眩晕鉴别诊断医学PPT课件.ppt

眩晕的眩晕的误诊误治误诊误治多年来医生习惯于多年来医生习惯于一遇眩晕就是二个病一遇眩晕就是二个病：1.Meniere1.Meniere病或病或2.2.椎基底动脉供血不足椎基底动脉供血不足事实上两者占眩晕不足事实上两者占眩晕不足20%20%；绝大多数是；绝大多数是误诊误治误诊误治12前庭系统的基本联系外周前庭外周前庭外周前庭外周前庭前庭中枢前庭中枢前庭脊髓外侧束前庭脊髓内侧束前庭眼支前庭小脑支前庭网状支四肢躯干颈项肌眼球动肌张力植物神经平衡颈斜眼震协调汗、吐3外周前庭的功能球球 囊囊椭椭 园园 囊囊水水平平半半规规管管上上半半规规管管后后半半规规管管上上下下直直线线加加速速度度水水平平直直线线角角加加速速度度水水平平旋旋转转角角加加速速度度旋旋转转角角加加速速度度旋旋转转角角加加速速度度4 眩晕的发生过程眩晕的发生过程眩晕的发生过程眩晕的发生过程（示意图）（示意图）（示意图）（示意图）5 大脑（大脑（大脑（大脑（眩晕眩晕眩晕眩晕）前庭神经前庭神经前庭神经前庭神经 脑干脑干脑干脑干(前庭神经核前庭神经核前庭神经核前庭神经核)内侧纵束内侧纵束内侧纵束内侧纵束 网状结构网状结构网状结构网状结构 眼动神经核眼动神经核眼动神经核眼动神经核 迷走背核迷走背核迷走背核迷走背核 眼震眼震眼震眼震 恶心、呕吐恶心、呕吐恶心、呕吐恶心、呕吐6 声音声音声音声音螺旋器（螺旋器（螺旋器（螺旋器（CortiCorti 器）器）器）器）7 螺旋器螺旋器螺旋器螺旋器（CortiCorti 器）器）器）器）基底膜基底膜基底膜基底膜 毛细胞毛细胞毛细胞毛细胞 盖膜盖膜盖膜盖膜 耳蜗神经耳蜗神经耳蜗神经耳蜗神经8 声声声声 音音音音 内耳内耳内耳内耳外淋巴外淋巴外淋巴外淋巴流动流动流动流动（前庭阶、鼓阶）（前庭阶、鼓阶）（前庭阶、鼓阶）（前庭阶、鼓阶）内淋巴内淋巴内淋巴内淋巴流动流动流动流动（蜗管）（蜗管）（蜗管）（蜗管）基底膜基底膜基底膜基底膜振动振动振动振动 牵拉牵拉牵拉牵拉毛细胞毛细胞毛细胞毛细胞 刺激刺激刺激刺激蜗神经蜗神经蜗神经蜗神经9内耳和脑干的血液供应内耳和脑干的血液供应内耳和脑干的血液供应内耳和脑干的血液供应椎基底动脉系统椎基底动脉系统椎基底动脉系统椎基底动脉系统1011小脑前下动脉小脑前下动脉12小脑前下动脉小脑前下动脉小脑前下动脉小脑前下动脉后半规管、外上半后半规管、外上半后半规管、外上半后半规管、外上半规管规管规管规管 前庭耳蜗支前庭耳蜗支前庭耳蜗支前庭耳蜗支一部分，球囊椭园囊大部一部分，球囊椭园囊大部一部分，球囊椭园囊大部一部分，球囊椭园囊大部迷路动脉迷路动脉迷路动脉迷路动脉 耳蜗动脉耳蜗动脉耳蜗动脉耳蜗动脉 耳蜗耳蜗耳蜗耳蜗（底周（底周（底周（底周）前庭动脉前庭动脉前庭动脉前庭动脉小部小部小部小部球囊椭园囊，后水平球囊椭园囊，后水平球囊椭园囊，后水平球囊椭园囊，后水平半规管一部分半规管一部分半规管一部分半规管一部分 特点特点特点特点 终末，无吻合支，易受缺血损害终末，无吻合支，易受缺血损害终末，无吻合支，易受缺血损害终末，无吻合支，易受缺血损害 内耳血液供应内耳血液供应1314前庭动脉前庭动脉耳蜗动脉耳蜗动脉迷路动脉迷路动脉15前庭神经核血液供应前庭神经核血液供应前庭神经核血液供应前庭神经核血液供应 椎椎椎椎-基底动脉基底动脉基底动脉基底动脉 小脑前下动脉小脑前下动脉小脑前下动脉小脑前下动脉 前庭神经核前庭神经核前庭神经核前庭神经核 特点特点特点特点 体积大，易受缺血损害体积大，易受缺血损害体积大，易受缺血损害体积大，易受缺血损害16澄清几个概念澄清几个概念n 眩晕（vertigo）n 头昏（lightheadedness）头晕（dizziness)晕厥（apsychia）平衡失调（disequilibrium，ataxia）17头头 昏昏n常表现以持续的头脑昏昏沉沉不清晰感为常表现以持续的头脑昏昏沉沉不清晰感为主症，多伴有头重、头闷、头胀、健忘、主症，多伴有头重、头闷、头胀、健忘、乏力和其它神经症或慢性躯体性疾病症状，乏力和其它神经症或慢性躯体性疾病症状，劳累时加重。系由神经衰弱或慢性躯体性劳累时加重。系由神经衰弱或慢性躯体性疾病等所致疾病等所致18以间歇性或持续性的头重脚轻和摇晃不以间歇性或持续性的头重脚轻和摇晃不稳感为主症，多于行立起坐中或用眼时稳感为主症，多于行立起坐中或用眼时加重。加重。非旋转、失平衡觉非旋转、失平衡觉;与全身疾病有关与全身疾病有关循环、代谢、内分泌、精神、变性循环、代谢、内分泌、精神、变性头头晕晕19系由多种原因的全身低循环表现出的短暂性脑缺血表现。以突发一过性意识障碍为主症。在发病之初虽常有眩晕、视物不清、站立不稳和恶心等不适，只是其表现之一晕晕厥厥20平衡、位置觉平衡、位置觉n 由大脑对各种感觉输入整合而成由大脑对各种感觉输入整合而成n 视觉视觉n 本体觉本体觉n 前庭觉前庭觉n 如感觉输入不足或不一致如感觉输入不足或不一致 眩晕眩晕21平衡失调平衡失调n 行走不稳行走不稳n 不一定有眩晕、头晕不一定有眩晕、头晕n 主要与中枢神经系统有关主要与中枢神经系统有关22眩眩 晕晕 自身或环境的运动幻觉自身或环境的运动幻觉 睁眼周围物体裁旋转睁眼周围物体裁旋转闭眼时自身旋转闭眼时自身旋转 旋转性、颠簸性、摆动性旋转性、颠簸性、摆动性 发作性（间期正常）发作性（间期正常）伴眼震、倾倒、恶心呕吐伴眼震、倾倒、恶心呕吐 伴耳鸣、听力下降伴耳鸣、听力下降23眩晕的机制眩晕的机制 双侧前庭输入信息不一致双侧前庭输入信息不一致 主观上主观上-眩晕眩晕 客观上客观上-平衡障碍平衡障碍24眼球震颤眼球震颤n乃是一种不自主的节律性的眼球颤动，乃是一种不自主的节律性的眼球颤动，先向一侧慢慢转动（慢相），系因前庭先向一侧慢慢转动（慢相），系因前庭系统受刺激引起的一种反射性运动；然系统受刺激引起的一种反射性运动；然后急速返回（快相），系由大脑皮质继后急速返回（快相），系由大脑皮质继发于眼球慢相的一种反射性运动发于眼球慢相的一种反射性运动25眼球震颤的方向、分级和类型眼球震颤的方向、分级和类型眼球震颤的眼球震颤的方向方向 依其快相而定。依其快相而定。眼球震颤的眼球震颤的分级分级 I、II、III眼球震颤的眼球震颤的类型类型：水平型水平型 多见于耳性、前庭神经性和核性病变，多见于耳性、前庭神经性和核性病变，持续时间较短。持续时间较短。垂直型或旋转型垂直型或旋转型 多见于中枢神经系统病变，多见于中枢神经系统病变，持续时间较长，甚至可长期存在持续时间较长，甚至可长期存在26 方向方向方向方向 快相快相快相快相纠正方向纠正方向纠正方向纠正方向 慢相慢相慢相慢相眼震方向眼震方向眼震方向眼震方向 冷热试验冷热试验冷热试验冷热试验 coolcool破坏破坏破坏破坏 warm warm刺激刺激刺激刺激 方向方向方向方向 cowscows c cooloolo oppositepposite wwarmarms sameame 前庭周围性：水平或旋转性前庭周围性：水平或旋转性前庭周围性：水平或旋转性前庭周围性：水平或旋转性 无垂直性无垂直性无垂直性无垂直性眼球震颤眼球震颤27 倾倒系因眩晕和眼球震颤导致病人对倾倒系因眩晕和眼球震颤导致病人对外物和自身体位（向眼震快相侧）倾外物和自身体位（向眼震快相侧）倾倒的幻觉，大脑受此幻觉影响所引起倒的幻觉，大脑受此幻觉影响所引起的体位向眼震慢相侧倾斜或倾倒的错的体位向眼震慢相侧倾斜或倾倒的错误矫正所致误矫正所致倾倒的临床倾倒的临床 解剖和生理学基础解剖和生理学基础28 错定物位错定物位错定物位错定物位-倾倒倾倒倾倒倾倒 错觉错觉错觉错觉自身和周物向自身和周物向自身和周物向自身和周物向自身和周物向自身和周物向眼震快相侧眼震快相侧眼震快相侧眼震快相侧眼震快相侧眼震快相侧倾倒的错觉倾倒的错觉倾倒的错觉倾倒的错觉倾倒的错觉倾倒的错觉 纠正纠正纠正纠正 肢体和躯体向肢体和躯体向肢体和躯体向肢体和躯体向肢体和躯体向肢体和躯体向眼震慢相侧眼震慢相侧眼震慢相侧眼震慢相侧眼震慢相侧眼震慢相侧纠正纠正纠正纠正纠正纠正29听听 觉觉 听力下降听力下降破坏性病变破坏性病变 对声音刺激的敏感性降低对声音刺激的敏感性降低 耳鸣耳鸣刺激性病变刺激性病变 无声音刺激时感受到声音无声音刺激时感受到声音30纯音听力检查纯音听力检查n检查内容：检查内容：1.骨传导（耳蜗及耳蜗后功能）骨传导（耳蜗及耳蜗后功能）2.气传导（外耳、中耳、耳蜗及蜗后功能）气传导（外耳、中耳、耳蜗及蜗后功能）31传导性聋传导性聋32感应神经性聋感应神经性聋33混合性聋混合性聋34二、眩晕的临床篇二、眩晕的临床篇二、眩晕的临床篇二、眩晕的临床篇35Canada资料资料vertigo 1197例例 发病依次为：发病依次为：良性发作性位置性眩晕（良性发作性位置性眩晕（39%）、）、Meniere病、前庭神经元炎、病、前庭神经元炎、急性脑血管病、肿瘤、药物急性脑血管病、肿瘤、药物36眩晕分类眩晕分类 真性眩晕：前庭系统真性眩晕：前庭系统 前庭周围性眩晕（前庭周围性眩晕（80%）：内耳、听神经内耳、听神经 前庭中枢性眩晕（前庭中枢性眩晕（20%）：前庭神经核（脑干）前庭神经核（脑干）、小脑、大脑、小脑、大脑 假性眩晕：非前庭系统假性眩晕：非前庭系统 37 前庭周围性前庭周围性 内耳：内耳：良性发作性体位性眩晕良性发作性体位性眩晕 Meniere病病 迷路炎迷路炎 药物中毒药物中毒 迷路动脉迷路动脉 听神经：听神经：肿瘤、炎症（前庭神经元炎）肿瘤、炎症（前庭神经元炎）38前庭中枢性前庭中枢性 脑干：脑干：血管（椎血管（椎-基底动脉）基底动脉）肿瘤、炎症、畸形、变性肿瘤、炎症、畸形、变性 小脑：小脑：血管、肿瘤、炎症血管、肿瘤、炎症 大脑：大脑：血管、肿瘤、炎症血管、肿瘤、炎症39其他（含假性眩晕）其他（含假性眩晕）n眼、心血管、感染、中毒眼、心血管、感染、中毒n代谢、头颅外伤、偏头痛代谢、头颅外伤、偏头痛n癫痫、颈椎、神经症癫痫、颈椎、神经症40周围性眩晕的特点周围性眩晕的特点眩晕程度重，多旋转性眩晕程度重，多旋转性发作时间短（分发作时间短（分-时时-日）日）前庭协调现象：前庭协调现象：眩晕眩晕植物神经植物神经平衡障碍平衡障碍恶心呕吐恶心呕吐,耳鸣耳聋耳鸣耳聋,倒向慢相倒向慢相,无神经体征无神经体征眼震短暂、细速、多为水平旋转性眼震短暂、细速、多为水平旋转性41中枢性眩晕的特点中枢性眩晕的特点眩晕程度轻，以平衡障碍为主眩晕程度轻，以平衡障碍为主发作时间长（数十日发作时间长（数十日-月）月）前庭不协调现象：前庭不协调现象：眩晕眩晕植物神经植物神经平衡障碍平衡障碍伴脑干缺血症状眼黑、冒金花或头痛伴脑干缺血症状眼黑、冒金花或头痛眼震持续、粗大、垂直、斜动眼震持续、粗大、垂直、斜动42前庭周围性与中枢性眩晕鉴别前庭周围性与中枢性眩晕鉴别前庭周围性与中枢性眩晕鉴别前庭周围性与中枢性眩晕鉴别 周围性 中枢性眩晕 发作性发作性 持续性持续性 严重严重 较轻较轻眼震 有有 有或无有或无 单向单向 单向或双向单向或双向 无垂直性无垂直性 可垂直性可垂直性耳鸣听力下降 常有常有 常无常无脑干症状 无无 有有43前庭功能检查n自发性眼震自发性眼震n诱发性眼震诱发性眼震n前庭眼动反射前庭眼动反射n视眼动前庭反射视眼动前庭反射n位置性眼震位置性眼震n姿势反射姿势反射44自发性眼震自发性眼震n眼震的快相为眼震的方向眼震的快相为眼震的方向n眼震的慢相是前庭功能相对低下侧，即眼震的慢相是前庭功能相对低下侧，即前庭障碍前庭障碍/病变侧病变侧n垂直性、斜动性、持续粗大眼震垂直性、斜动性、持续粗大眼震为中枢性为中枢性n摆动性眼震为眼性摆动性眼震为眼性45前庭眼动反射前庭眼动反射n变温试验（冷热水或空气）变温试验（冷热水或空气）n旋转试验旋转试验n瘘管试验瘘管试验46前庭眼动反射前庭眼动反射n半规管麻痹：半规管麻痹：同侧半规管功能障碍同侧半规管功能障碍n优势偏向：优势偏向：对侧耳石器或同侧颞叶病变对侧耳石器或同侧颞叶病变n半规管轻瘫伴对侧优势偏向：半规管轻瘫伴对侧优势偏向：半规管轻瘫侧半规管与椭园囊同时病变半规管轻瘫侧半规管与椭园囊同时病变47视眼动反射视眼动反射n扫视试验扫视试验n平衡跟踪试验平衡跟踪试验n移动性眼震移动性眼震n意义：常伴外周前庭病变；前庭中意义：常伴外周前庭病变；前庭中枢、小脑病变正常枢、小脑病变正常48良性阵发性体位性眩晕良性阵发性体位性眩晕BenignparoxysmalpositionalvertigoBPPV49流行病学nBPPV是最常见的眩晕疾病n人群中发病率：10.764/10万nBPPV占眩晕患者的2050不等n美国七十岁以上老人有50的患者至少发生过一次bppv50流行病学nOghalai在其诊所中，随即选择一些以非眩晕主诉就诊的老年患者做体位诱发实验，发现9的患者存在BPPV51 病因和分类病因和分类病因和分类病因和分类1.1.1.1.特发性（原发性）特发性（原发性）特发性（原发性）特发性（原发性）.无明确病因，无明确病因，无明确病因，无明确病因，老化老化老化老化 2.2.2.2.症症症症状状状状性性性性.继继继继发发发发于于于于头头头头部部部部外外外外伤伤伤伤、病病病病毒毒毒毒性性性性迷迷迷迷路路路路炎炎炎炎、梅尼埃病及内耳手术后等梅尼埃病及内耳手术后等梅尼埃病及内耳手术后等梅尼埃病及内耳手术后等 原因原因原因原因两种学说两种学说两种学说两种学说 嵴顶结石症（嵴顶结石症（嵴顶结石症（嵴顶结石症（CupulolithiasisCupulolithiasisCupulolithiasisCupulolithiasis）管结石症（管结石症（管结石症（管结石症（CanalithiasisCanalithiasisCanalithiasisCanalithiasis）52病因病因n小于小于5050岁的患者岁的患者n头部外伤头部外伤n与偏头痛相关与偏头痛相关n老年患者老年患者n前庭系统的退化是最常见原因前庭系统的退化是最常见原因n50%50%的患者原因不明的患者原因不明n前庭神经炎、与前庭神经炎、与AICAAICA有关的脑梗塞、梅尼埃病、有关的脑梗塞、梅尼埃病、手术（长时间平卧、耳损伤）、耳毒性药物等手术（长时间平卧、耳损伤）、耳毒性药物等53良性位置性眩晕良性位置性眩晕症状症状眩晕、头重脚轻、平衡失调、恶心眩晕、头重脚轻、平衡失调、恶心引起症状的动作引起症状的动作由个体差异由个体差异头部发生相对于重力方向的位置改变头部发生相对于重力方向的位置改变“起床起床”和和“床上打滚床上打滚”是常见诱因是常见诱因抬头、洗头抬头、洗头症状常为间隙性发作症状常为间隙性发作持续几周，停止，然后复发持续几周，停止，然后复发54良性位置性眩晕良性位置性眩晕n复发性短暂性，潜伏期短（数秒）复发性短暂性，潜伏期短（数秒）n特定头位诱发（伸颈、转头、起床、卧下）特定头位诱发（伸颈、转头、起床、卧下）n特定头位诱发旋转性眼震（向患侧）特定头位诱发旋转性眼震（向患侧）nDix-Hallpike试验能诱发试验能诱发n很快达高峰（很快达高峰（1分钟内）分钟内）n易疲劳性（持续趋短，潜伏趋长，易疲劳性（持续趋短，潜伏趋长，2-3d缓解）缓解）55良性位置性眩晕良性位置性眩晕n改变体位可缓解改变体位可缓解n可自发缓解（几周几月）可自发缓解（几周几月）n无听力改变无听力改变n前庭功能可正常前庭功能可正常56诊断n起床，躺下以及翻身的时候出现眩晕n眩晕时间一般小于1分钟n程度可轻可重，轻者休息数分钟即可消失，重者无法起床 57Dix-Hallpike试试验验58BPPV定位受累半规管受累半规管眼眼 震震快快 相相眼眼 肌肌右后半规管右后半规管旋转性旋转性上上&右右上斜肌上斜肌下直肌下直肌左后半规管左后半规管上上&左左右外半规管右外半规管水平性水平性向地（管）向地（管）背地（嵴帽）背地（嵴帽）外直肌外直肌内直肌内直肌左外半规管左外半规管右上半规管右上半规管旋转性旋转性上上&右右下斜肌下斜肌上直肌上直肌左上半规管左上半规管上上&左左59后半规管BPPV60BPPV后半规管后半规管 管结石症管结石症 嵴帽结石症嵴帽结石症水平半规管水平半规管 管结石症管结石症 嵴帽结石症嵴帽结石症上半规管（极为罕见上半规管（极为罕见）61后半规管BPPV体位检查n激发体位140秒出现眩晕和眼震n眩晕和眼震先重后轻，小于60秒n患耳向下出现眼震，方向向同侧62DixHallpike检查法63DixHallpike检查法64Sidelying testn适腰疾病者n类于Semont复位第一步n头转向健侧65后半规管BPPV眼震后半规管：向地性后半规管：向地性眼震（眼球上极）眼震（眼球上极）右侧后半规管：逆右侧后半规管：逆时针眼震时针眼震左侧后半规管：顺左侧后半规管：顺时针眼震时针眼震66体位治疗BPPVn方法方法n病人闭目坐立，向一侧卧至一侧枕部接触检病人闭目坐立，向一侧卧至一侧枕部接触检查床，保持该位置直至眩晕消失后坐起，查床，保持该位置直至眩晕消失后坐起，30s30s后再向另一侧侧卧，两侧交替进行直至后再向另一侧侧卧，两侧交替进行直至眩晕症状消失，每眩晕症状消失，每3h3h进行进行1 1次。次。n机制机制n可能为体位变换的机械力有助于分散、溶解可能为体位变换的机械力有助于分散、溶解半规管嵴顶处的微粒，从而加快恢复。半规管嵴顶处的微粒，从而加快恢复。n症状多在症状多在1 12d2d减轻，常于减轻，常于7 714d14d内消失。内消失。67体位治疗BPPV68管结石症手法复位n后半规管管结石症手法复位后半规管管结石症手法复位n改良的改良的Epley方法方法,Semont复位法，复位法，Gans法法n目的：使目的：使后半规管后半规管内自由游动的微粒经总脚回内自由游动的微粒经总脚回到椭圆囊。到椭圆囊。n水平半规管管结石症手法复位水平半规管管结石症手法复位nBarbecue复位复位nLempert复位法复位法n目的：使目的：使水平半规管水平半规管内自由游动的微粒经水平内自由游动的微粒经水平半规管的非壶腹端进入椭圆囊。半规管的非壶腹端进入椭圆囊。69水平半规管BPPV70水平半规管BPPV体位检查n二侧体位均可诱发眩晕和眼震n方向和时程不一71水平半规管BPPV眼震n管结石症向地性眼震管结石症向地性眼震 向患侧转头时眼震强于向健侧向患侧转头时眼震强于向健侧n嵴帽结石症背地性眼震嵴帽结石症背地性眼震 向健侧转头时眼震强于向患侧向健侧转头时眼震强于向患侧72复位后处理n足够证据显示手法复位后的体位足够证据显示手法复位后的体位限制毫无必要限制毫无必要n但对于没有完全恢复者和容易复但对于没有完全恢复者和容易复发者可体位限制发者可体位限制73体位限制体位限制n24小时避免垂直头部运动（软颈圈）小时避免垂直头部运动（软颈圈）n半卧位（半卧位（30）一夜）一夜n34天避免患侧睡天避免患侧睡74手法复位并发症手法复位并发症n耳石嵌顿：碎屑嵌顿于总脚耳石嵌顿：碎屑嵌顿于总脚nTumarkin危象：突然跌倒、坠落感危象：突然跌倒、坠落感n误入水平半规管：没有入椭园囊误入水平半规管：没有入椭园囊75偏头痛性眩晕偏头痛性眩晕（migrainous vertigo，MV）n n偏头痛性眩晕基底型偏头痛（基底型偏头痛仅占MV的10）n n儿童阵发性偏头痛是偏头痛性眩晕的早期表现76MV临床表现临床表现n n前庭症状n n偏头痛n n偏头痛先兆及其它n n诱发因素n n抗偏头痛药物治疗有效77前庭症状：1.自发性或者位置性眩晕 2.头部运动不耐受 3.视动性眩晕78眩晕持续时间：数秒（10），到数分钟（30），数小时（30），甚至数天（30），甚至数周眩晕伴随症状 恶心和不平衡感79头痛和眩晕关系：1.可早于头痛 2.同眩晕同时发作 3.头痛之后出现眩晕 4.头痛和眩晕从未同时发作 5.从未出现头痛后两者往往需要依赖发作时偏头痛相关症状80明确诊断标准：1.1.中到重度的阵发性眩晕；中到重度的阵发性眩晕；2.2.在眩晕发作时存在或者既往有符合在眩晕发作时存在或者既往有符合2004IHS标准的偏头痛发作；标准的偏头痛发作；3.3.在两次或者两次以上的眩晕发作中，至少出在两次或者两次以上的眩晕发作中，至少出现以下偏头痛相关性症状中的一项：偏头痛，现以下偏头痛相关性症状中的一项：偏头痛，畏光，恐声，视觉或者其它先兆；畏光，恐声，视觉或者其它先兆；4.4.排除其它原因排除其它原因81可疑诊断MVA A 中到重度的阵发性前庭症状；中到重度的阵发性前庭症状；中到重度的阵发性前庭症状；中到重度的阵发性前庭症状；B B 具有以下其中一项：具有以下其中一项：具有以下其中一项：具有以下其中一项：1.1.同时发作或者既往有符合同时发作或者既往有符合同时发作或者既往有符合同时发作或者既往有符合2004IHS2004IHS诊断的偏头痛诊断的偏头痛诊断的偏头痛诊断的偏头痛 2.2.在前庭症状发作时具有偏头痛症状；在前庭症状发作时具有偏头痛症状；在前庭症状发作时具有偏头痛症状；在前庭症状发作时具有偏头痛症状；3.3.在超过在超过在超过在超过5050的发作中存在偏头痛的诱发因素：诱的发作中存在偏头痛的诱发因素：诱的发作中存在偏头痛的诱发因素：诱的发作中存在偏头痛的诱发因素：诱发的食物，睡眠不规律，激素水平的改变；发的食物，睡眠不规律，激素水平的改变；发的食物，睡眠不规律，激素水平的改变；发的食物，睡眠不规律，激素水平的改变；4.4.在在在在5050的发作中对治疗偏头痛的药物有效。的发作中对治疗偏头痛的药物有效。的发作中对治疗偏头痛的药物有效。的发作中对治疗偏头痛的药物有效。C C 排除其它原因排除其它原因排除其它原因排除其它原因82MV的治疗的治疗药物治疗：1.25 mg Topamax 2.西比灵 10mg qn po 3.普乃洛尔 20mg tid po83MV的治疗的治疗非药物治疗非药物治疗 1.详细的解释眩晕发作起源于偏头痛可减少详细的解释眩晕发作起源于偏头痛可减少不必要的恐惧不必要的恐惧 2.睡眠、饮食规律，锻炼和避免特定的诱发睡眠、饮食规律，锻炼和避免特定的诱发因素因素 3.某些病例可能对前庭康复训练有效。某些病例可能对前庭康复训练有效。84 前庭神经元炎前庭神经元炎n眩晕突发、严重（典型周围性眩晕）眩晕突发、严重（典型周围性眩晕）n伴恶心呕吐伴恶心呕吐n无耳蜗症状无耳蜗症状n单侧前庭功能试验减弱单侧前庭功能试验减弱n持续几天持续几天-数周数周n病因不明，有些可能与病毒有关病因不明，有些可能与病毒有关n治疗：激素、抗组胺剂、止吐剂、弱安定剂治疗：激素、抗组胺剂、止吐剂、弱安定剂85Meniere综合征综合征n1861年，法国内科医生Prosper Meniere首次报导n内耳病变n涉及整个内耳：半规管和耳蜗n典型症状n眩晕、耳鸣、耳闭、波动性耳聋n平均2-4小时，但是个体差异很大n可伴有对光敏感n症状发作时有眼震86是什么导致了Meniere?87梅尼埃病将导致什么伤害？n梅尼埃病反复发作导致毛细胞死亡梅尼埃病反复发作导致毛细胞死亡n死亡过程历时数年死亡过程历时数年n最终导致单侧耳聋最终导致单侧耳聋n耳蜗毛细胞最脆弱耳蜗毛细胞最脆弱n前庭毛细胞较有弹性前庭毛细胞较有弹性n内耳的机械性改变内耳的机械性改变n球囊的扩张导致与蹬骨下方发生粘连球囊的扩张导致与蹬骨下方发生粘连n椭圆囊的扩张和收缩导致椭圆囊的扩张和收缩导致BPPVBPPV的发作的发作n没有证据表明梅尼埃病致前庭耳蜗神经受损没有证据表明梅尼埃病致前庭耳蜗神经受损88Meniere综合征综合征n阵发性眩晕阵发性眩晕n伴耳鸣、波动性听力下降；耳阻塞、耳胀、伴耳鸣、波动性听力下降；耳阻塞、耳胀、声音过敏声音过敏n早期低频感音神经性耳聋；中晚期水平性听早期低频感音神经性耳聋；中晚期水平性听力下降力下降n伴恶心、呕吐伴恶心、呕吐n数小时数小时-几天缓解几天缓解89低频下降型感音性聋低频下降型感音性聋90Meniere综合征综合征n最终眩晕与听力均消失最终眩晕与听力均消失n病因：迷路积水病因：迷路积水n甘油试验、甘油试验、SP/AP（耳蜗电图）（耳蜗电图）n治疗：限制摄盐、利尿剂，激素治疗：限制摄盐、利尿剂，激素n耳道压力治疗、中耳庆大霉素渗透、手术耳道压力治疗、中耳庆大霉素渗透、手术n注意：入水一定要出来！注意：入水一定要出来！91外耳道加压或变压治疗MDn中耳加压治疗机制中耳加压治疗机制n使前庭神经反应加快；使前庭神经反应加快；n使外淋巴压增高，使内淋巴流向内淋巴囊；使外淋巴压增高，使内淋巴流向内淋巴囊；n使壶腹、囊斑心钠素分泌增加，其通过抑制腺苷使壶腹、囊斑心钠素分泌增加，其通过抑制腺苷酸环化酶酸环化酶(cAMP)的活性调节内淋巴容量的活性调节内淋巴容量 压力治疗对病史短，听力有波动者效果较好，压力治疗对病史短，听力有波动者效果较好，n变压治疗机制不明变压治疗机制不明n 通过负压箱进行负压治疗或经鼓膜穿孔正压治疗，通过负压箱进行负压治疗或经鼓膜穿孔正压治疗，方法简单易行有一定疗效。方法简单易行有一定疗效。n是一种创伤小、有一定价值的治疗是一种创伤小、有一定价值的治疗92突发性耳聋n典型周围性眩晕典型周围性眩晕n高频感音神经性耳聋高频感音神经性耳聋n单侧前庭功能障碍单侧前庭功能障碍n病因：病因：A闭塞、炎症、病毒感染闭塞、炎症、病毒感染n治疗：活血、激素、抗病毒治疗：活血、激素、抗病毒93内耳缺血n眩晕眩晕n高频听力障碍高频听力障碍n前庭功能障碍前庭功能障碍94迷路炎n眩晕眩晕n听力听力n中耳炎中耳炎n前庭功能障碍前庭功能障碍n瘘管试验阳性瘘管试验阳性95迟发性膜迷路积水n耳聋病史耳聋病史n前庭导水管纤维化前庭导水管纤维化n听力为重度感音神经性聋听力为重度感音神经性聋n单侧前庭功能严重障碍单侧前庭功能严重障碍96桥脑小脑角肿瘤桥脑小脑角肿瘤n平衡障碍为主平衡障碍为主n多为头晕而非眩晕多为头晕而非眩晕n持续性而非复发性持续性而非复发性n耳鸣、耳聋、眩晕较轻耳鸣、耳聋、眩晕较轻97桥脑小脑角肿瘤桥脑小脑角肿瘤n耳声发射正常，耳声发射正常，ABR异常异常n有三叉、外展、面神经受损有三叉、外展、面神经受损n脑干诱发电位、脑干诱发电位、CT、MRI 助诊助诊n治疗：手术治疗：手术98其他原因其他原因n药物毒性作用药物毒性作用n多发性硬化多发性硬化n椎基底动脉供血不足椎基底动脉供血不足n贫血贫血 低血糖低血糖 心律不齐心律不齐n小脑梗死、出血小脑梗死、出血 精神性精神性 癫痫癫痫99三、眩晕治疗篇三、眩晕治疗篇100治疗概述n急性期治疗急性期治疗n间歇期治疗间歇期治疗n常用药物及治疗机制常用药物及治疗机制n特殊治疗特殊治疗n手术治疗手术治疗101一、眩晕发作期的处理一、眩晕发作期的处理 1 1、一般一般处理：忌处理：忌SOCT=SOCT=烟酒咖茶，控制烟酒咖茶，控制水和盐水和盐 2 2、手法复位：手法复位：BPPVBPPV的唯一方法，的唯一方法，96%96%！3.3.药物药物治疗：（治疗：（1 1）、镇静、镇晕药）、镇静、镇晕药 （2 2）、止吐药）、止吐药 4 4、防治、防治并发症并发症（脱水、低血糖和心动过缓）（脱水、低血糖和心动过缓）、注意预防、注意预防跌伤跌伤102急性期的一般治疗1.注意防止摔倒、跌伤；注意防止摔倒、跌伤；2.安静休息，择最适体位，避声光刺激；安静休息，择最适体位，避声光刺激；3.低盐低脂饮食；低盐低脂饮食；4.可低流量吸氧；可低流量吸氧；5.适量控制水和盐的摄入，以减免内耳迷适量控制水和盐的摄入，以减免内耳迷路和前庭核的水肿路和前庭核的水肿；103急性期的对症治疗1.1.抗眩晕：可选服敏使朗抗眩晕：可选服敏使朗 6 6mgmg、眩晕停眩晕停25255050mgmg、3 3次次/日，重症者可静滴西其汀日，重症者可静滴西其汀250250mlml，1 1次次/日；也可安定日；也可安定（10 mg10 mg）或非那根（）或非那根（252550 mg50 mg）、鲁米那）、鲁米那（0.1g0.1g）imim。2.2.止呕吐：应用上述治疗后一般多能立即入睡数小时，止呕吐：应用上述治疗后一般多能立即入睡数小时，醒后症状多缓解；仍有眩晕、呕吐者，可据病情重复醒后症状多缓解；仍有眩晕、呕吐者，可据病情重复以上药物以上药物1 12 2次，需要时可选用吗丁啉次，需要时可选用吗丁啉 10 10mg 3mg 3次次/日、日、胃复安胃复安1010mgmg肌注或口服。肌注或口服。3.3.其他：其他：合并焦虑和抑郁等症状的者行心理治疗；合并焦虑和抑郁等症状的者行心理治疗；需要时予百忧解、左洛复等；进食少、呕吐重者注意需要时予百忧解、左洛复等；进食少、呕吐重者注意水电解质和酸碱平衡，必要时静脉补液。水电解质和酸碱平衡，必要时静脉补液。104二、眩晕发作间歇期的处理二、眩晕发作间歇期的处理 l l、确定确定诊断诊断，2 2、病因病因处理处理 3 3、药物药物治疗：治疗：（1 1）镇晕药）镇晕药 （2 2）活血化瘀药）活血化瘀药 （3 3）神经保护剂）神经保护剂 4 4、手法、手法复位复位治疗，治疗，5 5、手术手术治疗治疗 6 6、康复康复治疗，治疗，7 7、加强、加强预防保健预防保健 105 治疗原则：病因治疗是根本据病因、前庭功能损害程度，预后和疗效分为：据病因、前庭功能损害程度，预后和疗效分为：病因病因前庭功能前庭功能预后、疗效预后、疗效明确且易治明确且易治短暂、可逆短暂、可逆受损受损眩晕消失，功眩晕消失，功能恢复能恢复 明确能去除明确能去除一次不可逆性一次不可逆性受损受损不能恢复不能恢复 不明或难治不明或难治波动性或不可波动性或不可逆性受损逆性受损反复发作，迁反复发作，迁延不愈延不愈106间歇期的治疗n防止复发：防止复发：避免激动避免激动、精神刺激、暴饮暴精神刺激、暴饮暴 食、水盐过量和忌烟酒咖茶增强食、水盐过量和忌烟酒咖茶增强 抗病能力等抗病能力等n危险因素的管理：危险因素的管理：防止血压过高和过低；防止血压过高和过低；避免头位剧烈变动等避免头位剧烈变动等n查找病因和治疗：查找病因和治疗：病因明确者积极根治病因明确者积极根治107常用药物及治疗机制n前庭神经镇静剂前庭神经镇静剂 n抗胆碱能制剂抗胆碱能制剂n改善血循环类改善血循环类n利尿剂利尿剂 n其他辅助治疗其他辅助治疗 108利多卡因：阻滞神经冲动利多卡因：阻滞神经冲动作用于脑干及前庭终器作用于脑干及前庭终器安定：抑制前庭神经核安定：抑制前庭神经核的活性，有抗焦虑及肌肉的活性，有抗焦虑及肌肉松弛作用松弛作用镇静剂作用靶点示意图镇静剂作用靶点示意图109前庭神经镇静剂 地西泮地西泮(安定安定)n机制：机制：-氨基酸氨基酸T T受体抑制剂，可抑制前庭神受体抑制剂，可抑制前庭神经核的活性，有抗焦虑及肌肉松弛作用。经核的活性，有抗焦虑及肌肉松弛作用。n剂量：剂量：5 5 10mg 10mg口服，口服，1 12 2次日，若呕吐严次日，若呕吐严重可改用重可改用10mg10mg肌注或静滴肌注或静滴利多卡因利多卡因n机制：静滴能阻滞神经冲动，作用于脑干及前机制：静滴能阻滞神经冲动，作用于脑干及前庭终器。庭终器。n剂量：可剂量：可按按1 12mg2mgkgkg加入加入5 5葡萄糖葡萄糖100100200ml200ml静滴或缓推，减轻眩晕，也可减轻耳鸣，静滴或缓推，减轻眩晕，也可减轻耳鸣，注意心脏问题注意心脏问题110抗胆碱能制剂n机制机制 能阻滞胆碱能受体，使乙酰胆碱不与受体结合，能能阻滞胆碱能受体，使乙酰胆碱不与受体结合，能解除平滑肌痉挛，使血管扩张，改善内耳微循环，解除平滑肌痉挛，使血管扩张，改善内耳微循环，抑制腺体分泌。抑制腺体分泌。n适用于自主神经反应严重，胃肠症状明显者。适用于自主神经反应严重，胃肠症状明显者。n青光眼患者禁忌应用抗胆碱能药。青光眼患者禁忌应用抗胆碱能药。111氢溴东莨菪碱氢溴东莨菪碱n副交感神经阻滞剂，副交感神经阻滞剂，0.3 0.3 0.5mg 0.5mg口服、皮注口服、皮注或稀释于或稀释于5 5葡萄糖溶液葡萄糖溶液10ml10ml静注。静注。东莨菪碱透皮治疗系统东莨菪碱透皮治疗系统(TTS-S)n东莨菪碱口服或注射半衰期短，需频繁给药，东莨菪碱口服或注射半衰期短，需频繁给药，较难掌握用量。较难掌握用量。n贴剂疗效快，可持续给药，据观察疗效优于晕贴剂疗效快，可持续给药，据观察疗效优于晕海宁及敏克静。海宁及敏克静。n对控制对控制MDMD性眩晕效果良好。对恶心、呕吐严重性眩晕效果良好。对恶心、呕吐严重者尤为适用。者尤为适用。阿托品阿托品 0.5 mg 0.5 mg 皮下注射或肌注。皮下注射或肌注。山莨菪碱山莨菪碱(654-2)10 mg 10 mg 肌注或静滴。肌注或静滴。112兼有镇静和抗胆碱能作用的制剂药物药物作用作用用法用法副作用副作用苯海拉明苯海拉明镇吐、抗晕镇吐、抗晕50 mg 50 mg tidtid嗜睡、皮疹嗜睡、皮疹非那根非那根抗组胺药抗组胺药发作时用发作时用嗜睡、口干、嗜睡、口干、皮炎皮炎113敏使朗敏使朗55%CO2混合氧混合氧碳酸氢钠碳酸氢钠盐酸罂粟碱盐酸罂粟碱西比灵西比灵部分改善循环类药物作用靶点示意图部分改善循环类药物作用靶点示意图114盐酸氟桂利嗪盐酸氟桂利嗪(西比灵，西比灵，sibelium)n机制机制 对中枢及末梢性眩晕均有效对中枢及末梢性眩晕均有效n选择性选择性Ca2+通道阻滞剂，可阻滞在缺氧条件下通道阻滞剂，可阻滞在缺氧条件下 Ca2+跨膜进入细胞内，造成细胞死亡；跨膜进入细胞内，造成细胞死亡；n 可抑制血管收缩，降低血管阻力；可抑制血管收缩，降低血管阻力；n降低血管通透性，减轻膜迷路积水，增加耳蜗内降低血管通透性，减轻膜迷路积水，增加耳蜗内辐射小动脉血流量，改善内耳微循环。辐射小动脉血流量，改善内耳微循环。n剂量剂量n10mg10mg（6565岁以下）岁以下）5mg5mg（6565岁以上）岁以上）qnqn，应在控，应在控制症状后及时停药制症状后及时停药，初次疗程常小于初次疗程常小于2 2个月。个月。n治疗慢性眩晕症治疗慢性眩晕症1 1个月或突发性眩晕个月或突发性眩晕症症2 2个月后，个月后，如症状未见任何改善，则应停药。如症状未见任何改善，则应停药。改善血循环类改善血循环类(1)(1)115改善血循环类(2)-Histine 敏使朗敏使朗(merislon)，为组胺衍生物。，为组胺衍生物。n机制机制n有强烈血管扩张作用，改善脑、小脑、脑干和内有强烈血管扩张作用，改善脑、小脑、脑干和内耳微循环，增加脑内血流量。耳微循环，增加脑内血流量。n可调整内耳毛细血管的通透性，促进内耳淋巴液可调整内耳毛细血管的通透性，促进内耳淋巴液的分泌和吸收，消除内耳水肿。的分泌和吸收，消除内耳水肿。n可抑制组胺释放，产生抗过敏作用。可抑制组胺释放，产生抗过敏作用。n控制内耳性眩晕效果较好。控制内耳性眩晕效果较好。n用法用法nmerislon 612mg；西其汀口服液；西其汀口服液10ml tid；n静脉用西其汀静脉用西其汀 250 ml，含倍他司汀，含倍他司汀20mg，1015 d为一疗程。为一疗程。116改善血循环类(3)碳酸氢钠碳酸氢钠(NaHC03)n机制机制n中和病变区的酸性代谢产物，释放中和病变区的酸性代谢产物，释放 C02 ，局部，局部C02分压增加，扩张毛细血管，改善微循环分压增加，扩张毛细血管，改善微循环n解除中、小动脉痉挛；解除中、小动脉痉挛；n提高机体碱储备，促进营养过程正常化。提高机体碱储备，促进营养过程正常化。n剂量剂量n3NaHC03 100200ml ivdrop qd 连续连续 5 d 117改善血循环类(4)磷酸组胺磷酸组胺 n静脉注射需先作皮试：静脉注射需先作皮试：1 mg磷酸组织胺稀释磷酸组织胺稀释10倍，作皮丘试验，阴性方可用。倍，作皮丘试验，阴性方可用。n滴注期须专人观察，定期测呼吸及血压，皮肤滴注期须专人观察，定期测呼吸及血压，皮肤微红轻度瘙痒为适宜量，若皮肤明显发红、心微红轻度瘙痒为适宜量，若皮肤明显发红、心慌、胸闷应减量或停药。慌、胸闷应减量或停药。n12mg加入加入