特重型颅脑损伤.pptx

特重型特重型颅脑损伤颅脑损伤内容内容一、颅脑损伤相关知识二、病情介绍三、专科体检四、相关检查五、主要护理诊断及护理措施定义：重型颅脑损伤指暴力作用于头颅引起的损伤。包括头部软组织损伤、颅骨骨折和脑损伤疾病的相关知识疾病的相关知识疾病相关知识疾病相关知识二、病情介绍二、病情介绍05床，丁传英，女性，58岁，于2016-11-17 07:00 因“车祸外伤致意识丧失1小时”急诊入院。既往有“脑梗死、高血压”病史，否认“糖尿病、肝炎、结核”等疾病史，否认食物及药物过敏史。患者于1小时前在散步过程中发生车祸，肇事车辆逃逸，路人发现拨打“120”急送至我院急诊抢救，急诊查头颅CT后拟“特重型颅脑损伤”收入我科。入科查体：T：37.0C，P:92次/分，R：8次/分，BP：188/84mmHg，呈深昏迷，GCS评分为3分。入科诊断：1、特重型颅脑损伤；2、双侧额颞叶广泛脑挫裂伤；3、外伤性广泛蛛网膜下腔出血；4、小脑挫伤；弥漫性脑肿胀；6、脑疝形成；7、右侧额颞部急性硬膜下/外出血；8、颅骨及右侧面颅多发骨折；9、气颅；10、右侧枕顶部、左额部及右侧颧面部头皮血肿；11、颜面部广泛皮肤挫裂伤。急请脑外科、五官科会诊。该患者入科后予一级护理，禁食，平卧位（床头抬高15-30），病危，治疗予脱水、降低颅内压、脑保护、抗感染、止血、护胃、维持内环境稳定等综合治疗。由于患者系车祸外伤，涉及到车祸道路救助基金申请问题，于2016-11-21 17:00办理临时出院手续，同时办理再次入院手续。三、专科体检三、专科体检入科查体:患者头颅大小正常，右侧枕顶部可触及头皮血肿，右侧颧面部及左额部可触及软组织血肿，左侧眉弓、上眼睑、右侧下颌部可见不规则挫裂口，流血不止，双侧瞳孔不等大，右侧直径约3.0mm，左侧直径约3.5mm，对光反射迟钝，双侧外耳道、双侧口鼻腔可见血性液体流出，口腔内因气管插管在位暂无法观察。颈软，无抵抗，颈静脉无怒张，气管居中，双侧甲状腺未触及肿大；胸廓无明显畸形，胸廓运动起伏不明显，两肺呼吸音低，未闻及明显的干湿性啰音；心率：92次/分，率齐，心脏各瓣膜听诊区未闻及明显的病理性杂音；全腹软，肝脾肋下未触及，无移动性浊音，叩诊呈鼓音；肛门外生殖器未检及异常，四肢肌力及肌张力检查不能配合，各种深浅反射消失，四肢肌力无法引出。四、相关检查四、相关检查2016-11-17本院急诊查头颅CT示：广泛蛛网膜下腔出血、气颅，脑肿胀，提示脑疝；提示两侧额颞叶、小脑挫裂伤，右侧额颞部下/外出血，积液；颅底及右面颅多发骨折伴两侧外耳道、乳突及上颌窦、筛窦及蝶窦、左侧额窦积液；右侧枕顶部、左额部及右侧颧面部头皮、软组织血肿。右侧基底节区脑软化灶。血常规血常规17/1118/1119/1120/1121/11白细胞（4-10）*109/L15.211.715.312.310.4红细胞（3.5-5）*1012/L2.292.133.183.113.17血红蛋白110-150g/L79679710397五、护理诊断五、护理诊断1、有生命的危险2、呼吸模式的改变3、清理呼吸道低效4、自理能力缺陷5、营养低于机体需要量6、排尿模式的改变7、活动无耐力8、口腔黏膜改变9、有皮肤完整性受损的危险10、潜在导管血源性感染的可能11、潜在并发症：呼吸机相关性肺炎12、潜在意外拔管的风险13、潜在并发症：双下肢静脉血栓14、潜在并发症：颅内感染、呼吸道感染日期：日期：2016-11-172016-11-171 1、有生命的危险：与特重型颅脑损伤有关、有生命的危险：与特重型颅脑损伤有关预期目标：患者在住院期间，生命体征得到及时有效的监测预期目标：患者在住院期间，生命体征得到及时有效的监测护理措施：1、严密监测生命体征、神志及瞳孔的变化，如有异常及时汇报医生。2、保持呼吸道通畅，加强湿化，按需吸痰。3、遵医嘱及时准确用药，合理调节输液速度，并注意观察药物疗效及不良反应4、做好预见性准备，备好急救药品及物品，以防病情变化时及时应用评价：2016-11-23 患者生命体征得到及时有效的监测日期：日期：2016-11-172016-11-172 2、呼吸模式的改变：与气管插管、使用呼吸机有关、呼吸模式的改变：与气管插管、使用呼吸机有关预期目标：病人能够适应呼吸机辅助通气预期目标：病人能够适应呼吸机辅助通气护理措施：1、保持病房空气清新，每天通风2次，每次15-30分钟，室温保持在18-22，湿度50%-70%。2、吸痰使严格执行无菌操作原则。3、密切观察呼吸情况变化，及时清除呼吸道分泌物。4、加强气道湿化，呼吸机湿化罐内加灭菌水。5、呼吸机报警及时查找原因，正确处理报警。6、加强口腔护理，每日3次。评价：2016-11-20 患者能够适应呼吸机辅助通气日期：日期：2016-11-172016-11-173 3、清理呼吸道低效：与意识障碍不能自行排痰有关、清理呼吸道低效：与意识障碍不能自行排痰有关预期目标：患者住院期间无呼吸道阻塞或窒息发生预期目标：患者住院期间无呼吸道阻塞或窒息发生护理措施：1、保持病室空气清洁，室温保持在18-22，湿度50%-70%。2、加强气道湿化，及时清除呼吸道分泌物。3、定时翻身排背，以促进痰液排出、4、痰液粘稠者可遵医嘱给予雾化。评价：2016-11-21 患者住院期间未发生呼吸道阻塞或窒息日期：日期：2016-11-172016-11-174 4、自理能力缺陷：与患者意识障碍有关、自理能力缺陷：与患者意识障碍有关预期目标：患者住院期间生活护理得到满足预期目标：患者住院期间生活护理得到满足护理措施：1、做好病人日常生活护理，口腔护理每日3次，温水擦浴每日2次，会阴护理每日3次。2、保持病人床单元清洁干燥，如有污染及时更换。3、加强翻身、拍背，每2小时1次。4、及时清除口鼻腔分泌物、呕吐物，保持呼吸道通畅。5、使用床栏、约束带，加强看护。6、严格掌握热水袋、冰袋使用指征，防止烫伤、冻伤。评价：2016-11-22 患者住院期间生活护理得到满足日期：日期：2016-11-172016-11-175 5、营养低于机体需要量：与患者意识障碍不能进食有关、营养低于机体需要量：与患者意识障碍不能进食有关预期目标：患者住院期间每日能够维持足够热卡预期目标：患者住院期间每日能够维持足够热卡护理措施：1、保持输液及静脉营养通畅，遵医嘱每日输入脂肪乳、氨基酸等。2、保持患者胃管通畅，遵医嘱可进食后给予鼻饲饮食。3、保证胃肠营养的热卡供应。4、观察患者胃肠道情况,若出现腹胀、腹泻、胃肠道出血症状，及时汇报医生处理。评价：2016-11-23 患者每日能够维持足够热卡日期：日期：2016-11-172016-11-176 6、排尿模式的改变：与患者留置导尿管有关、排尿模式的改变：与患者留置导尿管有关预期目标：患者住院期间得到及时有效的护理预期目标：患者住院期间得到及时有效的护理护理措施：1、留置导尿管时，严格执行无菌技术操作原则。2、注意保持引流通畅，防止管道受压、扭曲、折叠或堵塞等，及时倾倒尿液，防止逆行感染。3、遵医嘱准确记录24小时尿量，病注意观察尿液的颜色、量及性质。4、保持会阴清洁，每日会阴护理2次，每周更换集尿器。5、如发现尿路感染，及时汇报医生，并遵医嘱用药。评价：2016-11-23 患者留置导尿管期间能够得到及时有效的护理日期：日期：2016-11-172016-11-177 7、活动无耐力：与患者意识障碍、长期卧床有关、活动无耐力：与患者意识障碍、长期卧床有关预期目标：患者未发生肢体功能丧失预期目标：患者未发生肢体功能丧失护理措施：1、评估患者四肢肌力。2、保持患者肢体处于功能位。3、加强肢体功能锻炼，每日2次，每次15-30min。4、合理调节饮食结构，增加食物蛋白质的含量。评价：2016-11-24 患者肢体功能正常日期：日期：2016-11-172016-11-178 8、口腔黏膜受损：与患者禁食超过、口腔黏膜受损：与患者禁食超过24h24h，经口留置胃管有关，经口留置胃管有关预期目标：患者的口腔黏膜能够得到保护预期目标：患者的口腔黏膜能够得到保护护理措施：1、每日口腔护理3次。2、观察口腔黏膜的变化，选用适当的漱口液。3、对严重口腔感染的患者，遵医嘱局部使用抗生素。评价：2016-11-24 患者口腔黏膜得到保护。日期：日期：2016-11-172016-11-179 9、有皮肤完整性受损的危险：与患者长期卧床有关、有皮肤完整性受损的危险：与患者长期卧床有关预期目标：患者住院期间皮肤完好预期目标：患者住院期间皮肤完好护理措施：1、评估患者全身营养状况、皮肤情况。2、保持床单元清洁干燥，如有污染及时更换。3、加强基础护理，每日温水擦浴2次。4、加强翻身、拍背，避免局部组织长期受压。5、使用气垫床。评价：2016-11-24 患者目前未发生压疮。日期：日期：2016-11-172016-11-171010、潜在导管血源性感染的可能：与深静脉置管有关、潜在导管血源性感染的可能：与深静脉置管有关预期目标：患者留置深静脉导管期间得到有效的护理预期目标：患者留置深静脉导管期间得到有效的护理护理措施：1、留置深静脉置管时严格执行无菌技术操作原则。2、置管后24小时内无菌纱布覆盖，并观察穿刺点有无渗血；24小时后无菌敷贴覆盖，并每周更换2次，如有污染及时更换。3、每班认真交接置管的深度，穿刺点有无红肿等。4、注意保持导管通畅，无扭曲、堵塞等。5、更换敷贴前后均应洗手，严格执行手卫生、无菌技术操作原则。评价：2016-11-22 患者留置深静脉导管期间未发生血源性感染。日期：日期：2016-11-172016-11-171111、潜潜在呼吸机相关性肺炎：与患者使用机械辅助通气有关在呼吸机相关性肺炎：与患者使用机械辅助通气有关预期目标：患者使用呼吸机期间能够有效预防预期目标：患者使用呼吸机期间能够有效预防VAPVAP护理措施：1、严格掌握适应症，做好手卫生、口腔护理。2、使用可吸引气管内导管，定期声门下吸引，维持合适的气囊压力。3、如无禁忌症，抬高床头15-30。4、定期呼吸机设备清洁，避免不必要的频繁更换呼吸机管路，避免过度镇静，每日间断唤醒。5、呼吸机湿化液及滤纸每天更换。6、及时倾倒冷凝水，集水杯保持最低位。7、每天评估机械通气必要性，减少机械通气时间，尽早撤机拔管。8、尽量减少使用H2受体拮抗剂、制酸剂。评价：2016-11-20 患者使用呼吸机期间未发生VAP日期：日期：2016-11-172016-11-171212、潜在意外拔管的风险：与患者意识障碍有关、潜在意外拔管的风险：与患者意识障碍有关预期目标：患者住院期间无意外拔管预期目标：患者住院期间无意外拔管护理措施：1、每日评估患者意识状态。2、使用保护性约束带，并定时观察局部皮肤，防止皮肤破溃。3、必要时遵医嘱适量使用镇静剂。4、评估导管必要性，尽早计划拔管。评价：2016-11-24 患者未发生意外拔管。