高树中内外合治法治疗不孕症经验探赜_杜欣冉.pdf

中华中医药杂志(原中国医药学报)2023年2月第38卷第2期 CJTCMP,February 2023,Vol.38,No.2 666 参 考 文 献1 刘渡舟.伤寒论十四讲.天津:天津科学技术出版社,1985:1182 张立山,戴雁彦.试论少阳与痰饮水湿.中华中医药杂志,2017,32(3):1221-12233 宋苏轼,宋沈括.苏沈良方.北京:人民卫生出版社,1956:354 清程郊倩.伤寒论后条辨整理与研究.李平,整理.北京:中国古籍出版社,2011:2835 清罗美.古今名医方论.李顺保,校注.北京:学苑出版社,2013:124-1256 曹颖甫,姜佐景.经方实验录.北京:中国医药科技出版社,2019:1087 熊兴江.伤寒论“六味小柴胡汤”方证发微.中国中医基础医学杂志,2010,16(3):187-1888 张立山.六经八纲用经方竹雨轩经方临证体悟.北京:中国中医药出版社,2015:679 张盼,李泽龙,杨蒋伟,等.柴胡六味汤加减治疗小儿咳嗽变异型哮喘初探.吉林中医药,2020,40(8):1027-102910 姚睿祺,马一川,余光银,等.试论少阳本证的特点及治疗主方.中华中医药杂志,2021,36(9):5333-533511 张立山,戴雁彦.从少阳论治外感久咳.北京中医药大学学报,2009,16(3):31-3212 李丽,李成文,郭凤鹏.张锡纯应用石膏撷菁.中华中医药杂志,2017,32(6):2536-253913 陈申达,张立山,伍照楚,等.浅述少阳与血分病证.湖南中医药大学学报,2020,40(8):933-93614 清唐容川.血证论.北京:人民卫生出版社,2005:12215 吴国泰,任远,王锋,等.当归挥发油不同部位对豚鼠离体气管平滑肌的作用及机制研究.甘肃中医学院学报,2011,28(4):1-416 黄茂,魏鹏草,张立山.张立山应用小柴胡汤合方治疗慢性咳嗽经验撷英.中华中医药杂志,2020,35(8):3994-3996（收稿日期：2021年10月17日）临证经验 通信作者：马玉侠，山东省济南市长清区大学科技园大学路4655号山东中医药大学，邮编：250355，电话：[phone]E-mail：高树中内外合治法治疗不孕症经验探赜杜欣冉，马玉侠（指导：高树中）（山东中医药大学，济南 250355）摘要：文章总结高树中教授内外合治法治疗不孕症的临床经验。高教授认为肾虚肝郁、冲任失调为不孕症的基本病机。提倡四诊合参，形成了以望人中沟、望唇周痤疮及脐部切诊为特色的诊疗方法。主张内外合治，外治法主要包括以“高氏经验穴”为主穴的针灸治疗及脐疗理论指导下的隔药灸脐及熨脐治疗；内治法以口服中药为主，在以逍遥散加菟丝子、紫石英为主方的基础上辨证加减，并形成了对药、引药应用规律。关键词：高树中；针灸；内外合治；不孕症基金资助：山东省自然科学基金项目（No.ZR2021LZY044），岐黄工程-国家中医药领军人才支持计划（No.国中医药人教函2018284号），山东省中医药高层次人员培训项目专项，齐鲁卫生与健康领军人才项目GAO Shu-zhongs experience in treating infertility with internal and external treatmentDU Xin-ran,MA Yu-xia(Advisor:GAO Shu-zhong)(Shandong University of Traditional Chinese Medicine,Jinan 250355,China)Abstract:To summarize professor GAO Shu-zhongs clinical experience in the treatment of infertility.Professor GAO advocate that kidney deficiency,liver depression and the imbalance of chong ren are the basic pathogenesis of infertility.The combination of four diagnosis was advocated,and a set of diagnosis and treatment methods featured by the philtrum,acne around the lip,navel inspection and umbilical palpation were formed.Internal and external therapy is advocated.The external treatment mainly includes acupuncture and moxibustion with GAOs experience as the main point and umbilical moxibustion and ironing.The internal treatment is mainly oral Chinese medicine,and on the basis of Xiaoyao Powder plus dodder and amethyst as the 内文1.indd 6662023/2/10 16:57:47中华中医药杂志(原中国医药学报)2023年2月第38卷第2期 CJTCMP,February 2023,Vol.38,No.2 667 不孕症是指女子未避孕，性生活正常，与配偶同居1年而未孕者，全球发病率为10%15%1。中医治疗不孕症具有个体化治疗且安全性高等优势2。高树中教授临床三十余载，擅长内外合治法治疗内、外、妇、儿科等疾病。高教授对不孕症的理论认识、四诊方法及治疗均独具特色，临床疗效显著。笔者有幸侍诊其侧，现将高教授内外合治法诊疗不孕症的经验总结如下，以飨同道。明确病机，确立治则校注妇人良方求嗣门言：“妇人不孕更当审男子形质如何各当求原而治”。高教授对于不孕患者，建议男女同治，一是审其病本，求原而治；二是调养两神，促合助孕。不孕症病位在胞宫，高教授认为肾虚肝郁、冲任失调为基本病机，补肾疏肝、调理冲任为基本治则。素问 上古天真论 载：“肾气盛，天癸至，任脉通，太冲脉盛，月事以时下，故有子”，肾为先天之本、藏精、主生殖。禀赋不足、房劳多产等可致肾精不足、天癸乏源，胞宫失养，久不受胎。傅青主女科 云：“嫉妒不孕，肝气郁结”，盼子心切、情志不畅等可致肝气郁结。景岳全书妇人规道：“产育由于血气，血气由于情怀，情怀不畅则冲任不充，冲任不充则胎孕不受”，女子以肝为先天，肝藏血、主疏泄，肝气郁结则气血失调，冲任失充、胞宫血行不畅或气血不足，继而导致不孕。肝肾同源，精血互生，肾封藏肝疏泄，藏泻有度，方能维持月经、滋养胞胎。医学源流论 曰：“冲任二脉皆起于胞中，为经络之海，此皆血之所从生”。任脉为“阴脉之海”，素问 骨空论 云：“任脉者，起于中极之下”，张介宾注：“中极之下，即胞宫之所”。故有“任主胞宫”之言。冲脉为“十二经之海”“血海”，其循行“注少阴之大络并于少阴之经”，均佐证冲任二脉与胞宫密切相关。凡脏腑功能失常、气血失调均可间接损伤冲任；而先天禀赋不足等亦可直接影响冲任3。格致余论 载：“精成其子，血成其胞，胎孕乃成”，冲任失调，胞宫阴血失常，则致不孕。特色诊法，望切互参高教授擅长在 黄帝内经 难经 等中医经典理论指导下诊察病证，强调四诊合参，在长期临床实践中形成了以望诊、切诊为代表颇具特色的诊疗体系。1.望诊1.1 望人中沟 灵枢 五色 曰：“面王以下者，膀胱子处也”。张景岳注：“面王以下者，人中也，是为膀胱子处之应。子处，子宫也”。由此可见，人中沟为子宫在面部全息对应部位。内经知要 色诊 言：“女子亦以水沟深长者，善产育”。人中沟的长短等反映生殖泌尿系统疾病。正常人中沟长度约较中指同身寸短0.2 cm，二者长度差异与生殖泌尿系统病症严重程度呈正相关4。若人中短甚，多提示肾之精气亏虚。人中是冲、任、督脉及足厥阴经等经脉循行之处，冲、任、督脉同起于胞中，肝经“环阴器、抵小腹”，均为人中沟与胞宫的对应关系提供理论支持。1.2 望唇周痤疮 高教授在临床中发现，不孕症患者或伴有唇周痤疮，以经前发作为主，多提示肾虚、冲胃之气上逆之证。灵枢 本神载：“肾藏精，精舍志，肾气虚则厥”“厥者，逆也”，肾虚则封藏失职，不能固摄肝气，厥逆上攻，肝经“环唇内”；难经 二十八难载：“冲脉者，起于气冲，并足阳明之经”，经前气血下聚，冲任过满，肾虚固摄失职，冲胃之气上逆，任脉“上颐，循面”、冲脉“别而络唇口”、胃经“还出挟口，环唇”，故此类痤疮多发于唇周。2.脐部切诊 高教授认为，脐为人体太极之所在，在临床中形成了独特的脐诊及脐疗方法，在不孕症的脐部切诊中，主要从温度、软硬程度、有无压痛、动气等方面诊察辨证。温度：以脐为界，分别触脐之上下的温度，脐上膈下部位对应中焦、脐下为下焦，温度的高低对应辨证之寒热。压痛、动气：难经十六难专篇记载了人体五脏按太极八卦之理在脐周的对应关系。重订通俗伤寒论云：“以按脐之上下左右，动而和缓有力，一息二至，绕脐充实者，肾气充也。一息五六至，冲任伏热也。按之虚冷，其动沉微者，命门不足也”，临床中不孕症患者多见脐左动气促而有力，提示肝气郁滞或肝火亢盛。软硬程度：正常腹部平软有弹性。若按之虚软则为虚证，按之板滞则为实证。不孕症患者多见脐下虚软，提示肾虚；此外若脐下虚软但按之疼痛则提示肾虚兼有瘀血。针药并用，内外合治高教授擅长内外合治、针药并用治疗不孕症。外治法主要为针刺及脐疗，内治法为口服中药治疗。main prescription,the addition and subtraction of syndrome differentiation,and the application rules of pair drugs,primer drug have been formed.Key words:GAO Shu-zhong;Acupuncture and moxibustion;Internal and external treatment;InfertilityFunding:Natural Science Foundation of Shandong Province(No.ZR2021LZY044),Qihuang Project-National Chinese Medicine Leading Talent Support Plan(No.2018284),Shandong Province Traditional Chinese Medicine High-level Personnel Training Special Project,Qilu Health and Health Leading Talent Project内文1.indd 6672023/2/10 16:57:47中华中医药杂志(原中国医药学报)2023年2月第38卷第2期 CJTCMP,February 2023,Vol.38,No.2 668 1.外治疗法1.1 针刺 高教授勤求古训，强调以 黄帝内经为主的中医经典理论在临床中的应用；博采众方，重视近现代生物全息疗法等理论及不同学派临床经验的实践应用，因而发现并创立了“高氏经验穴”。高教授针刺不孕症的针灸处方以尺宫5、尺卵6、精宫穴7、脐肝8、脐肾等“高氏经验穴”及上巨虚、下巨虚、关元、三阴交、太溪为主穴，辨证加减而得。素问脉要精微论言：“尺里以候腹下竟下者，少腹腰股膝胫足中事也”，高教授据此结合临床经验，将尺泽下1寸及曲泽下1寸处的反应点命名为尺宫穴、尺卵穴。依据掌骨全息理论9将鱼际穴向上 0.8寸左右反应点命名为精宫穴。此3穴全息对应于胞宫或子核等内生殖脏器，从而直接调整胞宫气血，审其病位治不孕。高教授基于难经十六难中关于人体五脏在脐周的对应关系的解读与临床经验，创立了高氏脐部五穴10，其中脐肝、脐肾穴分别为脐左侧、脐下侧0.51寸处压痛点。灵枢海论 曰：“冲脉者，为十二经之海，其输上在于大杼，下出于巨虚之上下廉”，上巨虚、下巨虚为胃经腧穴，冲脉循行“起于气冲，并足阳明之经”。关元穴为任脉腧穴；三阴交为肝、脾、肾三经交会之处；太溪穴为肾经原穴。脐肝、脐肾为全息对应于肝、肾，余5穴通过经脉理论均与肝、肾、冲任关系密切。故此7穴通过调整与不孕症紧密相关的肝、肾、冲任，察其病机疗不孕。诸穴合用，既有调补冲任之效，亦存益肾疏肝之功，切其病机，针对胞宫，精准施治。尺宫、尺卵、精宫穴须确定穴位处条索状物和压痛点，拇指按揉30120 s后再行针刺。精宫穴斜刺或直刺0.51寸，太溪穴直刺0.51寸，尺宫、尺卵穴直刺11.5寸，余穴直刺12寸，太溪行提插补法，余穴行平补平泻，得气后 留针30 min。此外，在主方基础上，肾虚甚者加肓俞、阴谷，直刺11.5寸，肝郁明显者加膻中、期门，平刺11.5寸；血瘀证加血海、天枢，直刺11.5寸；痰湿证加丰隆、阴陵泉，直刺12寸腧穴随证加减，手法虚补实泻，不必拘泥。1.2 脐疗 脐疗是以脐（神阙穴）处为用药或刺激部位，以激发经气，疏通经络，促进气血运行，调节人体阴阳与脏腑功能，从而防治疾病的方法11。针灸甲乙经载：“绝子，灸脐中，令有子”，高教授将经典理论与临床实践相结合，构建了脐疗理论体系，临床应用隔药灸脐及熨脐法治疗不孕症，简便易行、安全舒适、疗效显著。脐疗治疗不孕症的机理及优势有以下3个方面：腧穴主治理论。神阙穴为任脉腧穴，素问骨空论 言：“督脉者，起于少腹贯脐中央”，神阙为任督二脉循行经过部位，按照“经脉所过、主治所及”的腧穴分经主治原则，任督二脉起于胞宫，故刺激脐中可以直接治疗胞宫疾病。此外，胞宫位于脐下，二者位置相近，根据“腧穴所在、主治所在”的腧穴分部主治规律，故刺激脐部可以通过调节胞宫气血继而治疗不孕症。解剖学理论。神阙穴浅层主要布有第十胸神经前支的前皮支和腹壁脐周静脉网，深层有第十胸神经前支的分支，刺激神阙穴则可以通过其所属的第十胸节以及经由中间神经元的经过第一、二腰节的交感神经参与调节盆腔神经丛而作用于子宫。脐带在生长发育过程中虽退化闭锁但仍然具有隐性功能联系，脐带内卵黄囊尾侧的内胚层细胞为人类提供原始生殖细胞，继而分化为生殖细胞，诱导生殖腺的形成12。药物作用。脐部在胚胎发育过程中为最后闭合处，皮肤较薄，屏障功能强度较弱，药物最易穿透弥散，并且脐部皮肤和筋膜、腹膜直接相连，渗透力较强11。隔药灸脐及熨脐法为高教授临床常用的治疗不孕症的脐疗方法。隔药灸脐法集药物、艾灸、穴位功效为一体。医学入门 串雅外编载五灵脂、白芷、青盐、麝香组方隔药灸脐有温脐种子之效。类经图翼载妇人血冷不受胎者，以盐、川椒填脐灸之。高教授据此，临床以五灵脂、白芷、川椒、熟附子、食盐、冰片等组方隔药灸脐治疗不孕症。证类本草 中言五灵脂“主通利气脉，女子月闭”；本草纲目载白芷能“破宿血，补新血又能治血病胎病”，川椒温阳散寒，熟附子温补肾阳，食盐味咸引药入肾，冰片芳香走窜，促药吸收。脐灸药物具有生、香、猛、温的特点，药物生、猛、气味厚重以便药效从外而入，温通、芳香的药物则促进药物吸收及气血流通。诸药合用，补而不滞，疏而不伤，直达病所，胎孕乃成。本团队进行相关研究13-14发现，隔药灸脐法具有促孕调经的功效。此外，采用中药口服治疗不孕症时，高教授常嘱患者煎煮内服中药后，以布包裹药渣，适温放至脐部以熨脐。理瀹骈文 曰：“外治之理即内治之理，外治之药即内治之药”，内服中药辨证处方，汤剂口服与药渣熨脐并用，促进药物吸收、提高临床疗效。2.内治疗法：中药内服 诸病源候论载：“月水不利无子”，故“种子必先调经”。高教授基于不孕症“肾虚肝郁”的病机特点及“女子以血为本”的内文1.indd 6682023/2/10 16:57:47中华中医药杂志(原中国医药学报)2023年2月第38卷第2期 CJTCMP,February 2023,Vol.38,No.2 669 生理特点，临床以逍遥散加紫石英、菟丝子为基础方而加减应用，并形成了颇具特色的对药及引药用药 规律。逍遥散首载于太平惠民和剂局方，为治疗血虚肝郁脾弱之证的经典方剂，具有“消其气郁，摇其血郁，而无伤乎正气之妙”。方中白芍、当归柔肝养血，薄荷、柴胡疏肝行气解郁，茯苓、白术、甘草调补脾胃，诸药合用，肝气得舒，脾运得健，气血得行，生化有源，血海满溢，滋养胞脉。高教授强调，胞宫为种子的“土壤”，若“天寒地坼”则“寸草不生”。素体阳虚、阴寒内生；喜食冷饮，耗伤阳气；衣着不当，外感寒邪均为临床中不孕患者常见病因。紫石英甘、温；归心、肺、肾经，神农本草经载：“女子风寒在子宫，绝孕十年无子”。菟丝子甘，温；归肝、肾、脾经，药性论 言：“治男子女人虚冷，添精益髓”，二者均入肾经，合用则益肾之力强，暖宫之效专，与逍遥散合用，正对不孕症肾虚肝郁之病机。此外，不孕症肝郁肾虚为本，临床可见寒凝、血瘀、血热、痰湿等诸多证型，高教授在选取主方的基础上辨证加减，例如血瘀加丹参、益母草、莪术，血热加牡丹皮，肾阳虚甚加杜仲、续断、巴戟天、肉桂，痰湿加陈皮等。高教授临床中擅长应用对药及引药治疗不孕症。对药：杜仲-续断：本草正 言杜仲“暖子宫，安胎气”；日华子本草载续断“助气，调血脉，补五劳七伤，破症结瘀血妇人产前后一切病胎漏，子宫冷”，提示二者均可以通过调补子宫而治疗妇科病症。二者合用，以补益肝肾、濡养子宫、助孕种子。丹参-益母草：血瘀在不孕症中既为病机又为病理产物。气虚、气郁、寒凝等均可致瘀血内生，瘀血停滞于冲任、胞宫，则致不孕。益母草为“血家之圣药”、治疗妇科疾病的要药，具有“调冲任之血，性善生新去宿”的特点；日华子本草载丹参可“破宿血，补新生血；安生胎，落死胎；止血崩带下，调妇人经脉不匀”，二者合用则活血养血，调理冲任、调经助孕。引药：引药在临床中不仅起着使药物直达病所的作用，由于其自身的功效特点，还具有提高疗效、照顾兼病兼症等作用15。高教授治疗不孕症多加生姜、大枣、黄酒作为引药。生姜、大枣合用，补益脾胃，促进运化，提高药效。长沙药解 曰：“黄酒辛温升发，温血脉而消寒涩，阳虚火败，营卫冷滞者宜之，尤宜女子，故胎产诸方”，黄酒作为引药入血分以活血通脉、温阳暖宫。小结不孕症是一种生育障碍状态，助孕安胎是中医妇科的特色和优势所在16。高教授根于经典，勤于临床，逐步形成了治疗不孕症的独特经验。确立不孕症肝郁肾虚的基本病机以明确治则、有的放矢；特色诊法以司外揣内、以表知里，精准辨证；内服中药以调冲任、养胞宫，针刺以通经络、畅气血，脐疗以温胞宫、和阴阳，诸法合用则阴阳和、冲任调、胞宫盛、胎孕成。该治疗经验为临床治疗不孕症提供了思路，诊法及治法均简约易行、效果显著，值得进一步推广应用。参 考 文 献1 Weiss R V,Clapauch R.Femal infertility of endocrine origin.Arg Bras Endocrinol Metabol,2014,58(2):44-522 Gao Q Y,Branch.Analysis of curative effect of Bushen Tiaojing decoction in treatment of infertility caused by the polycystic ovary syndrome.Syst Med,2019,15(1):217-2203 谈勇.中医妇科学.4版.北京:中国中医药出版社,2016:2484 林纬芬.人中诊法刍议.江苏中医杂志,1984(1):565 董凤怡,张建英,宋景艳,等.督灸联合针刺治疗排卵期出血33例.中国针灸,2017,37(10):1067-10686 颜晓,马凤君,曹洪福,等.针刺“尺卵”、曲泉穴配合隔药灸脐法治疗排卵性腹痛19例.中国针灸,2018,38(9):940-9417 王凤笑,王文秀,周悦,等.针刺“精宫”、中极穴配合神阙穴穴位贴敷治疗小儿神经性尿频31例.中国针灸,2019,39(7):771-7728 王凤笑,王文秀,周悦,等.前庭神经炎案.中国针灸,2019,39(5):5149 张颖清.生物全息诊疗法.济南:山东大学出版社,1987:5-810 尹广惠,颜晓,马玉侠,等.临证诊察经验探赜.中华中医药杂志,2021,36(10):5938-594211 高树中.中医脐疗大全.济南:济南出版社,1992:1012 姜劲峰,徐旺芳,俞兴根,等.基于血管生物学的神阙穴特异性解析.中国针灸,2017,37(12):1304-130813 李昭凤,王辉,郝明耀,等.隔药灸脐法治疗排卵障碍性不孕症:随机对照试验.中国针灸,2017,37(8):819-82314 韩兴军,王璇.脐疗治疗肾虚血瘀型排卵障碍性不孕症的机理与临床疗效研究.中国中医基础医学杂志,2017,23(7):999-1000,100815 刘书堂,刘井利,那海芬.中药药引的作用和临床应用.中草药,2007,38(8):1282-128316 蔡逸苗,巫海旺,郜洁,等.罗颂平治疗复发性流产经验切要.中华中医药杂志,2020,35(11):5568-5571（收稿日期：2022年1月30日）内文1.indd 6692023/2/10 16:57:47