精神科护理安全管理及关键流程模板.doc

目 录
第一部分 护理安全管理
一、 护理安全目标和实施细则
二、 突发公共卫生事件护理应急方案
三、 防范非医疗原因引发意外伤害事件方法
四、 患者坠床/跌到护理管理制度
五、 患者坠床/跌到伤情认定程度
六、 护理标识和可追溯性管理制度
七、 护理质量安全责任书
八、 紧急情况下口头医嘱实施制度
九、 护理不良事件汇报制度
十、 各项操作管理
1、标本采集查对规范
2、静脉输液查对规范
3、发放口服药查对规范
十一、压疮管理
1、 护理质量管理委员会压疮质控小组组员及职责
2、 皮肤压疮护理管理制度
十二、护理缺点管理
1、 产生医疗争议时病历封存程序
2、 封存实物程序
3、 有医疗争议病历封存前护士应完善工作
十三、护理通知程序
1、 一次性医疗物品使用通知程序
2、 护理操作前通知程序
3、 应用保护性约束通知程序

第二部分 护理质量安全管理关键步骤
1、 急诊患者就诊步骤
2、 门诊患者就诊步骤
3、 教授门诊患者就诊步骤
4、 心理咨询步骤
5、 门诊护士接诊步骤
6、 病人入院步骤
7、 病人转科步骤
8、 病人出院步骤
9、 健康教育工作步骤
10、 危重病人护理质量控制步骤
11、 药品不良反应护理控制步骤
12、 药品过敏反应护理控制步骤
13、 住院患者洗澡步骤
14、 住院患者就餐步骤
15、 住院患者服药步骤
16、 社会救助患者入出院步骤
17、 社会救助患者卫生处理步骤
18、 社会救助病区患者珍贵物品保管步骤
19、 火灾应急预案步骤
20、 噎食窒息抢救步骤
21、 化验检验步骤
22、 患者/家眷入病区安全检验步骤
23、 护理投诉处理步骤
24、 危重病人交接步骤
25、 口头医嘱实施程序
26、 病区责任护士工作步骤
27、 住院精神病患者病情观察及基础护理程序
28、 门诊抢救病人时护理人员调配步骤
29、 交接班制度实施步骤
30、 护理人员招聘步骤
31、 住院患者沐浴步骤
32、 出院患者随访步骤
33、 出院患者随访检验步骤

第一部分 护理安全管理
一、护理安全目标和实施细则
一、 目标：护患接触零距离、护理操作零差错、护理服务零投诉、病人隐私零暴露。
二、 方法：
（一） 严格实施查对制度，提升医务人员对患者身份识别正确性。
1、 建立完善各科室（部门）患者身份识别制度。在采集标本、给药、输液及各类诊疗活动前，必需严格实施查对及交接制度。
2、 在实施诊疗活动前，实施者应亲自和患者沟通，确保对真实患者实施正确操作。
3、 在各关键步骤中，全部有对患者正确识别具体方法、交接程序和统计文件。
4、 熟记患者容貌、年纪、病情、诊疗、护理情况、关键诊疗、饮食及心理状态。
（二） 提升用药安全
1、 诊疗区药柜里药品分类存放、定时清点，并有登记，严格管理。
2、 有误用风险药品，如高浓度电解质、肌松药等要严格管理。
3、 病区药柜注射药、内服药和外用药应严格分开放置。
4、 全部用药医嘱在转抄和实施时全部应有严格查对程序，而且签字证实。
5、 建立输注药品配伍禁忌管理制度，实施医嘱（或处方）时要注意药品配伍禁忌。
6、 深入完善输液配伍安全管理，控制静脉输液速度，并在输液前通知患者及家眷不可随意调整滴数，预防输液反应发生。
7、 病区建立关键药品使用观察制度和程序，一旦发生不良反应，要立即按程序处理和上报。
8、 药师应为护理人员、患者提供合理用药方法及用药不良放反应咨询、服务和指导。
（三） 建立和完善在特殊情况下医务人员之间有效沟通，做到正确实施医嘱。
1、 在通常诊疗活动中，医务人员之间要有有效沟通，正确实施医嘱。护士不得实施医生口头医嘱或电话通知医嘱。
2、 对危重症患者进行紧急抢救时，医生下口头临时医嘱。护士应向医生复述一遍，经医生确定无误后方可实施。实施时，实施双重检验（尤其是在超长规用药情况下），事后应正确补记。
3、 在接获口头或电话通知“危急”或其它关键检验（包含医技科室其它检验）结果时，接获者必需规范完整统计检验结果和汇报医生姓名和电话，进行复述确定后方可提供给医生使用。
（四） 严格实施手部卫生管理制度，符合医院感染控制要求。
1、 落实并落实医护人员手部卫生管理制度和手部卫生实施规范，配置有效、便携手部卫生设备和实施，为实施手部卫生提供必需保障和有效监护方法。医务人员在以下六种情况下必需洗手或进行消毒；（1）接触患者前后（2）摘除手套后（3）进行浸入性操作前（4）接触患者体液、排泄物、黏膜、破损皮肤或伤口敷料后（5）从患者身体脏部位转移到洁净部位时（6）直接接触、靠近患者无生命物体（包含医疗器械）后。
2、 医护人员在任何临床操作过程中全部应严格遵照无菌技术操作规范，确保临床操作安全性。
3、 使用合格无菌医料器械（器具、耗材）。
4、 有创操作环境消毒，应遵照医院感染控制基础要求。
5、 各项诊疗、护理产生废弃物处理，应遵照医院感染控制基础要求。
（五） 防范和降低患者跌到事件发生
1、 建立跌到汇报和伤情认定制度
2、 认真实施有效跌到防范机制
3、 护理服务有适宜人力资源保障，和服务对象配置合理（开放床位和出勤护士比为1：0.4）
（六） 防范和降低患者压疮发生
1、 建立压疮风险评定和汇报制度
2、 认真实施有效压疮防范制度和方法
3、 有压疮诊疗和护理规范实施方法
（七） 激励主动汇报医疗安全（不良）事件
1、 医院要主动提倡医护人员主动汇报不良事件，激励医务人员主动汇报及查找安全隐患。
2、 医院建立良好医院文化气氛，提倡非处罚性、不针对个人方法，激励职员主动汇报威胁患者安全不良事件具体案例。
3、 医院能将安全信息和医院实际情况相结合，从医院管理体系、运行机制和规章制度上进行有针对性连续改善，每六个月最少有两个经典案例进行医院层面医疗安全改善分析及具体实施方案。
（八） 激励患者参与医疗安全
1、 针对患者疾病诊疗信息，为患者（家眷）提供对应健康知识教育，帮助患者及家眷了解诊疗护理方案。
2、 主动邀请患者参与医疗安全管理，每七天召开公休座谈会，征求患者及陪人意见。
3、 教育患者在就诊时应该提供真实病情、真实信息，并通知其对诊疗服务质量和安全关键性。
4、 在各科护理人员介绍栏内，公布护理部电话，随时接待患者及家眷对护理工作过程中存在问题投诉，并妥善处理。

二、发公共卫生事件护理应急预案
为完成我院《突发公共卫生事件护理应急预案》中护理工作任务，提供我院应对突发公共卫生事件能力，确保在应对突发公共卫生事件时护理工作安排有序，指挥适当，确保在伤员数量较多或抢救队员因特殊情况不能立即到岗位时，立即补增护理人员或有效实施紧急替换，使护理人员能快速投入工作，降低人员伤亡和财产损失，特制订本预案：
1、 成立护理人员应急补充领导小组
组 长： 李金惠 护理部主任
副组长： 方喜玲 护理部干事
成 员： 刘晓娟 门诊护士长
邹花玲 供给室护士长
张忍利 综合科护士长
贾彩娥 药维一门诊护士长
职责：领导小组各组员，在接到突发公共卫生事件发生通知后，快速到医院集结，服从医院突发公共卫生事件医疗救护领导小组安排，组织帮助护理救治工作，并依据突发事件性质、伤病员数量情况帮助门诊及病区开展工作。
二、领导小组下设2个应抢救护队
（1） 应抢救护一队：
队 长：李金惠 护理部主任
成 员：刘晓娟 护士长 郭 虎 护士
候补组员：邹花玲 护士长 杨永强 护士
（2） 应抢救护二队
队 长：方喜玲 护理部干事
成 员：贾彩娥 护士长 陈云亮 护士
候补组员：张忍利 护士长 焦宁波 护士
三、 抢救护理人员职责：抢救对组员及候补组员应确保二十四小时通讯通畅，接到紧抢救护任务后，以最快速度到医院集结，服从调遣，听从指挥，和医院抢救队组员组成院外抢救队，快速赶往事发地开展巡诊救护、临时处理。包扎伤员立即将伤员安全转送医院。
四、 应急方法
1、护理人员应急领导小组组员，应服从医院突发公共卫生事件医疗救护领导小组安排，帮助开展护理救治工作。
2、领导小组组员、抢救队员和候补队员均需二十四小时待命，监守岗位。各临床科室，应依据需要准备好抢救药品、物品、器械、床单元，随时准备接收转运入院伤员。
3、如伤病员数量较多或抢救队员因特殊原因不能立即到岗，则由护理人员应急领导小组，抽调候补队员进行补充或抢救替换。
4、应对突发公共卫生事件时，全院护理人员应服从医院突发公共卫生事件医疗救护领导小组统一调配，集中护理骨干支援收治伤病员较多科室。
五、伤病员入院后救治
1、由院内救护队应指派急诊科有工作经验护士担任分诊工作，伤病员量大时，有职能部门派人帮助；分诊时应依据病情轻重，按国际通用标识对患者进行颜色标识，分诊到对应区域；红色标识 →急诊抢救区抢救→送入病房；黄色标识→各科室就诊→送入病房；绿色标识→大厅候诊；黑色标识→急诊抢救区抢救，抢救成功送入病房；死亡者送太平间；灰色标识→太平间。
2、节假日、休息日或夜间，一旦有突发公共卫生事件发生，各科护士长必需立即赶往医院，二十四小时待命，主动备好空床和抢救物品，做好接收伤员准备。
3、各科室护理人员在救治工作中要相互协作、紧密配合、严禁出现推诿伤病员现象。
4、严明纪律、服从指挥，任何科室和个人不得以任何理由阻碍或妨碍救援工作。
5、如遇传染病爆发流行，则应严格遵守消毒隔离制度，患者应收入感染性疾病门诊，然后按相关要求转院。

三、防范非医疗原因引发意外伤害事件方法
一、 实施心理护理
护士应亲密观察患者情绪改变，适时开展心理疏导，一旦发觉患者情绪或行为异常，应关键关注，预防患者出现重大心理障碍，而造成自杀或自残。
二、 预防跌到及坠床
1、 凡患者步态不稳或冲动激越时，应遵医嘱进行肢体约束，并加强巡视，预防她伤。
2、 对年老体弱、活动不便或长久卧床患者，首次下床活 动时，护士应注意搀扶。
3、 保持病室、走廊、厕所等地面清洁、干燥无障碍物。
4、 走廊、通道、楼梯等进出口严禁堆放杂物，以防发生跌到、撞伤。
5、 轻易发生跌到位置，如厕所门口等应有防滑垫并有标识。
三、 预防温度性损伤
护理人员在进行物理诊疗时，应严格掌握操作要求，注意观察局部皮肤改变，激励患者立即反应不适，诊疗时间不能离开患者，并通知患者不能随意调整仪器按钮。
四、 预防压力性损伤
护理人员需加强对危重患者或长久卧床患者护理，定时翻身、按摩，以促进血液循环。注意观察局部皮肤改变，预防压疮。
五、 预防生物性损伤
生物性损伤包含微生物及昆虫等对患者伤害。多种病原微生物浸入人体易致感染，甚至威胁生命。护理人员应严格遵守消毒隔离制度，遵守无菌操作规范，加强对危重患者护理，增强患者抵御力，预防医源性感染。
六、 实施保护性医疗
对患者监护人具体交代严禁探视人员及其它注意事项，在做好解释工作同时，注意做好保密工作。

四、患者坠床/跌到护理管理制度
1、 提升护理人员安全意识，针对防范病人跌到方面存在微弱步骤如：70岁以上病人或曾有跌到史、使用辅助工具、肢体活动异常、步态不稳、视力障碍、服用特殊药品等患者采取对应防范方法。
2、 在设备方面，常常检验轮椅、车、床安全性能，发觉问题立即报维修，浴室、厕所地板加防滑垫；地板保持洁净及干燥，以免滑倒。
3、 环境摆饰简单，维持走道宽畅以避免碰撞。室内光线充足，夜间保留室内部分灯光。
4、 患者有头晕或有不适现象时，嘱患者不要下床走动，对于意识不清楚及兴奋冲动行为不能自控患者，合适给肢体约束，以防自伤及伤害她人。
5、 对于出现病人安全意外事件和隐患，科室应立即组织讨论，提出改善和防范方法并落实到工作中，避免类似现象再次发生。
五、患者坠床/跌到伤情认定制度
1、 各科室应严格实施《防范非医疗原因引发意外伤害事件方法》相关要求，预防和降低患者坠床和跌到事件发生。
2、 当患者忽然坠床或跌到时，护士应立即赶到现场查看患者摔伤情况；立即通知医生判定患者神志、受伤部位及全身情况等，并初步对伤情进行判定，对不能确定者需进行相关检验或请专科医生进行会诊后，在对伤情进行认定。
3、 对以怀疑有骨折或肌肉、韧带损伤患者，依据摔伤部位和伤情采取对应搬运方法，将患者移至病床；立即请医生对患者伤情进行评定，必需时遵医嘱行x线光片检验及其它相关诊疗。
4、 对于摔伤头部，出现意识障碍等危急生命患者，应立即通知医生，主动采取对应抢救方法，并严密观察病情，注意意识、瞳孔、呼吸、血压等生命体征改变。
5、 依据受伤程度，较轻者可搀扶或用轮椅将患者送回病房，嘱其卧床休息，了解患者心理状态，抚慰患者，并观察血压/脉搏等生命体征改变。
6、 立即、正确书写护理统计。
7、 以书面形式向护理部汇报不良事件。若情况紧急可先行电话或口头汇报，二十四小时内补交书面汇报材料。

六、护理标识和追溯性管理制度
1、 护理人员标识
护理人员上岗时着工作服，戴工作卡，护士头戴工作帽。
2、 药品及器械、设备、用具标识
（1）设备标识
①⑥⑦⑧护理设备上应标有科室名称及设备编号、使用责任人、设备状态等。
②护理测量设备应标有校准标识。
③瓶装氧气、吸痰器需挂状态标志牌。
（2）药品标识
①抢救药品必需置于专柜存放，专员保管，有交接统计。
②对高浓度氯化钾、氯化钠等药品实施分类放置，并有显著标识。
③内服药标签为蓝色，外用药、消毒剂标签为红色。内服、外用药必需分别固定位置，分类放置，标识显著。特殊药品、珍贵药品、剧、毒、麻药，必需置于专柜上锁存放，专员保管有交接、使用统计。片剂药品标签有药名、剂量，注意批号、失效期，不一样批号片剂不能在同一处存放。针剂需原装原盒存放，标签清楚，有批号和使用期。
④静脉输液有输液卡、填写正确完整，粘贴整齐。
⑤溶剂标签有药名、浓度、批号立即间。
（3） 无菌物品和非无菌物品标识
无菌物品外包装上，应有已消毒标识及有效时间，无菌物品须分类放在指定地点；各类无菌物品储放房间（柜），不得储放非无菌物品。
（4） 药品过敏标识
患者药品呈阴性时，在药品医嘱单及注射单上要作阴性标识；患者药敏呈阳性时，由经手护士在药敏医嘱单上、床头卡上、病历牌封面作阳性红色标识，并口头通知患者或家眷。
（5） 清洁、卫生用具标识
医院环境卫生所使用拖把、水桶、扫把，须标上专用范围标识。诊疗室、换药室、办公室用黄色；病区、走廊用蓝色；厕所用红色。
（6） 垃圾袋标识
医院内垃圾袋须按生活和医疗垃圾分开放置，生活垃圾用黑色垃圾袋存放；医院用垃圾按《条例》要求用专用黄色垃圾袋。
（7） 在护理活动过程中，护士应立即做好各项可追溯性标 识统计。
①医嘱单由医生开出，护士处理时须经两人查对后方可实施，并立即署名以示负责。
②多种诊疗单、静脉输液卡，实施后署名。
（8） 特殊设施或有危险性设施应用警示标识。
3、 患者身份识别
为了正确识别患者身份，确保对患者实施正确诊疗及护理，特制订患者身份识别制度。
（1） 医护人员在实施标本采集、给药、输液、有创操作、临床检验、检验等各项诊疗活动时，必需认真识别患者身份。
（2） 在识别患者身份时，应最少使用两种以上患者身份识别方法，严禁仅以房间号或床号作为识别依据。
（3） 医护人员在实施各项诊疗活动前，实施者应亲自和患者（或家眷）沟通，确保对真实患者实施正确操作。
（4） 凡住院患者一律穿病号服，以作为识别患者身份关键依据。

七、护理质量安全责任书
为深入落实落实“以病人为中心”医院管理年活动精神，加强护理质量和护理安全，特制订本责任书：
一、 高度重视护理质量和护理安全工作
1、 各科室应把护理安全工作作为关键，以科室为主，切实加强领导，利用多个形式对本科室护理人员进行技术规范及依法实施宣传和教育，树立安全第一、质量第一意识。
2、 各科室应依据精神科特点，将安全检验管理工作列入关键 议事日程，坚持每日一查，确保患者安全。
二、 落实安全责任制，做好“四防”工作
1、 落实“谁主管谁负责”标准。各科室护士长是安全护理第一责任人，应结合本科室特点逐层落实岗位责任制，依据医院规章制度健全安全方法，明确各级各类人员安全职责及安全区域，落实安全责任。
2、 各科室不定时进行安全检验，做好统计，发觉不安全隐患是人员方面问题，应立即召开专题会进行讨论吸收教训；设施方面问题，应立即登记，联络维修，重大问题立即上报护理部进行协调处理。不然发生事故，科室护士长要负关键责任，负担赔偿经济损失，扣发相关人员奖金，年底考评实施安全一票否决。
三、 增强值班人员安全责任心
1、 各类值班人员应在要求时间、地点及要求值班，接收总值班查岗签字，发觉问题立即汇报总值班和相关领导，擅离职守发生事故，按医院相关要求处理。
2、 把好科室出入口关，对出入病区患者及家眷认真进行安全检验，杜绝危险物品带入病区。
四、 加强培训，自觉遵守多种制度
I、 坚持以自学为主和讲座相结合方法，学习多种护理技术理论和操作规范，不停提升护理人员业务水平。
II、 加强工作责任心和安全意识，杜绝各类事故发生。
III、 加强交接班工作，坚持重病人、新病人床头交接，做到人员清、财产清。
IV、 严格根据护理汇报和管理制度，对发生护理差错和不良事件进行组织讨论，并进行汇报。

八、紧急情况下口头医嘱实施制度
1、 在抢救危重患者时，护士可实施医生下达口头医嘱。
2、 护士在实施医生下达口头医嘱时，一名护士应复述一遍并经医生确定无误后方可实施，另一名护士则将口头医嘱登记于抢救用药统计本上，其内容包含：日期、床号、姓名、给药时间、药品名称、剂量、给药路径等，时间应具体到分。
3、 抢救结束后，医生应依据抢救用药补开医嘱，并在六小时内完成。
4、 如因违反本制度引发医疗纠纷，则由违反要求医护人员负担相关责任。

九、护理不良事件汇报制度
1、 汇报范围：
凡患者在住院期间发生跌到、用药错误、出走、误吸、窒息、自伤、伤人、烫伤及其它和病人安全相关非正常护理事件时，均属护理不良事件。
2、 不良事件汇报内容：
统计不良事件发生具体时间、地点、发生过程、采取方法，护士长调查分析发生原因、影响原因及护理管理步骤存在问题、对此制订改善方法等，署名后交护理部。
3、 汇报时间：
依据事件严重程度和调查进展情况，通常要求24-72小时内汇报护理部（压疮按压疮制度实施），重大事件、情况紧急者应在处理同时先行口头上报护理部。
4、处理：
护理部在接到科室口头或书面汇报后，立即通知主管院长，对于重大不良事件，护理部必需立即深入科室跟踪处理，提出改善意见，在周一护士长会议上通报，做为科室护理质量考评内容，并和考评分挂钩。

十、项操作管理
（一） 标本采集查对规范
1、 接到标本采集医嘱，护士应认真查对化验单上住院号、床号、姓名、性别、年纪、诊疗及标本采集项目。
2、 依据采集项目，护士准备对应标本容器。
3、 护士携用物至患者床旁，查对床号、姓名、年纪、住院号、容貌，并向患者或家眷交代标本采集目标、方法、注意事项等，并问询患者标本采集前准备工作是否就绪，如采血前是否空腹等。
4、 采集标本时护士应严格实施无菌操作标准。
5、 标本采集后，护士应再次查对患者床号、姓名、年纪、容貌及标本采集项目，经确定无误后，撕下标本容器上标本号码贴在对应患者申请单右上方标本号空白处，妥为保管，由检验科负责收回标本及申请单进行检验。
（二）静脉输液查对规范
1、 护士接到输液医嘱后，转抄至诊疗本及输液卡。
2、 由两名护士共同查对输液卡和诊疗本是否相同，其内容包含：患者姓名、床号、药名、剂量、浓度、使用方法、时间。
3、 通知患者输液药品名称、剂量、使用方法并问询有没有过敏史。
4、 遵医嘱准备药品：
（1） 检验液体使用期、瓶塞有没有松动、有没有沉淀、变质、浑浊变色、絮状物、霉菌等异常现象。
（2） 在液体瓶上注明患者床号、姓名、药名、剂量等。
（3） 检验安瓿有没有裂痕，药品使用期和批号是否正确，不符合不能使用。
（4） 检验输液器和针管是否在使用期内，包装有没有破损、漏气等现象。
5、查对药品有没有配伍禁忌，如无配伍禁忌则应严格实施无菌技术操作加药。
6、 备齐物品，携至患者床旁，输液护士查对床号、姓名、年纪、住院号、容貌等最少两种以上标识，确定患者身份，并通知其输液目标、药敏及注意事项。
7、 静脉穿刺前，护士须再次查对诊疗本和输液卡是否一致，无疑问时方可进行穿刺。
8、 操作完成后，护士应再次查对床号、姓名、容貌、住院号、用药等是否和医嘱一致，确定无误后，调整输液速度并签字。
9、 整理用物，向患者交待注意事项后方可离开。
10、 对输液患者，护士应加强巡视，严密观察有没有输液反应；更换液体时应严格根据查对制度核实患者身份，确定无误后方可实施。
11、 输液完成，护士应立即拔针，预防空气进入机体引发空气栓塞。
（三）发放口服药查对规范
1、护士接到口服药医嘱后，由处理医嘱护士转抄至长久
医嘱 实施单上。
2、由两名护士认真查对长久医嘱实施单和医嘱内容是否一致，其查对内容包含：患者姓名、床号、药名、剂量、浓度、使用方法、时间等。
3、查对无误后，由主班护士准备药品，责任护士依据长久医嘱实施单填写患者服药卡。
4、药品备齐，责任护士携药品及服药卡一起至患者床旁，查对患者姓名、床号、药名、剂量、浓度、使用方法、时间、面貌等。确定无误后，护士方可通知患者或家眷用药目标及注意事项。
5、护士应监督患者服药到胃。
6、严密观察患者服药后不良反应。

十一、压疮管理
一、护理质量管理委员会压疮质控小组组员及职责
为了深入提升护理质量管理，有效预防压疮发生，并立即对院内发生或院外带入压疮患者进行有效指导，减轻患者痛苦，缩短病程，特成立西安市精神卫生中心护理质量管理委员会压疮质控小组
（一）压疮质控小组
组 长：主管院长
副组长：护理部主任
成 员：各科护士长
（二）职责
1、负责全院危重患者压疮预防、护理指导工作。
2、对科室难以处理压疮和护理难题，质控小组组员应依据护理部安排，查看并指导临床压疮护理工作。
3、患者出院后，质控小组应对压疮转归给予确定，考评科室护理效果。压疮质控小组
4、由质控小组对经典压疮病例进行分析、讨论，研究护理新方法。
二、皮肤压疮护理管理制度
1、 入院时认真进行查体，发觉院外带来皮肤压疮应立即统计并上报护理部及控感办。
2、 严格实施交接班制度，立即、认真进行巡视，发觉住院患者出现皮肤压疮，也应立即统计并上报护理部及控感办。
3、 护理部在接到科室汇报后立即到科室检验。
4、 当班护士应立即汇报医生，根据医生医嘱制订压疮护理计划和护理方法，并将观察到情况、诊疗及护理情况具体统计在护理统计内。
5、 凡发觉皮肤压疮者均要上报护理部及控感办，并按严重差错处罚。
6、 对于在院内发生压疮，科室隐瞒不报者，一经发觉加倍处罚。

十二、护理缺点管理
（一） 产生医疗争议时病历封存程序
（二） 封存实物程序
（三） 有医疗争议病历封存前护士应完善工作

十三、护理通知程序
（一）一次性医疗物品使用通知程序
（二）护理操作前通知程序
（三）应用保护性约束通知程序

第二部分 护理质量安全管理关键步骤
护理缺点管理

产生医疗争议时病历封存程序

医患双方产生医疗争议时

医患双方共同在场

封存 开启

死亡病历讨论统计、疑难病历讨论统计、上级医师察访统计、会诊统计、病程统计等病历资料原件或复印件，由医务科负责保管

封存实物程序

输液、注射有争议时

医患双方共同在场

封存 开启

现场实物封存后，由医务科负责保管

需检验时由双方共同指定正当检验机构检验

有医疗争议病历封存前
护士应完善工作

医患双方发生纠纷，产生争议者

护士负责分检出需封存资料，分类排序放置

封存复印件时，护士和患者家眷共同在场复印，然后再行封存

一次性医疗物品使用通知程序
患者 及家眷：
您（或您家人）在我院诊疗期间，因为诊疗需要，难免要使用一次性医疗物品，即使我院所购进一次性医疗物品符合卫生要求，但因为个体差异和部分无法估计原因，有些意外情况是难免。
您（或您家人）因诊疗检验需要所使用一次性医疗物品请认真听取护士对此物品通知，如同意使用，请签
署本知情同意书，并负担对应得法律责任和义务。
患者
姓名

性
别

年
龄

病区

住院号

床号

门诊号

诊疗
拟进行护理操作
该项操作目标
可能出现风险和意外
患者签字
监护人
护士签字
监护人和患者关系
时间 年 月 日

护理操作前通知程序
患者 及家眷：
护士在进行护理操作过程中，带有一定风险性，尤其是部分特殊护理操作，其风险性比通常性操作更大，尽管医院按护理操作常规采取了必需预防方法，但因为个体差异和其它部分无法估量原因，有些意外事故发生仍难以避免。
您（或您家人）因病情需要进行 操作，请认真听取护士对此项操作方法通知，如同意请签署本知情同意书，并负担对应得法律责任和义务。
患者
姓名

性
别

年
龄

病区

住院号

床号

门诊号

诊疗
拟进行护理操作
该项操作目标
可能出现风险和意外
患者签字
监护人
护士签字
监护人和患者关系
时间 年 月 日

应用保护性约束通知程序
患者 及家眷：
您（或您家人）因诊疗需要/中毒后意识不清/精神病急性，有自伤、伤人、毁物、外跑等，经过药品及电休克诊疗，仍未见好转，易坠床时，护士依据医嘱或在紧急情况下，对您（或您家人）所采取保护性约束方法，不属于“以其它方法剥夺她人自由或非法拘禁”行为，另外，即使医院根据约束常规进行操作，但因为难于预料原因，所发生得意外、务请您（或您家人）谅解。
您（或您家人）在使用约束时，请认真听取护士对保护性约束通知，如同意请签署本知情同意书，并负担对应得法律责任和义务。
患者姓名

性别

住院号

病区床号

年纪

门诊号

诊疗
拟进行护理操作
该项操作目标
可能出现风险和意外
患者签字
监护人
护士签字
监护人和患者关系
时间 年 月 日

护
理
质
量
关
键
流
程

急诊患者就诊步骤

急诊病人

开通急诊绿色通道
护士陪同做辅助检验等

抢救室

向护送者简单问询病情，实施
对应抢救、诊疗、观察

一般病例 疑难病例

住院、转院或出院

医务人员保持信息通畅，10分钟内抵达现场进行会诊

门诊患者就诊步骤

门诊患者及陪人

到挂号窗口挂号

持挂号票由家眷选择就诊诊室

每次仅限一名患者和其陪人入内，其
她患者及陪人在诊室外等候

需取药、检验、诊疗患者到收费窗口交费

由家眷陪同患者取药、检验、诊疗

教授门诊患者就诊步骤

患者家眷

排队领号

凭领到号再行挂号

按序号等候就诊，每次
仅限一名患者和其陪人入诊室

需取药或检验诊疗者由家眷交费

由家眷陪同患者取药、检验诊疗

心理咨询步骤

咨询者或代询者
↓
到挂号室挂咨询号
↓
持挂号票在诊室外排队
↓
求询者或代询者每次仅限1人
↓
需取药或检验诊疗
↓
到收费处交费
↓
取药或检验诊疗

门诊护士接诊步骤

患者

护士导诊

由陪护者挂号
通知医生就诊

通常患者
急危患者立即投入抢救

做好护理统计
有监护人 无监护人
接诊医生及护士向
陪护者出示相关文件
收入院或由家眷带回

由110或120
转入对应收治机构

留观者，按留观要推行手续，在门诊留观室留观

病人转科步骤

遵医嘱做好转科准备

书写转科护理统计

携带病历及生活用具，帮助家眷将患者送入所转科室

和接诊科室共同清点患者所带衣物数量，如数带回病室，进行处理

病人入院步骤

依据病情安排病室及床位，危重病人准备抢救物品

测T、P、R、BP及体重（特殊情况免测体重），问询患者病情，护理查体

检验珍贵物品和危险物品，交家眷带回

进行卫生处理更衣

向患者和家眷介绍病区环境、多种管理制度及工作人员

书写护理病历，做好护理计划，并实施

病人出院步骤

护士依据医嘱通知病人及家眷做好出院准备
↓
出院前对病人进行全方面评定，依据病情进行出院指导，通知注意事项，征求患者及家眷意见
↓
护士依据医嘱停止对病人一切诊疗，注销各类卡片并整理病历，书写出院统计，发放健康教育指导处方
↓
指导家眷办理出院手续
↓
护士接到出院结清单后，帮助患者整理物品，并清点医院物品，通知患者服药方法及注意事项，送病人离开病区
↓
清理、消毒床单元（死亡或传染病病人出院进行终末消毒）
↓
整理床单元，迎接新病人

健康教育工作步骤

确定教育对象

患者家眷、同事

集体讲课、讨论、阅读、观看相关疾病健康教育资料及ＣＤ

普及精神卫生知识（精神症状识别，应对病态行为技巧）
药品诊疗关键性及作用

出院后注意事项及和家人、周围人接触技巧
早发觉、早诊疗

发明良好康复环境，做好家庭护理

掌握疾病复发先兆，疾病复发征象

家眷立即陪同患者到精神病院或精神科就诊、复查
危重病人护理质量控制步骤

做好基础护理，消除法、多种刺激原因
↓
评定病情，依据医嘱设专员护理，依据病情制护理计划
↓
住监护病室，加床档，预防坠床，依据医嘱给予约束
↓
保持呼吸道通畅
↓
具体观察病人瞳孔，神志和生命体征，并统计
↓
维持水、电解质及营养物质平衡，正确统计出、入量
↓
按危重病人护理统计要求，认真书写护理统计，立即评定护理统计结果，碰到疑难护理问题进行全科或全院护理讨论，制订方法以确保护理质量

药品不良反应控制步骤

护士应具体观察患者用药反应，认真进行评定
↓
患者出现药品反应时，护士应进行解释，消除患者恐惧
↓
汇报医生，依据医嘱给抗副作用药品，停药
↓
依据患者药品反应情况，制订护理方法
↓
立即进行调整和评定
↓
护理统计中具体统计患者病情及处理，关键病人床头交接，预防发生意外

药品过敏反应护理控制步骤

用药前具体问询用药史、过敏史和家族史，对有过敏史者禁做过敏试验
↓
在患者护理统计、床头卡、病历上具体统计，并标注，进行关键交班
↓
做过敏试验和用药过程中严密观察患者反应，并备好抢救药品，配置皮试液应现配现用
↓
患者一旦出现过敏反应时，应立即停药，就地抢救
↓
亲密观察患者生命体征，尿量及其它病情改变，做好病情动态统计，患者未脱离危险期前不得搬动

住院患者洗澡步骤

住院患者

按澡堂安排洗澡时间，由护士长安排工作人员分批带至澡堂
另一名工作人员进入洗澡间内，打开水龙头调好水温
患者进入澡堂前，先排好队由一名工作人员负责发放换洗衣服

患者更衣后，由工作人员帮助患者进入洗澡间

工作人员帮助患者洗澡后，送入更衣室更衣

清点病员人数及换下衣物

将患者安全带回病区

住院患者就餐步骤

住院患者

工作人员监督患者洗手，进入餐厅排队就餐

打饭后，按工作人员安排就坐进餐，工作人员观察患者进食情况，必需时喂饭
早餐 午餐　　　　　晚 餐
饭后清洗碗筷，回房间活动
饭后清洗碗筷，工作人员发药
午 餐
服药后，进入寝室休息

早 餐
工作人员清理餐厅，打扫卫生

住院患者服药步骤

护士

准备温开水

患者排队或将药送到床旁

护士认真实施三查八对，将药发给患者

护士看患者将药服到胃，方可离开

社会救助患者入出院步骤
120送社会救助患者
正常上班时间由门诊科主任接诊

下班后或节假日由二线值班医师接诊

门诊护士负责督促护送人员填写记录表，并办理交接手续，同时通知院保卫科值班人员现场检验患者携带物品，并统计

120帮助送入收治病区（社会救助病区）
到住院处办理入院手续

医务科负责通知民政局

社会救助病区
有家眷或单位，并同意继续住院诊疗者，由医务科协调
区民政局查对身份

无主病人民政局开介绍信

转入其它病区

医务科
财务科登记保留民政局介绍信

按季度到市民政局结帐
财务科

社会救助患者处理步骤

社会救助患者
↓
进入病区
↓
洗澡，更换病号服
本人衣服破烂不堪者扔掉，衣服能够再穿者清洗后能够保留
→
↓
男患者通知总务科剪发，剃胡须
↓
安排床位
↓
每七天洗澡一次，衣服被褥随脏随换

社会救助病区患者珍贵物品保管步骤

患者
↓
入院更衣，110、120人员在场，由病区当班护士将患者随身携带钱和珍贵物品进行清点
↓
并在登记本上统计，全部在场人员在登记本对应栏目署名
↓
当场封存钱和珍贵物品，全部在场人员在封存线上署名
↓
由110或院保卫科保留（封存好物品），转交时双方均需署名
↓
患者出院时，由监护人或委托代理人去110所在地或院保卫科领取

噎食窒息抢救流

判定噎食程度
↓
呼叫病人及其它工作人员帮助
↓
开放气道：解开领口清除口腔食物
↓
放置体位:快速将患