肾上腺皮质功能减退症ppt课件.ppt

原原发发性性肾肾上腺上腺皮皮质质功能减退症功能减退症(Primary Adrenal Insufficiency,PAI)(Primary Adrenal Insufficiency,PAI)(Primary Adrenal Insufficiency,PAI)(Primary Adrenal Insufficiency,PAI)-Addison病 1.原发性肾上腺皮质功能减低继发性肾上腺皮质功能减低医源性肾上腺皮质功能减低Addisons disease 阿狄森氏病阿狄森氏病1855年，由英国内科医生年，由英国内科医生Thomas Addison(1793-1860)首先描述而得名首先描述而得名慢性慢性肾肾上腺皮上腺皮质质功能减退症的分功能减退症的分类类2.Addison 病病名l1855年，美国盖伊斯医院 Thomas Addison lAddison在11例尸解中发现：肾上腺有破坏性变化 l世界医学文献中仍以他的名字命名：阿狄森氏病 Addisons disease 即 慢性原发性肾上腺皮质功能减退症l首次将临床表现与内分泌腺体解剖联系在一起，开辟了临床内分泌学研究的里程碑概概 述述3.慢性原发性肾上腺皮质功能减退症(Addison Addison 病病)l各种原因致双侧肾上腺皮质大部分破坏，肾上腺皮质激素不足所致l临床表现：疲乏、软弱、色素沉着、低血压、小心脏、水盐代谢失常、胃肠功能紊乱概概 述述4.流 行 病 学 l 患病率：每百万人有39-60人l 诊断时平均年龄40岁l 范围17-72岁我国我国资料：料：我国几家大医院资料显示该病占同期内科住院病人的0.07（湖北），1.33（上海）和2(天津)。1996年，新英格年，新英格兰兰医学医学杂杂志志概概 述述5.原发性肾上腺皮质功能低减症的病因所占比例自身免疫性（特发性）发达国家80%，不发达国家20%结核性发达国家20%，不发达国家80%其它 （中国肾上腺TB不少，但无数据）约1%6.波兰Addison病病因的变化 A组 B组 1991年前诊断 1991年后诊断 n=180 n=138 自身免疫 125（69%）116 （84%)结核 52 (29%)2 (1.4%)其他 （2%）（14.6%）Autoimmune Disease 2010：7318347.l 国内以结核性多见，男：女=1:23l 国外多为自身免疫所致，称特发性概概 述述流 行 病 学 9.l 双侧肾上腺皮质破坏伴淋巴细胞、浆细胞、单核细胞浸润，髓质不被破坏l 约75%血中可检出抗肾上腺自身抗体l 近半数伴其他器官自身免疫性疾病，称自身免疫性多发性内分泌综合征（APS）。l 白种人HLA B8、DW3频率较高。自身免疫性肾上腺炎病病因因与与发病病机机理理10.感 染系血行播散所致，常先有其他部位结核 肾上腺甚髓质皆为干酪样坏死病变。肾上腺钙化常见l l 肾肾肾肾上腺上腺上腺上腺结结结结核核核核l l 肾肾肾肾上腺真菌感染上腺真菌感染上腺真菌感染上腺真菌感染与与结核相似。也核相似。也见于艾滋病后期于艾滋病后期l l 巨巨巨巨细细细细胞病毒感染胞病毒感染胞病毒感染胞病毒感染 艾滋病后期。艾滋病后期。艾滋病后期。艾滋病后期。AIDSAIDS已成已成已成已成为为为为一常一常一常一常见见见见原因原因原因原因 5%5%病人常有机会性感染病人常有机会性感染病人常有机会性感染病人常有机会性感染 病病因因与与发病病机机理理11.自身免疫性肾上腺炎l自身免疫性肾上腺炎引起的Addison病有些仅影响肾上腺，有些影响多个内分泌体，后者称为多腺体自身免疫综合征(Polyglandular Autoimmune Syndrome，PAS)。lPAS分I型，II型，III型，IV型，影响肾上腺的主要是I型和II型。PAS-I主要表现：白色念珠菌病，甲状旁腺功能低下和Addison病。PAS-II以Addison病最常见，其次是T1 DM,慢甲炎，甲亢，性腺功能低下，恶性贫血，腹腔病等。l肾上腺的自身抗体主要是抗21-羥化酶抗体，其次是17-羥化酶抗体l典型的PAS-II病人有14-20/百万人口，亚临床病例要多得多。中年发病较多，男女比例1：3-4。PAS-I罕见，儿童期发病较多。12.l恶性肿瘤转移l白血病浸润l淋巴瘤l淀粉样变性l血管栓塞l先天性肾上腺发育不良l肾上腺脑白质营养不良症其他少其他少见见原因原因l l双双双双侧肾侧肾侧肾侧肾上腺切除上腺切除上腺切除上腺切除l l放射治放射治放射治放射治疗疗疗疗破坏破坏破坏破坏l l肾肾肾肾上腺上腺上腺上腺酶酶酶酶系抑制系抑制系抑制系抑制药药药药l l酮酮酮酮康康康康唑唑唑唑、美替拉、美替拉、美替拉、美替拉酮酮酮酮、氨、氨、氨、氨鲁鲁鲁鲁米特米特米特米特l l细细细细胞毒性胞毒性胞毒性胞毒性药药药药物物物物l l双双双双氯氯氯氯苯二苯二苯二苯二氯氯氯氯乙乙乙乙烷烷烷烷(o.p(o.p(o.p(o.p-DDD)-DDD)-DDD)-DDD)病病因因与与发病病机机理理14.肾上腺脑白质营养不良症15.18.下丘脑-垂体-肾上腺皮质轴19.皮质醇缺乏表现 l皮肤粘膜色素沉着：对垂体负反馈减弱，ACTH、MSH、LPH分泌增多，出现于暴露部位摩擦部位粘膜疤痕 多系多系统统表表现现病病理理生生理理和和临床床表表现20.色色 素素 沉沉 着着Addison Addison 病皮肤粘膜色素沉着病皮肤粘膜色素沉着病皮肤粘膜色素沉着病皮肤粘膜色素沉着 与正常人与正常人与正常人与正常人对对对对比比比比病病理理生生理理和和临床床表表现21.Addison Addison 病皮肤粘膜色素沉着病皮肤粘膜色素沉着病皮肤粘膜色素沉着病皮肤粘膜色素沉着 与正常人与正常人与正常人与正常人对对对对比比比比病病理理生生理理和和临床床表表现色色 素素 沉沉 着着22.皮皮肤肤色色素素沉沉着着特点：均一性，以唇周、牙龈、甲床、掌纹、乳晕、肛周皮肤粘膜为显著，与暴露部位无关。23.色素沉着原因色素沉着原因l垂体ACTHl黑素细胞刺激素（MSH）l促脂素（LPH）皮质醇缺乏表现 病病理理生生理理和和临床床表表现24.l皮皮质醇缺乏的表醇缺乏的表现l内分泌代内分泌代谢：低血糖、低血低血糖、低血钠l心心血血管：管：低血低血压、小心、小心脏、心音低、心音低钝l胃胃肠道：道：食欲减退、嗜咸食、食欲减退、嗜咸食、恶心呕吐、消化不良等心呕吐、消化不良等l精神精神神神经：表情淡漠、乏力易疲表情淡漠、乏力易疲劳、嗜睡、嗜睡l泌尿泌尿生殖：生殖：排水能力下降排水能力下降+大量大量饮水水-稀稀释性低性低钠血症血症l 阴毛腋毛脱落、阴毛腋毛脱落、闭经、性功能减退、性功能减退l应激力减弱：激力减弱：感染及外感染及外伤时易于出易于出现急性急性肾上腺危象上腺危象慢性肾上腺皮质功能低减的典型表现病病理理生生理理和和临床床表表现27.潴潴钠排排钾功能减退功能减退l 乏力l 虚弱、消瘦l 直立性低血压l 晕厥l 休克醛固酮缺乏表现病病理理生生理理和和临床床表表现28.原原发发性性肾肾上腺皮上腺皮质质功能低减症的功能低减症的临临床表床表现现临床表床表现发生生频率（率（%）疲乏、无力、易累疲乏、无力、易累厌食食恶心心呕吐呕吐便秘便秘腹痛腹痛腹泻腹泻嗜嗜盐头晕肌肉关肌肉关节疼疼体重下降体重下降色素沉着色素沉着低血低血压（收（收缩压110mmHg)白瘢白瘢低血低血Na高血高血K高血高血Ca氨氨质血症血症贫血血嗜酸嗜酸细胞增多胞增多100100928675333116126-131009488-9410-208864655401729.其他表现l其他自身免疫性疾病的临床表现l结核的临床表现病病理理生生理理和和临床床表表现30.l血生化：低血钠、高血钾，脱水明显时，有氮质血症、空腹低血糖l血常规：正细胞正色素性贫血l影像学检查：胸部X片 心脏缩小，垂位心 肾上腺X片、CT 结核者增大、钙化 自身免疫性 缩小 辅助助检查实验室检查31.YAO MA 武警医学 2007.1232.肾上腺结核的影像改变33.激素检查l 血、尿皮质醇、尿17-羟皮质类固醇降低l ACTH兴奋实验：了解肾上腺皮质储备功能：低下l 血浆ACTH测定：原发性增高 辅助助检查实验室检查34.l典型症状l体征l实验室检查（ACTH兴奋试验）诊诊 断断鉴别诊鉴别诊断断l l慢性消耗性疾病慢性消耗性疾病慢性消耗性疾病慢性消耗性疾病 肝病肝病肝病肝病诊断断和和鉴别诊断断35.肾上腺皮质功能低减症的实验诊断（1）l血F（8Am）3g/dl （基础值）20g/dl （应激状态）l24小时尿UFC17-OHCSlACTH原发性：明显高于正常继发性：正常低限或低于正常lRRA系统：原发性：Ald低于正常 36.肾上腺皮质功能低减症的实验诊断（2）lACTH兴奋试验-ACTH1-24250g IV O,30/60分钟取血测F正常反应：基础或兴奋后血F20 g/dl（550mmol/l）原发性：基础值低；兴奋后无明显上升继发性：迟发反应-ACTH1-24 1g或0.5g/m2体表面积，IV，0，20/60分钟取血测F正常反应：基础或兴奋后血F18 g/dl 继发性：血F不上升-ACTH1-39 25IU+5%Glucose 500ml IV gtt，8h X3-5天测24小时UFC或17-OHCS刺激3-5天后UFC200 g/24h 原发性17-OHCS10mg/24h37.疑似疑似肾上腺皮上腺皮质功能低下的功能低下的临床特点床特点病史病史询问（结核病史、激素治核病史、激素治疗史、其它自身免疫性疾病）史、其它自身免疫性疾病）测定血定血ACTH，F，K，Na，血糖，尿，血糖，尿UFC，影像学，影像学检查行有关特殊行有关特殊试验诊断程序断程序定性诊断定位诊断+40.激素替代治疗l原发性肾上腺皮质功能低减症-首选氢化可的松，早上20mg，下午5-6点10mg-肝功能佳者也可用可的松，早上25mg，下午5-6点12.5mg-明显低血压者最好加用盐皮质激素9-氟氢可的松0.05-0.2mg/日，适当增加NaCl的摄入（10gm）l继发性肾上腺皮质功能低减症强的松早上5mg5-6pm 2.5mg注意:剂量个别化41.伴有合并症时的激素替代l合并有甲状腺功能低减症先补充糖皮质激素，2周后再开始甲状腺激素。l用利福平类抗痨药时，糖皮质激素剂量适当加大。l合并糖尿病糖皮质激素替代不充分时，易出现低血糖。42.应激状态下的激素剂量调整l一般应激，如发热、体温38左右，小手术，小外伤。激素剂量增加一倍左右l中等程度应激，如发热39，中等手术，中等外伤。氢化可的松50-100mg/dl严重应激状态。如高热40 左右，大手术，严重外伤。氢化可的松100-200mg/d43.肾上腺危象的治疗l判断正确，及时治疗l大剂量糖皮质激素：静脉注射磷酸氢可或琥珀酸氢可100mg,静点50-100mg，g6h，头24h总量200-400mg。病情多半在24小时内获得控制，次日剂量即可减半，至第4-5日减至维持量l纠正低血容量和电解质紊乱l针对诱因的特殊治疗，如抗感染、外伤、出血的急诊处理等44.肾上腺结核的抗痨治疗l无结核活动证据时，给予半年左右常规抗痨治疗。l有结核活动时给予正规的抗痨治疗。45.常规替代治疗效果判断过量剂量不足糖皮质激素盐皮质激素体重体重过度增加、度增加、向心性肥胖向心性肥胖乏力、乏力、皮肤色素沉着皮肤色素沉着高血高血压和低血和低血钾倦怠、体位性低血倦怠、体位性低血压、低、低血血钠、高血、高血钾和血和血浆肾素素活性升高活性升高其他判断：症状、体征，包括体形、皮肤、毛症状、体征，包括体形、皮肤、毛发等；等；骨骼骨骼片，未成年儿童骨片，未成年儿童骨龄片，成年人骨片，成年人骨质疏松情况疏松情况46.病因治疗l抗痨l抗真菌l抗病毒等治治疗47.诱 因l l 感感感感 染染染染l l 应应应应激：激：激：激：创创创创 伤伤伤伤、手、手、手、手 术术术术、分分分分 娩、娩、娩、娩、过过过过 劳劳劳劳l l 呕呕呕呕 吐、腹吐、腹吐、腹吐、腹 泻泻泻泻l l 突然中断突然中断突然中断突然中断肾肾肾肾上腺皮上腺皮上腺皮上腺皮质质质质激素治激素治激素治激素治疗疗疗疗肾上上腺腺危危象象48.临 床 表 现l 原有慢性肾上腺皮质功能减退症状加重l 恶心、呕吐、腹泻、严重脱水l 血压降低、心率快、脉细微l 精神失常l 高热l 低血糖症l 低血钠症l 血钾：可低可高l 休克、昏迷、死亡肾上上腺腺危危象象49.治 疗l补充盐水 2000ml-3000ml/日补充葡萄糖液，避免低血糖l糖皮质激素 当日 氢化可的松 100mg iv st 氢化可的松 100mg ivgtt q6h 次日，减至 300mg/日，以后 渐减(3-5天)直至改为口服，终生替代l治疗感染，去除诱因肾上上腺腺危危象象50.51.52.53.54.55.谢谢57.