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(完整word)气管切开术后护理

夜 大 本 科 毕 业 综 述

气管切开术后护理

学生姓名：李燕枝
指导教师：梁慧敏
专 业：护理
班 级:护本一班
学 号:14121245

定稿日期 年 月 日
气管切开术后护理

摘要：气管切开术后气道作为有创人工呼吸道,其护理一直是护理人员研究和探讨的重要课题。本文从护理的角度出发，对气管切开术后护理的重要性，对气管切开术后并发症发生的原因、危害、预防以及护理进行全面阐述。方法：通过检索近年来的相关研究文献，针对气管切开的相关护理方法进行综述.结论：根据相关文献结果可知,气管切开术后气道护理的重点是及时吸痰、充分湿化、预防局部感染、谨防气管导管引起阻塞等护理方法。科学的气管套管护理和科学的气道湿化方法能降低病人气管切开术后的感染及脱管等风险提高病人其安全性。
关键词：气管切开;气道护理;气道湿化；感染

为了解决气管切开手术后病患者的气道护理问题,近年来国内外护理界同行在气道管理中进行了大量的研究[1]，尤其是对吸入气的加温加湿、痰液抽吸、气囊管理、气道感染预防和控制等方面,现就上述问题综述如下.
1环境的要求
气管切开后，患者气道与外界直接相通，尘埃、细菌易进入呼吸道。呼吸道防御机能受损，加之患者抵抗力弱，易出现肺部感染，因此要保持室内温度在22℃左右,相对湿度60％~70%［2］；定时紫外线消毒空气[3］，地面、物品用0.1％~0.2％过氧乙酸或含氯消毒液擦拭，有条件者可使用层流洁净装置，定期做空气培养；严格探视制度及执行无菌操作原则；在患者床头备气管切开包，相同型号的气管套管、药品、物品等，以备急救之需[4—5]。
2气管套管的护理
2.1外套管固定
气管套管固定是气管切开病人护理的常规性工作.一般采用无菌纱布覆盖气管切开伤口，并在气管套管两翼的固定孔系寸带打死结，固定于病人的颈部。更换纱布及寸带时需要用剪刀剪开.当前主要的固定方法为：携用物至患者床旁，做好解释，协助患者适宜卧位,头略后仰。撤下覆盖于患者气管套管口处的纱布,一手固定外套管，另一手持无菌镊子 取出内套管放入治疗碗内。用另外一把无菌镊子夹住已消毒的内套管，沿外管的弯曲度缓慢插入固定。用1～2层无菌生理盐水纱布覆盖气管切开套管口处，轻放入系带内或使用 人工鼻直接安放在气管切开套管口处。协助患者取舒适卧位，整理用物.做好记录，如伤口局部情况、痰液性质等。处理用物。换下的内套管清洗干净后,煮沸消毒20min或高压灭菌备用［6—7］.
2。2内套管消毒
内套管消毒保持呼吸道通畅,效果比单纯吸痰好。常用方法有：
2.2。1浸泡法：这种方法48小时更换一次，适用于金属、矽胶体和塑料材质的套管。拔出内套管后用3%双氧水浸泡5min［6］,用双氧水清洗通畅后再用3％双氧水浸泡20min，但3%双氧水无清洁剂作用，内套管不易清洗干净,而且对皮肤黏膜有轻度刺激作用 [8]。
2.2.2煮沸法：适用于金属材质的套管，耗时长15-20分钟,长期煮沸会使套管变形、变色，甚至生锈。取出内套管可将多个患者的内套管做好标记集中放入容器中进行煮沸10-15min,水开后计时，冷却后用小毛刷及纱布条洗刷干净后，再次放入容器中煮沸消毒10—15min,冷却滴干水后放入患者的气管外套管内。传统煮沸消毒能使内套管痰痴凝固变性，易于洗刷干净，能杀灭细菌芽抱和繁殖体，经济、实用、可就地取材，但消毒程序繁琐.气管内套管与外套管长时间脱,离易引起外套管内壁痰液结痴，阻塞呼吸道，影响通气效果［9］。
2。3气囊护理
病人行气管插管后气囊的护理非常重要.由于气管插管使喉咽部分肌肉出现不同程度的松弛,口咽分泌物、出血等均可潴留于气管导管上方形成滞留物.滞留物是微生物良好的培养基，如长期潴留可加重气管局部粘膜水肿。气管导管上的气囊除了封闭气管防止气体从喉咽部漏出外,还起着防止口、咽分泌物误吸入气道的作用。对于气囊上滞留物用冲洗法将其彻底清除，保持该区域的清洁,为防止因滞留物流入下呼吸道引起呼吸机相关性肺炎起到十分重要的作用.文献报道气管插管后导管气囊内压力持续偏高是发生呼吸机相关性肺炎的高危因素[10]。
3气道湿化的护理
正常时鼻、咽、口腔、呼吸道黏膜表面积大，血管丰富，对吸入气体有加温和湿化作用。气管切开建立人工气道后，吸入气体直接经气管套管进入下呼吸道,失去上呼吸道对吸入气体的加温和湿化作用,呼吸道失水增加，使呼吸道黏膜干燥，导致黏液纤毛系统损伤，使其清除异物的能力大大减低;引起气管上皮细胞损伤,可发生呼吸道黏膜糜烂、细菌感染；支气管分泌物黏稠，痰不易排出，加重呼吸道堵塞.有实验证明肺部感染率随气道湿化程度的降低而升高[12］。
3.1气道湿化原则
气道湿化原则是：痰液稀薄可咳出，能顺利通过吸痰管，呼吸道通畅，患者安静。湿化不足表现:痰液黏稠，引起气道黏膜干燥，充血及分泌物黏稠结痂，导致肺不张，影响通气。过度湿化表现：分泌物过于稀薄，咳嗽频繁，痰多需经常吸痰.
3。2湿化的方法
3.2。1套管外口敷料的湿化及空气湿化法
套管口覆盖湿纱布不仅能湿化吸入的空气,也可防止细菌及异物的落入［13]，湿纱布24小时时间更换，若用湿纱布做成罩状,吸痰时不必反复取走湿纱布而减少污染,并可避免颈部周围皮肤受潮［13]。
3。2。2雾化吸入法
雾化器能将药物或水分散成雾粒或微粒吸入呼吸道，均匀分布在肺的不同部位，产生全面的湿化效果。赵云等将50例气管切开患者随机分为两组，两组均用输液泵及相同湿化液，对照组25例,将湿化液24h持续泵入气道内实施气道湿化，实验组25例将湿化液24h持续泵入经改良的氧气驱动雾化器进行气道湿化，结果是实验组湿化效果好，日吸痰次数少，气管切开置管时间短，减少了并发症[14]。若是儿童患者的话通常采用小雾量，短时间，间歇雾化法，每2小时雾化10~15，min，可避免长时间大量雾化吸入导致患儿血氧饱和度下降［14］。可根据痰液的黏稠度调整雾化间隔的时间。
3.3湿化液的类型
国内湿化液常选择蒸馏水、生理盐水、0.45％氯化钠、1.25%碳酸氢钠。黄艳萍等报道0.45%氯化钠效果优于生理盐水［15］。国外研究证明生理盐水不能和分泌物混合，滴入正常的盐水对稀释或溶解分泌物是无效的,且易引起患者呛咳，甚至进入气道的液体可使痰液向纵深转移肺部[15]。
根据痰液的性质配制湿化液，丁彩儿等用30只健康新西兰兔建立气管切开模型,随机分为3组，分别用生理盐水、蒸馏水和0.45％，盐水滴入各组兔子的气管切口内，结果是生理盐水组气管组织的细胞缩小明显,蒸馏水组气管组织细胞肿大明显,0。45％盐水组气管组织细胞变化最小，结论是0.45%生理盐水为中低渗湿化液，水分蒸发后，留在呼吸道内的水分渗透压符合生理需要，保持了呼吸道纤毛运动活跃，对气管及肺组织损伤小,蒸馏水适合痰液黏稠、高热、脱水的患者,生理盐水现临床上很少用.
4吸痰护理
4。1吸痰方法
严格无菌操作，吸痰管一人一用，口鼻腔内与气管内吸痰管应分开，遵循先气管后口腔的原则，吸痰用物每4小时更换,吸引器连接管、引流管每日更换[21]；吸痰管应选择柔软、透明、多孔、外径小于内套管内径一半的吸痰管,严禁带负压进管，吸痰管插入深度一般为5-10cm,也可以穿过套管内口0.5~lcm，负压一般限于l0。64~15。6kPa。婴幼儿控制在7。98—10。64kPa[22],避免损伤气管黏膜及肺不张；每次吸痰时间不超过15s，连续不超过3次，切忌在同一部位，长时间反复提插式吸痰，痰的位置高时应由上向下吸引痰的位置低时应由下向上边吸边提,遇到分泌物时稍作停留[23]；吸痰前先给高浓度氧,增加体内储备氧，滴入湿化液，胸部理疗，吸痰后再给予高浓度氧，患者情况稳定后逐渐下调至吸痰前水平［24］，注意观察患者意识、生命体征、血氧饱和度和呼吸音的变化。
4.2吸痰时机
由于疾病和气管套管的影响，患者排痰能力下降，必须依靠吸引才能保持呼吸道通畅。但吸引不当可致气道黏膜损伤、出血、感染。故吸引不能作为常规操作，只能在必要时进行，如患者咳嗽无力、呼吸困难、氧饱和度（SpO2）或氧分压（PaO2）突然下降、听诊有明显的痰鸣音、ＭＶ患者气道高压力报警、或气囊放气前进行.吸痰前可给患者行胸部叩击、雾化吸入等治疗,使痰液松动、稀释而便于吸引。对咳嗽反射强的患者，可适当刺激患者咳嗽，将深部痰液咳至气管套管内，然后再吸引，避免深部抽吸.
4.3并发症
该种手术的并发症也较为突出，常见的并发症有这些方面：
4。3。1脱管：常因固定不牢所致，脱管是非常紧急而严重的情况，如不能及时处理将迅速发生窒息,停止呼吸。
4。3.2出血：可由气管切开时止血不彻底，或导管压迫、刺激、吸痰动作粗暴等损伤气管壁造成。患者感胸骨柄处疼痛或痰中带血，一旦发生大出血时,应立即进行气管插管压迫止血.
4。3。3皮下气肿：为气管切开术比较多见的并发症,气肿部位多发生于颈部，偶可延及胸及头部。当发现皮下气肿时，可用甲紫在气肿边缘画以标记，以利观察进展情况。
4.3.4感染：亦为气管切开常见的并发症。与室内空气消毒情况、吸痰操作的污染及原有病情均有关系。
4.3.5气管壁溃疡及穿孔：气管切开后套管选择不合适，或置管时间较长，气囊未定时放气减压等原因均可导致。
4.4拔管指征
拔管的护理也特别重要，拔管应在病情稳定，呼吸肌功能恢复，咳嗽有力，能自行排痰，解除对气管切开的依赖心理时，才能进行堵塞试验。堵管时,一般第一天塞住1/3，第二天塞住1/2，第三天全堵塞，如堵24—48小时后无呼吸困难，能入睡、进食、咳嗽即可拔管.拔管后的瘘口用75%酒精消毒后，用蝶形胶布拉拢2—3天即可愈合，愈合不良时可以缝合。早期拔管可降低气管感染、溃疡等并发症的发生.
5小结
综上所述，气管切开是抢救急危重症患者时建立可靠人工气道必不可少的手段,也是抢救急危重症患者生命的重要措施之一.由于气管切开是一项有损伤的操作，气道开放，有伤口，易造成气道阻塞、肺不张、继发感染等合并症.护理工作是否到位，直接关系到患者的愈后及缩短带管时间.在患者气管切开术后改善病室环境，严格执行消毒隔离制度，妥善固定外套管并做好内套管消毒，合理气道湿化,正确吸痰,加强基础护理，做好健康指导，是维持呼吸道通畅的必要手段.

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