绪论与问诊.ppt
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1、绪论与问诊绪论与问诊授授 课课 内内 容容绪论绪论 定义定义 内容内容 方法方法问诊问诊诊断学定义诊断学定义 诊断学诊断学(diagnostics)(diagnostics)是一门研是一门研究疾病诊断的学科,是临床各学科的究疾病诊断的学科,是临床各学科的基础,是基础医学过渡到临床的一门基础,是基础医学过渡到临床的一门桥梁课。临床医生须熟练掌握。桥梁课。临床医生须熟练掌握。临床医学临床医学 诊断学诊断学 基础医学基础医学诊断学内容诊断学内容 研究研究各种症状和体征的发生、发病规各种症状和体征的发生、发病规律和机理律和机理 介绍介绍实验诊断及特殊检查原理、方法实验诊断及特殊检查原理、方法及临床意义
2、及临床意义 培养培养诊断及鉴别诊断的逻辑思维方法诊断及鉴别诊断的逻辑思维方法诊断疾病的方法诊断疾病的方法 收集资料收集资料 询问病史询问病史 体格检查体格检查 实验室检查实验室检查 特殊检查特殊检查 综合分析综合分析 诊断学分类诊断学分类根据取得资料方法不同,诊断学可分为根据取得资料方法不同,诊断学可分为四类四类 症状诊断症状诊断(symptomatic diagnosis)(symptomatic diagnosis)问诊问诊(inquisition)inquisition)体格诊断体格诊断物理诊断物理诊断(physical diagnosis)physical diagnosis)实验室诊
3、断实验室诊断(laboratory diagnosis)laboratory diagnosis)其它诊断其它诊断(如超声诊断、内镜诊断等)(如超声诊断、内镜诊断等)授授 课课 内内 容容 诊断学绪论诊断学绪论 定义定义 内容内容 方法方法 问诊问诊问问 诊诊 问诊的重要性问诊的重要性 问诊的内容问诊的内容 问诊的方法及注意事项问诊的方法及注意事项问诊的重要性问诊的重要性病人来诊,首先要通过言谈了解病情,病人来诊,首先要通过言谈了解病情,此即此即问诊问诊(采集病史,(采集病史,history taking)history taking)。它通常是诊断的第一步,对诊断起它通常是诊断的第一步,对诊
4、断起“导向导向”作用。作用。某些疾病或疾病早期,可能症状突出某些疾病或疾病早期,可能症状突出而各种检查发现甚少,此时而各种检查发现甚少,此时病史病史即成为诊即成为诊断的主要依据断的主要依据。问诊的重要性问诊的重要性问诊在诊断中占重要地位,但亦有其问诊在诊断中占重要地位,但亦有其局限性局限性。如有的疾病可能症状少而检查有。如有的疾病可能症状少而检查有发现,问诊所得印象多需进一步检查明确发现,问诊所得印象多需进一步检查明确诊断。诊断。问诊、体格检查、实验室(和特种)问诊、体格检查、实验室(和特种)检查检查,在疾病诊断中是三足鼎立,三为一,在疾病诊断中是三足鼎立,三为一体,相辅相成,不可偏废。体,相
5、辅相成,不可偏废。问问 诊诊 问诊的重要性问诊的重要性 问诊的内容问诊的内容 问诊的方法及注意事项问诊的方法及注意事项问问 诊诊 的的 内内 容容一般项目一般项目 (general data)general data)主诉主诉 (chief complaints)(chief complaints)现病史现病史 (present illness)(present illness)既往史既往史 (past history)(past history)个人(生活)史个人(生活)史 (personal history)(personal history)家族史家族史 (family history)
6、(family history)一一 般般 项项 目目 姓名姓名 住址住址 性别性别 职业职业 年龄年龄 部职别(工作单位)部职别(工作单位)婚姻婚姻 入院日期(急诊需注时刻)入院日期(急诊需注时刻)籍贯籍贯 记录日期记录日期 民族民族 病史叙述者病史叙述者以上各项均为病历档案所必需,不可缺项。以上各项均为病历档案所必需,不可缺项。主主 诉诉主诉为病人主要症状加所历时间。主诉为病人主要症状加所历时间。用用1-21-2句话概括,力求精炼明确,不超句话概括,力求精炼明确,不超过过2020个字。个字。例:例:“发热、咳嗽发热、咳嗽2 2天天”“发热、头痛发热、头痛2 2天,伴呕吐、天,伴呕吐、神志恍
7、惚神志恍惚6 6小时小时 ”客观检查发现一般不作为主诉,但症客观检查发现一般不作为主诉,但症状缺乏时例外。状缺乏时例外。例:例:“发现双下肢瘀点一周发现双下肢瘀点一周”“体检发现脾大一周体检发现脾大一周”如遇一个以上主诉,可按其发生先后如遇一个以上主诉,可按其发生先后分别列出,但一般不超过分别列出,但一般不超过2 2个。个。例:例:1.1.劳累时心悸劳累时心悸,气促气促2 2年余年余 2.2.发热、咳嗽伴左胸痛发热、咳嗽伴左胸痛1 1天天主诉主诉中主诉中避免出现避免出现“黄疸黄疸”、“感冒感冒”、“尿路感染尿路感染”等术语。等术语。例:例:1.1.感冒感冒3 3天天 错误错误 2.2.鼻塞、流
8、涕、咽痛鼻塞、流涕、咽痛3 3天天 正确正确有时病人陈述的主要不适并非所患疾有时病人陈述的主要不适并非所患疾病的主要症状,故主诉病的主要症状,故主诉一般应在问诊完毕一般应在问诊完毕后得出。后得出。主诉现现 病病 史史为问诊的为问诊的核心部分核心部分,指所患疾病的最初,指所患疾病的最初症状开始至就诊时为止的整个发展过程。具症状开始至就诊时为止的整个发展过程。具体内容包括以下体内容包括以下四方面四方面。起病情况起病情况(病因、诱因、起病时间及形(病因、诱因、起病时间及形式等)式等)症状及病情演变症状及病情演变(主要症状的特点及演(主要症状的特点及演变、新发症状、伴发症状,特别是有鉴别诊变、新发症状
9、、伴发症状,特别是有鉴别诊断价值的阳性或阴性伴随症状等)断价值的阳性或阴性伴随症状等)诊治情况诊治情况(诊断及其依据、治疗(诊断及其依据、治疗及疗效)及疗效)患病以来一般情况患病以来一般情况(食欲、睡眠、(食欲、睡眠、大小便;慢性病者的体重改变等)大小便;慢性病者的体重改变等)现病史记载现病史,常以记载现病史,常以主要症状主要症状为为轴心,以轴心,以时间时间为序,着重于描述病为序,着重于描述病情,忌情,忌“日记式日记式”记录。外院诊断记录。外院诊断名称等宜加引号,以免因错致误。名称等宜加引号,以免因错致误。现病史主诉主诉 上腹痛半年,加重三个月。上腹痛半年,加重三个月。现现病病史史 患患者者于
10、于19841984年年8 8月月开开始始偶偶有有上上腹腹痛痛,疼疼痛痛性性质质如如针针刺刺样样,于于饭饭后后疼疼痛痛加加重重,有有时时两两肋肋及及背背部部放放射射,疼疼痛痛一一般般持持续续1 12 2小小时时后后自自行行缓缓解解。平平时时无无反反酸酸嗳嗳气气,也也不不恶恶心心呕呕吐吐,胃胃口口尚尚好好,未未经经治治疗疗。19841984年年1111月月以以来来食食欲欲减减退退,逐逐渐渐消消瘦瘦(体体重重减减轻轻1010斤斤左左右右)。经经常常上上腹腹部部持持续续性性钝钝痛痛,疼疼痛痛规规律律改改变变,与与饮饮食食无无关关,时时有有恶恶心心,无无呕呕吐吐。进进食食渐渐减减少少,大大便便秘秘结结,
11、1 12 2周周排排便便一一次次,无无黑黑便便史史。曾曾在在卫卫生生院院就诊服过治就诊服过治“胃病胃病”的药,效果不明显。的药,效果不明显。举例病史修改后的病史修改后的病史主诉主诉 上腹痛半年,加重伴体重减轻三个月。上腹痛半年,加重伴体重减轻三个月。现现病病史史 患患者者于于19841984年年8 8月月开开始始偶偶有有上上腹腹针针刺刺样样疼疼痛痛,饭饭后后加加重重,有有时时向向两两胁胁及及背背部部放放射射,一一般般持持续续1 12 2小小时时自自行行缓缓解解。无无反反酸酸、嗳嗳气气、恶恶心心、呕呕吐吐,食食欲欲尚尚好好,未未经经治治疗疗。19841984年年1111月月以以来来食食欲欲减减退
12、退,逐逐渐渐消消瘦瘦(体体重重减减轻轻5kg5kg左左右右)。上上腹腹痛痛转转为为持持续续性性钝钝痛痛,与与饮饮食食种种类类无无关关,无无绞绞痛痛发发作作;痛痛与与体体位位亦亦无无关关,无无夜夜间间疼疼痛痛加加重重现现象象。时时有有恶恶心心,无无呕呕吐吐,食食量量渐渐减减少少,大大便便秘秘结结,1 12 2周周排排便便一一次次,无无黑黑便便史。曾在卫生院就诊服史。曾在卫生院就诊服“胃药胃药”,效果不明显。,效果不明显。举例既既 往往 史史过去的健康情况与现在的疾病常有一定过去的健康情况与现在的疾病常有一定关系,因此要关系,因此要追溯从幼年至现在的健康情况。追溯从幼年至现在的健康情况。既往史既往
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