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项常用的护理诊断及专项措施.doc
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1、(一) 营养失调:高于机体需要量【定义】个体处在营养物质摄入量超过代谢需要量,有超重危险状态。【诊断根据】重要根据:1.形体变化(超重或肥胖)2.按身高与体重之比值计算,超过正常平均值10%20%3.不正常饮食型态,进食需求食物量大,不良饮食习惯次要根据:1.把进食当作应对机制,如在社交场合下、焦急存在时等2.代谢紊乱3.活动量少【预期目的】1、病人能结识到体重过重危险,论述减轻体重重要办法。2、病人能描述如何选取恰当饮食,以达到减轻体重目。3、病人开始执行锻炼筹划。4、病人体重有下降趋势。【护理办法】1、与病人/家属共同探讨病人也许会导致肥胖因素。2、解说基本饮食知识,使病人结识到长期摄入量
2、高于消耗量会导致体重增长,对健康有很大危害。3、与医师、营养师共同制定病人在住院期间饮食筹划及减肥办法,指引病人记录在一周内每天食谱。4、指引病人选取食物,勉励病人改进进食行为技巧,如:限定地点,餐前喝水,制定容量小餐具,不吃别人餐具中食品,充分咀嚼,慢慢吞咽等。5、勉励病人实行减轻体重行为。(二) 营养失调:低于机体需要量【定义】非禁食个体处在摄入营养物质摄入局限性,不能满足机体代谢需要状态。【诊断根据】重要根据:1.形体变化2.按身高与体重之比值计算,较正常平均值下降10%20%或更多次要根据:1.不能获得足够食物2.有吞咽和咀嚼肌肉软弱无力、口腔疾患不能进食3. 各种引起厌恶进食患者4.
3、不能消化食物和肠道吸取/代谢障碍5.缺少饮食知识【预期目的】1、病人能描述已知病因2、病人能论述保持/增长体重重要办法3、病人能论述保持/增长体重有利性4、病人接受所规定饮食5、病人体重增长_kg【护理办法】1、监测并记录病人进食量2、按医嘱使用可以增长病人食欲药物3、和营养师一起商量拟定病人热量需要,制定病人饮食筹划4、依照病人病因制定相应护理办法5、勉励恰当活动以增长营养物质代谢和作用,从而增长食欲6、防止餐前发生不高兴或痛苦事件;提供良好就餐环境(三) 有感染危险【定义】个体处在易受内源或外源性病原体侵犯危险状态。【诊断根据】重要根据:1.有助于感染状况存在,并有明确因素2.有促成因素和
4、危险因素存在危险因素* 第一道防线不完善:如皮肤破损、组织损伤、体液失衡、纤毛作用减少、分泌物pH值变化、肠蠕动变化。* 第二道防线不完善:如粒细胞减少、血红蛋白下降、免疫抑制、免疫缺陷或获得性免疫异常等。次要根据:1. 有急慢性疾病2.营养不良3. 药物因素4.避免与病原体接触知识局限性5.新生儿及缺少母体抗体;老年人与感染性增长关于【预期目的】1、病人住院期间无感染症状和体征,体现为生命体征正常,伤口、切口和引流周边无感染体现。2、病人能描述也许会增长感染危险因素。3、病人表达乐意变化生活方式以减少感染机会。4、病人能保持良好生活卫生习惯。【护理办法】1、拟定潜在感染部位。2、监测病人受感
5、染症状、体征。3、监测病人化验成果。4、指引病人/家属结识感染症状、体征。5、协助病人/家属找出会增长感染危险因素。6、协助病人/家属拟定需要变化生活方式和筹划。7、指引并监督搞好个人卫生;对病人进行保护性隔离各项办法;加强各种管道护理,仔细观测各种引流管及敷料消毒日期,保持管道畅通,观测引流液性质。8、各种操作严格执行无菌技术,避免交叉感染。9、给病人供应足够营养、水分和维生素。10、依照病情指引病人做恰当活动,保持对的体位。11、观测病人生命体征及有无感染临床体现(如发热、尿液混浊、脓性排泄物等)12、对新生儿监测感染征象,予以脐带护理并观测。13、对孕产妇解释孕期易于感染和防止产后感染症
6、状,辨认产后危险因素(如贫血、营养不良等)。(四) 有体温变化危险【定义】个体处在不能将体温维持在正常范畴危险状态。(个体处在也许无法维持体温在正常范畴内危险状态)。【诊断根据】重要根据:1.有危险因素存在危险因素* 年龄过大或过小* 体重过重或过轻* 暴露在冷或凉或暖和热环境中* 各种因素引起脱水* 活动过多或过少* 药物引起血管收缩或血管扩张* 新陈代谢率变化* 脑部疾患* 有感染存在次要根据:* 疾病与创伤* 惯于久坐生活方式【预期目的】1、使病人体温维持在正常范畴内。2、病人/家属能采用恰当办法使体温波动维持在正常范畴内。3、病人/家属能说出体温过高/体温过低初期体现。【护理办法】1、
7、监测体温变化。2、保持环境温度稳定。3、评估病人体温过高/体温过低初期症状和体征。4、指引病人/家属辨认并及时报告体温异常初期症状和体征。虚弱思维能力障碍 头痛脉搏和呼吸减慢或脉搏加快血压减少 皮肤干燥定向力障碍/、意识模糊 、易怒、嗜睡、情感淡漠皮肤摸着硬而冷、腹部凉而硬低血糖5、评估也许变化体温家庭环境因素。6、指引病人/家属把 体温波动范畴降到最低办法。穿上适当衣服保持恰当营养保持环境温度稳定增长活动量在温暖环境洗澡炎热夏季调节室内温度、低热采用物理降温7、对出院病人/家属提供出院指引。(五)体温调节无效【定义】个体在面临有害因素或变化外界因素时 ,处在或有也许处在不能有效维持正常体温状
8、态。【诊断根据】体温波动与有限代谢代偿性调节关于,这种调节是对环境因素做出反映。* 与年龄引起有限代谢代偿性调节关于(如不满一种月新生儿、老年人)* 与周边环境波动关于,如居住条件差,体表潮湿,衣着不适于气候变化【预期目的】1、体温能维持在正常范畴内。2、病人/家属能解释避免热量丧失办法。【护理办法】1、减少或排除婴儿热量丧失根源(蒸发、空气对流、传导、辐射)。2、监控婴儿体温,体温低于正常时采用保暖办法;体温高于正常时采用降温办法。3、教给照顾者明白为什么婴儿易受温度波动影响(冷或热)。4、解释因年龄过大而浮现体温调节变化,如寒冷、发热。5、监测体温并查清因素。6、指引如何防止体温过高或过低
9、。(六)便秘【定义】个体处在一种正常排便习惯有变化状态,其特性为排便次数减少和/或排出干、硬便。【诊断根据】重要根据:* 干、硬粪便* 排便次数少于每周三次次要根据:* 肠蠕动削弱音* 自述在直肠部有饱满感和下坠感* 腹部可触及硬块* 活动量减少也许浮现现象:* 腹痛* 食欲减退* 背痛或头痛* 寻常生活受干扰* 使用缓泻剂【预期目的】个人将可以:1、病人体现排便型态正常。2、病人/家属能描述防止便秘办法和治疗便秘办法。【护理办法】1、与营养师商量增长饮食中纤维素含量,并简介含纤维素多食物种类;解说饮食平衡重要性。2、勉励每天至少喝1500ml液体(水、汤、饮料)。3、勉励病人恰当活动以刺激肠
10、蠕动增进排便。4、建议早餐前30分钟喝一杯水,可刺激排便。5、要强调避免排便时用力,以防止生命体征发生变化、头晕或出血。6、病人排便期间,提供安全而隐蔽环境,并避免干扰。7、交待也许会引起便秘药物。8、指引病人进行腹部按摩辅助肠蠕动将增进最佳排便型态。9、向病人解释长期使用缓泻剂后果。10、记录大便次数和颜色、形状。对小朋友、孕妇、老年人,依照不同因素制定相应办法。(七)腹泻【定义】个体处在正常排便习惯有变化状态,其特性为频繁排出松散水样、不成型便。(个体正常排便习惯变化,其特性为排便次数增多,大便呈松散、不成形或水样便。)【诊断根据】重要根据:* 排便次数、量增长,形状呈水样或松散便,每日在
11、三次以上* 腹部疼痛次要根据:* 食欲下降* 恶心、腹部不适* 体重下降【预期目的】1、描述所懂得致病因素。2、病人主诉排便次数减少。3、病人可以描述为保持正常大便形状所需饮食以及关于克服药物副作用知识。4、食欲逐渐恢复正常。【护理办法】1、评估记录大便次数、量、性状及致病因素。2、依照致病因素采用相应办法,减少腹泻。3、观测并记录病人肛门皮肤状况,有无里急后重感。4、评估病人脱水体征。5、注意消毒隔离,防止交*感染。6、提供饮食指引,逐渐增长进食量,以维持正常尿比重,注意摄入钾、钠饮食。7、按医嘱给病人用关于药物。8、按医嘱给病人补足液体和热量。9、告诉病人有也许导致腹泻药物。10、指引病人
12、良好卫生生活习惯。11、对患儿采用相应办法,如指引对的母乳饲养知识。(八)排尿型态异常【定义】是指个体处在或有危险处在排尿功能障碍一种状态。【诊断根据】* 排尿困难* 尿急* 尿频* 尿滴沥* 遗尿* 尿潴留* 夜尿* 大量尿液残留【预期目的】个人将可以:1、排尿节制(在白天、黑夜、24h中详细化)。2、确认尿失禁因素及治疗根据。【护理办法】1、确认与否有急性成因:(1) 感染(如:尿道炎、性病、淋病)(2) 肾病(3) 肾结石(4) 药物治疗(5) 麻醉作用2、如果急性成因拟定,则请教泌尿专家。3、如果浮现尿失禁,拟定其类型。评估:(1) 排尿节制既往史。(2) 尿失禁浮现开始和持续时间(白
13、天、黑夜、只在某时间)。(3) 使尿失禁浮现增长因素:* 咳嗽* 笑* 站立* 床上翻身* 上卫生间迟缓* 当激动时候* 离开卫生间* 跑步(4) 排尿需要知觉:浮现、缺少、减少。(5) 感觉有急迫尿意后,延迟排尿能力。(6) 排尿之后解脱感:* 完全解脱* 膀胱排空之后仍有排尿欲望(九)功能性尿失禁【定义】是指个体处在由于无能力或难以及时到达卫生间而尿失禁一种状态。【诊断根据】重要根据:(一定存在)* 在到达厕所之前或途中尿失禁【预期目的】1、病人尿失禁次数减少。2、描述尿失禁成因。3、使用恰当设备来协助排尿、移动和穿衣。4、消除或尽量减少家中环境障碍。【护理目的】1、拟定与否尚有其她因素引
14、起尿失禁(如:压力性、急迫性或反射性尿失禁、尿潴留或者感染)。2、评估感官/认知障碍。3、评估运动/移动障碍。4、减少环境障碍:(1) 妨碍物,照明灯光和距离。(2) 恰当马桶高度和以便抓握栏杆。5、如果需要,在厕所和床之间提供一种便器。6、对于有认知障碍病人,分别在每2h,在饭后和睡前提示上厕所。7、对于上肢功能有障碍病人:(1) 评估病人脱、换衣服能力。(2) 宽松衣服便于病人把握控制。(3) 如果必要提供穿衣协助。8、向病人推荐访视护士(职业治疗部门)以评估家中卫生间设施。9、对老年人护理办法:(1) 强调尿失禁并非在年老时是不可避免事。(2) 解释不要由于胆怯尿失禁而限制液体摄入。(3
15、) 解释不要到口渴时才饮水。(4) 指引晚上上厕所时采用比较以便方式,考虑使用便器、椅或尿壶。(十)反射性尿失禁【定义】是指个体处在在没有急迫要排泄或膀胱满涨感觉下可以预见不自觉排尿一种状态。【诊断根据】重要根据:(一定存在)*不能意识到膀胱充盈*无急于排尿感或无膀胱饱满感,随着自发排尿无意识反射次要根据:*神经损伤(如:反射弧以上脊髓病变使大脑讯息传导受到干扰所致)【预期目的】个体将可以:1、报告个人满意干燥清洁状态。2、尿残存量不超过50ml。3、用诱导机制刺激反射性排泄。【护理办法】1、向病人解释治疗根据。2、教病人皮肤诱导机制:(1) 在耻骨弓上重复重重、急剧敲打(最有效)。(2) 指
16、引病人:* 取半坐位置* 直接瞄准膀胱壁敲打* 频率为5秒钟78次(共50次)* 只用一只手* 围着膀胱移动敲打以谋求最有效刺激点* 继续刺激直至一次正常排尿开始* 大概等一分钟,继续敲打直至膀胱排空* 一到两组刺激敲打后没有反映,表白再没有尿要排出3、如果以上办法无效,再照下列环节做,每个环节23分钟。4、每个环节之间隔一分钟。* 敲打阴茎头* 捶打腹股沟韧带部位以上腹部(轻轻地)* 敲打大腿内侧5、勉励病人至少每3h就排泄或诱导一次。6、可控制腹肌病人在诱导排尿时应用Valsalva手法。7、告诉病人如果入液量增长,哪么她/她有必要更频繁诱导排泄,以免膀胱过度膨胀。8、如果必要,安排间歇性
17、导尿。9 在排空膀胱后如果问题仍存在,检查肠道与否膨胀。如果直肠有粪便,先用开塞露从肛门挤入,等几分钟后,再去除粪便。10、如果问题仍存在或者无法确认因素,及时告知医生,或谋求急诊协助。(十一)压迫性尿失禁【定义】是指个体在腹内压力增长时及时无意识地排尿一种状态。【诊断根据】重要根据:*主诉或观测到当站立、打喷嚏、咳嗽、跑步或提重物而导致尿滴浮现象(普通少于50ml)次要根据:* 尿频、尿急【预期目的】个体将可以:1、报告压力性尿失禁减少或消除。2、解释尿失禁成因和治疗根据。【护理办法】1、评估排泄/尿失禁以及液体摄入型态。2、向病人解释无力盆底肌对控制排尿影响。3、教诲病人对的结识骨盆底肌肉
18、,并通过锻炼加强它们力量(Kegel锻炼)。(1) 对于后骨盆底肌,想象你正在想中断排大便,收紧你肛门肌,而不要收紧你腿肌和腹肌。(2) 对于前骨盆底肌,想象你正在想中断排尿,收缩肌肉(先后)4秒钟,然后放松;这样重复10次,每天610组。(必要时,可以增长到每小时4组)。(3) 指引病人在排尿过程中停顿、开始、停顿、再开始,来回多次。4、解释肥胖和压力性尿失禁联系。5、解释压力性尿失禁和雌性激素分泌联系。6、对于不见好转病人,请泌尿专家评估逼尿肌不稳定、张力缺少、机械性梗阻或神经损伤也许性。7、对妈妈护理办法,指引减少怀孕带来腹压:(1) 避免长时间站立。(2) 告知至少每2h排尿一次好处。
19、(3) 专家Kegel锻炼。(十二)急迫性尿失禁【定义】是指个体处在突发强烈排尿欲望下无意识排尿一种状态。【诊断根据】重要根据:*尿急、尿频(多于每2h排尿一次),膀胱收缩或痉挛次要根据:* 夜尿(每夜多于2次)*排尿量减少(少于100ml)或量大(多于550ml)* 不能及时赶到厕所就排尿【预期目的】病人能控制尿液排出。【护理办法】1、遵医嘱给抗胆碱能药以减少或阻滞逼尿肌收缩。2、向病人简介环境,厕所位置。3、教病人制定定期去厕所时间表。4、及时提供便器,协助老年人穿脱裤子。(十三)尿潴留【定义】是指个体在经历长期不能排尿之后发生无意识排尿一种状态(溢出性尿失禁)。【诊断根据】重要根据:*急
20、性尿潴留发病突然,膀胱内布满尿液不能排出,胀痛难忍,辗转不安,有时从尿道溢出某些尿液,但不能减轻下腹部疼痛。*慢性尿潴留多体现为排尿不畅、尿频,常有尿不尽感,有时有尿失禁。少数病人虽无明显慢性尿潴留梗阻症状,但往往已有明显上尿路扩张、肾积水,甚至浮现尿毒症症状,如身体虚弱、贫血、呼吸有尿臭味、食欲缺少、恶心呕吐、贫血、血清肌酐和尿素氮升高等。膀胱膨胀,频繁少量排尿或无意排尿【预期目的】病人能排空膀胱内尿。【护理办法】1.心理护理及健康指引若尿潴留是因情绪紧张或焦急所致,则要安慰病人,消除紧张和焦急,采用各种办法诱导病人放松情绪。随时指引病人养成定期排尿习惯。2.诱导排尿;3.提供隐蔽排尿环境;
21、4.调节排尿体位和姿势;5.热敷、按摩热敷下腹部及用手按摩下腹部,可放松肌肉,增进排尿。牢记不可强力按压,以防膀胱破裂。6.药物治疗积极配合原发病治疗,避免药物使用不当导致尿潴留。病人浮现尿潴留,必要时依照医嘱肌内注射氯化甲酰胆碱等药物;7.其她办法经上述解决仍不能解除尿潴留时,可采用导尿术。(十四)完全性尿失禁【定义】是指个体处在在膀胱没有满涨或没故意识到膀胱满涨状况下持续、不可预知排尿一种状态。【诊断根据】重要根据:*膀胱没有满涨状况下持续排尿* 睡眠时两次以上夜尿* 对其她治疗无反映尿失禁次要根据:*对膀胱发出要排尿信息无意识* 对尿失禁无意识【预期目的】个体将可以:1、故意识排尿(在白
22、天、黑夜、24小时详细化)。2、能确认尿失禁成因和治疗根据。【护理办法】1.心理支持 尊重理解病人,予以安慰、开导和勉励,协助树立排尿可以恢复自行控制信心,积极配合治疗与护理; 2.减轻诱因 如压力性尿失禁,应当积极防止和治疗咳嗽等,尽量避免打喷嚏、大笑等腹肌收缩医学教诲网收集|整顿,腹内升压动作; 3.皮肤护理 经常温水清洗会阴部皮肤,勤换衣裤、床单、尿垫等,定期按摩受压部位,防止褥疮发生; 4.体外引流 必要时应用接尿装置体外引流尿液; 5.重建正常排尿功能 (1)摄入恰当液体(2)训练规律排尿习惯(3)肌肉力量锻炼 6.导尿术 对长期尿失禁病人,可留置导尿管。(十五)体液过多【定义】个体
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