危重症患者护理管理.pptx

危重症患者危重症患者护理管理理管理w1w.w01w03所谓ICU（intensive care unit）即重症监护治疗病房或称加强医疗病区亦称深切治疗部集中了一批训练有素，精干的医护人员，利用先进的、高科技医疗仪器设备，应用先进的诊疗、护理技术，将急危重病人集中进行严密地动态监测，强化治疗及精心护理的场所医院一种特殊组织结构，是危重病人集中监护治疗的场所w02专业人人员，先，先进的的监护和治和治疗设备、手段，、手段，危重病人危重病人w2w.重症医学是独立的医学专业以重症医学为理论基础有完善的专业梯队临床工作连续的、动态以器官功能支持为特点是一个能够运用其仪器、人力及知识而达到治疗目的的场所w3w.怎样管理危重病人 1.生命体征、出入量及病情变化的观察与记录2.基础护理3.管道维护4.气道的管理气道的管理5.皮肤护理6.内环境、循环稳定特殊药品的使用7.血糖监测、营养支持8.心理护理、人性化护理9.护理并发症的预防10.院内转运w4w.人工气道的重要性w5w.人工气道的管理 w人工气道的种人工气道的种类 w人工气道气囊的管理人工气道气囊的管理 w气道内分泌物清除气道内分泌物清除w胸部物理治胸部物理治疗w人工气道温湿化治人工气道温湿化治疗w6w.人工气道的建立当自然气道不再行使其正常功能时 主要目的：1.保持呼吸道通畅 2.预防和解除呼吸道梗阻 3.有利于清除呼吸道分泌物 4.进行正压机械通气 w7w.呼吸道梗阻的常见原因u舌后坠u异物梗塞u分泌物梗塞u喉痉挛、支气管痉挛u上呼吸道损伤u咽喉水肿u肿瘤w8w.一、人工气道的种类w人工气道w上人工气道w口咽通气道w鼻咽通气道w下人工气道w气管插管w经口气管插管w经鼻气管插管w气管切开置管简易人易人工气道工气道w9w.口咽通气道 经口置入患者咽部主要作用：预防舌后坠 避免舌头咬伤 便于吸痰 与气管插管连用 起牙垫的作用w10w.口咽通气道u优点：1.易插入，使用方便且迅速 2.可防止舌和咽部软组织松弛引起的呼吸道梗阻u缺点：1.刺激咽后壁易引起恶心、呕吐，容易异位和滑脱 2.易引起喉痉挛 3.可引起舌和牙齿的损伤w11w.口咽通气道的放置 长度的选择：嘴角至下颌角的距离.方法：w12w.鼻咽通气道由鼻孔置入咽部主要作用 预防舌后坠导致的上呼 吸道梗阻 减少吸痰对鼻粘膜可用于清醒患者 w13w.鼻咽通气道优点：1.利于口腔护理，无恶心、呕吐 2.病人耐受较好，避免损伤舌、牙缺点：1.鼻粘膜溃疡坏死 2.导管易滑进食道 3.造成胃胀气及换气不足 4.凝血机制障碍的鼻咽出血和脑脊液鼻漏者禁用w14w.鼻咽通气道的放置 长度的选择：鼻尖到耳垂的距离 导管头应在会厌水平之上 w15w.气管插管气囊充气线 指示球单向阀Murphy eyecuff带刻度的导管X线显示线w16w.气管插管种类 带加强钢丝的插管双腔导管可冲洗气囊式导管w17w.经口气管插管u优点：1.操作简单，可在紧急情况下置入导管 2.可置入相对较粗的导管，吸痰较容易 3.并发症较少u缺点：1.导管固定不安全，易移位、脱出(面肌及舌)2.清醒病人不易耐受，牙垫也增加了病人的不适 3.口腔护理困难 4.影响吞咽功能，不能经口进食 5.气囊充气后会阻断发声，影响语言的沟通 w机械通气患者建立人工气道首选经口气管插管w18w.经鼻气管插管优点：u易于固定且相对安全u病人多能耐受u易于口腔护理u不会发生病人咬住气管插管的危险缺点：u操作比经口插管复杂，不易迅速置入导管u管径较小，导致呼吸功增加u不利于气道及鼻窦分泌物的引流u并发症相对较多w19w.1.紧急抢救，特别是院前抢救 2.严重鼻或颌面骨折 3.凝血功能障碍 4.鼻或鼻咽部梗阻 5.颅底骨折禁忌症或相对禁忌症与医院与医院获得性鼻得性鼻窦炎及炎及VAP的的发生率生率紧密相关密相关w20w.气管切开置管缺点：操作较复杂,创伤较大局部伤口需特殊护理痊愈后颈部留有瘢痕并发症较多出血、皮下气肿或纵膈气肿 气胸、切口感染优点：易于固定且较安全多能耐受，适于长期需要人工气道的病人易于口腔护理病人可经口进食导管较短，管腔较大，易于吸痰 解剖死腔相对减小，气道阻力小易于鼻咽部分泌物的引流w21w.气切套管的种类常规气切套管及内套管带窗孔式气切套管可冲洗式气切套管及内套管可调长度式气切套管 金属气切套管无囊式气切套管（带或不带窗孔）w22w.环甲膜穿刺置管u紧急情况u插管困难u会厌水肿u颈椎损伤引起呼吸道受损者u咽喉骨折u定位定位：甲状软骨与环状软骨之间正中处凹陷位w23w.喉罩u喉罩适用于急救、麻醉、呼吸衰竭的治疗等u适用症：1.各种场合的急救 2.在需要麻醉的眼科、耳鼻喉科等头面部手术中，可代替气管插管 3.不能进行气管内插管的病例 4.气管、喉头的检查和气管内异物的清除w24w.喉罩喉罩和气管插管比较 1.喉罩刺激小 2.反应较小，较少发生咽喉痛 3.操作简单、易学、无需使用喉镜及肌松剂 4.侧卧位亦可插入，适用于心肺复苏等急救场合由于喉罩仅能插入环状软骨下方，不能完全堵塞食管，在正压通气时可引起胃内容物返流，故使用喉罩时要求禁食，否则易出现误吸w25w.结合管.w咽气囊w侧孔w端孔w26w.人工气道对病人的不良影响正常防御机制被破坏影响病人的语言交流病人的活动受限w27w.人工气道管理的目标维持人工气道的功能持人工气道的功能 保持呼吸道的持保持呼吸道的持续通通畅 预防可能引起的并防可能引起的并发症症w避免非避免非计划性拔管的划性拔管的发生生w预防医源性感染防医源性感染w28w.w固定w清洁w安全w评估w预防w29w.气管插管固定w30w.w31w.二、人工气道气囊种类 低容高压型气囊 高容低压型气囊 低容低压型气囊w32w.人工气道气囊的作用密闭气道 保证正压通气防止误吸 减少VAP的发生w33w.人工气道气囊的管理 气囊内压力的监测 气囊压力过大 气管食管瘘、气道狭窄、气管粘膜缺血性损伤气囊压力过小 误吸、漏气 高容低高容低压气囊不气囊不应常常规放气放气 w34w.维持气囊内压力多少合适？气囊压力 20 cmH20 VAP的发生率显著性增高 是是VAP发生的独立危生的独立危险因素！因素！w35w.推荐的气囊压力 气囊内压力于 25-30cmH2O之间有研究有研究显示：示：气管的毛细血管压力在20-30mmHg达30mmHg时可见对气管血流具有损伤作用在37mmHg时可完全阻断血流w36w.气囊压力监测的方法最小闭合技术（MOV）最小漏气技术（MLT）气囊测压表w37w.气囊放气的指征1.评价气囊的漏气情况2.廓清上气道的分泌物3.评价气管扩张情况4.允许病人发声w38w.气囊充气线断开如何处理w39w.三、气道内分泌物的清除 气管内吸痰 按需吸痰 浅度吸痰纤维支气管镜辅助吸痰 吸引肺深部痰液 辅助诊断 声门下（或气囊上）滞留物的清除 定时清除 体位引流和振动排痰 w无菌操作w一次性吸痰w两人操作w密闭式吸痰w40w.封闭吸痰装置带深度深度标记的双密度的双密度可更可更换吸痰管吸痰管保保护套套滴注滴注/灌洗接口灌洗接口通路通路转向向阀双向旋双向旋转弯管接弯管接头保保护帽帽带安全盖的安全盖的负压吸引控制吸引控制阀接呼吸机接呼吸机接气管插管接气管插管接接负压吸引吸引w41w.吸痰的意义 清除大气道分泌物，刺激小支气管，防止分泌清除大气道分泌物，刺激小支气管，防止分泌物物坠积 保持呼吸道通保持呼吸道通畅，减小气道阻力，减小气道阻力 防止分泌物干防止分泌物干结、脱落而阻塞气道、脱落而阻塞气道 留取痰留取痰标本，有利于痰液性本，有利于痰液性质的的观察和察和细菌培菌培养的准确性养的准确性有多个侧空的吸痰管吸痰时是不需要旋转的w42w.吸痰的并发症缺氧和低氧血症缺氧和低氧血症 气管支气管粘膜气管支气管粘膜损伤 心跳心跳骤停停呼吸停止呼吸停止 心律失常心律失常 肺膨肺膨胀不全不全支气管支气管痉挛 感染感染(患者或看患者或看护人人员)肺出血肺出血颅内内压增高增高中断机械通气，中断机械通气，恶化肺化肺呼吸力学呼吸力学血血压增高或降低增高或降低 w43w.声门下分泌物吸引（SSD）优点：降低VAP的发生 缩短机械通气时间 缩短住ICU时间 降低医疗费用 w44w.w45w.吸痰是建立人工气道患者必需的操作，吸痰是建立人工气道患者必需的操作，实际上吸上吸痰没有痰没有绝对禁忌症，因禁忌症，因为为了担心不良反了担心不良反应而禁而禁止吸痰的决定可能止吸痰的决定可能对患者而言是致命的患者而言是致命的 w46w.四、胸部物理治疗目目 的的防止气道分泌物潴留防止气道分泌物潴留促促进分泌物的清除分泌物的清除w47w.CPT指征指征咳嗽机制异常咳嗽机制异常粘膜排泌机制异常粘膜排泌机制异常纤毛运毛运动异常异常气道气道结构异常构异常 w48w.CPT相相对禁忌症禁忌症Caution循循环不不稳定、定、严重心律失常重心律失常高高颅压未受控制者未受控制者未未经处理的气胸、理的气胸、严重的胸壁重的胸壁创伤严重重凝血功能障碍凝血功能障碍严重支气管重支气管痉挛严重重癫痫w49w.胸部物理治胸部物理治疗的主要方法的主要方法叩叩击、体位引流、振、体位引流、振动、呼吸、呼吸锻练等等气道内拍气道内拍击、手控膨肺、机械、手控膨肺、机械辅助治助治疗等等w50w.胸 部 叩 击手掌成碗手掌成碗状状正确正确的叩的叩击会会产生生一一个个空的且深的空的且深的声声音音w51w.叩叩击部位由下往上，部位由下往上，单次叩次叩击时间至少至少12分分钟，感染部位增加，感染部位增加时间25分，特殊分，特殊患者患者520分分钟避避开开胸骨胸骨、脊椎、肝、脊椎、肝、肾、乳房等位置、乳房等位置w52w.拍背和吸痰拍背和吸痰对于患者来于患者来说是一个痛苦是一个痛苦经历，应在操作前向患者告知，使患者有在操作前向患者告知，使患者有心理准心理准备 w53w.报道所见的并发症肋骨骨折肋骨骨折气胸气胸窒息窒息肺不肺不张呕吐、呕吐、误吸吸心律失常心律失常腹膜后出血腹膜后出血脑出血出血w54w.体位引流+振动排痰松动痰液 促进痰液引流 w55w.基本的基本的6种体位种体位w56w.w57w.体位引流时注意血血压压波波动颅內內压压增加增加 心衰心衰加重加重 动动脉瘤脉瘤破裂破裂 气喘气喘加重加重 腹膜透析腹膜透析 腹水腹水/腹腹胀脱管脱管w58w.如果痰液引流不通如果痰液引流不通畅不不彻底，那么底，那么所有其他所有其他预防和控制肺部感染的措防和控制肺部感染的措施都将施都将丧失作用失作用痰液引流是直接关系到患者生存痰液引流是直接关系到患者生存还是死亡的重要是死亡的重要问题 w59w.CPT的思考的思考是否每个医是否每个医护人人员都知道如何做都知道如何做 CPT？操作手法？操作手法？单次次时间？最佳最佳频率？率？主主动与被与被动吸痰？吸痰？w60w.CPT 我我们做到位了做到位了吗？Q?hQ?h 胸部胸部X X片片显示肺部情况好示肺部情况好转？能否能否经受清晨听受清晨听诊的的检验？VAP VAP的的发生率是否降低了？生率是否降低了？w61w.我我们能否做得更好？能否做得更好？痰液量减少？痰液量减少？胸片比胸片比对？流程合理化？流程合理化？并并发症减少？症减少？w62w.特殊患者如何特殊患者如何进行行CPT？多多发肋骨骨折肋骨骨折 头、颈、胸、腹部手、胸、腹部手术后后 癫痫 凝血功能障碍凝血功能障碍 制制动的患者的患者 w63w.五、气道温温湿化治疗w64w.正常气道内分泌物的清除机制正常的咳嗽反射 人工气道阻碍了患者有效地咳嗽动作w65w.气道内纤毛-粘液系统需维持一定的湿度和温度绝对湿度 30 mg/Lw66w.吸入气体干燥对气道的影响痰液粘稠，痰痂的形成 体内水分大量丢失 纤毛运动障碍w67w.人工气道的温湿化u目的 替代上呼吸道的生理温湿化功能u气道湿化要求 温度 湿度 u机械通气患者气道湿化常见装置 1.热湿交换器（HME，人工鼻）2.主动加热湿化器 3.雾化器雾化吸入 4.气道内注入或滴入生理盐水w68w.机械通气患者气道湿化的 最佳湿度和温度？美国呼吸治疗协会推荐 吸入气体温度 33 2 吸入气体相对湿度至少 30mg/L 目前认为，到达肺内的气流应为44mg/L（相当于37 时相对湿度100%）w69w.T:33-34RH:80-90%T:接近接近37RH:95%T:37RH:100%成人每日经呼吸道失水量约为300ml-500mlw70w.机械通气患者湿化器的选择人工鼻（HME）1.短期机械通气（96h）2.HME禁忌w气道内分泌物多、粘稠w低体温（32）w呼出潮气量10L/min）w行雾化治疗时wCOPD及呼吸机无力者慎用w71w.主动加热湿化器人工鼻：HME：保温保湿，部分过滤功能 可安全使用至少48小时，最长可使用1周以上，每5-7天更换一次，污染、气道阻力增加时立即过滤器：仅有过滤功能，无保湿保温功能w72w.37,44mg/L40,44mg/L+3 37,44mg/L-3 w73w.无创通气温湿化34,32mg/L+3 31,32mg/Lw74w.机械通气患者气道内雾化治疗放于管路Y型接头与吸气支连接处放于Y型接头与连接管之间避免气溶胶对呼吸机的损害w75w.脱机未拔管患者如何进行气氧气湿化瓶湿化后吸氧？持续气道内滴入/泵入？吸痰前滴注生理盐水？雾化吸入？w 缺点：无加热功能，过度湿化的危险w增加感染机会，易携带病源微生物w美国呼吸治疗协会推荐：不不应该在吸痰前常在吸痰前常规滴注滴注盐水水w缺点：1.无法对吸入气体进行湿化w2.不能起到温化作用w3.造成气道壁上细菌移位，增加VAP的发生率w4.引起患者呛咳，SPO2下降、BP升高等缺点：1.湿化效率低：2.无温化作用w肺泡：温度？相对湿度？绝对湿度？w76w.湿化效果分泌物分泌物吸痰操作吸痰操作患者患者临床表床表现湿化湿化满意意稀薄稀薄顺利吸出利吸出安静，呼吸道通安静，呼吸道通畅湿化不足湿化不足黏稠黏稠吸引困吸引困难呼吸困呼吸困难，紫，紫绀加重加重湿化湿化过度度过分稀薄分稀薄频繁吸引繁吸引痰痰鸣音多，气道音多，气道痉挛w77w.人工气道的管理-交流沟通病人不能病人不能发声，影响声，影响语言交流，常使病人感到孤独和恐惧言交流，常使病人感到孤独和恐惧采取一些有效的交流方式和示意方法，如写字板、采取一些有效的交流方式和示意方法，如写字板、认字板等，字板等，以了解病人的想法、要求和感受以了解病人的想法、要求和感受护士士观察病人要察病人要细心，主心，主动询问，要耐心，帮助病人建立自，要耐心，帮助病人建立自信心和充分的信任感，主信心和充分的信任感，主动配合医配合医疗和和护理工作理工作w78w.w79w.w80w.