癌痛指南与实践.ppt

NCCN 成人癌痛：实践与指南夏良平中山大学肿瘤防治中心2024/5/26 周日1.1.癌痛现状2024/5/26 周日2.n n约1/41/4新新新新诊诊断断断断恶恶性性性性肿肿瘤瘤瘤瘤的患者、的患者、1/31/3正在接受治正在接受治正在接受治正在接受治疗疗的患者以及的患者以及3/43/4晚期晚期晚期晚期肿肿瘤患者瘤患者瘤患者瘤患者合并疼痛。合并疼痛。n n患者最患者最为恐惧的症状之一恐惧的症状之一2024/5/26 周日3.10 Facts about CancerFrom WHO website2024/5/26 周日4.INCB Report 2010 镇痛痛药物的可物的可获得性得性仍是全球止痛治仍是全球止痛治疗面面临的主要的主要问题！02/03/20112024/5/26 周日5.INCB Report 2010Inadequate availability of drugsl全球全球80%人口得不到止痛人口得不到止痛药物或止痛物或止痛药物供物供给不足；不足；l全球全球10%的人口消耗全球的人口消耗全球90%的止痛的止痛药物物（美国、澳大利（美国、澳大利亚、新西、新西兰、瑞士及欧洲国家）；、瑞士及欧洲国家）；l全球全球现有的止痛原料能有的止痛原料能够满足每人的医用阿片需求；足每人的医用阿片需求；2024/5/26 周日6.2.癌痛临床实践指南2024/5/26 周日7.NCCN 成人癌痛临床实践指南目录uu全面全面筛查筛查和和评评估（估（PAIN-1)PAIN-1)uu阿片阿片类药类药物未耐受患者疼痛的物未耐受患者疼痛的处处理理 （PAIN-2)PAIN-2)uu短效阿片短效阿片类药类药物在阿片物在阿片类药类药物未耐物未耐受患者中的起始受患者中的起始应应用（用（PAIN-3)PAIN-3)uu阿片阿片类药类药物耐受患者的疼痛物耐受患者的疼痛处处理理（PAIN-4)PAIN-4)uu阿片阿片类药类药物耐受患者的后物耐受患者的后续续疼痛疼痛处处理（理（PAIN-5)PAIN-5)uu持持续续治治疗疗 （PAIN-6)PAIN-6)uu疼痛疼痛强强度度评评分分 （PAIN-A)PAIN-A)uu治治疗过疗过程相关性疼痛与焦程相关性疼痛与焦虑虑 （PAIN-B)PAIN-B)uu全面疼痛全面疼痛评评估估 （PAIN-C)PAIN-C)uu癌痛癌痛综综合征的干合征的干预预措施（措施（PAIN-PAIN-DD）u阿片类药物的使用原则、处方、滴定 和维持（PAIN-E)u阿片类药物副作用的处理（PAIN-F)u神经病理性疼痛的辅助镇痛药物（PAIN-G)u社会心理支持（PAIN-H)u患者与家属宣教（PAIN-I)u非药物治疗（PAIN-J)u处方NSAID和对乙酰氨基酚类药物处方（PAIN-K)u疼痛专科会诊（PAIN-L)u介入治疗策略（PAIN-M)2024/5/26 周日8.2011版NCCN更新的主要内容n n改善阿片改善阿片类药物的可物的可获得性得性 关注阿片关注阿片类药物的可物的可获得性，尤其是患者在不得性，尤其是患者在不同医同医疗机构内就医机构内就医时；既重既重视与与药师沟通，也沟通，也强调遵守法遵守法规；n n关于美沙关于美沙酮和丙氧芬和丙氧芬n n谨慎慎选择替代、替代、补充及中充及中药止痛治止痛治疗n n阿片阿片类药物的核心地位逐物的核心地位逐渐强化化 神神经痛治痛治疗中中协同同换辅助；一助；一阶梯与非阿片梯与非阿片2024/5/26 周日9.WHO 三阶梯镇痛原则n n世界世界世界世界卫卫生生生生组织组织 (WHO)(WHO)确立的三确立的三确立的三确立的三阶阶梯梯梯梯镇镇痛原痛原痛原痛原则则是广泛接是广泛接是广泛接是广泛接受的癌痛指南。受的癌痛指南。受的癌痛指南。受的癌痛指南。n n它建它建它建它建议议癌痛患者以癌痛患者以癌痛患者以癌痛患者以对对乙乙乙乙酰酰氨基酚或非甾体抗炎氨基酚或非甾体抗炎氨基酚或非甾体抗炎氨基酚或非甾体抗炎药药 (NSAID)(NSAID)作作作作为为止痛的起始治止痛的起始治止痛的起始治止痛的起始治疗疗。如果。如果。如果。如果这这些治些治些治些治疗疗不充分，不充分，不充分，不充分，再逐步升再逐步升再逐步升再逐步升级为级为“弱阿片弱阿片弱阿片弱阿片类药类药物物物物”和和和和“强强阿片阿片阿片阿片类药类药物物物物”。n n它是它是它是它是优优秀的教育工具，但秀的教育工具，但秀的教育工具，但秀的教育工具，但癌痛的癌痛的癌痛的癌痛的处处理理理理远远比比比比“三三三三阶阶梯治梯治梯治梯治疗疗”建建建建议议复复复复杂杂。2024/5/26 周日10.NCCN成人癌痛临床实践指南本指南由本指南由本指南由本指南由NCCNNCCN成人癌痛成人癌痛成人癌痛成人癌痛专专家家家家组组制制制制订订，在很多重要，在很多重要，在很多重要，在很多重要领领域具有独域具有独域具有独域具有独树树一一一一帜帜的的的的观观点：点：点：点：n n疼痛疼痛疼痛疼痛强强度必度必度必度必须须量化；量化；量化；量化；n n必必必必须进须进行正行正行正行正规规全面的疼痛全面的疼痛全面的疼痛全面的疼痛评评估；估；估；估；n n必必必必须须每隔一定每隔一定每隔一定每隔一定时间进时间进行疼痛行疼痛行疼痛行疼痛强强度再度再度再度再评评估；估；估；估；n n必必必必须须提供社会心理支持；提供社会心理支持；提供社会心理支持；提供社会心理支持；n n必必必必须须向患者提供有关的教育材料。向患者提供有关的教育材料。向患者提供有关的教育材料。向患者提供有关的教育材料。2024/5/26 周日11.癌痛的诊治n n疼痛疼痛疼痛疼痛筛查筛查n n全面疼痛全面疼痛全面疼痛全面疼痛评评估估估估n n疼痛的治疼痛的治疼痛的治疼痛的治疗疗 阿片阿片阿片阿片药药物的滴定、物的滴定、物的滴定、物的滴定、处处方、方、方、方、维维持持持持 阿片阿片阿片阿片类药类药物副作用的物副作用的物副作用的物副作用的处处理理理理 神神神神经经病理性疼痛的病理性疼痛的病理性疼痛的病理性疼痛的协协同同同同镇镇痛痛痛痛药药的使用的使用的使用的使用 介入介入介入介入/疼痛疼痛疼痛疼痛专专科治科治科治科治疗疗n n社会心理支持社会心理支持社会心理支持社会心理支持n n患者与家属宣教患者与家属宣教患者与家属宣教患者与家属宣教n n非非非非药药物治物治物治物治疗疗2024/5/26 周日12.WHO三阶梯 VS.NCCN 指南n nWHO基本原基本原则 按按按按阶阶梯梯梯梯给药给药 尽量口服尽量口服尽量口服尽量口服 按按按按时给药时给药 个体化个体化个体化个体化 注意具体注意具体注意具体注意具体细节细节n nNCCN指南指南 按按按按阶阶梯梯梯梯给药给药 二二二二阶阶梯弱化梯弱化梯弱化梯弱化 尽量口服尽量口服尽量口服尽量口服 按按按按时给药时给药 短效阿片滴定灵活短效阿片滴定灵活短效阿片滴定灵活短效阿片滴定灵活 个体化个体化个体化个体化 注意具体注意具体注意具体注意具体细节细节是一般与特殊，整体与个体，是一般与特殊，整体与个体，是一般与特殊，整体与个体，是一般与特殊，整体与个体，简单简单与复与复与复与复杂杂的关系的关系的关系的关系2024/5/26 周日13.疼痛筛查 疼疼痛痛筛查疼痛疼痛确定疼痛确定疼痛强度和性度和性质要求患者描述疼痛特性（如要求患者描述疼痛特性（如钝痛、痛、烧灼痛等）灼痛等）重度重度难控疼痛是医学急症，控疼痛是医学急症，应立即立即评估估无痛无痛预期的疼痛事件或操作期的疼痛事件或操作每次后每次后续随随访时重新重新筛查参参见治治疗过程相关性程相关性 疼痛和焦疼痛和焦虑2024/5/26 周日14.n n 表表1 1：数字：数字评评分量表分量表 数字数字数字数字评评分量表分量表分量表分量表 口述：口述：口述：口述：“从从从从0 0分（无痛）到分（无痛）到分（无痛）到分（无痛）到1010分（痛到极点）哪个数字能分（痛到极点）哪个数字能分（痛到极点）哪个数字能分（痛到极点）哪个数字能够够描述你描述你描述你描述你过过去去去去24 24 小小小小时时里的最痛？里的最痛？里的最痛？里的最痛？”书书面：面：面：面：“圈定可以表述你有多痛的数字。圈定可以表述你有多痛的数字。圈定可以表述你有多痛的数字。圈定可以表述你有多痛的数字。”0 1 2 0 1 2 3 3 4 4 5 5 6 67 78 9 8 9 1010无痛无痛无痛无痛 痛痛痛痛到极点到极点到极点到极点 分分分分类类量表：量表：量表：量表：“2424小小小小时时里最里最里最里最严严重的疼痛是什么？重的疼痛是什么？重的疼痛是什么？重的疼痛是什么？”无痛（无痛（无痛（无痛（0 0），），），），轻轻度疼痛（度疼痛（度疼痛（度疼痛（1-31-3），中度疼痛（），中度疼痛（），中度疼痛（），中度疼痛（4-64-6），或者重度疼痛（），或者重度疼痛（），或者重度疼痛（），或者重度疼痛（7-7-1010）疼痛疼痛强度度评定定2024/5/26 周日15.疼痛强度评定n n无无无无语语言交流能力患者的疼痛言交流能力患者的疼痛言交流能力患者的疼痛言交流能力患者的疼痛评评估估估估 0 2 4 6 8 10 这些面容些面容显示了疼痛的程度，最左示了疼痛的程度，最左侧的的脸表示无痛，从左向右的面容依表示无痛，从左向右的面容依次表示疼痛越来越次表示疼痛越来越严重，而最右重，而最右侧的的脸表示痛到极点，表示痛到极点，选择一个面容代表一个面容代表你的疼痛程度（即你的疼痛程度（即时指出）指出）n n面部表情疼痛分面部表情疼痛分面部表情疼痛分面部表情疼痛分级级量表量表量表量表2024/5/26 周日16.uu疼痛病史疼痛病史疼痛病史疼痛病史 疼痛部位（有无疼痛部位（有无疼痛部位（有无疼痛部位（有无牵牵涉、性涉、性涉、性涉、性质质、活、活、活、活动动的影响、的影响、的影响、的影响、时间时间、加重和、加重和、加重和、加重和缓缓解解解解因素、伴随症状、目前的疼痛治因素、伴随症状、目前的疼痛治因素、伴随症状、目前的疼痛治因素、伴随症状、目前的疼痛治疗计疗计划、划、划、划、疗疗效、既往的效、既往的效、既往的效、既往的镇镇痛治痛治痛治痛治疗疗、与疼痛相关的特殊、与疼痛相关的特殊、与疼痛相关的特殊、与疼痛相关的特殊问题问题）疼痛疼痛疼痛疼痛强强度（度（度（度（过过去去去去2424小小小小时时内以及目前的疼痛内以及目前的疼痛内以及目前的疼痛内以及目前的疼痛、休息、休息、休息、休息时时和活和活和活和活动时动时）uu社会心理因素社会心理因素社会心理因素社会心理因素uu医医医医疗疗史史史史uu体格体格体格体格检查检查uu相关相关相关相关实验实验室和影像学室和影像学室和影像学室和影像学检查检查全面疼痛评估2024/5/26 周日17.“疼痛诊断”包括疼痛的病因和病理生理：n n病因病因 n n癌症癌症n n癌症治癌症治疗疗或者操作或者操作n n并并发发或者非或者非肿肿瘤疾病瘤疾病n n病理生理病理生理n n伤伤害性疼痛害性疼痛 钝钝痛、刺痛、搏痛、刺痛、搏动动性疼痛、性疼痛、压压迫性疼痛常与皮肤、肌肉、骨骼中的躯体痛迫性疼痛常与皮肤、肌肉、骨骼中的躯体痛有关有关 咬噬性、咬噬性、痉挛痉挛性、性、顿顿痛、刀割痛、刀割样样痛常与器官或内痛常与器官或内脏脏的内的内脏脏痛有关痛有关n n神神经经性疼痛性疼痛 刀割刀割样样痛、麻刺痛、灼痛、麻刺痛、灼烧样烧样痛、痛、电击样电击样疼痛常与神疼痛常与神经损伤经损伤引起的神引起的神经经病理病理性疼痛有关性疼痛有关2024/5/26 周日18.疼痛的后续治疗n n考考考考虑虑改用改用改用改用缓释剂缓释剂，必要，必要，必要，必要时时进进行解救治行解救治行解救治行解救治疗疗n n再再再再评评估后估后估后估后调调整治整治整治整治疗疗方案，以方案，以方案，以方案，以最大限度地降低副作用最大限度地降低副作用最大限度地降低副作用最大限度地降低副作用n n如有指征，如有指征，如有指征，如有指征，协协同同同同镇镇痛治痛治痛治痛治疗疗n n提供社会心理支持提供社会心理支持提供社会心理支持提供社会心理支持n n对对患者及家属患者及家属患者及家属患者及家属进进行宣教行宣教行宣教行宣教n n提供提供提供提供书书面面面面镇镇痛治痛治痛治痛治疗计疗计划划划划n n如果目前的如果目前的如果目前的如果目前的镇镇痛方案痛方案痛方案痛方案对对疼痛疼痛疼痛疼痛控制不充分或出控制不充分或出控制不充分或出控制不充分或出现现持持持持续续的副的副的副的副作用，考作用，考作用，考作用，考虑虑阿片阿片阿片阿片类药类药物物物物轮换轮换 重度重度疼痛疼痛评分分710 中度中度疼痛疼痛评分分46 轻度度疼痛疼痛评分分1-3在在24-48小小时内再次内再次评估估在在24小小时内再内再次次评估估见止痛治止痛治疗同同时的的监护2024/5/26 周日19.阿片类药物的处方、滴定和维持一般原一般原则n n恰当的恰当的恰当的恰当的剂剂量量量量充分充分充分充分镇镇痛、无不可耐受的副作用。痛、无不可耐受的副作用。痛、无不可耐受的副作用。痛、无不可耐受的副作用。n n口服是最常用的口服是最常用的口服是最常用的口服是最常用的给药给药途径途径途径途径n n根据前根据前根据前根据前2424小小小小时时内使用阿片内使用阿片内使用阿片内使用阿片类药类药物的物的物的物的总剂总剂量量量量计计算增加算增加算增加算增加剂剂量。量。量。量。n n剂剂量增加的速度量增加的速度量增加的速度量增加的速度应应参照症状的参照症状的参照症状的参照症状的严严重程度重程度重程度重程度n n根据根据FDAFDA指南，指南，对对乙乙酰酰氨基酚氨基酚剂剂量量4 g/d4 g/d时时，阿片，阿片类药类药物物应应由复合制由复合制剂剂更更换换为纯为纯阿片制阿片制剂剂n n如果患者出如果患者出如果患者出如果患者出现难现难治的副作用，疼痛治的副作用，疼痛治的副作用，疼痛治的副作用，疼痛评评分又小于分又小于分又小于分又小于4 4分，考分，考分，考分，考虑虑阿片止痛阿片止痛阿片止痛阿片止痛药药减量减量减量减量25%25%，然后再，然后再，然后再，然后再评评估止痛效果。并且估止痛效果。并且估止痛效果。并且估止痛效果。并且对对患者患者患者患者进进行密切随行密切随行密切随行密切随访访以确保疼痛不再加以确保疼痛不再加以确保疼痛不再加以确保疼痛不再加剧剧。n n经过经过5 5个半衰期可以达到个半衰期可以达到个半衰期可以达到个半衰期可以达到稳态稳态。n n如果疼痛控制不足或出如果疼痛控制不足或出如果疼痛控制不足或出如果疼痛控制不足或出现现持持持持续续副作用，考副作用，考副作用，考副作用，考虑虑阿片阿片阿片阿片类药类药物物物物轮换轮换2024/5/26 周日20.阿片类药物的处方、滴定和维持n n一种阿片一种阿片一种阿片一种阿片类药类药物向另一种阿片物向另一种阿片物向另一种阿片物向另一种阿片类药类药物的物的物的物的转换转换或或或或轮换轮换1.1.确定确定确定确定2424小小小小时时内有效内有效内有效内有效镇镇痛目前使用的阿片痛目前使用的阿片痛目前使用的阿片痛目前使用的阿片药药物物物物剂剂量。量。量。量。2.2.进进行新阿片行新阿片行新阿片行新阿片药药物的等效物的等效物的等效物的等效剂剂量量量量换换算算算算参参参参见见下下下下页页3.3.如如如如转换转换前疼痛已有效控制，考前疼痛已有效控制，考前疼痛已有效控制，考前疼痛已有效控制，考虑虑到两种阿片到两种阿片到两种阿片到两种阿片药药物之物之物之物之间间的不完全交叉耐的不完全交叉耐的不完全交叉耐的不完全交叉耐药药 可可可可换换算后减量算后减量算后减量算后减量25-50%25-50%给给予。在予。在予。在予。在转换转换的初始的初始的初始的初始2424小小小小时时内，可任意滴定以求内，可任意滴定以求内，可任意滴定以求内，可任意滴定以求快快快快 速达到速达到速达到速达到镇镇痛痛痛痛疗疗效。如先前的效。如先前的效。如先前的效。如先前的镇镇痛效果不佳，痛效果不佳，痛效果不佳，痛效果不佳，转换转换后后后后给给予予予予100%100%剂剂量或在量或在量或在量或在增增增增 加加加加25%25%。4.4.最后，最后，最后，最后，换换算后的所需新阿片算后的所需新阿片算后的所需新阿片算后的所需新阿片药药物根据具体物根据具体物根据具体物根据具体药药物代物代物代物代谢时间谢时间将每日将每日将每日将每日总剂总剂量量量量进进 行分次行分次行分次行分次给给予（如，予（如，予（如，予（如，2424小小小小时给时给予口服予口服予口服予口服吗吗啡每啡每啡每啡每4 4小小小小时时一次共六次；一次共六次；一次共六次；一次共六次；缓释吗缓释吗啡啡啡啡每每每每 12 12小小小小时时共两次定共两次定共两次定共两次定时给时给予）。予）。予）。予）。2024/5/26 周日21.3.常见药物2024/5/26 周日22.癌痛治疗中常用的阿片药物药药物名称物名称物名称物名称修修修修订订内容内容内容内容即即即即释释型芬太尼制型芬太尼制型芬太尼制型芬太尼制剂剂lozenge or buccallozenge or buccallozenge or buccallozenge or buccal只用于阿片耐受患者，除外基只用于阿片耐受患者，除外基只用于阿片耐受患者，除外基只用于阿片耐受患者，除外基础础止痛止痛止痛止痛药药物物物物剂剂量不足的量不足的量不足的量不足的急性重度疼痛急性重度疼痛急性重度疼痛急性重度疼痛可待因可待因可待因可待因 吗吗啡啡啡啡肾肾功能衰竭功能衰竭功能衰竭功能衰竭时时避免使用避免使用避免使用避免使用曲曲曲曲马马多多多多为为弱阿片弱阿片弱阿片弱阿片类药类药物，兼有抗抑郁作用，建物，兼有抗抑郁作用，建物，兼有抗抑郁作用，建物，兼有抗抑郁作用，建议议用于用于用于用于轻轻至中度疼至中度疼至中度疼至中度疼痛的治痛的治痛的治痛的治疗疗，重度疼痛，重度疼痛，重度疼痛，重度疼痛时时不建不建不建不建议议使用。使用。使用。使用。羟羟考考考考酮酮 氢吗氢吗啡啡啡啡酮酮无无无无芬太尼芬太尼芬太尼芬太尼特殊特殊特殊特殊说说明：明：明：明：不能用于阿片未耐受的患者；不能用于阿片未耐受的患者；不能用于阿片未耐受的患者；不能用于阿片未耐受的患者；发热发热、局部、局部、局部、局部热疗热疗或使用或使用或使用或使用电热电热毯禁用芬太尼；毯禁用芬太尼；毯禁用芬太尼；毯禁用芬太尼；芬太尼静脉芬太尼静脉芬太尼静脉芬太尼静脉给药转换给药转换成成成成透皮透皮透皮透皮贴剂时贴剂时，剂剂量比量比量比量比为为1:11:11:11:1；芬太尼芬太尼芬太尼芬太尼贴剂贴剂的止痛的止痛的止痛的止痛时间为时间为72727272小小小小时时，但有些患者，但有些患者，但有些患者，但有些患者仅为仅为48h48h48h48h。美沙美沙美沙美沙酮酮新增新增新增新增转换转换示例，示例，示例，示例，2011201120112011新增新增新增新增4 4 4 4点注意事点注意事点注意事点注意事项项丁丙丁丙丁丙丁丙诺诺啡啡啡啡从不推荐使用的阿片从不推荐使用的阿片从不推荐使用的阿片从不推荐使用的阿片类药类药物中去除物中去除物中去除物中去除may block central sensitizationmay block central sensitizationmay block central sensitizationmay block central sensitization（hyperalgesiahyperalgesiahyperalgesiahyperalgesia）哌哌替替替替啶啶 丙氧芬丙氧芬丙氧芬丙氧芬因其代因其代因其代因其代谢谢物的物的物的物的CNSCNSCNSCNS毒性不推荐使用毒性不推荐使用毒性不推荐使用毒性不推荐使用 2011201120112011去除丙氧芬去除丙氧芬去除丙氧芬去除丙氧芬喷喷他佐辛他佐辛他佐辛他佐辛 纳纳布啡布啡布啡布啡 布托啡布托啡布托啡布托啡诺诺 地佐辛地佐辛地佐辛地佐辛 ：混合激混合激混合激混合激动剂动剂，不建，不建，不建，不建议议使用使用使用使用2024/5/26 周日23.MS contin2024/5/26 周日24.2024/5/26 周日25.2024/5/26 周日26.2024/5/26 周日27.奥施康定奥施康定:独特的双相独特的双相释放技放技术开开发的的羟考考酮Data on file,Purdue Pharma L.P,Norwalk,CT 奥施康定奥施康定羟考考酮OxycodoneACROCONTIN快速起效快速起效持持续起效起效+2024/5/26 周日28.ACROCONTIN控控释技技术 -血血药浓度特点及度特点及优势ACROCONTIN技术使血药浓度独具优势：达峰迅速、药效持久即即释部分：使血部分：使血药浓度迅速提高；控度迅速提高；控释部分：使血部分：使血药浓度持度持续平平稳Ref:Mandema Jw et al.Br J Pharmacol 1996;42:747-56即释型药物普通控释型药物奥施康定（含ACROCONTIN技术）2024/5/26 周日29.奥施康定：1小时内快速起效Curtis GB,et al.Euro J Clin Pharmacol 1999;55:425-429即即释部分部分1小小时内起效，快速内起效，快速镇痛痛奥施康定奥施康定 即即释部分迅速部分迅速释放，放，大多数患者的疼大多数患者的疼痛在痛在1 1小小时内即内即可可获得得缓解解奥施康定奥施康定 硫酸硫酸吗啡控啡控释片片芬太尼芬太尼贴剂起效果起效果时间（分（分钟）注：注：图中数中数值为均数均数2024/5/26 周日30.奥施康定：12小时持续强效Sunshine A,et al.J Clin Pharmacol.1996;36:595-603 控控释部分持部分持续起效，保起效，保证12小小时对疼痛疼痛稳定控制定控制0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 100101奥施康定的血奥施康定的血药浓度（度（ng/mL)服服药后后时间（小（小时）奥施康定奥施康定 10mg10mg奥施康定奥施康定 20mg20mg奥施康定奥施康定 40mg40mg2024/5/26 周日31.*采用采用检出出值为0.2ng/ml（精确范（精确范围-3%6%）的气象色）的气象色谱/质谱测定定平均平均浓度度（ng/ml)*平均比平均比值（代（代谢物物/原原药）OCOMNOOM/OCNO/OC8周周11.50.2814.30.0291.6240周周15.90.3419.80.0291.46奥施康定奥施康定及代及代谢物物浓度平度平稳，无蓄，无蓄积现象象P.G.Lacouture et al.plasma disposition of oxycodone,oxymorphone,and noroxycodone with Long term controlled-release oxycodone dosing长期使用奥施康定（期使用奥施康定（8-40周周)后后,平均日平均日剂量量 39mg,45mg,检测羟考考酮(OC)、羟氢吗啡啡酮(OM)和去甲和去甲羟考考酮(NO)血血药代代谢结果果2024/5/26 周日32.奥施康定奥施康定可以作可以作为疼痛患者的疼痛患者的2、3阶梯梯镇痛治痛治疗的一的一线首首选用用药奥施康定奥施康定可可继续作作为3阶梯的用梯的用药，不必，不必转换其他阿片其他阿片类治治疗奥施康定覆盖WHO第二、三阶梯的镇痛药2024/5/26 周日33.2024/5/26 周日34.了解多瑞吉和芬太尼20世世纪60年代年代发明。明。是是纯阿片阿片类受体激受体激动剂,镇痛效能相当于痛效能相当于吗啡啡的的50100倍。倍。透皮透皮贴剂无首无首过效效应无无“天花板天花板”效效应。止痛和镇静。首次使用阿片制剂的患者，芬太尼的最小止痛血清浓度范围为0.3-1.5ng/ml在血清浓度高于2ng/ml以上时副作用的发生频率增加。耐受性的个体差异。2024/5/26 周日35.药代动力学1.12-24小小时内达到内达到稳定，并在此后保持相定，并在此后保持相对稳定直至定直至72小小时。2.首次使用后的首次使用后的24至至72小小时内达到峰内达到峰值3.在取下多瑞吉在取下多瑞吉贴剂后，血清芬太尼后，血清芬太尼浓度逐度逐渐下降，在大下降，在大约17(13-22)小小时内下降内下降50%。4.芬太尼主要在肝芬太尼主要在肝脏代代谢。约75%的芬太尼主要以代的芬太尼主要以代谢产物的形式排泄入尿，原形物的形式排泄入尿，原形药物少于物少于10%。约9%的使用的使用量以代量以代谢产物的形式排泄入物的形式排泄入粪便。便。2024/5/26 周日36.不同不同剂型型镇痛痛疗效的差异效的差异2024/5/26 周日37.芬太尼透皮芬太尼透皮贴剂有效减少爆有效减少爆发痛痛Ljuca D,et al.Bosn J Basic Med Sci.2010;10(2):158-64.疼痛强度评分平均值（分）*P0.0001 vs 治疗前爆发痛频率（总次数）#*芬太尼透皮芬太尼透皮贴剂治治疗第第2天即可天即可显著减少爆著减少爆发痛的痛的强度和度和频率率#P=0.0024 vs 治疗前*P0.0001 vs 治疗前本研究为一项前瞻性研究，共入选33名晚期癌症患者，给予芬太尼透皮贴剂（起始剂量25g，根据情况调整）镇痛治疗共10天。评估芬太尼透皮贴剂治疗爆发痛的相关指标。2024/5/26 周日38.阿片阿片类药物物给药方式的方式的选择一般来说，口服为最常见的给药途径；但是，有指征时也可考虑其他给药途径（静脉、皮下、直肠、经皮、经粘膜、含服）最大程度地使患者感最大程度地使患者感觉舒适。舒适。在中国，芬太尼透皮在中国，芬太尼透皮贴剂给药是常用的无是常用的无创给药方式。方式。2024/5/26 周日39.常用药物与阿片受体作用特点Ref:Antagonists(e.g.Naloxone,Naltrexone)act at all receptors药 物物受受 体体 类 型型 吗啡啡+羟考考酮+芬太尼芬太尼+美沙美沙酮+-+派替定派替定+-羟考考酮与吗啡相比，对受体作用更强2024/5/26 周日40.根据根据根据根据单剂单剂量研究，与量研究，与量研究，与量研究，与吗吗啡相比，口服和啡相比，口服和啡相比，口服和啡相比，口服和肠肠外外外外给给药药的等效的等效的等效的等效剂剂量和相量和相量和相量和相应强应强度度度度转换转换表表表表阿片受体激阿片受体激阿片受体激阿片受体激动剂动剂肠肠外外外外剂剂量量量量口服口服口服口服剂剂量量量量转换转换系数系数系数系数（静脉：口服）（静脉：口服）（静脉：口服）（静脉：口服）镇镇痛持痛持痛持痛持续时间续时间1 1 1 1可待因可待因可待因可待因130 mg130 mg200 mg200 mg1.51.534 34 小小小小时时芬太尼芬太尼芬太尼芬太尼2 2 2 2100 100 g g-1313小小小小时时氢氢可可可可酮酮3 3 3 3-30200 mg30200 mg-3535小小小小时时氢吗氢吗啡啡啡啡酮酮1.5 mg1.5 mg7.5 mg7.5 mg5 52323小小小小时时左左左左吗吗喃喃喃喃4 4 4 42 mg2 mg4 mg4 mg2 23636小小小小时时美沙美沙美沙美沙酮酮4,54,54,54,5-吗吗啡啡啡啡6 6 6 610 mg10 mg30 mg30 mg3 3 3434小小小小时时羟羟考考考考酮酮-1520 mg1520 mg-3535小小小小时时羟吗羟吗啡啡啡啡酮酮1 mg1 mg10 mg10 mg10103636小小小小时时曲曲曲曲马马多多多多7 7 7 7-50100 mg50100 mg-3737小小小小时时2这类制制剂仅用于阿片用于阿片类药物耐物耐药的患者的患者2024/5/26 周日41.常常见阿片阿片类药物物转换芬太尼透皮芬太尼透皮芬太尼透皮芬太尼透皮贴剂贴剂吗吗啡啡啡啡羟羟考考考考酮酮静脉注射静脉注射静脉注射静脉注射/皮下皮下皮下皮下口服口服口服口服静脉注射静脉注射静脉注射静脉注射/皮下皮下皮下皮下口服口服口服口服25mcg/25mcg/25mcg/25mcg/天天天天20mg/20mg/天天天天60mg/60mg/天天天天15mg/15mg/天天天天30mg/30mg/天天天天50mcg/50mcg/50mcg/50mcg/天天天天40mg/40mg/天天天天120mg/120mg/天天天天30mg/30mg/天天天天60mg/60mg/天天天天 75mcg/75mcg/75mcg/75mcg/天天天天60mg/60mg/天天天天180mg/180mg/天天天天45mg/45mg/天天天天90mg/90mg/天天天天 100mcg/100mcg/100mcg/100mcg/天天天天80mg/80mg/天天天天240mg/240mg/天天天天60mg/60mg/天天天天120mg/120mg/天天天天2024/5/26 周日42.4.药物副作用物副作用2024/5/26 周日43.阿片阿片类药物最常物最常见的不良反的不良反应44Kalso E et al.Pain.2004;112:372-380.一个一个对15项随机安慰随机安慰剂对照照试验的的荟萃分析萃分析发现：服用阿片：服用阿片类药物的患者中，有物的患者中，有41%出出现便秘，便秘，32%出出现恶心，心，15%出出现呕吐呕吐3.6(2.7-4.7)2.7(2.1-3.6)3.3(2.4-4.5)6.1(3.3-11)2.8(2.0-4.0)2.2(1.4-3.3)1.5(1.0-2.1)0.8(0.5-1.3)相对风险(95%CI)2024/5/26 周日44.Why?激活激活激活激活激活激活于翠萍,等.中国处方药,2008;8(77):74-76.2024/5/26 周日45.便秘便秘便秘便秘 OR OR 和和和和95%CI 95%CI 透皮阿片制透皮阿片制透皮阿片制透皮阿片制剂剂口服阿片制口服阿片制口服阿片制口服阿片制剂剂Ahmedzai et al,1997Ahmedzai et al,19976/1016/10115/10115/101Van Seventer et al,2003Van Seventer et al,200317/6717/6726/6426/64Wong et al,1997Wong et al,19976/206/2011/2011/20Pace et al,2007Pace et al,20072/262/2610/2610/26 透皮阿片制透皮阿片制透皮阿片制透皮阿片制剂剂更更更更优优 口服阿片制口服阿片制口服阿片制口服阿片制剂剂更更更更优优Tassinari D,et al.Journal of Palliative Medicine.2008;11(3):492-501.Meta分析分析结果表明，透皮阿片制果表明，透皮阿片制剂较口服阿片制口服阿片制剂显著减少著减少便秘副作用便秘副作用 P0.0012024/5/26 周日46.芬太尼透皮芬太尼透皮贴剂贴剂的便秘的便秘发发生率生率明明显显低于低于吗吗啡啡 van Seventer R,et al.Curr Med Res Opin.2003;19(6):457-469.口服口服吗啡啡缓释片每天片每天2-3次次,平均平均剂量量105mg/d；芬太尼透皮；芬太尼透皮贴剂3天天1次次,平均平均剂量量67 g/h治治疗1周以后的便秘周以后的便秘发生率生率P=0.0032024/5/26 周日47.芬太尼透皮芬太尼透皮贴剂贴剂便秘便秘风险风险远远低于低于羟羟考考酮缓释酮缓释片片发生便秘的相对风险（95%CI）（95CI:1.98,27.13）65岁及以上老年患者P=0.003N=518N=317芬太尼透皮贴剂组老年便秘发生率仅为盐酸羟考酮缓释片组的Consult Pharm.2004;19(2):118-132.1/7.332024/5/26 周日48.芬太尼透皮贴剂治疗后患者生活质量显著提高报告生活质量良好的患者比例（%）*与治疗前比较，P均15为生活质量良好，15为生活质量差。于世英于世英,等等.中中华肿瘤瘤杂志志,2005;27(6):369-372.*2024/5/26 周日49.Why the side effects are common in cancer Why the side effects are common in cancer patients?patients?ChemotherapyGastrointestinal function2024/5/26 周日50.不良反不良反不良反不良反应应影响影响影响影响：增加住院花：增加住院花：增加住院花：增加住院花费费及及及及时间时间1998-20031998-2003，520520例美国住院患者，服用阿片例美国住院患者，服用阿片类药类药物物：线线性回性回归归估估计计特征特征有不良反有不良反应应的患者的患者 (n=741)(n=741)无不良反无不良反应应的的对对照照组组 (n=10,116)(n=10,116)调调整后的整后的不良反不良反应应平均增加比平均增加比值值95%CI95%CIP P 值值住院住院住院住院时间时间(天天天天)7.3(7.3(平均平均平均平均值值)5.1(5.1(中位中位中位中位值值)7.17.14.6 4.6 10.33%10.33%6.50-14.66.50-14.60.0010.001住院花住院花住院花住院花费费(2007 US$)(2007 US$)13,149(13,149(平均平均平均平均值值)8,960(8,960(中位中位中位中位值值)13,90913,9097,6787,6787.40%7.40%3.83-10.963.83-10.960.0010.001Oderda GM et al.Ann Pharmacother.2007;41(3):400-406.恶心心/呕吐是最常呕吐是最常见(50%)的的药物不良反物不良反应2024/5/26 周日51.芬太尼透皮贴剂的特别提示n n使用芬太尼使用芬太尼使用芬太尼使用芬太尼贴剂贴剂前，疼痛前，疼痛前，疼痛前，疼痛应应通通通通过过短效阿片短效阿片短效阿片短效阿片药药物物物物获获得相得相得相得相对对较较好的控制。好的控制。好的控制。好的控制。不推荐用于需要不推荐用于需要不推荐用于需要不推荐用于需要频频繁繁繁繁调调整整整整剂剂量的不量的不量的不量的不稳稳定性疼定性疼定性疼定性疼痛患者痛患者痛患者痛患者。芬太尼透皮芬太尼透皮芬太尼透皮芬太尼透皮贴剂仅贴剂仅用于用于用于用于对对阿片治阿片治阿片治阿片治疗疗耐受的患者。耐受的患者。耐受的患者。耐受的患者。注：患者使用其它阿片注：患者使用其它阿片注：患者使用其它阿片注：患者使用其它阿片类药类药物如物如物如物如吗吗啡，每天啡，每天啡，每天啡，每天剂剂量需达到量需达到量需达到量需达到60mg60mg，或，或，或，或羟羟考考考考酮酮每日每日每日每日剂剂量量量量达到达到达到达到30mg30mg，并持，并持，并持，并持续续一周或更一周或更一周或更一周或更长长的的的的时间时间，称，称，称，称为为阿片治阿片治阿片治阿片治疗疗耐受耐受耐受耐受 n n 发热发热或局部加或局部加或局部加或局部加热热（如使用（如使用（如使用（如使用热热灯加灯加灯加灯加热热、电热电热毯等）能毯等）能毯等）能毯等）能够够加加加加速芬太尼透皮速芬太尼透皮速芬太尼透皮速芬太尼透皮贴剂贴剂的吸收，故是芬太尼透皮的吸收，故是芬太尼透皮的吸收，故是芬太尼透皮的吸收，故是芬太尼透皮贴剂贴剂使用的使用的使用的使用的禁禁禁禁忌症忌症忌症忌症。2024/5/26 周日52.癌痛综合征的附加干预n n与炎症有关的疼痛与炎症有关的疼痛与炎症有关的疼痛与炎症有关的疼痛试试用用用用NSAIDsNSAIDs或糖皮或糖皮或糖皮或糖皮质质激素激素激素激素n n不伴有不伴有不伴有不伴有肿肿瘤急症的骨痛瘤急症的骨痛瘤急症的骨痛瘤急症的骨痛NSAIDsNSAI