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重症医学专科资质培训重症医学专科资质培训 标准教材标准教材20092009心肺脑复苏武汉大学中南医院 李建国.要点n心跳骤停的原因及心电图类型n心跳骤停的识别与基本生命支持(BIS)n进一步心脏生命支持(ALS)n复苏后处理，尤其轻度治疗性低温的实施方法n脑死亡的概念及脑复苏的结局2.心跳骤停的原因-“6H5T”6HHypovolemia 低血容量Hypoxia 低氧血症Hydrogen ion(acidosis)酸中毒Hyper-/hypokalemia 高钾/低钾血症Hypoglycemia 低血糖Hypothermia 低体温 5TToxins 中毒Tamponade(cardiac)心脏压塞Tension pneumothorax 张力性气胸Thrombosis(coronary/pulmonary vasculature)冠状动脉或肺动脉栓塞Trauma 创伤3.复苏程序-三阶段n基本生命支持(basiclifesupport，BLS)指心搏骤停发生后就地进行的抢救多在无任何设备情况下进行，即所谓徒手心肺复苏n进一步生命支持(advancedlifesupport，ALS)由专业医务人员在现场，或向医疗机构转送途中进行的抢救已有可能借助一些仪器设备和药品实施抢救，例如行电击除颤、建立人工气道和实施人工通气、开通静脉通路和应用复苏药物等n复苏后处理(post-resuscitationcare)指自主循环恢复后，在ICU等场所实施的进一步综合治疗措施主要内容是以脑复苏或脑保护为中心的全身支持疗法4.基本生命支持(basic life support，BLS)n徒手心肺复苏的步骤l心跳呼吸停止的判断l开放气道(A,airway)l人工呼吸(B,breathing)l胸外按压(C,compression)5.心跳呼吸停止的判断n判断患者有无反应l拍摇患者并大声呼唤n判断有无呼吸l眼睛观察胸廓有无隆起的同时，施救者将耳面部靠近患者口鼻，感觉和倾听有无气息。l时间不超过10秒钟n判断有无心跳l方法是触颈总动脉搏动l应10秒钟内完成；若不肯定，应视为心脏停跳6.开放气道(A,airway)n基本手法：l仰头抬颏法施救者一手置于患者额头，轻轻使头部后仰，另一手置于其颏下，轻轻抬起使颈部前伸l托颌法施救者食指及其他手指置于下颌角后方，向上和向前用力托起，拇指向前推动颏部使口张开。适用于怀疑存在颈椎损伤患者7.人工呼吸(B,breathing)n口对口通气l一手捏紧患者鼻子，另一手推起其颏部l平静吸气(不必深吸气)后，用口包住患者口唇吹气l吹气时间约1秒钟左右，见胸部隆起即可n口对鼻通气适用于口面部创伤而不能张口、无法行口对口通气或水中对溺水者在施救8.n按压部位：胸骨下半部分的中间，直接将手掌置于胸部中央相当于双乳头连线水平即可n按压手法是施救者用一只手的掌根置于按压点，另一手掌重叠于其上，手指交叉并翘起；双肘关节与胸骨垂直，利用上身的重力快速下压胸壁n按压的频率为100次/分钟，深度必须达到45cmn按压和放松时间大致相当，放松时手掌不离开胸壁，但必须让胸廓充分回弹胸外按压(C,compression)9.胸外按压(C,compression)n按压/通气比：l单人施救时统一为30:2l专业人员青春期前儿童行双人CPR时，可为15:2l新生儿均为3:1n必须最大限度地减少按压中断的次数和时间n多人施救应尽可能轮换进行，一般约2分钟应轮换1次，可利用轮换时间进行心律检查10.进一步生命支持(ALS)基本内容：n体表电除颤n呼吸管理n建立复苏用药途径n心肺复苏期间的静脉输液n复苏药物11.ALS-表电除颤心跳骤停的常见心电图类型n心室颤动(VF)n无脉搏的室速(VT)n心室停顿n无脉搏电活动(PEA)可电击性心律(shockable rhythms)非可电击性心律(non-shockable)12.体表电除颤n除颤电极：有手柄式和粘贴式两种l一般多为手柄式电极，使用前需涂导电胶以减少与胸壁的电阻抗l自动体表除颤器(AEDs)多用粘贴式电极n电极安放部位l胸骨心尖位：电极分别置于胸骨右缘第2肋间和左第5肋间腋中线处l前后位：电极位置分别为左侧心前区和背部左肩胛骨下角处(常用于AEDs的粘贴式电极)13.电除颤(电击能量)n单相波除颤：初始及后续电击均采用360Jn低能双相波除颤l各产品不同，在120J200J范围l多数除颤器均在显著位置标明有效除颤电能l不了解所使用设备的有效剂量时，直接用200J，其后选相同或更大剂量l若电击成功除颤后复发，再次电击时采用先前成功除颤的电能进行14.单相波与双相波除颤n首次除颤成功率高l单相波5060%l双相波90%n除颤后心肌损害轻15.体表电除颤n电击次数l对所有室颤/无脉搏的室速电除颤治疗时，均采用单次电击策略l单次电除颤完毕，立即行胸外心脏按压l完成5个30:2周期(约2分钟)的CPR后，再停止CPR检查是否恢复自主心律及脉搏16.ALS-呼吸管理n建立高级气道(气管内导管、喉罩或食管气管联合导管)后，接呼吸机或呼吸囊进行辅助或控制通气n通气频率保持在810次/分钟，不考虑通气/按压比，也无需中断胸外按压17.ALS-复苏药物n肾上腺素l仍被推荐为心跳骤停的首选缩血管药l用法：1mg静脉/骨髓腔内注射，每35分钟重复l一般不推荐大剂量应用肾上腺素，特殊情况下考虑使用更高剂量(如肾上腺受体阻滞药或钙通道阻滞药中毒等)18.胺碘酮n适用：对CPR、电击和缩血管药无效的室颤或无脉搏室性心动过速n用法：l初始剂量300mgIV/IOl追加1次剂量150mgIV/IO19.利多卡因n传统应用较多的抗室性心律失常药n适应证：顽固性室颤及室性心动过速n用法：l考虑静脉注射利多卡因100mg(11.5mg/kg)l若VF/VT持续存在，每隔510-min追加0.50.75mg/kg，l第1小时的总剂量不超过3mg/kg20.硫酸镁n应用指征l电击无效的顽固性VF、或快速性室性心律失常并可能有低镁血症l尖端扭转型室性心动过速l洋地黄中毒n用法：l对电击无效的顽固性VF，硫酸镁iv.l初始剂量2g(8mmol)，12min注射完毕，l1015min后酌情重复21.阿托品n应用指征l心室停顿l节律60/min的无脉搏电活动l血流动力学不稳定的心动过缓n用法：成人心室停顿或节律32无虞)l凝血功能障碍l血糖升高l电解质紊乱钾离子向细胞内转移，短暂低钾血症(复温时高钾？)低磷血症、低镁血症l寒战使用镇静剂缓解,杜冷丁、丁螺环酮(Buspirone)36.复温n1224小时后使体温逐渐恢复正常每小时回升0.250.5为宜n避免复温过程中发生高热37.脑复苏的转归(结局)n格拉斯哥-匹兹堡脑功能表现计评分(CPC)：1.脑功能完好2.中度脑功能残障3.严重脑功能残障4.昏迷及植物性状态5.死亡(脑死亡)38.格拉斯哥-匹兹堡脑功能表现计分(CPC)nCPC1脑功能完好：患者清醒警觉，有工作和正常生活能力；可能有轻度心理及神经功能缺陷、轻度语言障碍、不影响功能的轻度偏瘫、或轻微颅神经功能异常nCPC2脑中度脑功能残障：患者清醒，可在特定环境中部分时间工作或独立完成日常活动，可能存在偏瘫、癫痫发作、共济失调、构音困难、语言障碍、或永久性记忆或心理改变39.格拉斯哥-匹兹堡脑功能表现计分(CPC)nCPC3严重脑功能残障：l清醒，但需依赖他人的日常帮助，保留有限的认知力l脑功能障碍的表现各异：或可以行动、严重记忆紊乱或痴呆，或瘫痪而仅赖眼睛交流，如闭锁综合征nCPC4昏迷及植物性状态：无知觉，对环境无意识，无认知力，不存在与周边环境的语言或心理的相互作用nCPC5死亡：确认的脑死亡或传统标准认定的死亡40.脑死亡n定义：全脑(包括脑干)功能不可逆性丧失的状态n诊断：l先决条件：昏迷原因明确、排除各种原因的可逆性昏迷l临床判定：深昏迷、脑干反射全部消失和无自主呼吸l确认试验：脑电图呈电静息、经颅多谱勒超声无脑血流灌注或体感诱发电位P36以上波形消失，其中至少一项阳性观察时间：首次判定后,12小时复查无变化，方可判定41.小结AAirway开放气道B Breathing人工通气CCompression胸外按压DDefibrillation电击除颤EEpinephrine肾上腺素等药物的应用脑复复苏 治疗性轻度低温疗法42.重症医学专科资质培训重症医学专科资质培训 标准教材标准教材20092009欢迎指教，谨此致谢！.5/27/202444.