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胆道疾病和胰腺疾病胆道疾病和胰腺疾病第三军医大学大坪医院肝胆外科第三军医大学大坪医院肝胆外科顾红光顾红光(教授）教授）第三军医大学大坪医院肝胆外科本课主要内容n n胆囊结石和胆囊炎的诊断和治疗n n胆管结石（肝内外）的诊断和治疗n n急性梗阻化脓性胆管炎临床表现和处理n n急性胰腺炎的诊断和治疗n n胰腺癌的临床表现和诊治第三军医大学大坪医院肝胆外科重点和要求n n了解胆囊结石和胆管结石的形成原因n n了解胰腺癌的诊断和治疗n n掌握胆囊炎和胆管炎临床表现和处理n n掌握胆囊结石和胆管结石的诊断和治疗原则n n熟悉重症急性胰腺炎的诊治原则第三军医大学大坪医院肝胆外科第一节 胆囊结石(CholecystolithiasisGallstone)n n胆囊结石是我国常见病之一。胆囊结石是我国常见病之一。n n尸检报告发生率尸检报告发生率7%7%，超检查自然人群，超检查自然人群发病率约发病率约10%10%。n n目前仍有逐年增多趋势。欧美某些地区目前仍有逐年增多趋势。欧美某些地区达人群总数的达人群总数的20%20%。n n女性多于男性女性多于男性(3:1)(3:1)，老年人多于，老年人多于青年人。青年人。第三军医大学大坪医院肝胆外科 近20-30年随着人民生活水平的提高，我国胆石病发生了明显变化。胆囊结石发病率增多，胆管结石减少。发病有年轻化倾向。第三军医大学大坪医院肝胆外科四现象四现象n nfortyn nfatn nfemalen nfrequentpregnancy第三军医大学大坪医院肝胆外科胆囊结石的发病机理胆囊结石的发病机理第三军医大学大坪医院肝胆外科胆汁中胆固醇过饱和学说胆汁中胆固醇过饱和学说n n胆固醇在胆汁中是以微胶粒(micell)形式运输，当胆盐与磷脂的比例为2-3：1时，胆固醇的溶解度最大n n1966-1968年Adimirand 和Small提出该学说，设计了一个三角坐标第三军医大学大坪医院肝胆外科第三军医大学大坪医院肝胆外科球形大泡学说球形大泡学说n n胆汁中有胆固醇过饱和现象的人，并不一定都形成结石n n胆固醇还有一种运输形式，这就是球泡(Spherical vesicle)n n由胆固醇和磷脂相同的比例组成，无胆盐n n球泡运输胆固醇的能力比微胶粒大10-20倍，胆汁中的球泡愈少，胆固醇愈不稳定。第三军医大学大坪医院肝胆外科促成石因子和抑成石因子失平衡学说促成石因子和抑成石因子失平衡学说n n肝脏分泌促成石因子如粘蛋白，同时也分泌抑成石因子如(Apolipoproteins)，如果失去平衡也会促进结石的形成。n n胆囊的收缩能力降低胆汁淤滞也是容易形成胆囊结石的原因。第三军医大学大坪医院肝胆外科胆囊结石的临床表现n n无症状的胆囊结石n n胆囊结石伴慢性胆囊炎n n胆囊结石伴急性胆囊炎n n胆囊结石的特殊症状第三军医大学大坪医院肝胆外科无症状的胆囊结石n n无症状的胆囊结石（静止性胆囊结石）n n查体时偶尔发现n n约占胆囊结石的20%-40%。第三军医大学大坪医院肝胆外科胆囊结石伴慢性胆囊炎n n消化道症状：上腹部隐痛、饱胀，伴嗳气、呃逆等，常被误为“胃病”。n n心前区不适或心律不齐：心脏受T2-T8脊神经支配，胆囊和胆管受T4-T9脊神经支配，两者在T4-T5脊神经处存在交叉。当胆囊或胆管压力增高，反射性引起冠状动脉收缩，心脏活动失调称胆心综合征胆心综合征第三军医大学大坪医院肝胆外科胆囊结石伴急性胆囊炎n n胆绞痛症状：剑突下或右上腹阵发性绞痛，向右侧肩背放射，常伴呕心、呕吐。n n体征：胆囊肿大，上腹压痛，肌紧张，反跳痛，Murphy征阳性。n n发热，WBC。第三军医大学大坪医院肝胆外科胆囊结石的特殊症状n nMirizzi综合征：占胆囊切除病人1%左右n n胆囊积液：出现白胆汁n n胆源性胰腺炎n n胆囊肠道内瘘和胆石性肠梗阻n n胆囊癌第三军医大学大坪医院肝胆外科Mirizzi综合征第三军医大学大坪医院肝胆外科胆囊癌第三军医大学大坪医院肝胆外科胆囊结石的诊断n nB超：正确诊断率达96%以上。n n口服胆囊造影：现以被B超取代。n nCT检查：非常规检查。第三军医大学大坪医院肝胆外科B超检查第三军医大学大坪医院肝胆外科第三军医大学大坪医院肝胆外科CT检查第三军医大学大坪医院肝胆外科CT检查第三军医大学大坪医院肝胆外科CT检查第三军医大学大坪医院肝胆外科胆囊结石的治疗n n无症状的胆囊结石：不需要治疗，只需观察和随访。n n以下情况可以考虑行胆囊切除术 胆囊微小结石 瓷样胆囊 年龄较大 工作或其他需要第三军医大学大坪医院肝胆外科胆囊结石伴慢性胆囊炎治疗n n手术治疗为主：胆囊切除术n n手术方式：n n传统的胆囊切除术（Cholecystectomy）n n腹腔镜胆囊切除术（Laparoscopic Cholecystectomy LC）第三军医大学大坪医院肝胆外科第三军医大学大坪医院肝胆外科第三军医大学大坪医院肝胆外科纤维胆道镜联合腹腔镜保胆取石第三军医大学大坪医院肝胆外科第三军医大学大坪医院肝胆外科第三军医大学大坪医院肝胆外科第三军医大学大坪医院肝胆外科胆囊结石的非手术治疗n n溶石疗法：熊去氧胆酸等n n排石疗法：有副反应n n碎石疗法：成功率不高n n利胆药物治疗：控制症状，减少发作。第三军医大学大坪医院肝胆外科第二节肝内胆管结石（Hepatolithiasis）定义：指左右肝管汇合部以上的肝内胆管结石。以左肝外叶及右肝后叶为多见。多为胆色素结石。发病率：在我国是多发病，占全部胆结石的2030%。近年肝胆管结石发病率有明显下降，农村高于城市。第三军医大学大坪医院肝胆外科肝内胆管结石的发病原因n n-葡萄糖醛酸苷酶(-G)学说n n当胆道感染，大肠杆菌产生-G，将结合胆红素转变为非结合胆红素。非结合胆红素不溶于水，与胆汁中的钙结合形成胆色素性结石。n n饮食中的脂肪和蛋白低下时，葡萄糖二酸-1,4-内酯(-G抑制剂)随之减小，有利于非结合胆红素增多。第三军医大学大坪医院肝胆外科肝内胆管结石的临床表现n n取决于结石的部位、大小、多少不同，有无胆管狭窄，症状轻重也有差别。n n在间歇期可以无症状。n n典型的表现称Charcot三联征。第三军医大学大坪医院肝胆外科什么是Charcot三联征？n n腹痛：上腹剑突下阵发性绞痛，向背部放射，伴恶心。n n寒战、高烧：绞痛发作后1020分钟病人出现寒战，面色青紫，随后出现高热4041C，出大汗，体温下降。n n黄疸：腹痛发热之后次日出现皮肤、巩膜黄疸第三军医大学大坪医院肝胆外科为什么出现Charcot三联征？n n基本的病理改变是胆管梗阻、感染，胆管增粗，壁增厚，粘膜充血、水肿，胆管内压力增大、积脓。肝脏肿大、肝细胞肿胀，胞浆疏松不均，肝窦扩张，小胆管周围有中性白细胞浸润，晚期有肝细胞坏死和多发性肝脓肿。第三军医大学大坪医院肝胆外科肝内胆管结石的诊断n n超n nPTCn nERCPn nCT和MRCP(Magneticresonancecholangiopancreatographyimaging)第三军医大学大坪医院肝胆外科B超检查第三军医大学大坪医院肝胆外科PTC检查第三军医大学大坪医院肝胆外科ERCP检查第三军医大学大坪医院肝胆外科肝内胆管结石的X线表现n n左右肝管一部分不显影n n肝管有狭窄，扩张胆管内有结石影n n肝脏不对称肿大，肝门移位（肥大萎缩综合征）第三军医大学大坪医院肝胆外科CT表现第三军医大学大坪医院肝胆外科手术中的发现第三军医大学大坪医院肝胆外科肝内胆管结石的治疗n n肝内胆管结石以手术治疗为主。n n原则：解除梗阻，去除病灶，通畅引流。n n方法：n n高位胆管切开取石n n胆肠内引流n n肝叶切除第三军医大学大坪医院肝胆外科胆管空肠吻合术第三军医大学大坪医院肝胆外科肝叶切除术第三军医大学大坪医院肝胆外科第三节肝外胆管结石（Choledochotithiasis）n n定义：左右肝管汇合部以下的胆管结石。n n来源：n n胆囊结石进入胆总管n n（继发性胆管结石）n n肝内胆管结石移行进入胆总管n n在胆总管内形成的结石n n（常合并胆总管扩张）。第三军医大学大坪医院肝胆外科肝外胆管结石的病理改变n n1胆管梗阻：临床上表现上腹疼痛、黄疸。n n2继发感染：急性胆管炎。n n3肝脏损害：肝功能异常。n n4胆源性胰腺炎。第三军医大学大坪医院肝胆外科肝外胆管结石的临床表现n n取决于有无梗阻和感染，平时可无症状取决于有无梗阻和感染，平时可无症状 n n典型的临床表现仍然是典型的临床表现仍然是CharcotCharcot三联征三联征n n腹痛腹痛 位于剑突下或右上腹，常为阵发性绞痛位于剑突下或右上腹，常为阵发性绞痛 n n寒战高热寒战高热 2/32/3病人出现寒战高热病人出现寒战高热 n n黄疸黄疸 有无感染决定黄疸的程度和持续的时间有无感染决定黄疸的程度和持续的时间。n n上腹部深压痛，肝区叩痛，胆囊肿大。腹膜刺上腹部深压痛，肝区叩痛，胆囊肿大。腹膜刺激征较少见激征较少见第三军医大学大坪医院肝胆外科肝外胆管结石的诊断n n具有典型Charcot三联征者诊断不难n n症状不典型者须结合实验室检查和影像学检查明确诊断。n nB超n nCTn nERCPn n实验室检查：血象增高，肝功能异常第三军医大学大坪医院肝胆外科ERCP检查第三军医大学大坪医院肝胆外科MRCP检查第三军医大学大坪医院肝胆外科第三军医大学大坪医院肝胆外科MRCP第三军医大学大坪医院肝胆外科胆道镜检查第三军医大学大坪医院肝胆外科肝外胆管结石的治疗n n肝外胆管结石也以手术治疗为主肝外胆管结石也以手术治疗为主 n n原则：解除梗阻、通常引流、取尽结石原则：解除梗阻、通常引流、取尽结石n n手术方法：手术方法：n n1 1胆总管切开取石加胆总管切开取石加T T管引流管引流 n n2 2胆肠吻合（胆管空肠胆肠吻合（胆管空肠Roux-en-YRoux-en-Y吻合）吻合）n n3 3OddisOddis括约肌切开成形术括约肌切开成形术 目前被目前被ESTEST取代。取代。n n4 4经内镜下括约肌切开取石术经内镜下括约肌切开取石术（ESTEST）第三军医大学大坪医院肝胆外科第三军医大学大坪医院肝胆外科第四节急性梗阻化脓性胆管炎（AcuteobstructivesuppurativecholangitisAOSC）n n急性梗阻化脓性胆管炎是在胆管梗阻的基础上发生的，是急性胆管炎的严重阶段。n n因此又称急性重症胆管炎（AcutecholangitisofseveretypeACST）。第三军医大学大坪医院肝胆外科急性梗阻化脓性胆管炎的病因n n肝内外胆管结石n n胆道蛔虫n n胆管肿瘤n n胆管狭窄第三军医大学大坪医院肝胆外科急性梗阻化脓性胆管炎的病理变化n n基本病理改变是胆管完全梗阻和胆管内化脓性感染n n胆管梗阻后，梗阻以上胆管内压力升高、扩张，胆管黏膜充血水肿，炎细胞侵润，胆管内化脓。随着胆管压力升高，大量细菌和毒素进入体循环，激活炎性介质，导致全身化脓性感染和多脏器功能衰竭第三军医大学大坪医院肝胆外科急性梗阻化脓性胆管炎的临床表现n n典型表现是Charcot三联征n n腹痛、寒战发热、黄疸n nReynolds五联征n n血压下降和意识改变，第三军医大学大坪医院肝胆外科急性梗阻化脓性胆管炎的诊断n n具有典型的Reynolds五联征，结合实验室检查和影像学检查可以明确诊断n n如果不具备五联征，特别是无黄疸的情况下，只要病人有胆道疾病史，又有明显的全身感染表现时，要考虑急性梗阻化脓性胆管炎第三军医大学大坪医院肝胆外科急性梗阻化脓性胆管炎非手术治疗n n非手术治疗既是治疗手段，又是术前准备的必要措施n n大剂量广谱抗生素、肾上腺皮质激素、升压药物，纠正脱水和酸中毒等抗休克措施n n同时保护肾功能、肝功能。第三军医大学大坪医院肝胆外科急性梗阻化脓性胆管炎手术治疗n n力求简单、有效，降低胆管压力、引流胆道，以抢救病人生命为主要目的。n n如果病人全身情况不允许，胆道狭窄和结石可以留待二期处理。n n手术方法有效的胆管引流n n非手术胆管引流PTCD或ENAD第三军医大学大坪医院肝胆外科小结第三军医大学大坪医院肝胆外科小结第三军医大学大坪医院肝胆外科第五节急性胰腺炎Acutepancreatitisn n急性胰腺炎是多种因素作用于胰腺所引起的病理表现类似的结果。n n发病率占外科住院病人12%，仅次于急性胆囊炎、急性阑尾炎、消化性溃疡穿孔及急性肠梗阻。第三军医大学大坪医院肝胆外科致病危险因素n n胆道疾病胆道疾病：占60%以上n n过量饮酒过量饮酒：占10%-20%n n损伤因素损伤因素：手术、外伤、ERCPn n其他因素其他因素：高血脂、高血钙、药物等n n特发性胰腺炎特发性胰腺炎：无明确原因。第三军医大学大坪医院肝胆外科第三军医大学大坪医院肝胆外科病理生理n n不论原始病因如何，急性胰腺炎发病过程中必须有胰液外溢，胰酶激活，发生自体消化，引起胰腺水肿、出血、坏死等病理改变。n n胰腺的血流量下降，毛细血管的通透性增加，细菌感染及氧自由基等在病理过程中起重要作用。第三军医大学大坪医院肝胆外科病理分型病理分型n n水肿型(90%)：胰腺肿大、变硬、间质充血、水肿，炎细胞浸润，可发生轻微脂肪坏死，但无出血，腹腔内可有少量积液。n n出血坏死型(10%)：胰腺出血、坏死、急性炎症反应，腹内有少量血液、胰腺肿大、质软，呈深紫色或黑色，组织结构模糊，光泽消失，脂肪坏死。第三军医大学大坪医院肝胆外科临床分型n n轻型急性胰腺炎（急性水肿性胰腺炎）n n重症急性胰腺炎（急性出血坏死性胰腺炎）第三军医大学大坪医院肝胆外科临床表现n n腹痛：持续性、刀割样痛，向腰背部放射。n n恶心、呕吐与腹胀n n发热n n黄疸n n休克第三军医大学大坪医院肝胆外科急性胰腺炎的诊断n n血常规：白细胞增多，重症患者红细胞压积可达50以上。n n淀粉酶测定：血淀粉酶一般在发病后八小时开始升高，4872小时后下降，35天内恢复正常。血清淀粉酶超过500苏氏单位有重要诊断价值。第三军医大学大坪医院肝胆外科n n淀粉酶/肌酐清除率比值：正常为3：1，比值大于5有诊断价值。（排除肾脏因素）n n生化检查：血糖升高，血钙降低，甘油三酯增高。第三军医大学大坪医院肝胆外科n n(1)胸部x线片：辅助性诊断指标n n(2)腹部平片：辅助性诊断指标n n(3)腹部B超：可帮助诊断n n(4)增强CT扫描：敏感的确诊急性胰腺炎的方法n n(5)MRI：可提供与CT相同的诊断信息第三军医大学大坪医院肝胆外科第三军医大学大坪医院肝胆外科第三军医大学大坪医院肝胆外科重症急性胰腺炎的临床诊断标准（中华医学会外科学分会胰腺学组1991）n n突发上腹剧痛，恶心、呕吐、腹胀并伴有腹膜刺激征，突发上腹剧痛，恶心、呕吐、腹胀并伴有腹膜刺激征，经检查可排除胃肠穿孔，绞窄性肠梗阻等其他急腹症。经检查可排除胃肠穿孔，绞窄性肠梗阻等其他急腹症。n n并具备下列并具备下列4 4项中之项中之2 2项者即可诊断为重症急性胰腺炎。项者即可诊断为重症急性胰腺炎。n n1.1.血尿淀粉血尿淀粉酶酶增高，或突然下降到正常，但病情增高，或突然下降到正常，但病情恶恶化。化。n n2.2.血性腹水，其中淀粉血性腹水，其中淀粉酶酶增高。增高。n n3.3.难难治性休克。治性休克。n n4.B4.B超或超或CTCT检查检查示胰腺示胰腺肿肿大，大，质质不均，胰外有浸不均，胰外有浸润润。第三军医大学大坪医院肝胆外科重症急性胰腺炎的临床诊断标准（中华医学会外科学分会胰腺学组1996）n n压痛、反跳痛、肌紧张、腹胀、肠鸣音减弱或压痛、反跳痛、肌紧张、腹胀、肠鸣音减弱或消失。可有腹部包块偶见胁腹部瘀斑征消失。可有腹部包块偶见胁腹部瘀斑征(Grey-Turner)(Grey-Turner)或脐周瘀斑征（或脐周瘀斑征（Cullen)Cullen)。并发一。并发一个或多个脏器功能障碍，也可伴有严重代谢紊个或多个脏器功能障碍，也可伴有严重代谢紊乱，包括低钙血症，血钙低于乱，包括低钙血症，血钙低于1 187mmol87mmolL(7L(75mg5mgdLdL)。局部并发症有坏死、脓肿和假性。局部并发症有坏死、脓肿和假性囊肿。囊肿。第三军医大学大坪医院肝胆外科重症急性胰腺炎的分级标准n n.无重要器官功能衰竭表现。n n.有1个或1个以上的重要器官功能的衰竭。第三军医大学大坪医院肝胆外科器官功能衰竭的依据n n肺：呼吸困难，肺：呼吸困难，3535次次minmin，Pa02(60mmHg)Pa02(60mmHg)。n n肾：尿量肾：尿量500ml100mg/dl),Cr177umolL(100mg/dl),Cr177umolL(L(2ml/dl)2ml/dl)。n n肝：黄疽，胆红质肝：黄疽，胆红质34umol34umolL(2mgL(2mgdl)dl)，SGPTSGPT达正达正常的两倍。常的两倍。n n胃肠：肠麻痹，呕血或黑便，估计出血量在胃肠：肠麻痹，呕血或黑便，估计出血量在1000ml1000ml以以上，胃镜见粘膜糜烂、溃疡。上，胃镜见粘膜糜烂、溃疡。n n心心:低血压，心率低血压，心率 5454次次minmin或或130130次次minmin；平均动；平均动脉压脉压6 65kPa(49mmHg)5kPa(49mmHg)。n n脑：神智模糊、谵妄、昏迷。脑：神智模糊、谵妄、昏迷。n n凝血象：凝血象：DICDIC，PTPT、PTTPTT延长，血小板延长，血小板80 x10980 x109个个/L/L，纤维蛋白原纤维蛋白原150150一一200mg/dl200mg/dl。第三军医大学大坪医院肝胆外科非手术治疗n n禁食、胃肠减压禁食、胃肠减压n n补液、防治休克补液、防治休克n n镇痛解痉镇痛解痉n n抑制胰腺分泌及胰酶抑制剂抑制胰腺分泌及胰酶抑制剂n n营养支持营养支持n n抗生素的应用抗生素的应用n n腹腔灌洗腹腔灌洗第三军医大学大坪医院肝胆外科手术治疗适应症n n不能排除其他急腹症时，特别是肠梗阻坏死和溃疡穿孔n n胰腺及胰周坏死组织继发细菌感染n n经合理支持治疗，而临床症状继续恶化第三军医大学大坪医院肝胆外科手术治疗适应症n n暴发性胰腺炎经过短期（24小时）非手术治疗多器官功能障碍仍不能得到纠正n n胆源性胰腺炎，如急性化脓性胆管炎n n病程后期合并肠瘘或胰腺假性囊肿。第三军医大学大坪医院肝胆外科手术方式n n坏死组织清除及引流术n n胃造瘘、空肠造瘘及胆道引流术被称为“三造口”。第三军医大学大坪医院肝胆外科胆源性胰腺炎的处理n n伴有胆道下端梗阻或胆道感染的重症病人，应该急诊或早期（72小时内）手术。n n手术方法为取出结石，解除梗阻，畅通引流，同时按上述方法清除坏死组织作广泛引流。第三军医大学大坪医院肝胆外科第六节胰腺癌（Cancerofthepancreas）n n常见的消化道肿瘤之一，起病隐匿，缺乏特异性临床表现和敏感的肿瘤标记物，中晚期胰腺癌的手术切除率低，预后较差。n n因为患者存活期极短，发病率极高让人闻之“色变”。n n近年来取代肝癌而跃居“癌中之王”。n n被国际外科界称为“21世纪的顽固堡垒”。第三军医大学大坪医院肝胆外科第三军医大学大坪医院肝胆外科胰腺癌的发病情况n n胰头癌占胰头癌占60-70%60-70%、胰、胰体癌占体癌占20-30%20-30%，而胰，而胰尾癌最少约尾癌最少约5-10%5-10%，还有约还有约5%5%的全胰癌。的全胰癌。胰头癌体积多较小而胰头癌体积多较小而体或尾部癌较大，少体或尾部癌较大，少见的胰泡细胞癌或粘见的胰泡细胞癌或粘液性腺癌体积都较大液性腺癌体积都较大。第三军医大学大坪医院肝胆外科胰腺癌发病情况n n胰头癌的远处转移较少而局部浸润较早，体尾部癌易通过脾静脉而广泛转移至肺或胸腔淋巴结。胰腺癌临床表现缺乏特异性，且就诊时75%的患者已届晚期。确诊病例手术成功率难以高过30%，90%病人在1年内死亡，5年存活率仅1%-3%。第三军医大学大坪医院肝胆外科临床表现n n上腹疼痛：早期为隐痛、胀痛，晚期为持续性剧痛，向背部放射。n n黄疸：最主要的临床表现，肿瘤离胆管越近，黄疸出现越早。n n消瘦：短期内体重下降10千克以上。n n消化道症状：食欲不振、消化不良等，无特异性。第三军医大学大坪医院肝胆外科实验室检查n n血糖增高n n肝功能异常：酶学升高、总胆红素增高。n n免疫学检查：CA19-9、CEA等增高。第三军医大学大坪医院肝胆外科影像学检查n nB超n nCTn nMRI、MRCPn nERCPn n选择性动脉造影等第三军医大学大坪医院肝胆外科治疗n n手术治疗：根治性切除如胰十二指肠切除术，胰体尾部切除等，姑息性手术包括胃肠吻合和胆肠吻合。n n非手术治疗：放疗、药物治疗。第三军医大学大坪医院肝胆外科第三军医大学大坪医院肝胆外科复习思考题n n什么是Charcot三联征？n n胆囊结石与原发性肝胆管结石发病原因有何不同？n n急性胆囊炎和急性胆管炎诊断和治疗有何区别？n n急性梗阻化脓性胆管炎的治疗原则？n n重症急性胰腺炎的诊断标准？第三军医大学大坪医院肝胆外科谢谢谢谢!第三军医大学大坪医院肝胆外科