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青光眼和眼科用药 1.2.目录1.青光眼的定义2.青光眼的分类3.急性闭角性青光眼的诊断与治疗4.眼科常用给药途径及药物3.青光眼-定义是一组以特征性视神经萎缩和视野缺损为共同特征的疾病，病理性眼压增高是其主要危险因素之一。（第5版2001年）发病率0.21%-1.61%，致盲占第位；其致盲常不可逆，有一定遗传趋向，在患者的直系亲属中，10-15%的个体可能发生青光眼，强调早期诊断和早期治疗。4.青光眼眼压 眼球内容物作用于眼球内壁的压力 眼压的正常范围：1021mmHg正常眼压不是一个固定值，正常人一般双眼的眼压差异不5mmHg，24h眼压波动范围不应8mmHg.临床上，一些人的眼压虽已超越统计学正常上限，但长期随访并不出现视神经和视野损害，称为高眼压症;而有些人的眼压在正常范围，却发生了典型的青光眼视神经萎缩和视野缺损，称为正常眼压青光眼 5.青光眼-发病机理房水自睫状突生成后，经后房越过瞳孔到达前房，然后主要通过两个途径外流:小梁网通道，经前房角小梁网进入Schlemm管，再通过巩膜内集合管至巩膜表层睫状前静脉葡萄膜巩膜通道眼压的高低主要取决于房水循环中的三个因素:睫状突生成房水的速率房水通过小梁网流出的阻力上巩膜静脉压 6.青光眼-视神经损害青光眼视神经损害的机制主要有两种学说，即机械学说和缺血学说。机械学说强调视神经纤维直接受压，轴浆流中断的作用缺血学说则强调视神经供血不足，对眼压耐受性降低的作用。7.青光眼-分类原发性青光眼原发性青光眼是指病因机制尚未充分阐明的一类青光眼。根据眼压升高时前房角的状态:关闭或是开放，又可分为闭角型青光眼和开角型青光眼继发性青光眼 是眼压升高为特征的一种眼部病理状况，是某些眼部其他疾病或全身疾病以及某些药物所致，干扰了正常房水循环（眼钝挫伤、晶体源性、青睫综合症、网脱术后等）发育性青光眼 胚胎期和发育期房角发育异常婴幼儿型青光眼青少年型青光眼伴有其他先天异常 8.原发性闭角型青光眼-机理原发性闭角型青光眼是我国最常见的青光眼类型，其患病率为1.79%，男女之比1：3，主要与女性房角较窄的解剖结构有关1、解剖因素 前房较浅、角膜较小、眼轴较短、晶 体相对较大较厚，这就是ACG的瞳孔阻滞机制 2、诱发因素 过度疲劳、情绪波动、近距离用眼 过度、暗室停留时间过长、局部或全身应用抗胆 碱药物9.急性闭角型青光眼-病因及发病机理是一种以眼压急剧升高并伴有相应症状和眼前段组织改变为特征的眼病。多见于50岁以上老年人典型的急性发作有几个不同的临床阶段(分6期)，各期有其特征及治疗原则。10.急性闭角型青光眼-临床表现临床前期当一眼急性发作确诊后，另一眼即使没有任何症状也可以诊断为临床前期。另外，有些ACG在急性发作以前，一定诱因下眼压明显升高，也可诊断为本病的临床前期 先兆期表现为一过性或反复多次的小发作。可自行缓解或消失。多不留下永久性损害 11.急性闭角型青光眼-临床表现急性发作期表现为剧烈头痛、眼痛、畏光、流泪，视力严重减退，常降到数指或手动，可伴有恶心、呕吐等全身症状混合性充血，角膜上皮水肿，角膜后色素沉着，前房极浅，周边前房几乎完全消失。房水可有混浊。瞳孔中等散大，常呈竖椭圆形，光反射消失病情缓解后，仍可见一些发作残留的痕迹青光眼斑，角膜后色素沉着、扇形虹膜萎缩（青光眼三联征）间歇期指小发作后自行缓解，小梁网尚末遭受严重损害。有明确的小发作史房角开放或大部开放在不用药或单用少量缩瞳剂时，眼压即能稳定在正常水平。12.急性闭角型青光眼-临床表现慢性期急性大发作或反复小发作后，房角广泛粘连(通常180)，小梁网功能已遭受严重损害，眼压中度升高，眼底常可见青光眼性视盘凹陷，并有相应视野缺损。绝对期指高眼压持续过久，眼组织，特别是视神经已遭严重破坏，视力已降至无光感且无法挽救的晚期病例，偶尔可因眼压过高或角膜变性而剧烈疼痛 13.急性闭角型青光眼-鉴别诊断慢闭青光眼 这类青光眼的眼压升高，同样也是由于周边虹膜与小梁网发生粘黏所致，但其房角粘连是由点到面逐步发展的，眼压水平也随着房角粘连范围的缓慢扩展而逐步上升，所以没有眼压急剧升高的相应症状，眼前段组织也没有虹膜萎缩、瞳孔变形等急闭的表现，其早期常不易发现 激发试验 暗室试验、暗室俯卧试验、散瞳试验、暗室+UBM试验14.急性闭角型青光眼-鉴别诊断急闭急性虹睫炎急性结膜炎症状 眼剧烈胀痛半头痛、恶心、呕吐轻度眼痛头痛、畏光、流泪异物感，分泌物视力高度减退不同程度下降正常充血混合充血睫状充血或混合充血结膜充血角膜水肿，呈雾状透明，有KP透明瞳孔散大，竖椭圆缩小，可有后粘连而呈不规则正常前房浅，轻度混浊混浊正常眼压明显升高一般正常正常15.治治 疗疗原则（1 1）不同）不同阶阶段相段相应应治治疗疗 （2）药药物治物治疗疗降低眼降低眼压压、保、保护视护视功能功能 （3）手）手术术 16.不同不同阶阶段相段相应应治治疗疗临床前期（预防发作）急性发作期（挽救视功能和保护房角，常常是促进房水引流、减少房水生成和高渗脱水三种联合应用 1%毛果云香碱开始频点）间歇缓解期（因房角大部分开放，眼压正常，可周切术）慢性进展期（控制眼压，行小梁切除术）绝对期（解除症状，避免摘除眼球）17.手术治疗虹膜周切术（激光打孔）小梁切除术（滤过术将房水引流，变化有巩膜下咬切术、可调节缝线、MMC应用）18.青光眼的护理急闭发作，立即使用缩瞳剂，指导病人点眼药水，建立静脉通道，甘露醇副作用环境安静，光线不宜太暗，饮食清淡，避免一次饮水过多观察用药反应，醋氮酰胺副作用心理护理，青光眼脾气、情绪青光眼术前术后用药、双眼用药不同19.眼科护理特点老年人多，看不见，行动不便，家人陪护眼药水多，左右眼，注意卫生，禁忌揉眼术后体位(球内注气、硅油填充、前房积血)眼科多局麻，手术病人多，左右眼不能错，感染病人最后做(宿州眼球）独眼患者、眼球摘除者要大手术报告，心理护理，心理紧张20.眼科用药一.眼科给药途径 眼局部给药和全身给药 局部给药包括局部外用（滴眼药水）、眼周注射（球结膜下、球筋膜下及眼球后）、眼内注射（前房或玻璃体腔内）滴眼剂（正常结膜囊最大30ul,最多20ul药液，市售的39ul,有一半溢出）21.眼科常用药物1.表面麻醉剂 0.5%丁卡因 穿透力强，作用迅速。用于表面麻醉。爱尔凯因 作用强度略大于相同浓度的丁卡因，作用迅速。因毒性较大，不作注射用。22.2.散瞳剂和睫状肌麻痹剂 1.散瞳剂：受体兴奋剂 新福林（去氧肾上腺素）：用于散瞳，散瞳作用于迅速（滴药后30min起作用），维持时间短（持续2-3h）。药理作用类似肾上腺素，但强度弱。兴奋瞳孔扩大肌的受体 扩瞳。23.2.2.睫状肌麻痹睫状肌麻痹剂剂 用于眼底及屈光检查，其中阿托品用于虹膜睫状体炎、斜视儿童检查屈光。（1）0.5%阿托品 强效睫状肌麻痹剂 滴药后立即压迫鼻泪管 24.（2）托品酰胺 散瞳剂，睫状肌麻痹作用弱 散瞳检查眼底,完全恢复5-6小时（3）复方托品酰胺：托品酰胺+去氧 肾上腺素25.3.眼科抗感染眼科抗感染药药 抗抗细细菌菌药药物物 抗真菌抗真菌药药物物 抗病毒抗病毒药药物物26.1.抗抗细细菌菌药药物物1.氨基糖苷类 阿米卡星眼水、妥布霉素眼水2.喹诺酮类 氧氟沙星眼水、左氧氟沙星眼水、环丙沙星眼水3.氯霉素：抗菌谱广，对革兰氏阳性和阴性 菌都有效。但对造血系统毒性大4.利福平：对革兰氏阳性和阴性菌、沙眼衣原体都有效。0.1%溶液滴眼，每日34次。5.磺胺嘧啶钠：长期应用后不像抗生素有继发真菌感染的可能。27.2.抗真菌药（1）氟康唑 三唑类广谱抗真菌药，适用于真菌性角膜炎、真菌性眼内感染。（2）那他霉素（那特真）：广谱抗真菌药，5%混悬液滴眼，每12h一次。（3）二性霉素B 多烯类抗真菌抗生素。适用于真菌性眼内炎、角膜溃疡及外眼真菌感染。28.3.抗病毒药无无环鸟环鸟苷（阿昔洛苷（阿昔洛韦韦）：用于）：用于单单疱性角膜炎疱性角膜炎干干扰扰素素（1）重）重组组人干人干扰扰素素1b （滴宁）（滴宁）本品具有广泛的抗病毒及免疫调节功能。（2）重）重组组人干人干扰扰素素2b （安达芬）（安达芬）用于治疗单纯疱疹病毒性角膜炎。29.4.糖皮质激素具有抗炎、抗免疫、抗毒作用。用于眼前段炎症，例如过敏 性结膜炎、虹膜睫状体炎、巩膜炎等。不良反应：可致糖皮质激素白内障和青光眼。常用的糖皮常用的糖皮质质激素激素（1）氟米松龙（氟美瞳）：（2）地塞米松+妥布霉素（点必舒）（3）0.1%地塞米松+0.5%新霉素（科恒眼水）30.5.非甾体抗炎非甾体抗炎药药具有抗炎镇痛作用（1）吲哚美辛（露奇眼水）（2）0.1%双氯芬酸钠：治疗白内障术后的炎症反应、角膜屈光手术后的疼痛和畏光。（3）普拉洛芬（普南扑灵）：眼睑炎、结膜炎、角膜炎、巩膜炎、浅层巩膜炎、虹膜睫状体炎、术后炎症。31.6 抗过敏药（1）24%色苷酸色苷酸钠钠（宁敏）（宁敏）作用：抑制过敏原诱发的肥大细胞脱颗粒，阻止过敏物质的释放。适应症：春季卡他性结膜炎和其他过敏性眼病。(2)萘敏唯眼水32.7.青光眼用青光眼用药药 肾上腺素能阻滞剂，减少房水生成，扩张血管，增加眼血流。用于治疗青光眼。副作用为心脏抑制、支气管痉挛等。（1）噻吗心安：0.25-0.5%，bid（2）倍他心安（贝特舒）：（3)卡替洛尔（美开朗,Mikelan）33.2.拟拟副交感副交感药药物物 毛果芸香碱（Pilocarpine)1-2%作用：兴奋M受体，使瞳孔缩小，增加房水外流。用于治疗青光眼。不良反应：调节痉挛，促进近视、强直性瞳孔缩小、瞳孔后粘连和眼局部过敏。34.3.碳酸酐酶抑制剂抑制睫状体中的碳酸酐酶减少房水生成。本类药物是磺胺的衍生物。（1）乙酰唑胺（醋氮酰胺）：口服（2）甲醋唑胺（尼目克司）：口服 (3)布林佐胺(派立明)：滴眼35.4.拟拟前列腺素前列腺素药药物物拉坦前列腺素（适利达）：0.005%:作用：选择性前列腺素FP受体兴奋剂，通过增加房水经葡萄膜巩膜通道外流而降眼压。适应症：原发性开角型青光眼和高眼压症。36.5.高渗透剂(1)甘露醇：静脉给药，是高渗疗法中最有效的首选药物。适用有糖尿病的青光眼病人(2)异山梨醇（易思清）：50%，口服 37.谢谢38.