胃十二指肠疾病(2).ppt

Gastroduodenal DiseaseGastroduodenal Disease广广东医学院附属厚街医院医学院附属厚街医院外科学教研室外科学教研室 王斌王斌第三十四章第三十四章胃、十二指胃、十二指肠疾病疾病1.教学重点教学重点v解剖生理概要解剖生理概要vv胃、十二指胃、十二指肠溃疡的外科治的外科治疗vv胃、十二指胃、十二指肠溃疡急性穿孔急性穿孔vv胃、十二指胃、十二指肠溃疡大出血大出血vv胃、十二指胃、十二指肠溃疡瘢痕性幽瘢痕性幽门梗阻梗阻vv胃胃 癌癌2.第一第一节 解剖生理概要解剖生理概要3.一、胃的解剖一、胃的解剖（一）（一）v胃的位置胃的位置 食管和十二指食管和十二指肠之之间v 分区：分区：喷门胃底部区（胃底部区（U）胃体部区（胃体部区（M）幽幽门部区（部区（L）4.一、胃的解剖一、胃的解剖（二）（二）v胃的胃的韧带胃膈胃膈韧带肝胃肝胃韧带脾胃脾胃韧带胃胃结肠韧带胃胰胃胰韧带肝十二指肝十二指肠韧带5.一、胃的解剖一、胃的解剖（三）（三）v胃的血管胃的血管动脉：来源于腹腔脉：来源于腹腔动脉。脉。v 胃左胃左动脉脉 胃右胃右动脉脉 v 胃网膜左胃网膜左动脉脉 胃网膜右胃网膜右动脉脉 v 胃短胃短动脉脉 静脉：静脉：汇入入门静脉静脉v与同名与同名动脉伴行脉伴行6.胃的血管胃的血管（二）（二）7.胃、十二指胃、十二指肠血管供血管供应（三）（三）8.一、胃的解剖一、胃的解剖（四）（四）v胃的淋巴引流：四胃的淋巴引流：四群十六群十六组淋巴淋巴结腹腔淋巴腹腔淋巴结群群幽幽门上淋巴上淋巴结群群胰脾淋巴胰脾淋巴结群群幽幽门下淋巴下淋巴结群群9.胃胃淋淋巴巴引引流流四四群群16组10.一、胃的解剖（五）一、胃的解剖（五）v胃的神胃的神经腹腔神腹腔神经丛交感神交感神经：抑制胃的分泌：抑制胃的分泌和运和运动迷走神迷走神经副交感神副交感神经：促：促进胃的分泌胃的分泌和运和运动左迷走神左迷走神经：肝胆支、胃前支（胃体：肝胆支、胃前支（胃体鸦爪）爪）右迷走神右迷走神经：腹腔支、胃后支（胃体：腹腔支、胃后支（胃体鸦爪）爪）11.胃胃的的神神经（二二）12.一、胃的解剖一、胃的解剖（六）（六）v胃壁的胃壁的结构：构：从外从外向内分向内分为浆膜膜层肌肌层：环、斜、斜、纵。粘膜下粘膜下层粘膜粘膜层13.一、胃的解剖一、胃的解剖（六）（六）v胃的胃的显微微结构构主主细胞：胃蛋白胞：胃蛋白酶、凝、凝乳乳酶原原壁壁细胞：胃酸、抗胞：胃酸、抗贫血血因子因子粘液粘液细胞：碱性因子胞：碱性因子G细胞：胃泌素胞：胃泌素D细胞：生胞：生长抑素抑素嗜嗜银细胞：多胞：多肽、组胺、胺、5-HT14.二、胃的生理二、胃的生理（一）（一）v胃的生理两大功能：运胃的生理两大功能：运动、分泌。、分泌。运运动：v食物食物储存、混合、存、混合、搅拌以及有拌以及有规律的排空。律的排空。胃液分泌：胃液分泌：v量：量：1500-2500mlv成分：胃酸、胃成分：胃酸、胃酶、电解解质、粘液和水、粘液和水v基基础分泌和餐后分泌分泌和餐后分泌基基础分泌：不受食物刺激的自然分泌。分泌：不受食物刺激的自然分泌。餐后分泌的三个餐后分泌的三个时相：相：头相、胃相、相、胃相、肠相。相。15.二、胃的生理二、胃的生理（二）（二）v胃液分泌的三个胃液分泌的三个时相相头相（迷走相）：相（迷走相）：视、味、嗅下、味、嗅下传至壁至壁细胞、主胞、主细胞、粘液胞、粘液细胞分泌胃酸、胃蛋白胞分泌胃酸、胃蛋白酶原、粘液；原、粘液；G G细胞分泌胃泌素、肥大胞分泌胃泌素、肥大细胞分泌胞分泌组胺胺202030%30%胃相：食物入胃后引起胃酸分泌包括胃相：食物入胃后引起胃酸分泌包括长、短反射、短反射通路；其中胃泌素介通路；其中胃泌素介导的胃酸分泌占主要部分的胃酸分泌占主要部分（胃泌素、生（胃泌素、生长抑素）抑素）肠相：食物相：食物进入小入小肠引起的胃酸分泌引起的胃酸分泌16.三、十二指三、十二指肠的解剖和生理的解剖和生理v形形态：大部位于腹膜后位：大部位于腹膜后位长约25cm25cm。分四部：。分四部：球部：球部：cmcm十二指十二指肠溃疡好好发部位部位降部：胆降部：胆总管和胰管开口管和胰管开口处水平部：前方有水平部：前方有肠系膜上系膜上动、静脉跨越、静脉跨越升部：与空升部：与空肠相接相接v生理功能：接受食糜、胆汁、胰液，分泌消生理功能：接受食糜、胆汁、胰液，分泌消化化酶17.第二第二节 溃疡病的外科治病的外科治疗v胃、十二指胃、十二指肠溃疡：胃、十二指：胃、十二指肠局限局限性性圆形或形或椭圆形的全形的全层黏膜缺黏膜缺损。v 发病率病率约10%v约90%内科治内科治疗v约10%外科治外科治疗：穿孔、出血、幽：穿孔、出血、幽门梗梗阻或阻或药物治物治疗无效的病人无效的病人18.一、病因病理一、病因病理（一）（一）v多个因素多个因素综合作用后的自我消化合作用后的自我消化结果果幽幽门螺杆菌感染螺杆菌感染胃酸分泌胃酸分泌过多：壁多：壁细胞多、迷走神胞多、迷走神经张力力和和兴奋性高性高非甾体非甾体类抗炎抗炎药与粘膜屏障与粘膜屏障损害害其他因素：其他因素：遗传、胆汁、酒精、吸烟、心、胆汁、酒精、吸烟、心理理压力和咖啡因等都可以力和咖啡因等都可以损害粘膜屏障害粘膜屏障19.一、病因病理一、病因病理（二）（二）v正常情况下，胃十二指正常情况下，胃十二指肠粘膜的防御因素与粘膜的防御因素与侵侵袭因素保持平衡因素保持平衡防御因素：粘液及碳酸防御因素：粘液及碳酸氢盐的分泌的分泌侵侵袭因素：胃酸的分泌因素：胃酸的分泌v打破平衡的因素打破平衡的因素:幽幽门螺旋杆菌螺旋杆菌阿司匹林及其他非甾体阿司匹林及其他非甾体类抗炎抗炎药物物吸烟、胆汁、酒精、吸烟、心理吸烟、胆汁、酒精、吸烟、心理压力和咖力和咖啡因等啡因等20.HP是主要的致病因素21.二、二、临床特点床特点胃胃溃疡（1）v高高发年年龄：40-60岁v好好发部位：胃小弯部位：胃小弯v腹痛：腹痛：节律性不明律性不明显，常餐后，常餐后0.5-1h开始开始v缓解：解：进食止痛及止酸食止痛及止酸剂疗效差效差v疗效：治效：治疗后易复后易复发，易，易发生生严重并重并发症症v鉴别：胃：胃溃疡、溃疡恶变、溃疡性癌有性癌有时区分困区分困难22.胃胃溃疡（2）分型分型v型型：最常：最常见，溃疡常位于胃体和胃常位于胃体和胃窦 黏膜交界两黏膜交界两侧的的2cm范范围内，在胃内，在胃切迹附近。切迹附近。v型型：溃疡靠近幽靠近幽门处,常与十二指常与十二指肠溃疡并存极少并存极少恶变，胃酸水平高。，胃酸水平高。v型：多型：多见于胃于胃窦部部,常由于常由于长期使用期使用非甾体非甾体药物引起。物引起。v型：高位型：高位溃疡，少，少见。23.十二指十二指肠溃疡特点特点临床特点床特点v好好发于于30岁左右男性左右男性v发作可有周期性作可有周期性v腹痛有腹痛有节律性，表律性，表现夜夜间痛、痛、饥饿痛、痛、空腹空腹 痛（餐后痛（餐后3-4h）v进食、止酸食、止酸剂有效有效24.溃疡病病辅助助检查v胃胃镜：明确明确诊断：大小不等，断：大小不等，圆形，外形，外绕红晕，不很深。不很深。溃疡底部多底部多为白色白色纤维蛋白覆盖，蛋白覆盖，较少出血。少出血。确定确定溃疡位置：常位置：常为球部或胃小弯球部或胃小弯侧发现其他相关病其他相关病损：胃：胃窦炎、胃炎、十二炎、胃炎、十二指指肠炎、食管裂孔疝、食管静脉曲炎、食管裂孔疝、食管静脉曲张等。等。25.26.27.三、三、溃疡病的病的诊断断v反复周期性、反复周期性、节律性腹痛律性腹痛v剑突下、上腹部突下、上腹部压痛痛v消化道症状，反酸、消化道症状，反酸、嗳气、上腹气、上腹胀v纤维胃胃镜检查vX X线钡餐餐检查28.四、胃四、胃溃疡的外科治的外科治疗（一）（一）v 适适应证胃胃溃疡经严格内科治格内科治疗无效或短期内复无效或短期内复发有有严重并重并发症：穿孔、出血、瘢痕性幽症：穿孔、出血、瘢痕性幽门梗阻或穿透性梗阻或穿透性溃疡。巨大巨大溃疡或高位或高位溃疡（直径（直径2.5cm以上）以上）复合性复合性溃疡不能排除不能排除恶变29.四、胃四、胃溃疡的外科治的外科治疗（二）（二）v手手术方式：胃大部切除，胃方式：胃大部切除，胃肠道重建：道重建：Billroth 式、式、Billroth 式、式、Roux-en-Y式式v作用机理作用机理切除大部分胃，壁切除大部分胃，壁细胞和主胞和主细胞减少，胞减少，胃酸和胃蛋白胃酸和胃蛋白酶分泌减少分泌减少切除胃切除胃窦部，减少部，减少G细胞分泌胃泌素，胞分泌胃泌素，从而胃酸分泌减少从而胃酸分泌减少切除了切除了溃疡的好的好发部位及部位及溃疡本身本身 30.五、十二指五、十二指肠溃疡的外科治的外科治疗（一）（一）v外科手外科手术适适应证：出出现严重并重并发症的十二指症的十二指肠溃疡：急性：急性穿孔、大出血、疤痕性幽穿孔、大出血、疤痕性幽门梗阻梗阻顽固性固性溃疡：正：正规内科治内科治疗无效。无效。反复反复频繁繁发作、症状作、症状严重、重、溃疡深大、深大、球部球部变形、穿透性形、穿透性溃疡、既往有并、既往有并发症史。症史。31.五、十二指五、十二指肠溃疡的外科治的外科治疗（二）（二）v手手术方法：方法：胃大部分切除胃大部分切除术迷走神迷走神经切断切断术v作用机理作用机理通通过阻断迷走神阻断迷走神经对壁壁细胞刺激、降低胃胞刺激、降低胃窦部胃泌素的分泌、减少壁部胃泌素的分泌、减少壁细胞数量，目胞数量，目的在于减少胃酸分泌。的在于减少胃酸分泌。32.第三第三节：溃疡病并病并发症治症治疗v胃十二指胃十二指肠溃疡病常病常见并并发症有：症有：急性穿孔；急性穿孔；溃疡大出血；大出血；瘢痕性幽瘢痕性幽门梗阻梗阻溃疡恶变33.一、胃十二一、胃十二肠溃疡急性穿孔急性穿孔v病因与病理病因与病理十二十二肠穿孔部位：多穿孔部位：多见球部前壁球部前壁胃穿孔部位：多胃穿孔部位：多见于胃小弯、胃于胃小弯、胃窦部部分分类：游离穿孔和包裹穿孔：游离穿孔和包裹穿孔病原菌：大病原菌：大肠杆菌和杆菌和链球菌多球菌多见穿孔穿孔消化液和食物消化液和食物腹腔腹腔化学性腹膜化学性腹膜炎炎化化脓性腹膜炎性腹膜炎34.溃疡穿孔穿孔临床表床表现（一）（一）v发病情况：起病急、病情重、病情况：起病急、病情重、变化快。化快。v夜夜间空腹或空腹或饱食后突然食后突然发生。生。v多数有多数有溃疡病史或近期病史或近期溃疡病加重史病加重史v诱因：非甾体和皮因：非甾体和皮质激素激素类药物、疲物、疲劳、刺激性食物刺激性食物35.溃疡穿孔穿孔临床表床表现（二）（二）v症状：症状：腹痛：突腹痛：突发上腹上腹剧痛、呈刀割痛、呈刀割样、迅速波、迅速波及全腹。及全腹。消化道症状：消化道症状：全身症状：疼痛性休克全身症状：疼痛性休克感染性休克：面感染性休克：面色色苍白、冷汗、脉白、冷汗、脉细数，血数，血压下降。下降。36.溃疡穿孔穿孔临床表床表现（三）（三）v体格体格检查视诊：表情痛苦、屈：表情痛苦、屈 ，腹式呼吸减弱或消，腹式呼吸减弱或消失失触触诊：全腹：全腹压痛、反跳痛（上腹明痛、反跳痛（上腹明显），），腹肌腹肌紧张（呈板（呈板样）叩叩诊：肝：肝浊音界音界缩小或消失，移小或消失，移动性性浊音音阳性阳性听听诊：肠鸣音减弱或消失音减弱或消失37.溃疡穿孔穿孔临床表床表现（四）（四）vv辅助助检查化化验检查：WBCWBC升高、血尿淀粉升高、血尿淀粉酶X X线检查：80%80%患者膈下新月状游离气体患者膈下新月状游离气体影像学影像学检查：腹腔穿刺：可抽出腹腔穿刺：可抽出脓性液体性液体38.39.诊断与断与鉴别诊断断v根据病史，症状，体征及根据病史，症状，体征及X线检查基本基本可以可以诊断，必要断，必要时行腹腔穿刺。行腹腔穿刺。v本病本病应与下列疾病与下列疾病鉴别急性胰腺炎急性胰腺炎急性胆囊炎、急性胆囊炎、急性急性阑尾炎等尾炎等鉴别40.溃疡穿孔穿孔治治 疗（一）（一）v非手非手术治治疗适适应症：症：年年轻，全身情况好，症状体征，全身情况好，症状体征轻；空腹小；空腹小穿孔；腹膜炎有局限化穿孔；腹膜炎有局限化倾向；无出血、梗向；无出血、梗阻、癌阻、癌变等。等。v主要措施：主要措施：半坐卧位；禁食、胃半坐卧位；禁食、胃肠减减压；输液：液：维持持水、水、电解解质平衡和平衡和营养支持；抗生素与制养支持；抗生素与制酸酸药物物v注意事注意事项：严密密观察病情，察病情，6-86-8小小时后病情如无明后病情如无明显好好转，应及及时手手术41.溃疡穿孔穿孔治治 疗（二）（二）v手手术治治疗：修：修补术、胃大部分切除、胃大部分切除术v穿孔修穿孔修补术适适应症：症：病情病情严重，不能耐受胃切除重，不能耐受胃切除术者；者；穿孔穿孔时间8小小时，腹腔，腹腔污染染严重、水重、水肿者者未未经正正规内科治内科治疗，无并，无并发症症v胃大部分切除胃大部分切除术：彻底治底治疗溃疡手手术穿孔穿孔8小小时以内，腹腔以内，腹腔污染不染不严重；重；慢性慢性溃疡或正在内科治或正在内科治疗的的溃疡有有严重并重并发症史症史42.二、胃十二指二、胃十二指肠溃疡大出血大出血v定定义：胃十二指胃十二指肠溃疡病人有大量呕血、柏油病人有大量呕血、柏油样黑便，引起黑便，引起红细胞、血胞、血红蛋白和血蛋白和血细胞比胞比容下降，脉搏加快，血容下降，脉搏加快，血压下降，出下降，出现休克休克前期症状或休克症状。通常指每分前期症状或休克症状。通常指每分钟出血出血量超量超过1ml且速度快。且速度快。43.溃疡出血出血病因与病理病因与病理44.溃疡出血出血临床表床表现v溃疡病史、服用非甾体病史、服用非甾体类药物史物史v呕血与黑便呕血与黑便v出血量多、速度快出血量多、速度快时出出现休克症状：焦休克症状：焦虑不安、四肢湿冷、脉搏不安、四肢湿冷、脉搏细速、呼吸急速、呼吸急促、血促、血压下降下降v上腹部可有上腹部可有轻压痛，痛，肠鸣音亢音亢进v红细胞胞计数、血数、血红蛋白蛋白值和血和血细胞比容胞比容均均进行性下降行性下降45.溃疡出血出血辅助助检查vX线钡餐餐检查v纤维胃胃镜检查v选择性腹腔性腹腔动脉造影脉造影46.THANK YOUSUCCESS2024/5/26 周日47.溃疡出血出血诊断与断与鉴别v诊断：断：溃疡病史病史,呕血或便血，呕血或便血，诊断不断不难。v鉴别诊断断应激性激性溃疡出血出血胃底食管静脉曲胃底食管静脉曲张破裂出血破裂出血胆道出血胆道出血胃癌并出血胃癌并出血食管炎食管炎贲门黏膜撕裂黏膜撕裂综合征合征48.溃疡出血出血治治 疗（一）（一）v治治疗原原则：补充血容量，防治失血性休克，尽快明确充血容量，防治失血性休克，尽快明确出血部位，采取有效止血措施出血部位，采取有效止血措施v治治疗方法：方法：保守治保守治疗（基（基础治治疗）手手术治治疗 49.溃疡出血出血保守治保守治疗v补充血容量：快速静脉通道，根据生命充血容量：快速静脉通道，根据生命征决定晶体、胶体、征决定晶体、胶体、红细胞或全血的胞或全血的补给，血，血细胞比容不低于胞比容不低于30%。v胃胃肠减减压：清除血凝：清除血凝块、观察出血情况，察出血情况，胃管注入止血胃管注入止血药。v急急诊纤维胃胃镜下止血：明确出血病灶，下止血：明确出血病灶，内内镜下止血下止血v止血、制酸等止血、制酸等药物物应用用50.内内镜下下止止血血51.溃疡出血出血手手术治治疗v适适应证：出血速度快，短期出出血速度快，短期出现休克者；休克者；年年龄大于大于60岁以上伴以上伴动脉硬化者；脉硬化者；过近期内出近期内出现大出血、穿孔或梗阻；大出血、穿孔或梗阻；在内科治在内科治疗期期间出血；胃出血；胃溃疡出血；出血；纤维胃胃镜发现动脉搏脉搏动性出血或血管性出血或血管显露露v手手术方式方式胃大部分切除（包括病灶）胃大部分切除（包括病灶）病灶病灶缝扎止血，行迷走神扎止血，行迷走神经切除切除+胃胃窦切除切除术非吸收非吸收缝线溃疡底部底部贯穿逢扎止血穿逢扎止血52.三、三、溃疡疤痕性幽疤痕性幽门梗阻梗阻v胃、十二指胃、十二指肠溃疡病人因幽病人因幽门管、幽管、幽门溃疡或十二指或十二指肠球部球部溃疡反复反复发作形成作形成瘢痕狭窄，幽瘢痕狭窄，幽门痉孪、水、水肿可以造成幽可以造成幽门梗阻梗阻53.瘢痕狭窄瘢痕狭窄病因与病理病因与病理v幽幽门梗阻分型：梗阻分型：痉孪性、炎性水性、炎性水肿性、瘢痕狭窄性性、瘢痕狭窄性v病理生理：病理生理：梗阻初期：胃蠕梗阻初期：胃蠕动增增强、胃壁肥厚、胃、胃壁肥厚、胃轻度度扩大大梗阻晚期：胃高度梗阻晚期：胃高度扩张、胃蠕、胃蠕动消失、胃消失、胃潴留、呕吐水潴留、呕吐水电质丢失、酸碱失衡、失、酸碱失衡、营养养障碍障碍54.瘢痕狭窄瘢痕狭窄临床表床表现v症状：症状：长期期溃疡病史病史反复上腹痛反复上腹痛反复呕吐宿食：量大，不含胆汁，吐后反复呕吐宿食：量大，不含胆汁，吐后缓解解v体征：体征：全身改全身改变；局部：望、触、叩、听；局部：望、触、叩、听v辅助助检查：X线钡餐餐检查：胃：胃扩大，大，张力减低，幽力减低，幽门通通过受阻，受阻，6h存存钡25%，24h仍存仍存钡 纤维胃胃镜55.瘢痕狭窄瘢痕狭窄诊断与断与鉴别v诊断：断：根据根据长期期溃疡病史、特征性呕吐、腹痛、病史、特征性呕吐、腹痛、结合合钡餐餐检查可确可确诊。v鉴别诊断：断：痉挛性、水性、水肿性幽性幽门梗阻梗阻胃癌并幽胃癌并幽门梗阻梗阻十二指十二指肠球部以下的梗阻病球部以下的梗阻病变56.瘢痕狭窄治瘢痕狭窄治疗（一）（一）保守保守v 盐水水负荷荷试验：空腹置胃管，注入生理空腹置胃管，注入生理盐水水700ml，30分分钟后后经胃管回吸，回收液体超胃管回吸，回收液体超过350ml提示幽提示幽门梗阻梗阻v保守治保守治疗：胃胃肠减减压禁食、胃禁食、胃肠减减压、洗胃；制酸、洗胃；制酸药物物 纠正水、正水、电解解质紊乱与酸碱平衡失紊乱与酸碱平衡失调纠正正贫血和低蛋白，改善血和低蛋白，改善营养养手手术前常前常规检查 57.瘢痕狭窄治瘢痕狭窄治疗（二）（二）手手术v适适应征：征：保守治保守治疗无效和瘢痕性幽无效和瘢痕性幽门梗阻。梗阻。v术前准前准备：同保守治同保守治疗v手手术方式：方式：胃大部分切除胃大部分切除术 迷走神迷走神经干切断干切断术+胃胃窦部切除部切除术 胃空胃空肠吻合加迷走神吻合加迷走神经切断切断术58.四、手四、手术方式及注意事方式及注意事项v手手术目的目的永久地减少胃分泌胃酸和胃蛋白永久地减少胃分泌胃酸和胃蛋白酶的能力的能力v手手术方式方式胃大部切除胃大部切除术迷走神迷走神经切断切断术59.（一）胃大部份切除（一）胃大部份切除（1）v胃切除范胃切除范围 胃胃远侧2/33/4，包括胃，包括胃体体远侧部分、部分、胃胃窦部、幽部、幽门和十二指和十二指肠球球部近胃部部近胃部60.（一）胃大部切除（一）胃大部切除（2）v溃疡病灶的病灶的处理理胃胃溃疡病灶病灶应尽量切除，十二指尽量切除，十二指肠溃疡病病灶如切除困灶如切除困难，可，可旷置置v吻合口的位置与大小吻合口的位置与大小胃空胃空肠吻合可置于横吻合可置于横结肠前或后，吻合口前或后，吻合口大小以大小以3-4cm为宜宜 v近端空近端空肠的的长度与走向度与走向结肠后，近端空后，近端空肠6-8cm；结肠前，近端前，近端空空肠8-10cm。近端空。近端空肠高于高于远端空端空肠61.（一）胃大部切除（一）胃大部切除（3）v毕式式（Billroth）：）：胃大部分切胃大部分切除，残胃与除，残胃与十二指十二指肠吻吻合合术62.（一）胃大部切除（一）胃大部切除（4）v毕式式（Billroth）：）：胃切后，十胃切后，十二指二指肠端关端关闭，残胃与，残胃与上端空上端空肠端端侧吻合吻合63.（一）胃大部切除（一）胃大部切除（5）v胃胃-空空肠Roux-en-Y吻合：吻合：胃切后，十二指胃切后，十二指肠端关端关闭，距十二指，距十二指肠悬韧带10-15cm处切断空切断空肠，残胃，残胃和和远端空端空肠吻合，吻合，距此吻合口以下距此吻合口以下45-60cm空空肠与近端空与近端空肠吻合吻合64.（二）胃迷走神（二）胃迷走神经切断切断术（1）v迷走神迷走神经干切断干切断术(truncalvagotomy)切断左、右腹腔迷走神切断左、右腹腔迷走神经干，干，为避免避免术后后严重胃潴重胃潴留，可幽留，可幽门成形成形术、胃空、胃空肠吻合吻合术等胃引流手等胃引流手术v选择性迷走神性迷走神经切断切断术（seletive vagotomy)：切断胃的所有迷走神切断胃的所有迷走神经，减少了胃酸的分泌，保留，减少了胃酸的分泌，保留了肝、胆、胰、小了肝、胆、胰、小肠的迷走神的迷走神经支配，需同支配，需同时加作加作胃引流手胃引流手术v高高选择性迷走神性迷走神经切断切断术(highly seletive vagotomy):65.（二）胃迷走神（二）胃迷走神经切断切断术（2）v原理：原理：消除了神消除了神经性胃酸分泌性胃酸分泌消除了神消除了神经引起的胃泌素分泌，减少体液引起的胃泌素分泌，减少体液性胃酸分泌性胃酸分泌v适适应症：症：高胃酸高胃酸溃疡（十二指（十二指肠球部球部溃疡），国外），国外应用广泛。用广泛。66.（二）胃迷走神（二）胃迷走神经切断切断术（3）67.（三）手（三）手术效果的效果的评价价vVisick标准：准：级：术后恢复良好，无明后恢复良好，无明显症状；症状；级：偶有不适及上腹：偶有不适及上腹饱胀、腹泻等、腹泻等轻微微症状，症状，饮食食调整即可控制，不影响日常生整即可控制，不影响日常生活；活；级：有：有轻到中度到中度倾倒倒综合症，反流性胃合症，反流性胃炎症状，需要炎症状，需要药物治物治疗，可，可坚持工作，能持工作，能正常生活；正常生活；级、中、重度症状，有明、中、重度症状，有明显并并发症或症或溃疡复复发，无法正常工作与生活，无法正常工作与生活68.（四）（四）术后并后并发症症（1）v早期并早期并发症：症：术后胃出血后胃出血胃排空障碍胃排空障碍胃壁缺血坏死、吻合口破裂或瘘胃壁缺血坏死、吻合口破裂或瘘十二指十二指肠残端破裂残端破裂术后梗阻：后梗阻：输入攀梗阻、入攀梗阻、输出攀梗阻、吻出攀梗阻、吻合口梗阻合口梗阻69.输入袢梗阻入袢梗阻70.（四）（四）术后并后并发症症（2）v远期并期并发症：症：碱性反流性胃炎碱性反流性胃炎倾倒倒综合征：早期、晚期。合征：早期、晚期。溃疡复复发营养性并养性并发症：腹泻、骨病、症：腹泻、骨病、贫血。血。迷走神迷走神经切断切断术后腹泻后腹泻残胃癌残胃癌71.第三第三节 胃癌及其他胃胃癌及其他胃肿瘤瘤v主要内容：主要内容：胃癌胃癌胃淋巴瘤（自学）胃淋巴瘤（自学）胃肉瘤（自学）胃肉瘤（自学）胃的良性胃的良性肿瘤（自学）瘤（自学）72.一、胃癌一、胃癌(gastric carcinoma)v发病情况病情况:居我国居我国恶性性肿瘤首位瘤首位;多多见50岁以上以上,男男女女 2:1v病因病因:确切病因未明，癌确切病因未明，癌变是一个多因素、是一个多因素、多步多步骤、多、多阶段段发展展过程，涉及癌基因、程，涉及癌基因、抑癌基因、凋亡相关基因与抑癌基因、凋亡相关基因与转移相关基移相关基因等的改因等的改变73.一、胃癌一、胃癌病因病因v地域地域环境及境及饮食生活因素食生活因素v胃幽胃幽门螺杆菌感染螺杆菌感染v癌前病癌前病变:胃胃溃疡(5%);(5%);胃息肉胃息肉(直径直径2cm,2cm,腺瘤腺瘤样息肉息肉););萎萎缩性胃炎性胃炎;肠上皮化生上皮化生;不典型增生不典型增生;残残胃胃v遗传和基因和基因抑癌基因抑癌基因P53P53、APCAPC、DCCDCC杂合性合性丢失和突失和突变;癌基因癌基因c-metc-met、K-rasK-ras有明有明显扩增和增和过度表度表达达;胃癌的侵胃癌的侵袭性和性和转移移则与与CD44CD44基因的异基因的异常表达有关常表达有关74.胃癌病理胃癌病理大体分型大体分型v早期胃癌早期胃癌:局限于粘膜和粘膜局限于粘膜和粘膜下下层小胃癌、微小胃癌、微小胃癌小胃癌、微小胃癌、微小胃癌分型：分型：、型型预后：后：v进展期胃癌：中晚期胃癌展期胃癌：中晚期胃癌分四型：分四型：-结节型、型、-溃疡局限型、局限型、-溃疡浸浸润型、型、-弥漫浸弥漫浸润型型75.胃癌病理胃癌病理组织学分型学分型vWHOWHO分型分型:普通型、特殊型。普通型、特殊型。v普通型：普通型：1 1、乳、乳头状腺癌状腺癌 4 4、粘液腺癌、粘液腺癌2 2、管状腺癌、管状腺癌 5 5、印戒、印戒细胞癌胞癌3 3、低分化腺癌、低分化腺癌v特殊型特殊型 1 1、腺、腺鳞癌癌 3 3、类癌癌 2 2、鳞状状细胞癌胞癌 4 4、未分化癌、未分化癌76.胃癌的胃癌的扩散与散与转移移v直接浸直接浸润v淋巴淋巴转移：主要方式，移：主要方式，16组淋巴淋巴结，分，分站站v血行血行转移：移：较晚，浸入晚，浸入门静脉，以肝静脉，以肝转移多移多见v腹膜种植腹膜种植77.胃胃的的淋淋巴巴结78.胃癌的分期胃癌的分期v1987年国年国际抗癌抗癌联盟（盟（UICC）公布的胃癌）公布的胃癌分期法：分期法：N N0 0N N1 1N N2 2N N3 3T T1 1AABBT T2 2BBAAT T3 3AABBT T4 4AABBH H1 1P P1 1CYCY1 1M M1 1 79.胃癌胃癌临床表床表现v好好发于胃于胃窦部，胃底部，胃底贲门部部v早期症状不明早期症状不明显，易，易误诊v消化道症状：上腹部不适或疼痛，食欲减退，消化道症状：上腹部不适或疼痛，食欲减退，消瘦，乏力消瘦，乏力v贲门胃底癌：胸骨后疼痛或吞咽困胃底癌：胸骨后疼痛或吞咽困难v幽幽门部癌：幽部癌：幽门梗阻表梗阻表现v破坏血管：呕血、黑便破坏血管：呕血、黑便v晚期：腹部包晚期：腹部包块、贫血、血、营养不良、腹水、养不良、腹水、恶液液质等等80.胃癌的胃癌的诊断（断（Diagnoses）v 进展期胃癌的展期胃癌的诊断：断：根据病史、根据病史、临床表床表现、辅助助检查等等进行行诊断，比断，比较容易。容易。v 早期胃癌的早期胃癌的诊断：有以下症状的患者，断：有以下症状的患者，要要进行行进一步的一步的检查。40岁以上有消化道症状而无胆道疾病者以上有消化道症状而无胆道疾病者原因不明的消化道慢性失血者原因不明的消化道慢性失血者 短期内体重明短期内体重明显减减轻，食欲不振者，食欲不振者81.辅助助检查vX X线钡餐餐检查：首首选方法，早期方法，早期为黏膜相改黏膜相改变，进展期展期为形形态改改变v纤维胃胃镜检查：有效方法，直接有效方法，直接观察胃黏膜病察胃黏膜病变的部位和的部位和范范围，同，同时可行病理学可行病理学检查v腹部腹部B B超、螺旋超、螺旋CTCT三三维成像：成像：v正正电子子发射成像射成像(PET):(PET):对远处和淋巴和淋巴转移有一定意移有一定意义。v血液血液检查、粪便潜血：缺乏特异性。便潜血：缺乏特异性。82.胃胃镜溃疡型型、结节型型83.胃癌的治胃癌的治疗（Therapy）v治治疗原原则：以手：以手术为主的主的综合治合治疗v手手术方法：内方法：内镜下胃粘膜切除下胃粘膜切除术、根治、根治性手性手术（腹腔（腹腔镜、开放）、姑息性手、开放）、姑息性手术v适适应症：症：内内镜下胃粘膜切除下胃粘膜切除术：小胃癌、微小胃癌：小胃癌、微小胃癌根治性手根治性手术：早期胃癌、：早期胃癌、进展期胃癌（无展期胃癌（无远处转移的移的AA）姑息性手姑息性手术：有穿孔、出血、梗阻：有穿孔、出血、梗阻84.胃癌根治性手胃癌根治性手术v切除范切除范围：胃壁上下切胃壁上下切缘距距肿瘤瘤5cm以上，十二指以上，十二指肠、食道切食道切缘距幽距幽门（贲门）34cmv清除胃周清除胃周围淋巴淋巴结：D=清除淋巴清除淋巴结范范围：N=为周周围淋巴淋巴结站站别 根治度：根治度：vA级：DN,切切缘1cm内无癌内无癌细胞胞vB级:D=N,或切或切缘1cm内有癌内有癌细胞胞vC级：仅切除原切除原发灶和部分灶和部分转移灶，有移灶，有肿瘤残留瘤残留85.姑息性手姑息性手术v手手术方法方法:姑息性胃切除姑息性胃切除术胃胃肠吻合吻合术空空肠造口造口术86.胃癌化胃癌化疗v适适应证：病理病理类型型恶性程度高性程度高癌灶面癌灶面积大于大于5cm2多多发癌灶癌灶年年龄低于低于40岁进展期胃癌根治展期胃癌根治术后、姑息手后、姑息手术后、根治后、根治术后复后复发全身状况良好全身状况良好87.化化疗方案方案vFAM方案方案:5-FU+ADM+MMCvMF方案：方案：MMC+5-FUvELP方案：方案：CF+5-FU+VP5-FU=氟尿氟尿嘧啶;ADM=阿霉素；阿霉素；MMC=丝裂霉素；裂霉素；CF=甲甲酰四四氢叶酸；叶酸；VP=依托泊苷；依托泊苷；CDDP=顺铂；88.胃癌的其他治胃癌的其他治疗v放放疗v热疗v免疫治免疫治疗v中医中中医中药治治疗v基因治基因治疗89.胃癌的胃癌的预后后v取决于病理分期、部位、取决于病理分期、部位、组织类型、生型、生物学特性及治物学特性及治疗情况。情况。v五年生存率五年生存率 期期82%-95%期期55%期期15%-30%，期期2%。90.思考思考题v胃、十二指胃、十二指肠溃疡外科治外科治疗适适应证？v胃、十二指胃、十二指肠溃疡并并发症的症的诊断？断？v胃大部切除胃大部切除术的的术后并后并发症？症？v胃癌的早期胃癌的早期诊断？断？91.再见！92.THANK YOUSUCCESS2024/5/26 周日93.