胃癌诊疗标准规范.doc

胃癌诊断规范（）

一、概述
胃癌（Gastric Carcinoma）是指原发于胃上皮源性恶性肿瘤。在国内胃癌发病率仅次于肺癌居第二位，死亡率排第三位。全球每年新发胃癌病例约120万，中华人民共和国约占其中40%。国内初期胃癌占比很低，仅约20%，大多数发现时已是进展期，总体5年生存率局限性50%。近年来随着胃镜检查普及，初期胃癌比例逐年增高。
胃癌治疗总体方略是以外科为主综合治疗，为进一步规范国内胃癌诊断行为，提高医疗机构胃癌诊断水平，改进胃癌患者预后，保障医疗质量和医疗安全，特制定本规范。本规范所称胃癌是指胃腺癌（如下简称胃癌），涉及胃食管结合部癌。
二、诊断
应当结合患者临床体现、内镜及组织病理学、影像学检查等进行胃癌诊断和鉴别诊断。
（一）临床体现
初期胃癌患者常无特异症状，随着病情进展可浮现类似胃炎、溃疡病症状，重要有： ①上腹饱胀不适或隐痛，以饭后为重；②食欲减退、嗳气、返酸、恶心、呕吐、黑便等。进展期胃癌除上述症状外，常浮现：①体重减轻、贫血、乏力。②胃部疼痛，如疼痛持续加重且向腰背放射，则提示也许存在胰腺和腹腔神经丛受侵。胃癌一旦穿孔，可浮现激烈腹痛胃穿孔症状。③恶心、呕吐，常为肿瘤引起梗阻或胃功能紊乱所致。贲门部癌可浮现进行性加重吞咽困难及反流症状，胃窦部癌引起幽门梗阻时可呕吐宿食。④出血和黑便，肿瘤侵犯血管，可引起消化道出血。小量出血时仅有大便潜血阳性，当出血量较大时可体现为呕血及黑便。 ⑤其她症状如腹泻（患者因胃酸缺少、胃排空加快）、转移灶症状等。晚期患者可浮现严重消瘦、贫血、水肿、发热、黄疸和恶病质。
（二）体征
普通胃癌特别是初期胃癌，常无明显体征，进展期乃至晚期胃癌患者可浮现下列体征：①上腹部深压痛，有时伴有轻度肌抵抗感，常是体检可获得唯一体征。②上腹部肿块，位于幽门窦或胃体进展期胃癌，有时可扪及上腹部肿块；女性患者于下腹部扪及可推动肿块，应考虑Krukenberg瘤也许。③胃肠梗阻体现：幽门梗阻时可有胃型及震水音，小肠或系膜转移使肠腔狭窄可导致某些或完全性肠梗阻；④腹水征，有腹膜转移时可浮现血性腹水；⑤锁骨上淋巴结肿大；⑥直肠前窝肿物；⑦脐部肿块等。其中，锁骨上窝淋巴结肿大、腹水征、下腹部盆腔包块、脐部肿物、直肠前窝种植结节、肠梗阻体现均为提示胃癌晚期重要体征。因而，仔细检查这些体征，不但具备重要诊断价值，同步也为诊治方略制定提供了充分临床根据。
（三）影像检查
1.X线气钡双重对比造影：定位诊断优于常规CT或MRI，对临床医师手术方式及胃切除范畴选取有指引意义。
2.超声检查（ultrasonography，US）：因简便易行、灵活直观、无创无辐射等特点，可作为胃癌患者常规影像学检查。充盈胃腔之后常规超声可显示病变部位胃壁层次构造，判断浸润深度，是对胃癌T分期有益补充；彩色多普勒血流成像可以观测病灶内血供；超声双重造影可在观测病灶形态特性基本上观测病灶及周边组织微循环灌注特点；此外超声检查可发现腹盆腔重要器官及淋巴结有无转移，颈部、锁骨上淋巴结有无转移；超声引导下肝脏、淋巴结穿刺活检有助于肿瘤诊断及分期。
3.CT：CT检查应为首选临床分期手段，国内多层螺旋CT广泛普及，特别推荐胸腹盆腔联合大范畴扫描。在无CT增强对比剂禁忌状况下均采用增强扫描，常规采用1mm左右层厚持续扫描，并推荐使用多平面重建图像，有助于判断肿瘤部位、肿瘤与周边脏器（如肝脏、胰腺、膈肌、结肠等）或血管关系及区别肿瘤与局部淋巴结，提高分期信心和精确率。为更好地显示病变，推荐口服阴性对比剂（普通扫描前口服500～800ml水）使胃腔充分充盈、胃壁扩张，常规采用仰卧位扫描，对于肿瘤位于胃体下部和胃窦部，可以依检查目和患者配合状况采用特殊体位（如俯卧位、侧卧位等），建议采用多期增强扫描。CT对进展期胃癌敏感度约为65%~90%，初期胃癌约为50%：T分期精确率为70%~90%，N分期为40%~70%。因而不推荐使用CT作为胃癌初诊首选诊断办法，但在胃癌分期诊断中推荐为首选影像办法。
4.MRI：推荐对CT对比剂过敏者或其她影像学检查怀疑转移者使用。MRI有助于判断腹膜转移状态，可酌情使用。增强MRI是胃癌肝转移首选或重要补充检查，特别是注射肝特异性对比剂更有助于诊断和拟定转移病灶数目、部位。腹部MRI检核对理解胃癌远处转移状况与增强CT精确度基本一致，对胃癌N分期精确度及诊断淋巴结侵犯敏感度较CT在不断提高，MRI 多b值DWI对胃癌N/T分级有价值。MRI具备良好软组织对比，随着MR扫描技术进步，对于进展期食管胃结合部癌，CT平扫不能明确诊断，或肿瘤导致EUS无法完毕时，推荐根据所在中心实力酌情尝试MRI。
5.PET-CT：可辅助胃癌分期，但不做常规推荐。如CT怀疑有远处转移可应用PET-CT评估患者全身状况，此外，研究显示PET-CT对于放化疗或靶向治疗疗效评价也有一定价值，但亦不做常规推荐。在某些胃癌组织学类型中，肿瘤和正常组织代谢之间呈负有关联系，如黏液腺癌，印戒细胞癌，低分化腺癌普通是18F-FDG低摄取，故此类患者应慎重应用。
6.发射单光子计算机断层扫描仪（ECT）：骨扫描在探测胃癌骨转移病变方面应用最广、经验丰富、性价比高，且具备较高敏捷度，但在脊柱及局限于骨髓内病灶有一定假阴性率，可与MRI结合提高探测能力。对高度怀疑骨转移患者可行骨扫描检查。
7.肿瘤标志物：广泛应用于临床诊断，并且肿瘤标志物联合检测为咱们提供了动态观测肿瘤发生发展及临床疗效评价和患者预后，从而提高了检出率和鉴别诊断精确度。建议常规推荐CA72-4、CEA和CA199，可在某些患者中进一步检测AFP和CA125，CA125对于腹膜转移，AFP对于特殊病理类型胃癌，均具备一定诊断和预后价值。CA242和肿瘤特异性生长因子（TSGF）、胃蛋白酶原PGⅠ和PGⅡ敏感度、特异度尚有待公认。当前肿瘤标志物检测惯用自动化学发光免疫分析仪及其配套试剂。
8.胃镜检查
（1）筛查
A.筛核对象
胃癌在普通人群中发病率较低（33/10万），内镜检查用于胃癌普查需要消耗大量人力、物力资源，且患者接受度低。因而，只有针对胃癌高危人群进行筛查，才是也许行之有效办法。国内建议以40岁以上或有胃癌家族史者需进行胃癌筛查。符合下列第1条和2～6中任一条者均应列为胃癌高危人群，建议作为筛核对象：①年龄40岁以上，男女不限；②胃癌高发地区人群；③幽门螺杆菌感染者；④既往患有慢性萎缩性胃炎、胃溃疡、胃息肉、手术后残胃、肥厚性胃炎、恶性贫血等胃癌前疾病；⑤胃癌患者一级亲属；⑥存在胃癌其她高危因素（高盐、腌制饮食、吸烟、重度饮酒等）。
B.筛查办法（图1）
血清胃蛋白酶原（pepsinogen，PG）检测：国内胃癌筛查采用PG I浓度≤70 μg/L且PC I/PGⅡ≤7.0作为胃癌高位人群原则。依照血清PG检测和幽门螺杆菌抗体检测成果对胃癌患病风险进行分层，并决定进一步检查方略。
胃泌素17（gastrin-17，G-17）：血清G-17浓度检测可以诊断胃窦（G-17水平减少）或仅局限于胃体（G-17水平升高）萎缩性胃炎。
上消化道钡餐：X线钡餐检查也许发现胃部病变，但敏感度及特异度不高，已被内镜检查取代，不推荐使用X线消化道钡餐进行胃癌筛查。
内镜筛查：内镜及内镜下活检是当前诊断胃癌金原则，近年来无痛胃镜发展迅速，并已应用于胃癌高危人群内镜筛查，极大限度上提高了胃镜检查患者接受度。

图1 胃癌筛查办法

（2）内镜检查技术
1）普通白光内镜（white light endoscopy）：普通白光内镜是内镜检查技术基本，对于病变或疑似病变区域一方面进行白光内镜观测，记录病变区域自然状态状况，而后再进行其她内镜检查技术。
2）化学染色内镜（chromoendoscopy）：化学染色内镜是在常规内镜检查基本上，将色素染料喷洒至需观测黏膜表面，使病灶与正常黏膜对比更加明显。物理染色（靛胭脂、亚甲蓝）：指染料与病变间为物理覆盖关系，由于病变表面微构造与周边正常黏膜不同，染料覆盖后产生对光线不同反射，从而突出病变区域与周边正常组织间界限。化学染色（醋酸、肾上腺素）：指染料与病变区域间发生化学反映，从而变化病变区域颜色，突出病变边界。
3）电子染色内镜（digital chromoendoscopy）：电子染色内镜可通过特殊光清晰观测黏膜浅表微血管形态，常用电子染色内镜涉及窄带成像技术、智能电子分光技术及智能电子染色内镜。
4）放大内镜（magnifying endoscopy）：放大内镜可将胃黏膜放大并观测胃黏膜腺体表面小凹构造和黏膜微血管网形态特性细微变化，可用于鉴别胃黏膜病变良恶性，判断恶性病变边界和范畴。
5）超声内镜（endoscopic ultrasonography）：超声内镜是将超声技术与内镜技术相结合一项内镜诊断技术。用于评估胃癌侵犯范畴及淋巴结状况。
6）其她内镜检查技术：激光共聚焦显微内镜（confocal caser endomicroscopy，CLE）：可显示最高可放大1000倍显微构造，达到光学活检目。荧光内镜（fluorescence endoscopy）：以荧光为基本内镜成像系统，能发现和鉴别普通内镜难以发现癌前病变及某些隐匿恶性病变。但上述办法对设备规定高，当前在临床常规推广应用仍较少。
（3）胃镜检查操作规范
胃镜检查是确诊胃癌必要检查手段，可拟定肿瘤位置，获得组织标本以行病理检查。内镜检查前必要充分准备，建议应用去泡剂和去黏液剂等。经口插镜后，内镜直视下从食管上端开始循腔进镜，依次观测食管、贲门、胃体、胃窦、幽门、十二指肠球部及十二指肠降部。退镜时依次从十二指肠、胃窦、胃角、胃体、胃底贲门、食管退出。依次全面观测、应用旋转镜身、屈曲镜端及倒转镜身等办法观测上消化道所有，特别是胃壁大弯、小弯、前壁及后壁，观测黏膜色泽、光滑度、黏液、蠕动及内腔形状等。如发现病变则需拟定病变详细部位及范畴，并详细在登记表上记录。检查过程中，如有黏液和气泡应用清水或去泡剂和去黏液剂及时冲洗，再继续观测。保证内镜留图数量和质量：为保证完全观测整个胃腔，如果发现病灶，另需额外留图。同步，需保证每张图片清晰度。国内专家较为推荐是至少40张图片。必要可酌情选用色素内镜/电子染色内镜或放大内镜等图像增强技术。
（4）初期胃癌内镜下分型（图2）
1）初期胃癌内镜下分型依照巴黎分型原则及巴黎分型原则更新。浅表性胃癌（Type 0）分为隆起型病变（0-I）、平坦型病变（0-Ⅱ）和凹陷型病变（0-Ⅲ）。0-I型又分为有蒂型（0-Ip）和无蒂型（0-Is）。0-Ⅱ型依照病灶轻微隆起、平坦、轻微凹陷分为0-Ⅱa、0-Ⅱb和0-Ⅱc三个亚型。
2）0-1型与0-Ⅱa型界限为隆起高度达到2.5 mm（活检钳闭合厚度），0-Ⅲ型与0-Ⅱc型界限为凹陷深度达到1.2 mm（活检钳张开单个钳厚度）。同步具备轻微隆起及轻微凹陷病灶依照隆起／凹陷比例分为0-Ⅱc+Ⅱa及0-Ⅱa+Ⅱc型。凹陷及轻微凹陷结合病灶则依照凹陷／轻微凹陷比例分为0-Ⅲ+Ⅱc和0-Ⅱc+Ⅲ型。

图2 胃癌镜下分型示意图

3）初期胃癌精查及随访流程（图3）

图3 胃癌精查和随访流程

（5）活检病理检查
1）如内镜观测和染色等特殊内镜技术观测后未发现可疑病灶，可不取活检。
2）活检部位：为提高活检阳性率，不同类型病变取活检时应注意选用活检部位。
ⅰ.带蒂病变：应于病变头部取活检，不应活检病变蒂部。

ⅱ.隆起型病变：应于病变顶部活检，不应活检病变基底部。

ⅲ.溃疡型病变：应于溃疡堤内侧活检，不应活检溃疡底或溃疡堤外侧。

适当活检部位 不适当活检部位

3）怀疑初期肿瘤性病变-直径2cm如下病变取1～2块活检，直径每增长1cm可增长1块；倾向进展期癌胃黏膜，避开坏死区域，取材6～8块。
4）胃镜活检标本解决规范
① 标本前期处置：活检标本离体后，及时将标本展平，使黏膜基底层面贴附在滤纸上。
② 标本固定：置于充分（不不大于10倍标本体积）10%中性缓冲福尔马林液中。包埋前固定期间须不不大于6小时，不大于48小时。
③ 石蜡包埋：去除滤纸，将组织垂直定向包埋。包埋时，烧烫镊子不能直接接触标本，先在蜡面减热后再夹取组织，防止灼伤组织。
④ HE制片原则：修整蜡块，规定持续切6～8个组织面，捞取在同一张载玻片上。常规HE染色，封片。
9.内镜超声（endoscopic ultrasound，EUS）：EUS被以为胃肠道肿瘤局某些期最精准办法，在胃癌T分期（特别是初期癌）和N分期不亚于或超过CT，惯用以区别黏膜层和黏膜下层病灶，动态观测肿瘤与邻近脏器关系，并可通过EUS导引下穿刺活检淋巴结，明显提高局部T、N分期精确率，但EUS为操作者依赖性检查，因而，推荐在医疗水平较高医院或中心。对拟施行内镜下黏膜切除（Endoscopic mucosal resection，EMR）、内镜下黏膜下剥离术（Endoscopic submucosal dissection，ESD）等内镜治疗者必要进行此项检查。EUS能发现直径5mm以上淋巴结。淋巴结回声类型、边界及大小作为重要判断原则，以为转移性淋巴结多为圆形、类圆形低回声构造，其回声常与肿瘤组织相似或更低，边界清晰，内部回声均匀，直径>1 cm；而非特异性炎性肿大淋巴结常呈椭圆形或三角形高回声变化，边界模糊，内部回声均匀。
超声胃镜检查操作规范：规范操作过程及全面、无漏掉扫查是精确分期基本，以胃肿瘤分期为目的EUS应当至少涉及自幽门回撤至食管胃结合部全面扫查过程，为精确评估第一站淋巴结，推荐自十二指肠球部回撤。在回撤过程中进行分期评估，并且留存肿瘤典型图像及重要解剖标志（Landmarks）处图像，如能做到动态多媒体资料留存，可提高分期精确率并提供回溯也许。扫查过程中应当注意胃腔充盈及适当探头频率选取和恰当探头放置，适当焦距下图像更加清晰，并避免压迫病变导致错误分期。
（四）胃癌诊断原则及内容
1.定性诊断：采用胃镜检查进行病变部位活检及病理检查等办法明确病变与否为癌、肿瘤分化限度以及特殊分子表达状况等与胃癌自身性质和生物行为学特点密切有关属性与特性。除常规组织学类型，还应当明确Lauren分型及HER2表达状态。
2.分期诊断：胃癌分期诊断重要目是在制定治疗方案之前充分理解疾病严重限度及特点，以便为选取合理治疗模式提供充分根据。胃癌严重限度可集中体当前局部浸润深度、淋巴结转移限度以及远处转移存在与否3个方面，在临床工作中应选取适当辅助检查办法以期获得更为精确分期诊断信息。
3.临床体现：临床体现不能作为诊断胃癌重要根据，但是在制定诊治方略时，应充分考虑与否存在合并症及随着疾病会对整体治疗办法产生影响。
（五）鉴别诊断
1.胃良性溃疡：与胃癌相比较，胃良性溃疡普通病程较长，曾有典型溃疡疼痛重复发作史，抗酸剂治疗有效，多不伴有食欲减退。除非合并出血、幽门梗阻等严重叠并症，多无明显体征，不会浮现近期明显消瘦、贫血、腹部肿块甚至左锁骨上窝淋巴结肿大等。更为重要是X线钡餐和胃镜检查，良性溃疡直径常不大于2.5cm，圆形或椭圆形龛影，边沿整洁，蠕动波可通过病灶；胃镜下可见黏膜基底平坦，有白色或黄白苔覆盖，周边黏膜水肿、充血，黏膜皱襞向溃疡集中。而癌性溃疡与此有很大不同，详细特性参见胃癌诊断某些。
2.胃淋巴瘤：占胃恶性肿瘤2%~7%。95%以上胃原发恶性淋巴瘤为非霍奇金淋巴瘤，常广泛浸润胃壁，形成一大片浅溃疡。以上腹部不适、胃肠道出血及腹部肿块为重要临床体现。
3.胃肠道间质瘤：间叶源性肿瘤，约占胃肿瘤3%，肿瘤膨胀性生长，可向黏膜下或浆膜下浸润形成球形或分叶状肿块。瘤体小症状不明显，可有上腹不适或类似溃疡病消化道症状，瘤体较大时可扪及腹部肿块，常有上消化道出血体现。
4.胃神经内分泌肿瘤（neuroendocrine neoplasm，NEN）：神经内分泌肿瘤是一组来源于肽能神经元和神经内分泌细胞具备异质性肿瘤，所有神经内分泌肿瘤均具备恶性潜能。此类肿瘤特点是能储存和分泌不同肽和神经胺。虽然胃肠胰NEN是一种少见疾病，占胃肠恶性肿瘤局限性2%比例，但当前在美国NEN是发病率仅次于结直肠癌胃肠道恶性肿瘤。其诊断仍以组织学活检病理为金原则，然常规HE染色已局限性以充分诊断NEN，当前免疫组织化学染色办法中突触素蛋白（synaptophysin，Syn）和嗜铬粒蛋白A（chromogranin A，CgA）染色为诊断NEN 必检项目，并需依照核分裂像和Ki-67（%）对NEN进行分级。
5.胃良性肿瘤：约占所有胃肿瘤2%左右，按组织来源可分为上皮细胞瘤和间叶组织瘤，前者常用为胃腺瘤，后者以平滑肌瘤常用。普通体积较小，发展较慢。胃窦和胃体为多发部位。多无明显临床体现，X线钡餐为圆形或椭圆形充盈缺损，而非龛影；胃镜下则体现为黏膜下肿块。
三、病理学规范
（一）术语和定义
1.胃癌（gastric carcinoma）：来源于胃黏膜上皮细胞恶性肿瘤。
2.上皮内瘤变/异型增生（intraepithelial neoplasia / dysplasia）：胃癌癌前病变，上皮内瘤变和异型增生2个名词可通用。涉及胃上皮内瘤变/异型增生诊断有3种。
1）无上皮内瘤变（异型增生）：胃黏膜炎症、化生及反映性增生等良性病变。
2）不拟定上皮内瘤变（异型增生）：不是最后诊断名词，而是在难以拟定胃黏膜组织和细胞形态变化性质时使用一种实用主义描述。往往用于小活检标本，特别是炎症背景明显小活检标本，难以区别位于黏膜颈部区增生带胃小凹上皮增生及肠上皮化生区域化生上皮增生等病变性质（如反映性或增生性病变）时。对此类病例，可以通过深切、重新取材等办法来明确诊断。
3）上皮内瘤变（异型增生）：以浮现不同限度细胞和构造异型性为特性胃黏膜上皮增生，性质上是肿瘤性增生，但无明确浸润性生长证据。病变累及小凹全长，涉及表面上皮，这是诊断重要根据。依照组织构造和细胞学特性，胃上皮内瘤变（异型增生）可以分为腺瘤型（肠型）和小凹或幽门型（胃型）两种类型。大体检查，胃黏膜上皮内瘤变（异型增生）可以呈息肉样、扁平型或轻度凹陷状生长。依照病变限度，将胃黏膜上皮内瘤变（异型增生）分为低档别和高档别2级。
ⅰ.低档别上皮内瘤变：黏膜构造变化轻微；腺上皮细胞浮现轻中度异型，细胞核变长，但仍有极性，位于腺上皮基底部；可见核分裂。对息肉样病变，也可使用低档别腺瘤。
ⅱ.高档别上皮内瘤变：黏膜腺体构造异型性明显；细胞由柱状变为立方形，细胞核大、核浆比增高、核仁明显；核分裂象增多，可见病理性核分裂。特别重要是细胞核延伸至腺体腔侧面、细胞极性丧失。对息肉样病变，也可使用高档别腺瘤。
3.初期胃癌（early gastric carcinoma）：局限于黏膜或黏膜下层浸润性癌，无论与否有淋巴结转移。
4.进展期胃癌（advanced gastric carcinoma）：癌组织侵达肌层或更深者，无论与否有淋巴结转移。
5.食管胃交界部腺癌（adenocarcinoma of the esophagogastric junction）：食管胃交界部腺癌是横跨食管胃交界部腺癌。解剖学上食管胃交界部是指管状食管变为囊状胃部位，即食管末端和胃起始，相称于腹膜返折水平或希氏角或食管括约肌下缘，与组织学上鳞柱交界不一定一致。
（二）标本类型及固定
1.标本类型：寻常工作中常用标本类型涉及：内镜活检标本，内镜下黏膜切除术/内镜下黏膜剥离术标本（EMR/ESD）和根治切除术标本（近端胃大部切除标本、远端胃切除标本和全胃切除标本）。
2.标本固定
（1）应及时、充分固定，采用10%中性缓冲福尔马林固定液，应及时固定（手术切除标本也尽量半小时内），固定液应超过标本体积10倍以上，固定期间6～72小时，固定温度为正常室温。
（2）内镜活检标本：标本离体后，应由内镜医师或助手用小拨针将活检钳上组织及时取下，并应在手指上用小拨针将其展平，取小块滤纸，将展平黏膜平贴在滤纸上，及时放入固定液中固定。
（3）内镜下黏膜切除术/内镜下黏膜剥离术标本：应由内镜医师展平标本，黏膜面向上，使用不生锈细钢针固定于软木板（或泡沫板）上，避免过度牵拉导致标本变形，亦不应使标本皱褶，标记口侧及肛侧方向，及时完全浸入固定液中。
（4）根治切除标本，普通是沿胃大弯侧打开胃壁，如肿瘤位于胃大弯，则避开肿瘤沿大弯侧打开胃壁，黏膜面向上，使用大头针固定于软木板（或泡沫板）上，板上应垫纱布，钉好后黏膜面向下，尽快（离体30分钟内）完全浸入固定液中。
（三）取材及大体描述规范
取材时，应核对基本信息，如姓名、送检科室、床位号、住院号、标本类型等。
1.活检标本
（1）描述及记录：描述送检组织大小及数目。
（2）取材：送检黏膜所有取材，应将黏膜包于滤纸中以免丢失，取材时应滴加伊红，利于包埋和切片时技术员辨认。大小相差悬殊要分开放入不同脱水盒，防止小块活检组织漏切或过切。包埋时需注意一定要将展平黏膜立埋（即黏膜垂直于包埋盒底面包埋）。一种蜡块中组织片数不适当超过3片、平行方向立埋。蜡块边沿不含组织白边尽量用小刀去除，建议每张玻片含6~8个持续组织片，便于持续观测。
2.内镜下黏膜切除术/内镜下黏膜剥离术标本
（1）大体检查及记录：测量并记录标本大小（最大径×最小径×厚度），食管胃交界部标本要分别测量食管和胃长度和宽度。记录黏膜表面颜色，与否有肉眼可见明显病变，病变轮廓与否规则，有无明显隆起或凹陷，有无糜烂或溃疡等，记录病变大小（最大径×最小径×厚度）、大体分型（见附录）以及病变距各切缘距离（至少记录病变与黏膜侧切缘近来距离）。复杂标本建议临床病理沟通或由手术医师提供标本延展及重建示意图。
（2）取材：内镜下黏膜切除术（EMR）/内镜下黏膜下剥离术（ESD）标本应所有取材。垂直于近来侧切缘取材。黏膜侧切缘与基底切缘可用墨汁或碳素墨水标记（有条件可于口侧和肛侧涂不同颜色以便于辨别），以便在镜下观测时可以对切缘做出定位，并评价肿瘤切缘状况。食管胃交界部标本宜沿口侧-肛侧方向取材，以更好显示肿瘤与食管胃交界关系。每间隔2～3mm平行切开，所有取材。如果标本太大，可以进行改刀，将1条分为多条，分别标记a、b等。按同一方向立埋（包埋第一块和最后一块刀切面，如果第一块和最后一块镜下有病变，再翻转180°包埋，以保证最后切片观测黏膜四周切缘状况），并记录组织块相应包埋顺序/部位。记录组织块相应部位（建议附照片或示意图并做好标记）。建议将多块切除标本分别编号和取材，不需考虑侧切缘状况，其她同单块切除标本。
3.根治术标本
（1）大体检查及记录：应依照幽门及贲门特性来正拟定位。测量胃大弯、小弯长度，胃网膜体积；检查黏膜面，应描述肿瘤部位、大小（新辅助治疗后标本，测量瘤床大小；内镜下黏膜切除术后标本，描述溃疡/黏膜缺损区/瘢痕大小以及有无肿瘤残存）、数目、大体分型（见附录）、外观描写、浸润深度、浸润范畴、肿瘤与两侧切缘及环周切缘距离。应观测除肿瘤以外胃壁黏膜与否有充血、出血、溃疡、穿孔等其她变化；观测浆膜面有无充血、出血、渗出、穿孔、肿瘤浸润等；肿瘤周边胃壁有无增厚及弹性状况；如有另送脾脏、十二指肠等，依次描述。近端胃癌建议报与食管胃交界部关系：累及/未累及食管胃交界部（肿瘤与食管胃交界部关系：肿瘤完全位于食管，未累及食管胃交界部；肿瘤中心位于远端食管，累及食管胃交界部；肿瘤中心位于食管胃交界部；肿瘤中心位于近端胃，累及食管胃交界部）。累及食管胃交界部者，记录肿瘤中心距食管胃交界部距离（单位：cm）（用于Siewert分型，见附录）。远端胃癌建议报与十二指肠关系。
（2）取材：可自肿瘤中心从口侧切缘至肛侧切缘取一条组织分块包埋（涉及肿瘤、肿瘤旁黏膜及两端切缘），并记录组织块相应方位（宜附照片或示意图并做好标记）。推荐纵向取两端切缘与肿瘤关系，对肿瘤距两端切缘较远者，也可横向取两端切缘。单独送检闭合器切缘应剔除闭合器后所有取材观测。对肿瘤侵犯最深处及可疑环周切缘受累处应重点取材。对初期癌或新辅助治疗后病变不明显根治术标本，建议将可疑病变区和瘤床所有取材。对周边黏膜糜烂、粗糙、充血、出血、溃疡、穿孔等变化区域或周边食管/胃壁内结节及食管胃交界部组织应分别取材。若附其她邻近器官应观测取材。应按外科医师已分组淋巴结取材。如外科医师未送检分组淋巴结，应按淋巴结引流区域对胃周淋巴结进行分组。应描述淋巴结数目及大小，有无融合，有无与周边组织粘连，如有粘连，注意需附带淋巴结周边结缔组织。所有检出淋巴结均应取材。未经新辅治疗根治术标本应至少检出16枚淋巴结，最佳30枚淋巴结以上。推荐取材组织大小不不不大于2.0cm×1.5cm×0.3cm。
（四）病理诊断分型、分级和分期方案
1.组织学分型（见附录）：推荐同步使用WHO（消化系统肿瘤）和Laurén分型（肠型、弥漫型、混合型，未分型）。
2.组织学分级：根据腺体分化限度分为高分化、中分化和低分化（高档别、低档别）。
3.胃癌分期：推荐美国癌症联合会（AJCC）和国际抗癌联盟（UICC）联合制定分期。
4.新辅助治疗后根治术标本病理学评估（见附录）：新辅助治疗后病理学变化基本特性涉及肿瘤细胞退变、消退，大片坏死、纤维组织增生、间质炎症细胞浸润、钙盐沉积等。也许浮现大无细胞黏液湖，不能将其以为是肿瘤残存。胃癌疗效分级系统宜采用美国病理学家学会（College of American Pathologists，CAP）/美国国家综合癌症网络（The National Comprehensive Cancer Network，NCCN）指南原则。
（五）病理报告内容及规范：胃癌病理报告应涉及与患者治疗和预后有关所有内容，如标本类型、肿瘤部位、大体分型、大小及数目、组织学类型、亚型及分级、浸润深度、脉管和神经侵犯、周边黏膜状况、淋巴结状况、环周及两端切缘状况等。推荐报告最后注明pTNM分期。
1.大体描写：涉及标本类型、肿瘤部位、大体分型、大小（肿瘤大小应量出三维尺寸）及数目。
2.主体肿瘤：组织学类型及分级、Laurén分型（肠型、弥漫型、混合型或不拟定型）、浸润深度（涉及黏膜固有层、黏膜肌层、黏膜下层、浅肌层、深肌层、浆膜下层、浆膜层及周边组织或器官。对于黏膜下层浸润癌，如为内镜下切除标本，应测量黏膜下层浸润深度，建议区别SM1（黏膜下层侵犯深度<500μm）和SM2（黏膜下层侵犯深度>500μm）；如为根治切除术标本，建议区别SM1（黏膜下层上1/3）、SM2（黏膜下层中1/3）和SM3（黏膜下层下1/3）、切缘（内镜下切除标本涉及侧切缘和基底切缘,根治切除标本涉及口侧、肛侧切缘及环周切缘）（切缘状况要阐明，涉及：浸润癌或上皮内瘤变/异型增生；建议注明距切缘距离）、淋巴管/血管浸润（特别是对于内镜下切除标本，如果怀疑有淋巴管/血管浸润，建议做免疫组化CD31、D2-40拟定与否有淋巴管/血管浸润；EVG染色判断有无静脉侵犯）、神经侵犯。胃溃疡病灶或溃疡瘢痕可影响EMR/ESD手术及对预后判断，是病理报告中一项重要内容。
3.癌旁：上皮内瘤变/异型增生及限度，有无胃炎及类型。
4.淋巴结转移状况：转移淋巴结数/淋巴结总数。宜报转移癌侵及淋巴结被膜外数目。
5.治疗反映（新辅助治疗病例）。
6.应报告合并其她病变。
7.胃腺癌和食管胃交界部腺癌应做HER2免疫组化检测及错配修复蛋白（MLH1、PMS2、MSH2、MSH6）免疫组化检测和（或）MSI检测。在有条件单位开展PDL1检测。
8.备注报告内容涉及重要有关病史（如有关肿瘤史和新辅助治疗史）。
9.pTNM分期。
（六）内镜下切除病理报告中几种问题
1.肿瘤侵犯深度：肿瘤侵犯深度判断是以垂直切缘阴性为前提，黏膜下层浸润深度还是判断病变与否切除干净重要指标之一，侵犯黏膜下层越深则淋巴结转移也许性越高。胃以500μm为界，不超过为SM1，超过为SM2。黏膜下层浸润深度测量办法，依照肿瘤组织内黏膜肌层破坏限度不同而不同。若肿瘤组织内尚可见残存黏膜肌层，则以残存黏膜肌层下缘为基准，测量至肿瘤浸润前锋距离。若肿瘤组织内没有任何黏膜肌层，则以肿瘤最表面为基准，测量至肿瘤浸润前锋距离。
2.切缘状况：组织标本电灼性变化是ESD 标本切缘标志。切缘干净是在切除组织各个水平或垂直电灼缘均未见到肿瘤细胞。切缘阴性，但癌灶距切缘较近，应记录癌灶与切缘近来距离;水平切缘阳性，应记录阳性切缘块数;垂直切缘阳性，应记录肿瘤细胞所在部位（固有层或黏膜下层）。电灼缘变化对组织构造、细胞及其核形态观测会有影响，必要时可做免疫组织化学染色协助判断切缘与否有癌灶残留。
3.脉管侵犯状况：ESD 标本有无淋巴管、血管（静脉）侵犯是评判与否需要外科治疗重要因素之一。肿瘤侵犯越深，越应注意有无侵犯脉管状况。黏膜下浸润肿瘤组织如做特殊染色或免疫组织化学染色（如CD34、D2-40），常能显示在HE染色中易被忽视脉管侵犯。
4.有无溃疡和黏膜其她病变：胃溃疡或溃疡瘢痕可影响ESD 手术，以及对预后判断，是病理报告中一项重要内容。而周边黏膜非肿瘤性病变，涉及炎症、萎缩、化生等变化及其严重限度也应有所记录。
5.pT1低分化癌、脉管侵犯、切缘阳性，应当再行外科手术扩大切除范畴。其她状况，内镜下切除充分即可，但术后需定期随访。
6.预后不良组织学特性涉及：低分化，血管、淋巴管浸润，切缘阳性。
7.阳性切缘定义为：肿瘤距切缘不大于1mm或电刀切缘可见癌细胞。
四、治疗
（一）治疗原则
应当采用综合治疗原则，即依照肿瘤病理学类型及临床分期，结合患者普通状况和器官功能状态，采用多学科综合治疗（multidisciplinary team，MDT）模式（涉及胃肠外科、消化内科、肿瘤内科、内镜中心、放疗科、介入科、影像科、康复科、营养科、分子生物学家、生物信息学家等），有筹划、合理地应用手术、化疗、放疗和生物靶向等治疗手段，达到根治或最大幅度地控制肿瘤，延长患者生存期，改进生活质量目。
1.初期胃癌且无淋巴结转移证据，可依照肿瘤侵犯深度，考虑内镜下治疗或手术治疗，术后无需辅助放疗或化疗。
2.局部进展期胃癌或伴有淋巴结转移初期胃癌，应当采用以手术为主综合治疗。依照肿瘤侵犯深度及与否伴有淋巴结转移，可考虑直接行根治性手术或术前先行新辅助化疗，再考虑根治性手术。成功实行根治性手术局部进展期胃癌，需依照术后病理分期决定辅助治疗方案（辅助化疗，必要时考虑辅助化放疗）。
3.复发/转移性胃癌应当采用以药物治疗为主综合治疗手段，在恰当时机予以姑息性手术、放射治疗、介入治疗、射频治疗等局部治疗，同步也应当积极予以止痛、支架置入、营养支持等最佳支持治疗。
（二）初期胃癌内镜治疗
初期胃癌治疗办法涉及内镜下切除和外科手术。与老式外科手术相比，内镜下切除具备创伤小、并发症少、恢复快、费用低等长处，且疗效相称，5年生存率均可超过90%。因而，国际多项指南和本共识均推荐内镜下切除为初期胃癌首选治疗方式。初期胃癌内镜下切除术重要涉及内镜下黏膜切除术（endoscopic mucosal resetion，EMR）和内镜黏膜下剥离术（endoscopic submucosal dissection，ESD）。
1.内镜治疗关于定义及术语
（1）整块切除（en bloc resection）：病灶在内镜下被整块切除并获得单块标本。
（2）水平／垂直切缘阳性：内镜下切除标本固定后每隔2 mm垂直切片，若标本侧切缘有肿瘤细胞浸润为水平切缘阳性，若基底切缘有肿瘤细胞浸润则称为垂直切缘阳性。
（3）完全切除（complete resection/RO resection）：整块切除标本水平和垂直切缘均为阴性称为完全切除。
（4）治愈性切除（curative resection）：达到完全切除且无淋巴结转移风险。
（5）非治愈性切除（non curative resection）：存在下列状况之一者：①非完全切除，涉及非整块切除和（或）切缘阳性；②存在引起淋巴结转移风险有关危险因素，如黏膜下侵及深度超过500μm、脉管浸润、肿瘤分化限度较差等。
（6）局部复发（local recurrence）：指术后6个月以上原切除部位及周边1 cm内发现肿瘤病灶。
（7）残留（residual）：指术后6个月内原切除部位及周边1 cm内病理发现肿瘤病灶。
（8）同步性复发（synchronous recurrence）：指胃癌内镜治疗后12个月内发现新病灶：即内镜治疗时已存在但被漏掉、术后12个月内经内镜发现继发性病灶。
（9）异时性复发（metachronous recurrence）：指治疗后超过12个月发现新病灶。大某些病灶出当前胃内原发病灶邻近部位，且病理组织类型相似。
2.内镜治疗术前评估：需依照如下内容鉴定与否行 ESD 或 EMR。
（1）组织学类型：组织病理学类型普通由活检标本组织病理学检查来拟定，虽已有报道指出，组织病理学类型可一定限度通过内镜预测，但尚缺少充分证据。
（2）大小：采用常规内镜检测办法测量病变大小容易出错，难以精确判断术前病灶大小，因而，普通以切除后组织测量及病理学检查作为最后检查成果。
（3）与否存在溃疡注意观测病变与否存在溃疡，如存在，需检查是属于活动性溃疡还是溃疡瘢痕。溃疡组织病理定义为至少 UL-Ⅱ深度黏膜缺损（比黏膜肌层更深）。术前胃镜中，活动性溃疡普通体现为病变表面覆盖白色渗出物，不涉及浅表糜烂。此外，溃疡处在愈合或瘢痕阶段时，黏膜皱襞或褶皱会向一种中心聚合。
（4）浸润深度当前常规使用内镜检查来判断初期胃癌侵犯深度，并推荐使用放大内镜辅助判断。当前述办法难以判断浸润深度时，超声内镜可以作为辅助诊断办法，效果明显。
3.内镜治疗技术
（1）内镜下黏膜切除术（EMR）：EMR指内镜下将黏膜病灶整块或分块切除、用于胃肠道表浅肿瘤诊断和治疗办法。当前尚缺少足够EMR治疗初期胃癌前瞻性研究，不推荐使用EMR治疗初期胃癌。
（2）内镜黏膜下剥离术（ESD）：当前推荐ESD作为初期胃癌内镜下治疗原则手术方式。
a）定义：ESD是在EMR基本上发展起来新技术，依照不同部位、大小、浸润深度病变，选取使用特殊电切刀，如IT刀、Dua刀、Hook刀等，内镜下逐渐分离黏膜层与固有肌层之间组织，最后将病变黏膜及黏膜下层完整剥离办法。
b）操作环节：操作大体分为5步：①病灶周边标记；②黏膜下注射，使病灶明显抬起；③环形切开黏膜；④黏膜下剥离，使黏膜与固有肌层完全分离开，一次完整切除病灶；⑤创面解决：涉及创面血管解决与边沿检查。
（3）其她治疗技术：内镜下其她治疗办法涉及激光疗法、氩气刀和微波治疗等，它们只能去除肿瘤，但不能获得完整病理标本，也不能必定肿瘤与否完整切除。因而，多用于胃癌前病变治疗，治疗后需要密切随访，不建议作为初期胃癌首选治疗方式。
4.初期胃癌内镜治疗适应证（表1）
表1 初期胃癌内镜治疗绝对和相对适应证
浸润深度
分化
未分化
cT1a（M）
UL（-）
≤2cm
＞2cm
≤2cm
＞2cm

　*

UL（+）
≤3cm
＞3cm

　*

cT1b（SM）

绝对适应证 相对适应证
* 仅合用于ESD

初期胃癌内镜治疗绝对适应证：①肉眼可见黏膜内（cT1a）分化癌，必要无溃疡（瘢痕）发生，即UL（–）；②肉眼可见黏膜内（cT1a）分化癌，直径≤3cm，有溃疡（瘢痕）发生，即UL（+）。当血管浸润超过上述原则，淋巴结转移风险极低时，也可以考虑进行内镜治疗。对于 EMR/ESD 治疗后局部黏膜病灶复发患者，可行扩大适应证进行解决。
5.初期胃癌内镜治疗禁忌证：国内当前较为公认内镜切除禁忌证为：①明确淋巴结转移初期胃癌；②癌症侵犯固有肌层；③患者存在凝血功能障碍。此外，ESD相对手术禁忌证还涉及