲亲属或授属或授权权委托人委托人说说明所明所选选的麻醉方案及的麻醉方案及术术后后镇镇痛痛风险风险、益、益处处和其他和其他可能可能选择选择的方案的方案签签署知情同意署知情同意书书并存放在病并存放在病历历中中抽抽查查近近1 1年年3 3份手份手术术病病历历（不同科（不同科室）室）。（二）麻醉治疗管理（二）麻醉治疗管理（1515分）分）-6-6评评价指价指标标评评价方法价方法3.4.2.43.4.2.4执执行