危重患者的营养支持与护理99284.ppt

危重患者的危重患者的营营养支持与养支持与护护理理 1 1.内容摘要概述概述营养状况的养状况的护理理评估估肠内内营养的养的应用及用及护理理肠外外营养的养的应用及用及护理理2 2.概述基本概念营养:营养指人体、吸收利用食物或营养素的过程，也是人类通过摄取食物以满足机体生理需要的生物化学过程营养素：宏量营养素、微量营养素营养性疾病：因机体各种营养素过多或过少，或营养素不平衡引起的疾病，也包括哪些营养因素为主要病因、营养疗法为主要治疗手段的疾病营养支持：是通过消化道以内或以外的各种途径及方式为患者提供全面、充足的机体所需要的各种营养物质，达到预防或纠正热量-蛋白质缺乏所致的营养不良的目的。同时起到增强患者对严重创伤的耐受力，促进患者康复的作用。3 3.概述营养不良的发生率：住院患者中，有30%40%存在一定程度的营养不良，其中10%20%属于严重营养不良营养支持概念的发展危重患者的营养代谢特点体内激素水平的变化能量代谢障碍脂肪代谢紊乱蛋白质分解胃肠道功能改变4 4.概述危重患者营养支持的目的：改善潜在和已发生的营养不良状态，防治其并发症。通过营养素的药理作用调理代谢紊乱，调节免疫功能，增强机体抗病能力，从而影响疾病的发展与转归，这是实现重症患者营养支持的总目标。5 5.概述营养支持途径选择根据补充途径：肠内营养支持（enteral nutrition EN)通过喂养管经胃肠道途径）肠外营养支持（parenteral nutrition PN)通过外周或中心静脉途径6 6.营养状况的护理评估摄入史人体测量指标 标准体重：身高165cm者，标准体重（kg）（身高-100）0.9;当实际体重：标准体重=80%90%轻度营养不良，6080%中度营养不良，小于60%重度营养不良体质指数：BMI=体重（kg）身高（cm)的平方。理想值介于18.523，18.5为消瘦，23为超重。实验室监测指标7 7.营养状况的护理评估当病人出现下列情况之一时，应提供营养支持：1.近期体重下降大于正常体重的10%；2.血浆清蛋白30gL;3.连续7天以上不能正常进食；4.已明确为营养不良5.具有营养不良风险或可能发生手术并发症的高危病人。8 8.肠内营养内容摘要定义适应症禁忌症输注方式护理措施9 9.EN定定义肠内内营养养（enteral nutrition，EN）是）是经胃胃肠道提供代道提供代谢需要的需要的营养物养物质及其他及其他各种各种营养素的养素的营养支持方式。其决定于养支持方式。其决定于时间长短、精神状短、精神状态与胃与胃肠道功能。道功能。1010.EN适应症胃肠道有功能，且安全时，使用肠内营养 吞咽和咀嚼困难 意识障碍或昏迷 致无进食能力 消化道疾病稳定期如：消化道瘘、短肠综 合征、肠道炎性疾病、急性胰腺炎 高代谢状态 慢性消耗性疾病1111.EN禁忌症麻痹性和机械性肠梗阻、消化道活动性出血及休克均系EN的禁忌证。严重腹泻、顽固性呕吐和严重吸收不良综合症也应当慎用。1212.EN输注途径肠内营养的输注途径有口服和管饲两种。多数病人因经口摄入受限或不足而采用管饲。管饲可按喂养管的入口处和导管尖端所处的位置分为鼻胃管、鼻肠管、胃造瘘、空肠造瘘等。鼻胃管及鼻肠管通过鼻胃管或鼻肠管行肠内营养简单易行，是临床上最常使用的方法。由于长期使用病人可能会出现鼻咽部不适，通常用于肠内营养时间少于 周的病人。鼻胃管一般适用于胃肠功能良好、无胃内容物吸入危险的病人，胃肠梗阻、胃食管返流或顽固性呕吐的病人不能选择鼻胃管方式进行管饲。鼻肠管适用于胃功能不良、消化道术后需胃肠减压、胃瘫或有胃内容物吸入危险的病人。1313.EN输注途径 胃造瘘及空肠造瘘对于胃功能良好且需要较长时期肠内营养的病人，在无胃食管返流、胃切除术后、腹水、门静脉高压、幽门梗阻，胃瘫等疾病的情况下，可以选择胃造瘘喂养。胃造瘘可在术中或经内窥镜下放置。空肠造瘘是临床营养支持应用最多的方法之一，由于其存在副作用小、不影响口服、活动方便，能同时进行胃肠减压等优点，特别适用于已作胃切除或误吸危险性较大的病人。空肠造口术可以在腹部手术时完成，亦可以单独施行。近年来，经皮内窥镜下空肠造瘘（），因其能在门诊病人中实施而得以逐渐展开，使许多需要长期肠内营养支持的病人无需手术就可得益。1414.肠内营养液的管饲方式根据喂养管的管径、位置、营养配方和病人胃肠道的承受能力，肠内营养液通常可以通过间歇或连续输注方式给予。间歇给予间歇给予是指将肠内营养液分次进行喂养，适用于喂养管尖端位于胃内及胃功能良好者。优点是比较接近饮食习惯、病人较自由。间歇给予又包括间歇推注和间歇输注。一般可以按照进餐模式将一天的营养液分次喂养，每次量约为歇推注间是指用注射器将营养注液入胃内，常在完成，容易引起胃部不适、恶心呕吐及腹胀腹泻等，目前用得较少；间歇输注可以通过重力或喂养泵完成，每次入量常在2-3内完成，每次间隔23可视病人的耐受程度加以调整。1515.肠内营养液的管饲方式 连续给予连续给予是指在内，利用重力或喂养泵将肠内营养制剂持续输注到胃肠道内的方式。适用于病情危重或处于应激状态对营养液耐受性较差及管端位于十二指肠或空肠内病人。1616.EN注意事注意事项 了解膳食的组成和配制方法 总体积不超过2000ml 管饲时，头部和颈部抬高 管饲后，温水冲洗管子 1717.EN的护理措施营养液的护理喂养管的护理常规护理输注护理并发症的护理1818.EN的护理措施营养液的护理营养液配制要保持清洁无菌，操作前要洗手戴口罩。营养液最好要现配现用，开启的液体应放入冰箱内保存，时间不超过24h。输注时应适当加温，一般保持在3738为宜，尤其在冬季避免刺激胃肠道引起腹泻。1919.EN的护理措施喂养管的喂养管的护理理喂养前要确定位置，妥善固定管道，防止导管移位脱出。胃造口管及空肠造口敷料应定时更换。保持喂养管道通畅，定时冲洗管道。注意注意保持喂养管外端的清洁，并用生理盐水棉球擦拭，并经常轻轻移动，以免长时间压迫食管发生溃疡。护理人员要熟悉掌握各种喂养管的理化性质，不同材质的管道放置时间不一样。2020.EN的护理措施常常规护理理管饲前的评估掌握胃肠营养开始时间。危重患者往往小肠功能的恢复早于胃，因此小肠营养可在插管后立即进行。如果没有其他并发症。胃内营养可在插管24h后开始进行。准确记录出入量，检查体液和电解质的平衡情况，注意皮肤的弹性、口渴、脉搏、血压等体征及症状。口腔护理2121.EN的护理措施输注注护理理调节营养液输注的速度。每46h检查患者的耐受性，调整输注速度。速度可从慢到快。先以50mlh的速度开始，若患者耐受性良好，则可以25 mlh的速度递增。输注过程中要定期监测胃内残留物，如果潴留量200 ml可维持原速度。如果潴留量100 ml增加速度20 mlh。如果潴留量200 ml应暂停输注或降低输注速度。肠内营养液的浓度与总量应逐渐增加。浓度从低到高，容量从少到多。初始浓度为810%，维持浓度可提高到2025%。初始容量为500 mld维持浓度可提高到20002500 mld,35d达到维持容量的患者，提示耐受肠内营养。输注营养液管道应24 h更换，接头处保持无菌状态。2222.EN的护理措施并发症的预防护理机械性并发症胃肠道并发症。如：恶心、呕吐、腹泻、便秘等（1）管饲前翻身拍背吸痰清理呼吸道，以减少喂养过程中因呼吸问题引起的恶心呕吐（2）腹泻时应记录大便性质、排便次数和量。（3）便秘时要记录24小时的出入量，适当补充温开水和粗纤维食物。代谢性并发症感染性并发症：主要由吸入性肺炎和营养液的污染2323.肠外外营养养定义适应症禁忌症途径经肠外补充的主要营养素护理措施2424.肠外外营养养肠外外营养养（parenteralnutrition，PN）是从静脉内供是从静脉内供给营养作养作为手手术前后及危重前后及危重患者的患者的营养支持，全部养支持，全部营养从养从肠外供外供给称称全胃全胃肠外外营养（养（totalparenteralnutrtion，TPN）。）。2525.TPN适应证 1.胃肠功能障碍（1）胃肠道梗阻：贲门癌、幽门梗阻、肠梗阻等（2）胃肠道皮肤瘘：特别是高位小肠瘘，使肠道实际吸收面积不足（3）胃肠内瘘：十二指肠结肠瘘、小肠结肠瘘、胃回肠吻合术后。（4）短肠综合征：切除大量小肠超过75%者或者小肠旷置过多者。（5）肠道炎性疾病急性发作期或术前准备时。2.严重感染 腹腔内或腹膜后严重感染、败血症者。3.高代谢状态 严重外伤、烧伤、复杂大手术后。4.肿瘤患者接受大剂量放疗和化疗。5.严重营养不良术前准备及术后支持 6.轻度肝肾衰竭 该类患者蛋白质合成低下。2626.TPN的禁忌症休克重度败血症重度肝肾衰竭2727.TPN的禁忌的禁忌证1.胃肠功能正常、适应肠内营养或5天内可恢复胃肠功能者。2.不可治愈、无存活希望、临终或不可逆昏迷病人。3.需急诊手术、术前不可能实施营养支持者。4.心血管功能或严重代谢紊乱需要控制者。2828.TPN输注途径注途径 选择合适的肠外营养输注途径取决于病人的血管穿刺史、静脉解剖条件、凝血状态、预期使用肠外营养的时间、护理的环境(住院与否)以及原发疾病的性质等因素 1.经外周静脉的肠外营养途径 适应证：短期肠外营养（2周）中心静脉置管禁忌或不可行者；导管感染或有脓毒症者。优缺点：该方法简便易行，可避免中心静脉置管相关并发症（机械损伤、感染），且容易早期发现静脉炎的发生。缺点是输液渗透压不能过高，需反复穿刺，易发生静脉炎。故不宜长期使用。2929.TPN输注途径注途径 2.经中心静脉的肠外营养途径 （1）适应证：肠外营养超过2周（2）置管途径：经颈内静脉、锁骨下静脉或上肢的外周静脉达上腔静脉。优缺点：经锁骨下静脉置管易于活动和护理，主要并发症是气胸。经颈内静脉置管使转颈活动和贴敷料稍受限，局部血肿、动脉损伤及置管感染并发症稍多。经外周静脉至中心静脉置管（PICC）：贵要静脉较头静脉宽、易置入，可避免气胸等严重并发症，但增加了血栓性静脉炎和插管错位发生率及操作难度。不宜采用的肠外营养途径为颈外静脉及股静脉，前者的置管错位率高，后者的感染性并发症高。3030.经肠外补充的主要营养素 糖类 体内主要的糖类是葡萄糖。每日最低需要量100150g,体内的糖原储存是很有限的，为200400g，在2436小时耗尽 脂肪：从临床角度出发。脂肪与糖类的比例1:2供给为宜。脂肪乳剂的剂量：成年人每日12gkg体重，占总能量的2030%蛋白质:由20种氨基酸组成分为必需和非必需两大部分。占总能量的1220%电解质微量元素及维生素3131.肠外营养液的配制 配置环境和设备要求配制室 超净工作台 配制室的监控 配制方法配制前的准备 混合的顺序3232.TPN的护理措施 肠外营养的常规监护 预防和控制感染的护理 并发症的护理3333.TPN的护理措施 TPN的常规监护 1.体重 监测体重有助于判断患者营养量的供给是否合适。2.体温 每天监测体温能及时了解感染等并发症。3.输入速度 最好使用输液泵，记录24小时尿量测定总出入量。4.环境的监护 保持环境清洁3434.TPN的护理措施 预防和控制感染的护理措施 1.营养液的配制 严格执行无菌操作，人员固定。配制完成后禁止向内添加任何药物。2436小时内用完。仔细核对检查。2.中心静脉导管的护理 无菌操作。妥善固定。每次输注前先用肝素水冲洗导管，再接营养液。不可在导管内取血 3.置管处的护理 4.输液管路的护理 5.监测生命体征 6.加强医务人员的培训3535.TPN护理措施并发症的护理 1.与导管相关的并发症 （1）感染性并发症：接受TPN的患者具有发生导管相关感染和败血症的高度危险。护理：每天仔细检查穿刺点周围皮肤情况，观察有无局部感染情况和全身感染情况。（2）机械性并发症：与中心静脉导管有关，其中多数发生在导管插入过程中也，也因护理不当引起。常见有空气栓塞、气胸、血胸、胸腔积液、出血、静脉血栓、移位动脉和神经损伤和置管处静脉炎。护理：应询问患者的感觉，帮助患者摆放体位，观察患者生命体征。3636.TPN护理措施 2.代谢性并发症 常见的有糖代谢、氨基酸代谢障碍，必需脂肪酸不足，电解质紊乱，和微量元素缺乏等。肠外营养引起的糖代谢紊乱主要是高血糖。护理：必须注意输注速度输注的速度过快大量的葡萄糖溶液进入血循环导致扩容。血糖升高。相反速度过慢会导致低血糖。所以，护士必须常巡视观察输注的速度和入量，及时发现患者的反应。勤测血糖，及时报告医生。3737.营养支持的展望更倾向于肠内营养更注重蛋白质等营养素而非热量更注重营养素的药理效果开展预防性的营养治疗3838.3939.4040.谢谢您的观看！4141.