癌痛诊疗标准规范卫生部.doc

癌症疼痛诊断规范
（）

一、概述
11111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111。者痛症状；晚期111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111疼痛是癌症患者最常用症状之一，严重影响癌症患者生活质量。初诊癌症患者疼痛发生率约为25%；晚期癌症患者疼痛发生率约为60％-80％，其中1/3患者为重度疼痛。癌症疼痛（如下简称癌痛）如果得不到缓和，患者将感到极度不适，也许会引起或加重患者焦急、抑郁、乏力、失眠、食欲减退等症状，严重影响患者寻常活动、自理能力、交往能力及整体生活质量。
为进一步规范国内癌痛诊断行为，完善重大疾病规范化诊断体系，提高医疗机构癌痛诊断水平，改进癌症患者生活质量，保障医疗质量和医疗安全，特制定本规范。
二、癌痛病因、机制及分类
（一）癌痛病因。癌痛因素多样，大体可分为如下三类：
1.肿瘤有关性疼痛：因肿瘤直接侵犯压迫局部组织，肿瘤转移累及骨等组织所致。
2.抗肿瘤治疗有关性疼痛：常用于手术、创伤性检查操作、放射治疗，以及细胞毒化疗药物治疗后产生。
3.非肿瘤因素性疼痛：涉及其她合并症、并发症等非肿瘤因素所致疼痛。
（二）癌痛机制与分类。
1.疼痛按病理生理学机制重要分为两种类型：伤害感受性疼痛及神经病理性疼痛。
（1）伤害感受性疼痛是因有害刺激作用于躯体或脏器组织，使该构造受损而导致疼痛。伤害感受性疼痛与实际发生组织损伤或潜在损伤有关，是机体对损伤所体现出生理性痛觉神经信息传导与应答过程。伤害感受性疼痛涉及躯体痛和内脏痛。躯体性疼痛常体现为钝痛、锐痛或者压迫性疼痛。内脏痛普通体现为定位不够精确弥漫性疼痛和绞痛。
（2）神经病理性疼痛是由于外周神经或中枢神经受损，痛觉传递神经纤维或疼痛中枢产生异常神经冲动所致。神经病理性疼痛常被体现为刺痛、烧灼样痛、放电样痛、枪击样疼痛、麻木痛、麻刺痛、枪击样疼痛。幻觉痛、中枢性坠、胀痛，常合并自发性疼痛、触诱发痛、痛觉过敏和痛觉超敏。治疗后慢性疼痛也属于神经病理性疼痛。
2.疼痛按发病持续时间分为急性疼痛和慢性疼痛。癌症疼痛大多体现为慢性疼痛。与急性疼痛相比较，慢性疼痛持续时间长，病因不明确，疼痛限度与组织损伤限度可呈分离现象，可伴有痛觉过敏、异常疼痛、常规止痛治疗疗效不佳等特点。慢性疼痛与急性疼痛发生机制既有共性也有差别。慢性疼痛发生，除伤害感受性疼痛基本传导调制过程外，还可体现出不同于急性疼痛神经病理性疼痛机制，如伤害感受器过度兴奋、受损神经异位电活动、痛觉传导中枢机制敏感性过度增强、离子通道和受体表达异常、中枢神经系统重构等。
三、癌痛评估
癌痛评估是合理、有效进行止痛治疗前提。癌症疼痛评估应当遵循“常规、量化、全面、动态”评估原则。
（一）常规评估原则。
癌痛常规评估是指医护人员积极询问癌症患者有无疼痛，常规评估疼痛病情，并进行相应病历记录，应当在患者入院后8小时内完毕。对于有疼痛症状癌症患者，应当将疼痛评估列入护理常规监测和记录内容。疼痛常规评估应当鉴别疼痛爆发性发作因素，例如需要特殊解决病理性骨折、脑转移、感染以及肠梗阻等急症所致疼痛。
（二）量化评估原则。
癌痛量化评估是指使用疼痛限度评预计表等量化原则来评估患者疼痛主观感受限度，需要患者密切配合。量化评估疼痛时，应当重点评估近来24小时内患者最严重和最轻疼痛限度，以及普通状况疼痛限度。量化评估应当在患者入院后8小时内完毕。癌痛量化评估普通使用数字分级法(NRS)、面部表情评预计表法及主诉疼痛限度分级法(VRS)三种办法。
1.数字分级法(NRS)：使用《疼痛限度数字评预计表》（见图1）对患者疼痛限度进行评估。将疼痛限度用0-10个数字依次表达，0表达无疼痛，10表达最激烈疼痛。交由患者自己选取一种最能代表自身疼痛限度数字，或由医护人员询问患者：你疼痛有多严重?由医护人员依照患者对疼痛描述选取相应数字。按照疼痛相应数字将疼痛限度分为：轻度疼痛（1-3），中度疼痛（4-6），重度疼痛（7-10）。

图1. 疼痛限度数字评预计表
2.面部表情疼痛评分量表法：由医护人员依照患者疼痛时面部表情状态，对照《面部表情疼痛评分量表》（见图2）进行疼痛评估，合用于表达困难患者，如小朋友、老年人，以及存在语言或文化差别或其她交流障碍患者。

图2.面部表情疼痛评分量表

3.主诉疼痛限度分级法(VRS)：依照患者对疼痛主诉，将疼痛限度分为轻度、中度、重度三类。
（1）轻度疼痛：有疼痛但可忍受，生活正常，睡眠无干扰。
（2）中度疼痛：疼痛明显，不能忍受，规定服用镇痛药物，睡眠受干扰。
（3）重度疼痛：疼痛激烈，不能忍受，需用镇痛药物，睡眠受严重干扰，可伴自主神经紊乱或被动体位。
（三）全面评估原则。
癌痛全面评估是指对癌症患者疼痛病情及有关病情进行全面评估，涉及疼痛病因及类型（躯体性、内脏性或神经病理性），疼痛发作状况（疼痛性质、加重或减轻因素），止痛治疗状况，重要器官功能状况，心理精神状况，家庭及社会支持状况，以及既往史(如精神病史，药物滥用史)等。应当在患者入院后24小时内进行初次全面评估，在治疗过程中，应当在予以止痛治疗3天内或达到稳定缓和状态时进行再次全面评估，原则上不少于2次/月。
癌痛全面评估普通使用《简要疼痛评预计表(BPI)》（见附件1），评估疼痛及其对患者情绪、睡眠、活动能力、食欲、寻常生活、行走能力、与她人交往等生活质量影响。应当注重和勉励患者描述对止痛治疗需求及顾虑，并依照患者病情和意愿，制定患者功能和生活质量最优化目的，进行个体化疼痛治疗。
（四）动态评估原则。
癌痛动态评估是指持续、动态评估癌痛患者疼痛症状变化状况，涉及评估疼痛限度、性质变化状况，爆发性疼痛发作状况，疼痛减轻及加重因素，以及止痛治疗不良反映等。动态评估对于药物止痛治疗剂量滴定尤为重要。在止痛治疗期间，应当记录取药种类及剂量滴定、疼痛限度及病情变化。
四、癌痛治疗
（一）治疗原则。
癌痛应当采用综合治疗原则，依照患者病情和身体状况，有效应用止痛治疗手段，持续、有效地消除疼痛，防止和控制药物不良反映，减少疼痛及治疗带来心理承担，以期最大限度地提高患者生活质量。
（二）治疗办法。
癌痛治疗办法涉及：病因治疗、药物止痛治疗和非药物治疗。
1.病因治疗。针对引起癌症疼痛病因进行治疗。癌痛疼痛重要病因是癌症自身、并发症等。针对癌症患者予以抗癌治疗，如手术、放射治疗或化学治疗等，也许解除癌症疼痛。
2.药物止痛治疗。
（1）原则。依照世界卫生组织（WHO）癌痛三阶梯止痛治疗指南，癌痛药物止痛治疗五项基本原则如下：
1）口服给药。口服为最常用给药途径。对不适当口服病人可用其她给药途径，如吗啡皮下注射、病人自控镇痛，较以便办法有透皮贴剂等。
2）按阶梯用药。指应当依照患者疼痛限度，有针对性地选用不同强度镇痛药物。
①轻度疼痛：可选用非甾体类抗炎药物(NSAID)。
②中度疼痛：可选用弱阿片类药物，并可合用非甾体类抗炎药物。
③重度疼痛：可选用强阿片类药，并可合用非甾体类抗炎药物。
在使用阿片类药物同步，合用非甾体类抗炎药物，可以增强阿片类药物止痛效果，并可减少阿片类药物用量。如果能达到良好镇痛效果，且无严重不良反映，轻度和中度疼痛也可考虑使用强阿片类药物。如果患者诊断为神经病理性疼痛，应首选三环类抗抑郁药物或抗惊厥类药物等。
3）准时用药。指按规定期间间隔规律性予以止痛药。准时给药有助于维持稳定、有效血药浓度。当前，控缓释药物临床使用日益广泛，强调以控缓释阿片药物作为基本用药止痛办法，在滴定和浮现爆发痛时，可予以速释阿片类药物对症解决。
4）个体化给药。指按照患者病情和癌痛缓和药物剂量，制定个体化用药方案。使用阿片类药物时，由于个体差别，阿片类药物无抱负原则用药剂量，应当依照患者病情，使用足够剂量药物，使疼痛得到缓和。同步，还应鉴别与否有神经病理性疼痛性质，考虑联合用药也许。
5）注意详细细节。对使用止痛药患者要加强监护，密切观测其疼痛缓和限度和机体反映状况，注意药物联合应用互相作用，并及时采用必要办法尽量减少药物不良反映，以期提高患者生活质量。
（2）药物选取与用法。应当依照癌症患者疼痛限度、性质、正在接受治疗、随着疾病等状况，合理选取止痛药物和辅助药物，个体化调节用药剂量、给药频率，防治不良反映，以期获得最佳止痛效果，减少不良反映发生。
1）非甾体类抗炎药物。是癌痛治疗基本药物，不同非甾体类抗炎药有相似作用机制，具备止痛和抗炎作用，惯用于缓和轻度疼痛，或与阿片类药物联合用于缓和中、重度疼痛。惯用于癌痛治疗非甾体类抗炎药涉及：布洛芬，双氯芬酸，对乙酰氨基酚，吲哚美辛，塞来昔布等。
非甾体类抗炎药常用不良反映有：消化性溃疡、消化道出血、血小板功能障碍、肾功能损伤、肝功能损伤等。其不良反映发生，与用药剂量及使用持续时间有关。非甾体类抗炎药日限制剂量为：布洛芬2400mg/d，对乙酰氨基酚mg/d，塞来昔布400mg/d。使用非甾体类抗炎药，用药剂量达到一定水平以上时，增长用药剂量并不能增强其止痛效果，但药物毒性反映将明显增长。因而，如果需要长期使用非甾体类抗炎药，或日用剂量已达到限制性用量时，应考虑更换为阿片类止痛药；如为联合用药，则只增长阿片类止痛药用药剂量。
2）阿片类药物。是中、重度疼痛治疗首选药物。当前，临床上惯用于癌痛治疗短效阿片类药物为吗啡即释片，长效阿片类药物为吗啡缓释片、羟考酮缓释片、芬太尼透皮贴剂等。对于慢性癌痛治疗，推荐选取阿片受体激动剂类药物。长期用药阿片类止痛药时，首选口服给药途径，有明确指征时可选用透皮吸取途径给药，也可暂时皮下注射用药，必要时可自控镇痛给药。
① 初始剂量滴定。阿片类止痛药疗效及安全性存在较大个体差别，需要逐渐调节剂量，以获得最佳用药剂量，称为剂量滴定。对于初次使用阿片类药物止痛患者，按照如下原则进行滴定：使用吗啡即释片进行治疗；依照疼痛限度，拟定初始固定剂量5-15mg，Q4h；用药后疼痛不缓和或缓和不满意，应于1小时后依照疼痛限度予以滴定剂量（见表1），密切观测疼痛限度及不良反映。第一天治疗结束后，计算第二天药物剂量：次日总固定量=前24小时总固定量+前日总滴定量。第二天治疗时，将计算所得次日总固定量分6次口服，次日滴定量为前24小时总固定量10％-20%。依法逐日调节剂量，直到疼痛评分稳定在0-3分。如果浮现不可控制不良反映，疼痛强度﹤4，应当考虑将滴定剂量下调25％，并重新评价病情。
表1. 剂量滴定增长幅度参照原则
疼痛强度(NRS)
剂量滴定增长幅度
7～10
50%～100%
4～6
25%～50％
2～3
≤25％
对于未使用过阿片类药物中、重度癌痛患者，推荐初始用药选取短效制剂，个体化滴定用药剂量，当用药剂量调节到抱负止痛及安全剂量水平时，可考虑换用等效剂量长效阿片类止痛药。
对于已使用阿片类药物治疗疼痛患者，依照患者疼痛强度，按照表1规定进行滴定。
对疼痛病情相对稳定患者，可考虑使用阿片类药物控释剂作为背景给药，在此基本上备用短效阿片类药物，用于治疗爆发性疼痛。
②维持用药。国内惯用长效阿片类药物涉及：吗啡缓释片、羟考酮缓释片、芬太尼透皮贴剂等。在应用长效阿片类药物期间，应当备用短效阿片类止痛药。当患者因病情变化，长效止痛药物剂量局限性时，或发生爆发性疼痛时，及时予以短效阿片类药物，用于解救治疗及剂量滴定。解救剂量为前24小时用药总量10%-20％。每日短效阿片解救用药次数不不大于3次时，应当考虑将前24小时解救用药换算成长效阿片类药准时给药。
阿片类药物之间剂量换算，可参照换算系数表(见表2)。换用另一种阿片类药时，依然需要仔细观测病情，并个体化滴定用药剂量。
表2.阿片类药物剂量换算表
药物
非胃肠给药
口服
等效剂量
吗啡
10mg
30mg
非胃肠道：口服=1:3
可待因
130mg
200mg
非胃肠道：口服=1:1.2
吗啡(口服)：可待因(口服)=1:6.5
羟考酮
10mg

吗啡(口服)：羟考酮(口服)=l.5-2:1
芬太尼透皮贴剂
25μg／h(透皮吸取)

芬太尼透皮贴剂μg／h，q72h
剂量=1／2 ×口服吗啡mg／d剂量
如需减少或停用阿片类药物，则采用逐渐减量法，即先减量30％,两天后再减少25％，直到每天剂量相称于30mg口服吗啡药量，继续服用两天后即可停药。
③不良反映防治。阿片类药不良反映重要涉及：便秘、恶心、呕吐、嗜睡、瘙痒、头晕、尿潴留、谵妄、认知障碍、呼吸抑制等。除便秘外，阿片类药物不良反映大多是暂时性或可耐受。应把防止和解决阿片类止痛药不良反映作为止痛治疗筹划重要构成某些。恶心、呕吐、嗜睡、头晕等不良反映，大多余当前未使用过阿片类药物患者用药最初几天。初用阿片类药物数天内，可考虑同步予以甲氧氯普胺（胃复安）等止吐药防止恶心、呕吐，如无恶心症状，则可停用止吐药。便秘症状普通会持续发生于阿片类药物止痛治疗全过程，多数患者需要使用缓泻剂防治便秘。浮现过度镇定、精神异常等不良反映，需要减少阿片类药物用药剂量。用药过程中，应当注意肾功能不全、高血钙症、代谢异常、合用精神类药物等因素影响。
3）辅助用药。辅助镇痛药物涉及：抗惊厥类药物、抗抑郁类药物、皮质激素、N-甲基-D-天冬氨酸受体（NMDA）拮抗剂和局部麻醉药。辅助药物可以增强阿片类药物止痛效果，或产生直接镇痛作用。辅助镇痛药惯用于辅助治疗神经病理性疼痛、骨痛、内脏痛。辅助用药种类选取及剂量调节，需要个体化对待。惯用于神经病理性疼痛辅助药物重要有：
①抗惊厥类药物：用于神经损伤所致扯破痛、放电样疼痛及烧灼痛，如卡马西平、加巴喷丁、普瑞巴林。加巴喷丁100-300mg口服，每日1次，逐渐增量至300-600mg，每日3次，最大剂量为3600mg/d；普瑞巴林75-150mg，每日2-3次，最大剂量600mg/d。
②三环类抗抑郁药：用于中枢性或外周神经损伤所致麻木样痛、灼痛，该类药物也可以改进心情、改进睡眠，如阿米替林、度洛西汀，文拉法辛等。阿米替林12.5-25mg口服，每晚1次，逐渐增至最佳治疗剂量。
药物止痛治疗期间，应当在病历中记录疼痛评分变化及药物不良反映，以保证患者癌痛安全、有效、持续缓和。
3.非药物治疗。用于癌痛治疗非药物治疗办法重要有：介入治疗、针灸、经皮穴位电刺激等物理治疗、认知-行为训练、社会心理支持治疗等。恰当应用非药物疗法，可作为药物止痛治疗有益补充，与止痛药物治疗联用，可增长止痛治疗效果。
介入治疗是指神经阻滞、神经松解术、经皮椎体成形术、神经损毁性手术、神经刺激疗法、射频消融术等干预性治疗办法。硬膜外、椎管内、神经丛阻滞等途径给药，可通过单神经阻滞而有效控制癌痛，减轻阿片类药物胃肠道反映，减少阿片类药物使用剂量。介入治疗前应当综合评估患者预期生存时间及体能状况、与否存在抗肿瘤治疗指征、介入治疗潜在获益和风险等。
五、患者及家属宣教
癌痛治疗过程中，患者及家属理解和配合至关重要，应当有针对性开展止痛知识宣教。重点宣教如下内容：勉励患者积极向医护人员描述疼痛限度；止痛治疗是肿瘤综合治疗重要某些，忍痛对患者有害无益；多数癌痛可通过药物治疗有效控制，患者应当在医师指引下进行止痛治疗，规律服药，不适当自行调节止痛药剂量和止痛方案；吗啡及其同类药物是癌痛治疗惯用药物，在癌痛治疗时应用吗啡类药物引起成瘾现象极为罕见；应当保证药物安全放置；止痛治疗时要密切观测疗效和药物不良反映，随时与医务人员沟通，调节治疗目的及治疗办法；应当定期复诊或随访。

附件：简要疼痛评预计表(BPI)

附件
简要疼痛评预计表（BPI）
患者姓名： 病案号： 诊断：
评估时间：　 评估医师：　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

1.大多数人毕生中均有过疼痛经历（如轻微头痛、扭伤后痛、牙痛）。除这些常用疼痛外，当前您与否还感到有别类型疼痛？　　⑴是　　⑵否
2.请您在下图中标出您疼痛部位，并在疼痛最激烈部位以“Ｘ”标出。

3.请选取下面一种数字，以表达过去24小时内您疼痛最激烈限度。
（不痛）０　１　２　３　４　５　６　７　８　９　１０（最激烈）
4.请选取下面一种数字，以表达过去24小时内您疼痛最轻微限度。
（不痛）０　１　２　３　４　５　６　７　８　９　１０（最激烈）
5.请选取下面一种数字，以表达过去24小时内您疼痛平均限度。
（不痛）０　１　２　３　４　５　６　７　８　９　１０（最激烈）
6.请选取下面一种数字，以表达您当前疼痛限度。
（不痛）０　１　２　３　４　５　６　７　８　９　１０（最激烈）
7.您但愿接受何种药物或治疗控制您疼痛？

8.在过去24小时内，由于药物或治疗作用，您疼痛缓和了多少？请选取下面一种百分数，以表达疼痛缓和限度。
（无缓和）0 10％ 20％ 30％ 40％ 50％ 60％ 70％ 80％ 90％ 100％（完全缓和）　　 　　　　　　　　　　
9.请选取下面一种数字，以表达过去24小时内疼痛对您影响
（1）对寻常生活影响
（无影响）０ １ ２ ３ ４ ５ ６ ７ ８ ９ 10（完全影响）
（2）对情绪影响
（无影响）０ １ ２ ３ ４ ５ ６ ７ ８ ９ 10（完全影响）
（3）对行走能力影响
（无影响）０ １ ２ ３ ４ ５ ６ ７ ８ ９ 10（完全影响）
（4）对寻常工作影响（涉及外出工作和家务劳动）
（无影响）０ １ ２ ３ ４ ５ ６ ７ ８ ９ 10（完全影响）
（5）对与她人关系影响
（无影响）０ １ ２ ３ ４ ５ ６ ７ ８ ９ 10（完全影响）
（6）对睡眠影响
（无影响）０ １ ２ ３ ４ ５ ６ ７ ８ ９ 10（完全影响）
（7）对生活兴趣影响
（无影响）０ １ ２ ３ ４ ５ ６ ７ ８ ９ 10（完全影响）