癌痛诊疗标准规范卫生部.doc
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1、癌症疼痛诊断规范()一、概述11111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111。者痛症状;晚期111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111疼痛是癌症患者最常用症状之一,严重影响癌症患者生活质量。初诊
2、癌症患者疼痛发生率约为25%;晚期癌症患者疼痛发生率约为60-80,其中1/3患者为重度疼痛。癌症疼痛(如下简称癌痛)如果得不到缓和,患者将感到极度不适,也许会引起或加重患者焦急、抑郁、乏力、失眠、食欲减退等症状,严重影响患者寻常活动、自理能力、交往能力及整体生活质量。为进一步规范国内癌痛诊断行为,完善重大疾病规范化诊断体系,提高医疗机构癌痛诊断水平,改进癌症患者生活质量,保障医疗质量和医疗安全,特制定本规范。二、癌痛病因、机制及分类(一)癌痛病因。癌痛因素多样,大体可分为如下三类:1.肿瘤有关性疼痛:因肿瘤直接侵犯压迫局部组织,肿瘤转移累及骨等组织所致。2.抗肿瘤治疗有关性疼痛:常用于手术、
3、创伤性检查操作、放射治疗,以及细胞毒化疗药物治疗后产生。3.非肿瘤因素性疼痛:涉及其她合并症、并发症等非肿瘤因素所致疼痛。(二)癌痛机制与分类。1.疼痛按病理生理学机制重要分为两种类型:伤害感受性疼痛及神经病理性疼痛。(1)伤害感受性疼痛是因有害刺激作用于躯体或脏器组织,使该构造受损而导致疼痛。伤害感受性疼痛与实际发生组织损伤或潜在损伤有关,是机体对损伤所体现出生理性痛觉神经信息传导与应答过程。伤害感受性疼痛涉及躯体痛和内脏痛。躯体性疼痛常体现为钝痛、锐痛或者压迫性疼痛。内脏痛普通体现为定位不够精确弥漫性疼痛和绞痛。(2)神经病理性疼痛是由于外周神经或中枢神经受损,痛觉传递神经纤维或疼痛中枢产
4、生异常神经冲动所致。神经病理性疼痛常被体现为刺痛、烧灼样痛、放电样痛、枪击样疼痛、麻木痛、麻刺痛、枪击样疼痛。幻觉痛、中枢性坠、胀痛,常合并自发性疼痛、触诱发痛、痛觉过敏和痛觉超敏。治疗后慢性疼痛也属于神经病理性疼痛。2.疼痛按发病持续时间分为急性疼痛和慢性疼痛。癌症疼痛大多体现为慢性疼痛。与急性疼痛相比较,慢性疼痛持续时间长,病因不明确,疼痛限度与组织损伤限度可呈分离现象,可伴有痛觉过敏、异常疼痛、常规止痛治疗疗效不佳等特点。慢性疼痛与急性疼痛发生机制既有共性也有差别。慢性疼痛发生,除伤害感受性疼痛基本传导调制过程外,还可体现出不同于急性疼痛神经病理性疼痛机制,如伤害感受器过度兴奋、受损神经
5、异位电活动、痛觉传导中枢机制敏感性过度增强、离子通道和受体表达异常、中枢神经系统重构等。三、癌痛评估癌痛评估是合理、有效进行止痛治疗前提。癌症疼痛评估应当遵循“常规、量化、全面、动态”评估原则。(一)常规评估原则。癌痛常规评估是指医护人员积极询问癌症患者有无疼痛,常规评估疼痛病情,并进行相应病历记录,应当在患者入院后8小时内完毕。对于有疼痛症状癌症患者,应当将疼痛评估列入护理常规监测和记录内容。疼痛常规评估应当鉴别疼痛爆发性发作因素,例如需要特殊解决病理性骨折、脑转移、感染以及肠梗阻等急症所致疼痛。(二)量化评估原则。癌痛量化评估是指使用疼痛限度评预计表等量化原则来评估患者疼痛主观感受限度,需
6、要患者密切配合。量化评估疼痛时,应当重点评估近来24小时内患者最严重和最轻疼痛限度,以及普通状况疼痛限度。量化评估应当在患者入院后8小时内完毕。癌痛量化评估普通使用数字分级法(NRS)、面部表情评预计表法及主诉疼痛限度分级法(VRS)三种办法。1.数字分级法(NRS):使用疼痛限度数字评预计表(见图1)对患者疼痛限度进行评估。将疼痛限度用0-10个数字依次表达,0表达无疼痛,10表达最激烈疼痛。交由患者自己选取一种最能代表自身疼痛限度数字,或由医护人员询问患者:你疼痛有多严重?由医护人员依照患者对疼痛描述选取相应数字。按照疼痛相应数字将疼痛限度分为:轻度疼痛(1-3),中度疼痛(4-6),重度
7、疼痛(7-10)。图1. 疼痛限度数字评预计表2.面部表情疼痛评分量表法:由医护人员依照患者疼痛时面部表情状态,对照面部表情疼痛评分量表(见图2)进行疼痛评估,合用于表达困难患者,如小朋友、老年人,以及存在语言或文化差别或其她交流障碍患者。图2.面部表情疼痛评分量表3.主诉疼痛限度分级法(VRS):依照患者对疼痛主诉,将疼痛限度分为轻度、中度、重度三类。(1)轻度疼痛:有疼痛但可忍受,生活正常,睡眠无干扰。(2)中度疼痛:疼痛明显,不能忍受,规定服用镇痛药物,睡眠受干扰。(3)重度疼痛:疼痛激烈,不能忍受,需用镇痛药物,睡眠受严重干扰,可伴自主神经紊乱或被动体位。(三)全面评估原则。癌痛全面评
8、估是指对癌症患者疼痛病情及有关病情进行全面评估,涉及疼痛病因及类型(躯体性、内脏性或神经病理性),疼痛发作状况(疼痛性质、加重或减轻因素),止痛治疗状况,重要器官功能状况,心理精神状况,家庭及社会支持状况,以及既往史(如精神病史,药物滥用史)等。应当在患者入院后24小时内进行初次全面评估,在治疗过程中,应当在予以止痛治疗3天内或达到稳定缓和状态时进行再次全面评估,原则上不少于2次/月。癌痛全面评估普通使用简要疼痛评预计表(BPI)(见附件1),评估疼痛及其对患者情绪、睡眠、活动能力、食欲、寻常生活、行走能力、与她人交往等生活质量影响。应当注重和勉励患者描述对止痛治疗需求及顾虑,并依照患者病情和
9、意愿,制定患者功能和生活质量最优化目的,进行个体化疼痛治疗。(四)动态评估原则。癌痛动态评估是指持续、动态评估癌痛患者疼痛症状变化状况,涉及评估疼痛限度、性质变化状况,爆发性疼痛发作状况,疼痛减轻及加重因素,以及止痛治疗不良反映等。动态评估对于药物止痛治疗剂量滴定尤为重要。在止痛治疗期间,应当记录取药种类及剂量滴定、疼痛限度及病情变化。四、癌痛治疗(一)治疗原则。癌痛应当采用综合治疗原则,依照患者病情和身体状况,有效应用止痛治疗手段,持续、有效地消除疼痛,防止和控制药物不良反映,减少疼痛及治疗带来心理承担,以期最大限度地提高患者生活质量。(二)治疗办法。癌痛治疗办法涉及:病因治疗、药物止痛治疗
10、和非药物治疗。1.病因治疗。针对引起癌症疼痛病因进行治疗。癌痛疼痛重要病因是癌症自身、并发症等。针对癌症患者予以抗癌治疗,如手术、放射治疗或化学治疗等,也许解除癌症疼痛。2.药物止痛治疗。(1)原则。依照世界卫生组织(WHO)癌痛三阶梯止痛治疗指南,癌痛药物止痛治疗五项基本原则如下:1)口服给药。口服为最常用给药途径。对不适当口服病人可用其她给药途径,如吗啡皮下注射、病人自控镇痛,较以便办法有透皮贴剂等。2)按阶梯用药。指应当依照患者疼痛限度,有针对性地选用不同强度镇痛药物。轻度疼痛:可选用非甾体类抗炎药物(NSAID)。中度疼痛:可选用弱阿片类药物,并可合用非甾体类抗炎药物。重度疼痛:可选用
11、强阿片类药,并可合用非甾体类抗炎药物。在使用阿片类药物同步,合用非甾体类抗炎药物,可以增强阿片类药物止痛效果,并可减少阿片类药物用量。如果能达到良好镇痛效果,且无严重不良反映,轻度和中度疼痛也可考虑使用强阿片类药物。如果患者诊断为神经病理性疼痛,应首选三环类抗抑郁药物或抗惊厥类药物等。3)准时用药。指按规定期间间隔规律性予以止痛药。准时给药有助于维持稳定、有效血药浓度。当前,控缓释药物临床使用日益广泛,强调以控缓释阿片药物作为基本用药止痛办法,在滴定和浮现爆发痛时,可予以速释阿片类药物对症解决。4)个体化给药。指按照患者病情和癌痛缓和药物剂量,制定个体化用药方案。使用阿片类药物时,由于个体差别
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