肺结核基层诊疗指南.ppt
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1、肺肺结核基核基层诊疗指南指南四川省资阳市第一人民医院呼吸内科潘英.内容p概述p 肺结核分类、分型与诊断标准p 辅助检查与鉴别诊断p 治疗p 随访与管理p 预防2024/5/27 周一.一、概述:全球一、概述:全球结核病核病负担担严峻峻2024/5/27 周一.印度:27.4%中国:8.9%印度尼西亚:8.4%菲律宾:5.8%.结核病位居死因:全球第十位核病位居死因:全球第十位.WHO提出提出终止止结核病核病 “STOP”TB “END”TBWHO:2035年年终止止结核病流行,核病流行,2030年!年!使使发病率与病率与2015年相比下降到年相比下降到10/10万,万,但以现有的手段将在150
2、余年后才能实现。.二、肺二、肺结核分核分类2017年我国卫健委颁布肺结核诊断卫生行业标准(WS288-2017)定义:发生在肺组织、气管、支气管、胸膜的结核病变,属于乙类传染病。分类:1.原发性肺结核 2.血行播散性肺结核 3.继发性肺结核 4.气管支气管结核 5.结核性胸膜炎2024/5/27 周一.肺结核诊断标准(WS288-2017).诊断标准、疑似病例疑似病例 凡符合下列条件之一者凡符合下列条件之一者 影像学提示活动性肺结核;5岁以下儿童+结核临床表现,同时:+肺结核接触史 +结核菌素皮试(中度/强阳性+)+IGRAs(+)三者之一.、临床床诊断病例断病例 经鉴别诊断排除其他肺部疾病,
3、且符合下列之一:影像学+临床表现;影像学+结核菌素皮试强阳性;影像学+IGRAs(+)影像学+抗结核抗体阳性;影像学+肺外组织病理检查证实为结核病变;支气管影像、支气管镜检查诊断气管、支气管结核。单/双侧胸腔积液+渗出性胸水+ADA增高+PPD/IGRAs/Ab(+)诊断标准.3 3、确确诊病例病例 凡符合下列条件之一者痰涂阳性肺结核。a.2 份痰标本涂片(+)b.1 份痰标本涂片(+)+影像学c.1份痰标本涂片(+)+1份痰标本培养(+)仅培养阳性肺结核。涂(-)+影像学+1次培养(+)。分子生物学检测(+)(PCR、Gene X-Pert)肺部病变标本病理学诊断为结核病变者。诊断标准.临床
4、分型1.原原发型肺型肺结核(核(I)2.血行播散性血行播散性肺肺结核核(II)3.继发性性肺肺结核(核(III)4.气管支气管气管支气管结核(核(IV)5.结核性胸膜炎(核性胸膜炎(IV).1、原发型肺结核原发综合征(Primary complex)肺部原发病灶+淋巴管炎+局部淋巴结炎(肺门)多发生于:儿童或边远山区、农村成人现已少见(卡介苗接种等因素).2、血行播散型肺结核急性粟粒型肺结核:一次性 较大量播散 中毒症状重 线:三均一粟粒病灶亚急性粟粒型肺结核:分批、少量播散 中毒症状不明显 线:三不均一粟粒病灶.3、继发型肺结核1)浸润型肺结核基本病变类型 渗出渗出 模糊絮状阴影以 为主 细
5、胞浸润 增殖性结节影2)可伴干酪性坏死 干酪性肺炎 3)慢性纤维空洞性肺结核4)肺结核球-钙化.4、气管支气管结核 病灶局限在气管、支气管粘膜及黏膜下层。p 表现为六种类型:炎症浸炎症浸润型、型、溃疡坏死型、肉芽增殖型、坏死型、肉芽增殖型、瘢痕狭窄型瘢痕狭窄型 管壁管壁软化型化型 淋巴淋巴结瘘型瘘型.干性胸膜炎:结核性胸膜炎的早期炎性反应,通常无明显异常影像表现 渗出性胸膜炎:表现为胸腔积液5、结核性胸膜炎核性胸膜炎.三、三、诊 断断有涂阳肺结核患者密切接触史,生活贫困、居住拥挤、营养不良等社会因素,以及婴幼儿、老年人、HIV感染者、糖皮质激素或免疫抑制剂使用者、糖尿病和尘肺等p结核中毒症状(
6、低热、乏力、盗汗、食欲减退、体重减轻);p育龄期女性出现月经不调。p咳嗽、咳痰2 周以上,或伴咯血、胸膜性胸痛、呼吸困难等胸部影像学检查免疫学检查结核菌检查2024/5/27 周一.特点:特点:上肺上肺为好好发部位:部位:尤其上叶尖后段、下叶背段 存在存在时间较长 多形性、多多形性、多态性:性:多形性、密度不均一,新旧病灶混合存在(渗出浸润、纤维硬结、钙化、变质坏死、空洞)容易出容易出现空洞和播散空洞和播散辅助检查胸部影像学发现肺结核的主要手段.涂片法涂片法 直接涂片:104-105/ml简便、快捷 夹层杯:消化液处理、半自动肺泡灌洗液、胸腹水 培养法培养法 (金标准)103/ml 传统罗氏培
7、养时间长(48Wk)快培法较快速(7-14天)分子生物学方法分子生物学方法可快速、早期可快速、早期诊诊断断 如PCR、Xpert MTB/RIF、基因芯片法等辅助检查病原学检查是确诊依据,也是疗效判断的重要指标.A.A.痰痰(最常最常见)B.B.气管气管镜灌洗液或抽吸灌洗液或抽吸物或活物或活检物物C.C.肺穿刺肺穿刺D.D.淋巴淋巴结穿刺穿刺E.E.胸水胸水F.F.盆腹腔盆腹腔积液液G.G.脑脊液脊液H.H.脓液液I.I.活活组织可以送检结核分枝杆菌的标本p 痰菌痰菌检查结果果分析分析 阳性:阳性:可确可确诊(但需注意(但需注意除外除外NTM非非结核分枝杆菌)核分枝杆菌)阴性阴性:不能除外不能
8、除外结核!核!p 阴性原因:阴性原因:标本质量差 菌量较少 检测方法敏感性不高 技术员水平、责任心.辅助检查免疫学检查5IU皮内注射,48-72小时观察皮肤硬结直径;5mm为阳性受卡介苗接种影响;重症结核、免疫功能缺陷或抑制者检测全血中结核菌特异性抗原ESAT-6和CFP-10刺激体内T淋巴细胞所产生的干扰素水平判断机体是否存在结核菌感染敏感性、特异性均不高2024/5/27 周一.指征:指征:痰菌()且临床和线均不典型,但又不能除外肺结核时;需要除外肺癌等其他疾病时。标本采集本采集:1)抽吸物或灌洗液2)活检:支气管镜下新生物钳取或TBNB、TBLB、TBCB、淋巴结活检、肺穿剌标本、肺切除
9、标本、胸腔镜活检。辅助助检查支气管支气管镜检查与与组织活活检等等有条件的医疗机构进行.鉴别诊断断 肺炎 COPD 支气管扩张 肺癌 肺脓肿 纵隔和肺门病变 其他发热性疾病2024/5/27 周一.p周XX,男,61岁p主诉:咳嗽3月,偶尔痰中带血。p吸烟40多年,40支/日。p查体:无阳性发现。p辅助检查:肺部阴影病例一病例一肺炎?肺结核?肺癌?痰抗酸染色痰抗酸染色(+).病例二、男/67y男,67岁咳嗽胸痛2月,发热1月于2018-12-3入院。体温最高39度,伴盗汗、纳差,体重下降2.5kg。哌拉西林舒巴坦治疗12天肺部阴影增多。T-spot(+),结核抗体、PPD(-)查体:右下肺呼吸音
10、消失,右下胸手术瘢痕既往史:4年前肺癌术后(鳞/腺癌,T3N0M0IIb期),化疗4周期入院诊断:肺结核?肺癌复发伴感染?.诊断:肺炎?肺结核?肺癌复发?支持肺支持肺结核核 依据:依据:1.67y男性,起病缓,病程2月;2.咳嗽、胸痛2月,间断发热1月;3.伴盗汗、纳差、体重下降;4.哌拉西林舒巴坦抗感染12天无效;5.右下肺呼吸音消失、无罗音6.WBC 6.6,T-spot(+)不支持点不支持点:PPD(-)、结核抗体(-)下一步:下一步:痰培养、痰查TB/Ca细胞、支气管镜.2018-12-10X-pert/MTB:+夹层杯抗酸染色:杯抗酸染色:+2018-12-7.需要治需要治疗的肺的肺
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