急性消化道大出血的快速诊断及处理ppt课件.pptx

急性消化道大出血的快速急性消化道大出血的快速诊断及断及处理理王小云王小云无无锡市第二人民医院市第二人民医院12024/5/26周日.王小云，王小云，无无锡市第二人民医院市第二人民医院复旦大学博士复旦大学博士毕业，发表表SCI文章文章7篇，篇，合合计影响因子近影响因子近25分，主持省自然科学基金一分，主持省自然科学基金一项，市面上，市面上项目一目一项及复及复旦大学博士旦大学博士创新基金一新基金一项。博士研究。博士研究课题在美国疾病消化周（在美国疾病消化周（DDW）2次次获得海得海报交流。交流。2013年入年入围无无锡社会事社会事业领军人才。人才。2024/5/26周日.2主要内容主要内容n消化道大出血是一种消化道大出血是一种临床表床表现n紧急急处理理n消化道大出血的消化道大出血的诊断思断思维n消化道出血的消化道出血的风险评估估n有效有效处理消化道大出血理消化道大出血n临床案例分享床案例分享32024/5/26周日.消化道大出血的表消化道大出血的表现n呕血（呕血（鲜血、咖啡色液体、血血、咖啡色液体、血块）n黑便或血便（柏油黑便或血便（柏油样便、血便）便、血便）n贫血面容血面容n心心动过速速n体位性低血体位性低血压n低血低血压4如何判断量如何判断量如何如何发现消化道出血消化道出血2024/5/26周日.出血量的出血量的评估估n呕血黑便量、呕血黑便量、颜色、速度色、速度n心率、血心率、血压、面色及其、面色及其变化化n血色素水平及其血色素水平及其变化化52024/5/26周日5-10ml 5-10ml 5-10ml 5-10ml OB(+)OB(+)OB(+)OB(+)50-100ml 50-100ml 50-100ml 50-100ml 黑便黑便黑便黑便250-300ml 250-300ml 250-300ml 250-300ml 呕血呕血呕血呕血400-500ml 400-500ml 400-500ml 400-500ml 全身症全身症全身症全身症状状状状 1000ml 1000ml 1000ml 1000ml 周周周周围围循循循循环环衰竭衰竭衰竭衰竭.消化道大出血的消化道大出血的紧急急处理理n平卧或者平卧或者侧卧，防止呕吐物窒息卧，防止呕吐物窒息n开开发静脉通路（外周静脉静脉通路（外周静脉/中心静脉）中心静脉）n维持生命体征持生命体征补充液体，包括晶体和胶体充液体，包括晶体和胶体使用血管活性使用血管活性药物物针对病因病因/病理生理特征使用有效止血病理生理特征使用有效止血药物物n保保护重要重要脏器器有效灌注有效灌注/有效氧合作用，如吸氧有效氧合作用，如吸氧62024/5/26周日.消化道大出血的消化道大出血的诊断思断思维n是否消化道大出血是否消化道大出血咯血咯血/腹腔出血腹腔出血n出血的部位在哪里出血的部位在哪里上消化道上消化道/下消化道下消化道/小小肠出血出血/胆道出血胆道出血n出血的原因判断出血的原因判断静脉曲静脉曲张破裂出血破裂出血/非静脉曲非静脉曲张破裂出血破裂出血n出血活出血活动性的性的评估估肠鸣音音/尿素氮尿素氮/血色素血色素72024/5/26周日.病史有助于出血部位与原因病史有助于出血部位与原因n消化性消化性溃疡/急性胃粘膜病急性胃粘膜病变/胃癌胃癌n食管胃静脉曲食管胃静脉曲张破裂出血破裂出血n结肠出血出血/小小肠出血出血/胆道出血胆道出血/其他少其他少见原因出原因出血血n年年龄、饮酒酒习惯、既往疾病、使用、既往疾病、使用药物、存在物、存在症状、接受症状、接受处理等病史有助于常理等病史有助于常见疾病出血的疾病出血的判断判断n特殊症状特殊症状/体征体征/检查发现有助于出血有助于出血诊断断82024/5/26周日.BSGEC.Gut 2002;51(Suppl IV):iv1iv6.急性上消化道出血的病因急性上消化道出血的病因诊断断比例比例(%)消化性消化性溃疡35-50胃十二指肠糜烂8-15食管炎5-15静脉曲张5-10Malloy Weiss 撕裂伤15上消化道肿瘤1血管畸形5罕见情况52024/5/26周日.9急急诊胃胃镜检查n指指证明确出血原因明确出血原因/开展内开展内镜下治下治疗n条件条件生命体征生命体征稳定定/清空胃腔内残留血液清空胃腔内残留血液家属理解家属理解n准准备与与备选措施措施气管插管气管插管/液体和血液液体和血液内内镜下治下治疗措施措施/三腔管三腔管102024/5/26周日.消化道出血住院死亡危消化道出血住院死亡危险因素因素(回回顾性性)n静脉曲静脉曲张破裂出血破裂出血N=3574735747，OR=1.32(1.26-1.38)n非静脉曲非静脉曲张破裂出血破裂出血N=435765435765，OR=1.18(1.08-1.31)Aliment Pharmacol Ther 2012;36:30-36胃胃镜检查2024/5/26周日11.上消化道大出血上消化道大出血风险分分级n国国际共共识推荐推荐对患者患者进行行风险评估。估。n内内镜、临床及床及实验室特征室特征对于急性出血的于急性出血的风险分分级有重要意有重要意义。n风险分分级可用于可用于评估患者死亡、再出血的估患者死亡、再出血的风险，指，指导临床医生把握床医生把握临床干床干预、入院、出院、入院、出院的的时机机nForrest评分分/RockallRockall评分分/BlatchfordBlatchford评分。分。2024/5/26周日12.初始初始评估与估与风险分分层内内镜诊断与断与治治疗内内镜成功止血成功止血后后药物治物治疗内内镜止血失止血失败后手后手术/介入放介入放射射浓缩红细胞输血增加出血患者死亡率1AIMS65 优于GB与Rockrall 2比较Blathford、Rockall、Charlson风险评估系统3对于PUB，内镜Forrest 1A 比Forrest 1B 再出血风险更高4Over-the-scope-clip是重症急性上消化道出血的有效补救治疗5PUB高危患者内镜止血后行早期血管栓塞可改善预后9内镜止血失败的出血溃疡患者TAE与手术两种治疗方法比较10非静脉曲张性上消化道再出血患者EGD/angiography两种方案疗效和经济成本比较11评估新型液体内镜止血剂(Seraseal)在活动性消化道出血患者中的疗效和安全性12Tc-325止血粉在上消化道出血和下消化道出血处理中的应用131.PidlaoanVP,etal.2014DDWAbstracts#156.2.Robertsonm,etal.2014DDWAbstracts#155.3.TahaAS,etal.2014DDWAbstracts#334.4.JensenDM,etal.2014DDWAbstracts#443.5.SkinnerMJ,etal.2014DDWAbstracts#447.6.LauJY,etal.2014DDWAbstractsSa1139.7.OualiSE,etal.2014DDWAbstractsSa1134.8.HidakaH,etal.2014DDWAbstractsMo1124.9.Lau JY,et al.2014 DDW Abstracts#157.10.LauJY,etal.2014DDWAbstracts#158.11.GarberA,etal.2014DDWAbstracts#159.12.FerlitschA,etal.2014DDWAbstracts#498.13.ChenYI,etal.2014DDWAbstractsSa1479.2024/5/26周日.13内内镜下下溃疡出血出血评分分nForrest grade IA,IB，IIAIIBIIC or III2024/5/26周日14.活活动性出血性出血-IA152024/5/26周日.162024/5/26周日.Forrest grade：判断：判断溃疡再出血再出血风险2024/5/26周日高危高危中危中危低危低危17.Rockall评分分高危：=5分中危：3-4分低危：0-2分变量中有内镜诊断内容，限制其早期应用用于用于评估急性上消化道出血患者再出血和死亡的估急性上消化道出血患者再出血和死亡的风险2024/5/26周日.18Rockall评分与死亡分与死亡2024/5/26周日GI ENDOSCOPY Volume 63,No.4:2006nRockall评分分6的患者死亡的的患者死亡的风险较高高19.Rockall评分与再出血分与再出血nRokcall评分系分系统不能不能预测再出血的再出血的风险202024/5/26周日.Glasgow-Blatchford评分分中高危：=6分低危：0-2分用于用于预测是否是否“需要干需要干预”2024/5/26周日.212024/5/26周日AIMSAIMS65评分分n 收集美国收集美国187所医院胃所医院胃镜检查前的数据，前的数据，统计与住院病人死亡率相关的与住院病人死亡率相关的5个因素：个因素：1.白蛋白低于白蛋白低于30g/l30g/l，2.INRINR大于大于1.51.53.收收缩压低于低于90904.年年龄大于大于6565岁5.意意识状状态（glasglowglasglow昏迷指数低于昏迷指数低于1414）满足因素足因素死亡率死亡率0个0.3%1个1%2个3%3个9%4个15%5个25%22.内内镜操作前操作前风险评估估l建建议早期将患者分早期将患者分为不良不良预后低后低风险组和不良和不良预后高后高风险组-Barkun AN,et al.Ann Intern Med 2010;152:101-113.-Laine L,Jensen DM.AJG 2012;107:345-360.l内内镜操作前操作前风险评估手段估手段-内内镜操作后操作后Rockall评分分(Gut 1999)-Glasgow-Blatchford评分分(Lancet 2000)-AIMS65评分分(GIE 2011)2024/5/26周日.23初始初始评估与估与风险分分层内内镜诊断与治断与治疗内内镜成功止血成功止血后后药物治物治疗内内镜止血失止血失败后手后手术/介入放介入放射射2014 新型内新型内镜止血止血剂上消化道出血上消化道出血处理新理新进展展对于于PUB，内，内镜Forrest 1A 比比Forrest 1B 再出血再出血风险更高更高1Over-the-scope-clip是重症急性上消化道出血的有效是重症急性上消化道出血的有效补救治救治疗21.JensenDM,etal.2014DDWAbstracts#443.2.SkinnerMJ,etal.2014DDWAbstracts#447.2024/5/26周日.24呕血呕血2024/5/26周日25.黑便黑便2024/5/26周日26.便血便血2024/5/26周日27.输血血时机机选择与与标准准n出血速度、出血量、血色素出血速度、出血量、血色素n血色素：客血色素：客观标准准n科学科学问题：Hb70g/L(限制限制)或或HbINR1.5、血小板减少、血小板减少5000/ml/ml、纤维蛋白原水平）蛋白原水平）目前状目前状态（如（如DIC）33.案例分享案例分享n男性，男性，50岁。腹痛胰腺。腹痛胰腺头部稍增大考部稍增大考虑胰腺胰腺炎入院，按照胰腺炎炎入院，按照胰腺炎处理，理，3天后突天后突发消化道消化道出血，失血休克出血，失血休克抢救无效死亡（救无效死亡（30分分钟内），内），尸体解剖胰腺十二指尸体解剖胰腺十二指肠动脉破裂出血脉破裂出血342024/5/26周日.案例分享案例分享n胃癌根治胃癌根治术后后3周，化周，化疗，呕血、黑便，量，呕血、黑便，量大伴有休克，反复大伴有休克，反复3次，第一次胃次，第一次胃镜未未发现问题，第二次胃，第二次胃镜吻合口吻合口溃疡伴血痂，内伴血痂，内镜处理，第三次出血死亡。（理，第三次出血死亡。（动脉出血，脉出血，第三次没有手第三次没有手术机会）机会）352024/5/26周日.案例分享案例分享n男性，男性，70岁n消化道出血，胃消化道出血，胃镜检查，十二指，十二指肠球部球部溃疡，伴有血痂，抑酸治伴有血痂，抑酸治疗中中n血色素血色素120g/L、100g/L、92g/L下降下降趋势n有有继续解黑便史解黑便史n3天后夜天后夜间不适，死亡不适，死亡2024/5/26周日36.案例分享案例分享n65岁男性，冠心病，介入治男性，冠心病，介入治疗后抗凝治后抗凝治疗n术前前粪OB（+）n术后消化道出血死亡后消化道出血死亡2024/5/26周日37.肝硬化患者治肝硬化患者治疗后出血后出血n肝硬化食管胃静脉曲肝硬化食管胃静脉曲张，硬化治，硬化治疗后，出后，出现吞咽困吞咽困难、呼吸困、呼吸困难n肝硬化腹水患者穿刺腹水肝硬化腹水患者穿刺腹水检查后，出后，出现休克休克表表现2024/5/26周日38.病例病例-内内镜检查与治与治疗术后出血后出血n男性，男性，65岁，门诊体体检行胃行胃肠镜检查。n既往：既往：30年前因球部年前因球部溃疡行胃大部切除行胃大部切除术n常常规胃胃镜检查：吻合口炎，：吻合口炎，Hp(+)n肠镜检查：升：升结肠1cm息肉，内息肉，内镜下下电切除切除n术后后6小小时，解暗，解暗红色血便，伴色血便，伴头晕，血色素，血色素下降下降90g/L。如何。如何处理？理？2024/5/26周日39.胃胃镜检查-吻合口炎吻合口炎2024/5/26周日40.肠镜检查与治与治疗2024/5/26周日41.复复查肠镜n结肠腔内暗腔内暗红色血性液体，息肉切除色血性液体，息肉切除创面金属面金属铗可可见2024/5/26周日42.复复查胃胃镜n胃胃镜检查：胃腔内大量血性液体及血：胃腔内大量血性液体及血块2024/5/26周日43.案例案例为我我们提供什么？提供什么？n随随访观察很重要（察很重要（Hb水平水平变化）化）n内内镜或者各种操作出血表或者各种操作出血表现各不相同，可以血各不相同，可以血肿压迫症状、低血迫症状、低血压休克表休克表现、呕血或者黑便、呕血或者黑便等等n内内镜治治疗后出血可以后出血可以发生在治生在治疗后当天、后当天、1-2周内，甚至更周内，甚至更长时间，手，手术也同也同样。n内内镜治治疗患者出血，需要及患者出血，需要及时内内镜处理。需要理。需要关注各种可能的出血原因关注各种可能的出血原因2024/5/26周日44.Thank you!2024/5/26周日.45后面内容直接删除就行资料可以编辑修改使用资料可以编辑修改使用资料仅供参考，实际情况实际分析2024/5/26周日.46主要经营：课件设计，文档制作，网络软件设计、图文设计制作、发布广告等秉着以优质的服务对待每一位客户，做到让客户满意！致力于数据挖掘，合同简历、论文写作、PPT设计、计划书、策划案、学习课件、各类模板等方方面面，打造全网一站式需求2024/5/26周日.47The user can demonstrate on a projector or computer,or print the presentation and make it into a film to be used in a wider field2024/5/26周日.48