糖尿病的胰岛素治疗ppt课件.ppt

糖尿病的胰糖尿病的胰岛素治素治疗卫生部北京医院生部北京医院 郭立新郭立新 1.胰岛素的结构SSA A链B B链GLyLIeValGluGLnCysThrSerLleCysSerLeuTyrGlnLeuGluAsnTyrCysAsn15101521PheValAsnGlnHisLeuCysGlySerHisLeuValGluAlaLauTyrCysLeuValCysGlyGluArgGlyPhePheTyrThrProLysThr151015202530SSSS2.1923年诺贝尔奖授予胰岛素的发明者上左：Frederick G.Banting (1891-1941)上右：James B.Collip (1892-1965)下左：Charles H Best (1899-1978)下右：J.J.R.Macleod (1876-1935)3.Ted Ryder-首批接受胰岛素治疗的儿童之一，享年76岁胰岛素治疗前胰岛素治疗后4.胰岛素的分泌n通过细胞排粒作用，释放入血液n基础分泌量：24U，进餐刺激：24UnCa+增加微管微丝活动，加速细胞颗粒的移动n细胞的胰岛素分泌功能是被葡萄糖传感器调控的5.影响胰岛素释放的因素 In营养物n葡萄糖：有效刺激葡萄糖：有效刺激阈浓阈浓度：度：4mmol/L(72mg/dL)4mmol/L(72mg/dL)，最佳，最佳反反应浓应浓度范度范围围：5.5-17mmol/L(100-300mg/dL);5.5-17mmol/L(100-300mg/dL);n氨基酸：能增氨基酸：能增强强葡萄糖葡萄糖对对胰胰岛岛素分泌的刺激作用。素分泌的刺激作用。n神经系统n植物神植物神经系系统：交感神交感神经兴奋经兴奋，升糖激素，升糖激素释释放增大，放增大，血糖升高；副交感神血糖升高；副交感神经经(迷走神迷走神经经)兴奋时兴奋时，如餐后血，如餐后血糖糖升高刺激迷走神升高刺激迷走神经经可引起胰可引起胰岛岛素分泌增大，血糖下降；素分泌增大，血糖下降；n中枢神中枢神经经n神神经肽经肽6.n内分泌激素n胰胰岛岛激素：胰升血糖素、生激素：胰升血糖素、生长长抑素；抑素；n胃胃肠肠激素：胰泌素、胆囊收激素：胰泌素、胆囊收缩缩素、胃泌素、抑胃素、胃泌素、抑胃肽肽；n其它升糖激素：生其它升糖激素：生长长激素、糖皮激素、糖皮质质激素、儿茶酚胺等激素、儿茶酚胺等n药物：如离子通道活性剂n钾钾离子通道激离子通道激动剂动剂：如多种降：如多种降压药压药、长压长压定、利尿定、利尿剂剂n钾钾离子通道阻滞离子通道阻滞剂剂：如磺：如磺脲药脲药；n钙钙离子通道激离子通道激动剂动剂n钙钙离子通道阻滞离子通道阻滞剂剂：如心痛定、尼莫的平、尼群的平：如心痛定、尼莫的平、尼群的平等等影响胰岛素释放的因素 II7.n其它：n饥饿饥饿：糖代：糖代谢谢减慢，胰减慢，胰岛岛素分泌减少素分泌减少n运运动动：使外周：使外周组织对组织对胰胰岛岛素的敏感性增素的敏感性增强强，胰，胰岛岛素素分泌减少；分泌减少；n年年龄龄：衰老使胰：衰老使胰岛岛B B细细胞葡萄糖的反胞葡萄糖的反应应性下降，胰性下降，胰岛岛素快速反素快速反应迟钝应迟钝。影响胰岛素释放的因素 III8.胰岛素的代谢与分解n结合胰岛素不与血浆蛋白结合，但同胰岛素抗体结合，这种结合使血浆胰岛素的作用时间延长。n半衰期4-5分钟n清除主要在肝脏和肾脏清除流经肝脏的胰岛素约40%被提取并被代谢分解。肝脏、肾脏和周围组织对胰岛素的代谢清除率比约为6:3:29.胰岛素的生物活性n 胰岛素是一种合成激素n 促进：n葡萄糖氧化，葡萄糖代葡萄糖氧化，葡萄糖代谢谢，降低血糖，降低血糖n氨基酸、脂肪酸、氨基酸、脂肪酸、K K+、MgMg+进进入入细细胞胞n肝和肌糖原合成、脂肪合成、蛋白肝和肌糖原合成、脂肪合成、蛋白质合合成成n抑制n糖原分解糖原分解n糖异生糖异生n脂肪或蛋白脂肪或蛋白质质分解分解n酮酮体体产产生生10.药用胰岛素种类n 动物胰岛素猪胰岛素牛胰岛素n 人胰岛素半生物合成人胰岛素基因重组人胰島素n 胰岛素类似物11.不同物种胰岛素氨基酸组成上的差别B30A8A10人胰岛素苏氨酸苏氨酸异亮氨酸猪胰岛素丙氨酸苏氨酸异亮氨酸牛胰岛素丙氨酸丙氨酸缬氨酸GLyLIeValGluGLnCysThrSerLleCysSerLeuTyrGlnLeuGluAsnTyrCysAsn15101521PheValAsnGlnHisLeuCysGlySerHisLeuValGluAlaLauTyrCysLeuValCysGlyGluArgGlyPhePheTyrThrProLysThr151015202530SSSS12.人胰岛素生产的历史生产年代技术发明的科学家1963年从人尸体胰腺中提取Mirdky等1974年从氨基酸中化学合成Sieber等1979-1981年通过DNA技术生物合成Goeddel等及 Chance等1980年通过猪胰岛素的酶置换Markussen13.动动物胰物胰岛岛素的副作用素的副作用=免疫反免疫反应应=胰胰岛岛素素抵抗抵抗=高血糖、低血糖反复高血糖、低血糖反复发发生生14.脂肪肥大脂肪肥大15.脂肪萎脂肪萎缩缩16.诺诺和灵和灵和灵和灵人胰人胰人胰人胰岛岛素的特点素的特点素的特点素的特点=与人体自身分泌的胰与人体自身分泌的胰与人体自身分泌的胰与人体自身分泌的胰岛岛素素素素结结构完全一致构完全一致构完全一致构完全一致 =以酵母以酵母以酵母以酵母细细胞胞胞胞为为宿主基因合成宿主基因合成宿主基因合成宿主基因合成=免疫原性最低免疫原性最低免疫原性最低免疫原性最低=副反副反副反副反应应最低最低最低最低=使用使用使用使用剂剂量少：由量少：由量少：由量少：由动动物胰物胰物胰物胰岛岛素素素素转换为诺转换为诺和灵和灵和灵和灵 =人胰人胰人胰人胰岛岛素，平均素，平均素，平均素，平均剂剂量减少量减少量减少量减少151515153030303017.短效人胰短效人胰岛岛素素中性可溶性人胰中性可溶性人胰岛岛素素无色澄清溶液无色澄清溶液可以皮下注射、肌肉注射、静脉点可以皮下注射、肌肉注射、静脉点滴滴起始作用起始作用时间:0.5小小时最大作用最大作用时间:1至至3小小时作用作用维持持时间:8小小时0 2 0 2 4 6 8 10 4 6 8 10 12 14 16 12 14 16 18 20 18 20 22 22 24240 02 24 46 68 810101212141416161818202022222424（小（小（小（小时时）诺诺和灵和灵R R18.中效人胰中效人胰岛岛素素低精蛋白低精蛋白锌锌人胰人胰岛岛素素白色混白色混悬悬液液只用于皮下注射只用于皮下注射起始作用起始作用时间：1.5小小时最大作用最大作用时间：4至至12小小时作用作用维持持时间：24小小时0 2 0 2 4 6 8 10 4 6 8 10 12 14 16 12 14 16 18 20 18 20 22 22 24240 02 24 46 68 810101212141416161818202022222424（小（小（小（小时时）诺诺和灵和灵 N N19.预预混人胰混人胰岛岛素素双双时时相低精蛋白相低精蛋白锌锌人胰人胰岛岛素素白色混白色混悬悬液液只用于皮下注射只用于皮下注射起始作用起始作用时间：0.5小小时最大作用最大作用时间：2至至8小小时作用作用维持持时间：24小小时0 2 0 2 4 6 8 10 4 6 8 10 12 14 16 12 14 16 18 20 18 20 22 22 24240 02 24 46 68 810101212141416161818202022222424（小（小（小（小时时）诺诺和灵和灵3030R R20.预预混人胰混人胰岛岛素素双双时时相低精蛋白相低精蛋白锌锌人胰人胰岛岛素素白色混白色混悬悬液液只用于皮下注射只用于皮下注射起始作用起始作用时间：0.5小小时最大作用最大作用时间：2至至8小小时作用作用维持持时间：24小小时0 2 0 2 4 6 8 10 4 6 8 10 12 14 16 12 14 16 18 20 18 20 22 22 24240 02 24 46 68 810101212141416161818202022222424（小（小（小（小时时）诺诺和灵和灵5050R R21.2型糖尿病治疗中存在的问题胰岛素治疗的时机胰岛素治疗的障碍卫生部北京医院 郭立新22.2型糖尿病的主要代谢缺陷n胰岛素作用不足-胰岛素抵抗n胰岛素分泌不足-胰岛素缺乏23.T2DM血糖控制的传统方法饮食控制运动教育 药物治疗 当非药物干预在3个月内未达到理想血糖控制（HbA1c22次胰次胰岛素注射素注射,停胰停胰岛素促分泌素促分泌剂52.合用胰合用胰岛素的建素的建议继续使用口服降糖使用口服降糖药物物晚晚1010点后使用中效或点后使用中效或长效胰效胰岛素素初始初始剂量量为0.2 0.2 units/kgunits/kg监测血糖血糖3 3日后日后调整整剂量，每次量，每次调整量在整量在2-4 2-4 unitsunits空腹血糖控制在空腹血糖控制在4-8 4-8 mmol/L(mmol/L(个体化个体化)53.睡前中效胰睡前中效胰岛素治素治疗后血糖曲后血糖曲线下面下面积变化化血糖(mg/dl)胰胰岛素治素治疗前前血糖的曲血糖的曲线下面下面积降低降低50%50%(P0.001)P0.001)睡前胰睡前胰岛素治素治疗时间Cusi K,Cunningham G,Comstock J,D.Care 18,843,199540030020010008am10 12 14 16 18 20 22 24 2 4 6 8 pm54.胰胰岛素素补充治充治疗 替代治替代治疗n外源胰外源胰岛素用量接近生理素用量接近生理剂量量时改成替代改成替代n先停口服先停口服药INS INS 替代治替代治疗nINSINS替代后，日替代后，日剂量需求大（量需求大（IR IR 状状态）再）再联合口合口服服药治治疗：如增敏：如增敏剂，糖苷糖苷酶抑制抑制剂（INSINS促分泌促分泌剂无效）无效）55.2型糖尿病胰岛素治疗2型糖尿病的胰岛素强化治疗 一日多次皮下注射 持续皮下胰岛素输注56.4:004:0025255050757516:0016:0020:00 20:00 24:0024:004:004:00BreakfastBreakfastLunchLunchDinnerDinnerPlasma Insulin Plasma Insulin U/ml)U/ml)Ideal Basal/Bolus Insulin Absorption PatternIdeal Basal/Bolus Insulin Absorption Pattern8:008:0012:0012:008:008:00TimeTime57.胰胰岛素素强化治化治疗常常见方案方案类型型 早餐前早餐前 中餐前中餐前 晚餐前晚餐前 睡前睡前注射胰注射胰岛素素方案方案1 RI RI RI NPH方案方案2 RI RI RIUL方案方案3 RIUL RI RIUL方案方案4 RI RI RI UL方案方案5 RINPH /RI RI NPHCSII RI RI RI 58.胰胰岛素替代治素替代治疗的注意点的注意点n替代治替代治疗：当内生胰：当内生胰岛功能极差状功能极差状态 或口服或口服药治治疗无效无效/禁忌症禁忌症n替代治替代治疗要求：内生胰要求：内生胰岛功能极差功能极差时：1 1）符合生理模型）符合生理模型 40 40 单位位/日日 基基础餐前大餐前大剂量量 基基础：1 1u/h,u/h,约2424u/day u/day (无无IR IR 状状态)餐前大餐前大剂量：量：6 68 8u/u/餐前餐前 进餐合理及餐合理及INSINS敏感性好）敏感性好）59.替代治替代治疗的方法的方法替代治替代治疗的方案的方案选择：一，两次注射一，两次注射/日：两次日：两次预混或自己混合混或自己混合R R中中长效效 优点：点：简单，减少午餐前注射的不便利，减少午餐前注射的不便利 缺点：缺点：1 1）早餐后）早餐后2 2h h血糖血糖满意意时1111AmAm左右低血糖左右低血糖 克服克服 10 10AmAm左右左右 小量加餐小量加餐 2 2）午）午饭后血糖很后血糖很难控制午餐前加餐量控制午餐前加餐量 较难控制量血糖波控制量血糖波动午餐后血糖升高午餐后血糖升高 NPH NPH不能覆盖不能覆盖-午餐午餐时口服口服药：-糖苷糖苷酶抑制抑制剂 或二甲双胍或二甲双胍 3 3）晚餐前易出）晚餐前易出现低血糖活低血糖活动或晚餐或晚餐进餐晚餐晚 4 4）晚餐前）晚餐前NPHNPH过量前半夜低血糖量前半夜低血糖 NPHNPH不足不足FPGFPG控制不控制不满意意60.替代治替代治疗的方法的方法替代治替代治疗方案的方案的选择：一、每日两次一、每日两次预混混 早餐前早餐前约2/32/3日日总剂量，量，3030R R多用：多用：7070NPHNPH覆盖白天覆盖白天 晚餐前晚餐前1/31/3日日剂量左右量左右 30 30R R或或5050R(R(注意注意NPHNPH量量)适适应症：症：1 1型型DMDM尚存部分内生胰尚存部分内生胰岛素功能素功能 2 2型型DMDM自我自我监测及知及知识性好性好禁忌症：内生胰禁忌症：内生胰岛素功能差的素功能差的DMDM 61.替代治替代治疗的方法的方法二：三次注射二：三次注射 R R R+NPHR R R+NPH接近生理状接近生理状态 缺点：缺点：量大量大时 0 0Am-3AmAm-3Am低血糖低血糖 NPH NPH晚餐前量小晚餐前量小时-FBGFBG控制不好控制不好62.替代治替代治疗的方法的方法三：四次注射三：四次注射 R R R NPH R R R NPH 睡前睡前 目前目前临床上常使用的方案，床上常使用的方案，符合大部分替代治符合大部分替代治疗不足：基不足：基础胰胰岛素缺乏者素缺乏者 (NPH14-16H)(NPH14-16H)63.替代治替代治疗的方法的方法四：五次注射四：五次注射 R R R R R R 三餐前三餐前 NPH 8AmNPH 8Am左右左右 NPHNPH睡前睡前 两次两次NPHNPH占占30305050日日剂量，量，三次三次R R占其余部分，皮下注射占其余部分，皮下注射给药方式中方式中 最符合生理模式的最符合生理模式的给药方式方式五：胰五：胰岛素素泵治治疗64.胰胰岛岛素素泵泵治治疗疗n 糖尿病控制水平更好n 低血糖的发生更少n 生活质量得到更大提高65.胰胰岛素一日量分配素一日量分配 早餐多早餐多,中餐少中餐少,晚餐中量晚餐中量,睡前小睡前小RI 2530%RI1520%RI 2025%NPH20%nCSII 40%持持续低速皮下注射低速皮下注射 早餐前追加早餐前追加20%,中餐前和晚餐前各中餐前和晚餐前各15%睡前睡前10%(可少量可少量进食食)66.胰胰岛素素泵治治疗的基的基础率率三三 个基个基础率率 四四 五基五基础率率n0Am-4Am 0Am-4Am0Am-4Am 0Am-4Amn4Am-9Am 4Am-9Am4Am-9Am 4Am-9Amn9Am-0Am 9Am-5Pm9Am-0Am 9Am-5Pm 5Pm-8Pm 5Pm-8Pm 8Pm-0Am 8Pm-0Am67.胰胰岛素替代治素替代治疗的注意点的注意点替代治替代治疗注意注意 NPH:NPH:起效起效时间3 3小小时，达峰，达峰时间6-86-8小小时，持，持续时间14-1614-16小小时。睡前睡前应用用对FBGFBG最好，最好，NPH 1NPH 1次次/日，不能全部覆盖日，不能全部覆盖 NPH,10Pm NPH,10Pm应用，基用，基础空白区：空白区：2 2Pm-Pm-晚餐前晚餐前 (若用超短效晚餐后若用超短效晚餐后3 3小小时-12-12N N空白空白)因此因此NPHNPH一般两次注射一般两次注射/日：日：8 8Am 10Pm Am 10Pm 长效胰效胰岛素，素，能覆盖能覆盖2424小小时 基基础量量设置置过小：餐前血糖下降不小：餐前血糖下降不满意，意，造成餐前造成餐前R R用量用量 过大大 68.胰胰岛素替代治素替代治疗注意点注意点 替代治替代治疗的胰的胰岛素素时合并合并IRIR的情况的情况 固定相固定相对合理的日合理的日剂量后，血糖仍然不量后，血糖仍然不满意意 a)a)胰胰岛素增敏素增敏剂 二甲双胍二甲双胍 INS INS：控制体重上升，减少控制体重上升，减少INSINS用量用量 噻唑烷二二酮类 ：稳定血糖，减少胰定血糖，减少胰岛素用量素用量 b)b)糖苷糖苷酶抑制抑制剂联合合INS INS 药物分餐作用，减少胰物分餐作用，减少胰岛素用量素用量 对脆性糖尿病，血糖波脆性糖尿病，血糖波动较大很好大很好 在老年人，胰在老年人，胰岛素用量稍大素用量稍大时减少下餐前低血糖减少下餐前低血糖 c c）强调控制控制饮食，减食，减轻体重，合理运体重，合理运动时间 69.胰岛素强化治疗的方案 短期胰胰岛素素强化治化治疗的方案的方案n新新诊断的断的 2 2型型DMDMn口服降糖口服降糖药失效失效n即往口服降糖即往口服降糖药控制尚可，但目前合并急性控制尚可，但目前合并急性应激情况激情况70.T2DMT2DM短期胰短期胰岛素素强化治化治疗恢复口服恢复口服药指征指征 *空腹及餐后血糖达满意控制水平*全日胰岛素总量已减少到30u以下*空腹血浆C肽0.4nmol/L，餐后C肽0.8-1.0nmol/L*应激已消除*体重基本稳定71.胰岛素初始剂量的确定 按病情按病情轻重估重估计:全胰切除病人日需要全胰切除病人日需要40405050单位；位；多数病人可从每日多数病人可从每日18182424单位位。国外主国外主张 1 1型病人按型病人按0.50.50.8u/Kg0.8u/Kg体重体重,不超不超过1.01.0；2 2型初始型初始剂量按量按0.30.30.8u/Kg0.8u/Kg体重体重 72.胰岛素强化治疗的禁忌症1.1.有有严重低血糖危重低血糖危险增加的病人增加的病人 如如最最近近有有严重重低低血血糖糖史史者者、对低低血血糖糖缺缺乏乏感感知知者者、AddisonAddison氏病、氏病、阻滞阻滞剂治治疗者、者、垂体功能低下者垂体功能低下者2.2.幼年和高年幼年和高年龄缺乏缺乏监护患者患者3.3.有糖尿病晚期并有糖尿病晚期并发症者症者(已行已行肾移植除外移植除外)4.4.有其它有其它缩短短预期寿命的疾病或医期寿命的疾病或医疗情况情况5.5.酒精中毒和有酒精中毒和有药物成物成瘾者者6.6.精神病或精神精神病或精神迟缓者者7.7.部分部分2 2型型DMDM病人并不需要病人并不需要 73.普通胰普通胰岛素治素治疗的不足的不足n达峰达峰时间慢慢9090分分钟达峰，达峰，较难与血糖达峰同步与血糖达峰同步n由于起峰慢，由于起峰慢，为控制餐后控制餐后2 2小小时血糖，往往用血糖，往往用剂 量偏大。量偏大。n餐后餐后2 2小小时血糖控制达血糖控制达标用的胰用的胰岛素素剂量极易造量极易造 成下餐前低血糖成下餐前低血糖n长期加餐期加餐 体重体重 不加餐不加餐 进餐固定，生活局限性大餐固定，生活局限性大 低血糖低血糖发生生较多多 74.预混人胰混人胰岛素素n结合了短效和中效胰岛素的优点n同时提供餐时胰岛素和基础胰岛素n减少每天注射次数n对于有一定胰岛功能的2型糖尿病患者提供了一个方便的胰岛素注射途径n也具备两者的缺点n作用时间与进餐的配合n低血糖75.皮下皮下组织浓度度Mol/l弥散弥散毛毛细血管膜血管膜103104105108Adapted from Brange J et al.Diabetes Care 1990;13:923六聚体六聚体二聚体二聚体单体体胰胰岛素皮下注射后的解离素皮下注射后的解离76.胰岛素六聚体 控制吸收速度的关键77.速效胰岛素类似物的优越性n起效快n餐后血糖控制优于人胰岛素n餐前立即注射，疗效稳定n不影响患者正常生活n迅速恢复到基础胰岛素水平n减少低血糖的发生78.一天的一天的时刻刻血血浆血糖血糖(mmol/l)晚餐晚餐NPH早餐早餐午餐午餐Adapted from Home et al.199808101214161806001200180024000600诺和和锐：有效降低餐后高血糖：有效降低餐后高血糖诺和和锐可溶性人胰可溶性人胰岛素素79.长效胰效胰岛素素类似物似物80.来得来得时（甘精胰（甘精胰岛素）素）n作用机制n酸性，注射后在皮下局部形成微沉淀n缺点n酸性：疼痛n沉淀：吸收不稳定n刺激细胞生长的作用是人胰岛素的78倍81.诺和平（Levimir）n作用机制n与白蛋白结合，非沉淀n优点n长效n吸收更稳定，作用可预测n峰值低n促细胞分裂作用弱于人胰岛素，安全性好82.预混胰混胰岛素素类似物似物83.诺和锐30n含30%诺和锐，70%精蛋白结合的结晶诺和锐n不能与人中效胰岛素混合n一天2次注射n保持了诺和锐起效快速的特点，同时提供稳定的基础胰岛素水平84.对预混制剂的不同观点n部分专家n速效和中效的比例固定，不一定适合每一个患者n每天2次注射不能覆盖中餐85.n实际应用情况n大多数医生更愿意使用预混制剂n大多数患者更接受每天2次的注射方式n中国市场70%为预混制剂n依从性86.胰岛素治疗的不良反应n常见低血糖反应胰岛素性水肿（46周）眼屈光不正2型肥胖病人体重增加n罕见皮下脂肪萎缩或肥大胰岛素过敏胰岛素耐药87.适时合理地应用胰岛素，对糖尿病病人进行强化血糖控制，同时对糖尿病其它危险因素进行控制，以达到减少糖尿病并发症的目的。88.Thank you for attention!89.后面内容直接删除就行资料可以编辑修改使用资料可以编辑修改使用资料仅供参考，实际情况实际分析90.主要经营：课件设计，文档制作，网络软件设计、图文设计制作、发布广告等秉着以优质的服务对待每一位客户，做到让客户满意！致力于数据挖掘，合同简历、论文写作、PPT设计、计划书、策划案、学习课件、各类模板等方方面面，打造全网一站式需求91.感感谢您的您的观看和下看和下载The user can demonstrate on a projector or computer,or print the presentation and make it into a film to be used in a wider field92.