肝癌-疾病查房.ppt

感染科主管感染科主管护师查房房 肝内胆管癌（肝内胆管癌（积聚病）聚病）浙江中医浙江中医浙江中医浙江中医药药大学附属第二医院感染科大学附属第二医院感染科大学附属第二医院感染科大学附属第二医院感染科 查房目的房目的1 1.能能能能说说出肝内胆管癌的出肝内胆管癌的出肝内胆管癌的出肝内胆管癌的临临床表床表床表床表现现2.2.2.2.知知知知晓晓晚期肝内胆管癌治晚期肝内胆管癌治晚期肝内胆管癌治晚期肝内胆管癌治疗疗新新新新进进展展展展PTCDPTCDPTCDPTCD3.3.3.3.了解了解了解了解PTCDPTCDPTCDPTCD术术4.4.4.4.掌握掌握掌握掌握PTCDPTCDPTCDPTCD术术前、前、前、前、术术后后后后护护理理理理病史汇报感染病区孟雨馨录目目CONTENTS基本情况现病史及既往史病情演变护理问题及护理措施入院诊断及主诉中医辩证十一项健康功能形态01基本情况基本情况：床号：床号：1414床床 姓名：姓名：陆*住院号：住院号：001552*001552*性性别：女性：女性 年年龄：5858岁 民族：民族：汉族族 婚否：已婚婚否：已婚 文化程度：小学文化程度：小学 职业：农民民 籍籍贯：浙江杭州：浙江杭州 入院入院时间：20182018年年7 7月月1313日日1414时西医西医诊断：断：1.1.胆管占位性病变2.2.乙型肝炎后肝硬化失代偿期、脾大3.3.高血压病中医中医诊断：断：积聚病（肝郁脾虚证）入院入院诊断断：主主诉：慢性乙型肝炎30年余，皮肤发黄10月，再发伴乏力皮肤瘙痒1月现病史病史：患者30年前确诊慢性乙型肝炎，自诉服用土药抗病毒治疗，未到医院正规治疗。10月前发现皮肤发黄，未治疗。3月前患者感上腹部不适，到当地医院就诊，查ALT:242U/L，AST:149U/L，GGT:992U/L，TBIL:42.7mol/L，B超：左肝内胆管扩张，脾肿大。治疗后感效果不佳，并出现巩膜黄染。2月余前患者感乏力口干，皮肤瘙痒，查腹部CT提示：肝门部占位伴肝内胆管扩张。慢性萎缩性胆囊炎考虑。MR提示：肝门占位伴肝内胆管扩张。肝胆胰脾B超提示：肝内低回声团（胆管细胞癌）。于2018-5-28超声引导下行肝内胆管穿刺置管术，以及恩替卡韦抗病毒等治疗，治疗后患者好转出院。现为求进一步治疗，收入我科。入院后予二级护理，低盐低脂，监测24h尿量、腹围，予抗病毒、退黄、护胃护肝等对症治疗。入院查体神志清，精神可，舌红苔少，脉弦滑。全身皮肤及巩膜发黄，表面无皮肤破损出血及皮下瘀血瘀斑。两肺呼吸音清，未闻及干湿啰音。心率尚齐，未及病理性杂音。腹平软，上腹部有压痛，无反跳痛，肝脾未及，双下肢无浮肿，右侧肢体肌力5级，左侧肢体肌力5级。神经系统查体阴性。T：36.5，P：81次/分，R：20次/分，BP：107/74mmHg。既往史既往史：患者既往有高血压病史5年余，最高150/70mmHg，用药不详，现血压控制可，停用降压药物中医中医辩证：患者感受疫毒之邪多年，疏于休养，日久肝失疏泄，脾失健运，湿浊内生，阻滞中焦，气血化生乏源，故感乏力；肝失调达，肝郁气滞，久而由气及血，血络瘀阻，故见腹部胀大如鼓；水瘀互结，可见腹部青筋暴露；舌红苔少，脉弦滑，皆为肝郁脾虚之表象。病情演病情演变：入院当天（入院当天（7.13）患者感口干，皮肤瘙痒，全身皮肤及巩膜发黄，上腹部不适，有压痛，无反跳痛，肝脾未及，双下肢无浮肿。带入PICC一根，输液通畅，PTCD管一根，引流通畅。遵医嘱予耳穴压豆治疗，取穴：肝、肾、神门、交感、内分泌、皮质下，中药汤剂早晚两次温服。入院第二天（入院第二天（7.14）患者仍感口干，上腹部偶有不适，全身皮肤黄染伴有瘙痒。病情演病情演变：入院第四天（入院第四天（7.16）患者最高T38.4，感畏寒，无头晕头痛、恶心呕吐等不适，嘱其多饮水，注意保暖，医嘱予继续观察。入院第五天（入院第五天（7.17）患者诉瘙痒较前好转，上腹部无明显不适。17点30分T38.7，感畏寒，医嘱予双耳耳尖放血、冰袋物理降温，22点体温恢复正常。病情演病情演变：入院第六天（入院第六天（7.18）患者乏力减轻，体温稳定，肝穿病理提示：可符合肝内胆管源性肝癌（或肝内胆管癌）。患者复查炎症指标有所增高，考虑腹腔感染，加用左氧氟沙星针0.5 qd静滴抗感染。入院第十一天（入院第十一天（7.23）患者对病情不知情，情绪稳定，胃纳仍欠佳，每餐进食一两半左右。睡眠尚可，夜间约睡7小时。择期行TACE治疗。体温情况体温情况：耳尖放血+冰袋治疗 胆汁情况胆汁情况：(ml)(ml)腹腹围情况情况：24h24h尿量情况尿量情况：实验室室检查：项目日期WBC109/LCRPmg/LRBC1012/LHBGg/L7.162.524.03.451087.182.338.03.31105 十一十一项健康功能形健康功能形态：平时：患者农民，小学文化，自觉体健，有高血压、慢性乙型肝炎病史，按国家规定接种疫苗，未定期社区体检。否认吸烟饮酒史，否认糖尿病病史，否认肝炎肺结核等传染病疾病史，否认外伤手术中毒史，否认药物及食物过敏史。平时较少关注健康类信息。入科后：患者发病及时就医，适应病人角色。入院后对自身疾病不了解，经医护人员宣教，现部分了解疾病相关知识，理解相关治疗目的，积极配合治疗，希望早日康复出院。1.1.健康管理形健康管理形态 十一十一项健康功能形健康功能形态：平时：患者女性，体型正常，胃纳好，一日三餐规律，饮食结构合理，荤素搭配，每顿可进食2两米饭。入科后：患者遵医嘱予低盐低脂饮食，订餐定量。患者蛋白偏低，饮食以清补，富含蛋白的食物为主。每日三餐，每日早上一碗稀饭，午餐及晚餐各进食1两米饭。患者口唇、甲床淡红，皮肤弹性好，毛细血管充盈时间正常，无双上肢双下肢水肿。2.2.营养代养代谢形形态 十一十一项健康功能形健康功能形态：平时：患者平时汗出较少，汗出时无异味。每日晨便一次，黄软便，约200g；小便正常，色深黄，无尿路刺激症，每日白天4-5次，夜间1-2次。入科后：每日1次大便，黄软便。小便正常，色深黄，每日白天4-5次，夜间1次。3.3.排泄形排泄形态 十一十一项健康功能形健康功能形态：平时：患者平时生活自理，在家务农，体育锻炼较少，无娱乐节目。入科后：患者每日于病房步行1小时，生活能自理。4 4、活、活动-运运动形形态平时：患者无午睡习惯，夜间睡眠质量差，每日晚10点睡觉，易醒，早7点起床，入睡7小时，醒后精神疲倦。入科后：因皮肤瘙痒及环境改变，睡眠质量下降，每日晚9点入睡，夜间时寐时醒，入睡4-5小时，早6点起床。每日午休15分钟，能入睡。十一十一项健康功能形健康功能形态：5.5.睡眠休息形睡眠休息形态平时：患者视、听、嗅、触觉均正常，记忆力正常，语言清晰，定向思维能力正常，沟通无障碍。入科后：患者对宣教及疾病都能理解接受，积极配合治疗及护理，现情绪稳定。患者对病情不知情，担心愈后。十一十一项健康功能形健康功能形态：6 6.认知感知形知感知形态平时：患者对自己疾病不了解，对疾病的信息来源单一，听周围人说起。与人相处融洽，遇事能听取别人的意见。入科后：患者情绪担忧，对自身疾病不了解，予以保护性医疗措施。对自身疾病状况较为关心，入院后基本听从医务人员安排，配合治疗。现能正确看待病情，希望自己早日出院回家，为家人减轻负担。目前对治疗护理感到满意，情绪稳定。十一十一项健康功能形健康功能形态：7.7.自我感知、自我概念形自我感知、自我概念形态平时：患者在家庭中担任妻子及母亲角色，平时和善对人，与邻里关系和睦，与丈夫关系良好。入科后：患者适应病人角色，护患关系良好，与同室病友关系好，丈夫及子女常来病房探望。十一十一项健康功能形健康功能形态：8 8.角色、关系形角色、关系形态 患者适龄结婚，育1儿1女，无早产流产，子女身体均健康，夫妻关系和谐。十一十一项健康功能形健康功能形态：9.9.性性生殖形生殖形态平时：患者在生活中遇到大事能主动与丈夫及子女协商解决，小时自己决定，近一两年身边无大事发生。入科后：由家人照顾，对医生护士信任。担心住院费用为家人带来负担。十一十一项健康功能形健康功能形态：10.10.应对应激形激形态 患者无宗教信仰。家人对其关心重视，目前对治疗比较满意，希望早日出院 十一十一项健康功能形健康功能形态：11.11.价价值信仰形信仰形态1.生活方式单一。2.缺乏运动。3.文化程度小学，且不关注健康知识。4.睡眠形态紊乱。5.无定期体检。6.担心住院费用。十一十一项健康功能形健康功能形态：总结不健康因素不健康因素01舒适度的改变皮肤瘙痒、管道牵拉有关02有感染的危险PICC管、PTCD管穿刺，白细胞指数降低有关03睡眠形态紊乱疾病导致瘙痒腹胀等不适，担心疾病的愈后有关04活动无耐力疾病转归及体能虚弱有关 入科入科时存在的存在的护理理问题：05营养失调-低于机体需要量与慢性消耗性疾病，纳差、食欲下降有关06知识缺乏小学文化07焦虑与担心费用及疾病愈后有关有关 入科入科时存在的存在的护理理问题：护理措施理措施：舒适度改变诊断依据患者诉皮肤瘙痒，且PTCD管滞留。预期目标患者1周内瘙痒较前好转，PTCD管固定稳妥，没有牵拉。护理措施1、评估患者瘙痒的范围、程度、持续时间，皮肤粘膜是否完整。2、内衣和睡衣最好为棉制品，以薄为宜。修剪病人的指甲，防搔伤皮肤。3、分散病人的注意力，如与人交谈、听音乐、看书报等。4、遵医嘱给予止痒药，如止痒水擦、醋酸铅清洗等。5、监测胆红素、血清白蛋白水平。6、妥善固定引流管，应用弹力胶布将其固定于腹壁。7、必要时可选择双侧上1腕踝针。8、做好患者自我保护引流管的健康教育，如引流管侧上下床，翻身动作不宜过大，避免将引流管拉脱等。效果评价患者诉无皮肤瘙痒，且PTCD管固定稳妥，没有牵拉。护理措施理措施：有感染的危险诊断依据穿刺处皮肤与外界相通，PICC管留置50天，PTCD管留置56天，有感染的危险。7.16WBC：2.5*109/L预期目标无管道感染的发生，白细胞指数上升。护理措施1、评估并确定潜在感染的部位，体温及白细胞指数的变化，监测病人受感染的症状、体征。2、患者蛋白偏低，饮食以清补，富含蛋白的食物为主。3、保持引流管的通畅，避免扭曲、折叠、受压和滑脱。4、妥善固定引流管，应用弹力胶布将其固定于腹壁。5、尽量采取半坐卧位或斜坡卧位，平卧时引流管远端不可高于腋中线，坐位、站位或行走时不可高于穿刺处，以防胆汁逆流而引起感染。护理措施理措施：有感染的危险6、每天更换引流袋和PICC敷贴，并严格执行无菌操作。7、指导并监督搞好个人卫生；加强各种管道护理，仔细观察各种引流管及敷料的消毒日期，观察引流液的性质。8、监测病人化验结果。9、指导病人/家属认识感染的症状、体征。10、帮助病人/家属找出会增加感染危险的因素。11、观察病人生命体征及有无感染的临床表现。效果评价7.16患者体温升高，考虑腹腔感染。7.18WBC：2.3*109/L 护理措施理措施：睡眠形态紊乱诊断依据患者自诉夜间时寐时醒，醒后倦怠，白天感疲劳。预期目标病人睡眠每天达6小时以上。护理措施1、评估患者不寐的原因（如瘙痒），程度、伴随症状如多梦、易醒等。2、遵医嘱针对病因用药，指导患者慎起居，畅情志，避免恼怒、抑郁。3、遵医嘱耳穴埋豆，可选择肝、肾、神门、交感、内分泌、皮质下等穴位。4、尽量减少或消除影响病人睡眠型态的相关因素。为病人安排合理的活动及减少白天卧床、睡眠。夜间病人睡眠时，除必要的观察和操作外，不宜干扰病人睡眠。5、进行有针对性的心理护理（如担心疾病费用），减轻病人的焦虑恐惧，从而改善病人的睡眠。效果评价患者现每天睡眠7小时，疲劳感较前减轻。护理措施理措施：活动无耐力诊断依据患者疲乏、无力，体温升高，精神软。预期目标精神好转，疲乏无力减轻护理措施1、评估患者活动的耐受程度。2、指导病人合理的休息与运动，减少机体的耗氧量，鼓励其卧床休息为主。3、与病人一起制定休息与活动计划，逐步提高病人的活动耐力水平。4、指导病人进行自我监测，如感头晕、心悸、乏力等不适立即停止活动。5、关心患者，调和情志，建立病人的信心，医患配合，有助于治疗的进行。6、可鼓励其适当活动，如散步、保健操等。按摩足三里、三阴交等穴位。7、遵医嘱穴位按摩，取穴：足三里、合谷、天突、中脘、内关等。效果评价患者活动量较前增加，精神好转。护理措施理措施：营养失调-低于机体需要量诊断依据胃纳差，血红蛋白108g/L（7.16），入院体重50.8kg预期目标一周内血红蛋白达到正常值（120g/L)。护理措施1、评估患者进食的量，餐数及有无伴随不适症状，如反酸、嗳气、恶心、呕吐等不适。2、监测每日患者进食量，指导患者进食高热量、高蛋白食物，少食多餐。3、保持病室舒适整洁，提供良好的就餐环境。4、定时监测血常规，测量患者上臂围等能评估患者营养状况的指标。5、指导患者饭后不宜立即平卧，发作时宜取坐位，可饮用温开水；若空腹时出现，应立即进食以缓解不适。效果评价胃纳较前好转，每餐可多进食半两饭；7.18血红蛋白105g/L，7.21体重51kg。护理措施理措施：知识缺乏诊断依据缺乏该疾病的相关专业知识预期目标患者对疾病有所认识护理措施1、通过交谈确认病人对疾病和未来生活方式的顾虑，评估学习的需要以及影响学习的因素，给予解释或指导。2、让病人和家属共同参与计划和目标的制定过程。3、使用各种方法提供信息，如：解释、示教、图片、书面材料、录像。4、告知病人/家属：症状产生的原因及治疗。5、向病人解释所有诊断性检查的目的、重要性，取得合作。6、安慰体贴病人，认真倾听其主诉，并及时给予反馈。效果评价患者能简单阐述疾病发生的原因，知晓相关的健康宣教。护理措施理措施：焦虑诊断依据患者焦虑量表评分62分。担心疾病费用，能否治愈。预期目标患者焦虑减轻护理措施1、评估患者焦虑的原因、程度，积极主动关心患者，鼓励其表达内心感受。2、告知病人/家属：症状产生的原因及处理与治疗。3、提供安静舒适的环境，积极回答病人的疑问，多与患者沟通，进行心理疏导。4、告知患者费用为农保，自负费用少。5、宣教患者保持良好的情绪，畅情志，转移注意力。6、宣教家属要对患者关心，并且好转及时告知患者，让患者对治疗有信心。效果评价7.22患者焦虑量表评分55分，现情绪稳定，配合治疗。护理措施理措施：体温升高（新增）诊断依据病人体温高于正常围，且皮肤潮红，呼吸、脉搏增快。病人主诉发热、不适。预期目标病人体温不超过38.5。护理措施1、评估发热的原因，观察病人体温及其他生命体征的变化，热型、退热的效果，出汗量。2、高热期卧床休息。鼓励病人多饮水，每日不少于3000ml。3、保持室内空气新鲜，每日通风2次，每次15-30min。4、给予清淡易消化的高热量、高蛋白质的流质或半流质食物。5、遵医嘱给抗生素、退热剂，观察记录降温效果，出汗后及时性给病人更换衣服并注意保暖。6、遵医嘱与大椎拔罐或耳尖放血治疗。效果评价患者7.18至今体温正常。01有感染的危险PICC管、PTCD管穿刺，白细胞指数降低有关02舒适度的改变管道牵拉有关03活动无耐力疾病转归及体能虚弱有关04焦虑与担心疾病愈后有关有关现存存护理理问题：（护理措施同前）理措施同前）床床边体体检汇报T T：3 36.86.8，P P：7272次次/分，分，R R：2020次次/分，分，BPBP：107/74mmHg107/74mmHg。患者神志清，精神可，。患者神志清，精神可，舌淡苔白舌淡苔白腻，脉滑，脉滑细，全身皮肤及巩膜全身皮肤及巩膜发黄，未黄，未见蜘蛛痣蜘蛛痣及肝掌，两肺呼吸音清，腹平及肝掌，两肺呼吸音清，腹平软，听，听诊肠鸣音音3 3次次/分，上腹部有分，上腹部有压痛，无反跳痛，肝脾未及，双下痛，无反跳痛，肝脾未及，双下肢无浮肢无浮肿。病病历书写写问题 护理文理文书书写写较规范范 病病历书写写问题 护理文理文书书写欠缺：写欠缺：饮食及食及PTCD导管的管的专科知科知识 病案分析病案分析主主诉：慢性乙型肝炎慢性乙型肝炎慢性乙型肝炎慢性乙型肝炎30303030年余，皮肤年余，皮肤年余，皮肤年余，皮肤发发黄黄黄黄10101010月，月，月，月，再再再再发发伴乏力皮肤瘙痒伴乏力皮肤瘙痒伴乏力皮肤瘙痒伴乏力皮肤瘙痒1 1 1 1月月月月 病案分析病案分析5.18 5.18 5.18 5.18 腹部腹部腹部腹部CTCTCTCT平平平平扫扫扫扫+增增增增强强强强：肝：肝：肝：肝门门门门部占位伴肝内胆管部占位伴肝内胆管部占位伴肝内胆管部占位伴肝内胆管扩张扩张扩张扩张，胆管胆管胆管胆管细细细细胞癌首先考胞癌首先考胞癌首先考胞癌首先考虑虑虑虑，建，建，建，建议议议议MRMRMRMR增增增增强强强强检查检查检查检查。病案分析病案分析5.22 5.22 5.22 5.22 上腹部上腹部上腹部上腹部MRMRMRMR平平平平扫扫扫扫+增增增增强强强强：肝：肝：肝：肝门门门门占位伴肝内胆管占位伴肝内胆管占位伴肝内胆管占位伴肝内胆管扩扩扩扩张张张张，胆管，胆管，胆管，胆管细细细细胞癌考胞癌考胞癌考胞癌考虑虑虑虑。病案分析病案分析5.285.285.285.28患者在患者在患者在患者在B B B B超引超引超引超引导导导导下行下行下行下行PTCDPTCDPTCDPTCD术术7.57.57.57.5患者在患者在患者在患者在B B B B超引超引超引超引导导下行肝下行肝下行肝下行肝脏脏活活活活检检穿刺穿刺穿刺穿刺术术病理病理病理病理报报告示：符合肝内胆管源性肝癌（或肝内胆管癌）告示：符合肝内胆管源性肝癌（或肝内胆管癌）告示：符合肝内胆管源性肝癌（或肝内胆管癌）告示：符合肝内胆管源性肝癌（或肝内胆管癌）西医西医诊断：断：1.1.胆管占位性病变2.2.乙型肝炎后肝硬化失代偿期、脾大3.3.高血压病中医中医诊断：断：积聚病（肝郁脾虚证）入院入院诊断断：病案分析病案分析影像学和病理学均已确诊为肝内胆管癌积聚病的症候分型：病案分析病案分析（一）湿热内阻证：皮目黄染，黄色鲜明，恶心或呕吐，口干苦或口臭，胁肋灼痛，或纳呆，或腹胀，小便黄赤，大便秘结或粘滞不畅，舌苔黄腻。（二）肝脾血瘀证：胁痛如刺，痛处不移，朱砂掌，或蜘蛛痣色暗，或毛细血管扩张，胁下积块，胁肋久痛，面色晦暗，舌质紫暗，或有瘀斑瘀点。（三）肝郁脾虚证：胁肋胀痛或窜痛，急躁易怒，喜太息，口干口苦，或咽部有异物感，纳差或食后胃脘胀满，腹胀，嗳气，乳房胀痛或结块，便溏，舌质淡红，苔薄黄或薄白。积聚病的症候分型：病案分析病案分析（四）脾虚湿盛证：纳差或食后胃脘胀满，便溏或黏滞不爽，腹胀，气短，乏力，恶心或呕吐，自汗，口淡不欲饮，面色萎黄，舌质淡或齿痕多，舌苔薄白或腻。（五）肝肾阴虚证：腰痛或腰酸膝软，眼干涩，五心烦热或低热，耳鸣，耳聋，头晕，眼花，胁肋隐痛，劳累加重，口干咽燥，小便短赤，大便干结，舌红少苔。（六）脾肾阳虚证：五更泄，腰痛或腰酸腿软，阳痿，早泄，耳鸣，耳聋，形寒肢冷，小便清长或夜尿频数，舌质淡胖，苔润。中医中医辩证：患者感受疫毒之邪多年，疏于休养，日久肝失疏泄，脾失健运，湿浊内生，阻滞中焦，气血化生乏源，故感乏力；肝失调达，肝郁气滞，久而由气及血，血络瘀阻，故见腹部胀大如鼓；水瘀互结，可见腹部青筋暴露；舌红苔少，脉弦滑，皆为肝郁脾虚之表象。中医中医诊断：断：积聚病（肝郁脾虚证）病案分析病案分析 体温情况体温情况：耳尖放血+冰袋治疗病案分析病案分析病案分析病案分析什么是耳尖放血？耳穴刺血疗法符合我国古代“刺络放血”的基本理论,主要是通过泄热祛邪、化瘀通络、开窍启闭、解毒、镇痛等途径，从而祛除邪气，恢复正气，获得良效。病案分析病案分析什么是耳尖放血？张景岳明确指出:“三棱针出血，以泻诸阳热气”。刺络放血具有良好的疏通经络、调和气血、活血祛瘀等作用，能够促进气血正常运行，达到“通”的目的。早在黄帝内经中就有耳穴及耳尖放血理论记载。耳尖放血可以通过刺血而达到活血祛瘀、清热凉血等作用。病案分析病案分析什么是耳尖放血？实验研究和临床验证表明，运用耳穴刺血可以促进血液循环、改善组织供血供氧、提高机体免疫功能。现代研究表明耳尖放血疗法主要有：退烧、消炎、镇静、止痛、降压、抗过敏、清脑明目等六大作用。属实热之证、血瘀、邪实、热盛等所致的许多疾病均可采用耳尖刺血疗法进行治疗和辅助治疗。病案分析病案分析放血操作1、按摩耳廓-先用手指按摩耳廓使其充血。2、消毒-双手消毒后戴上无菌指套或手套后(指套一般只戴接触穴位的指头即可)。先用棉球蘸取碘酊仔细擦拭穴位及其四周，再用酒精棉球擦拭以严格消毒。病案分析病案分析放血操作3、针刺手法-左手固定耳廓，右手持一次性采血针对准穴位迅速刺入约12mm深，随即出针。4、放血-先轻轻挤压针孔周围的耳廓，使其自然出血，然后用酒精棉球吸取血滴。出血量一般根据患者病情、体质而定。每次放血约510滴，每滴如黄豆大小，约5毫米直径大小。十一十一项健康功能形健康功能形态：平平时：患者农民，小学文化，自觉体健，有高血压、慢性乙型肝炎病史，按国家规定接种疫苗，未定期社区体检。否认吸烟饮酒史，否认糖尿病病史，否认肝炎肺结核等传染病疾病史，否认外伤手术中毒史，否认药物及食物过敏史。平时较少关注健康类信息。入科后入科后：患者发病及时就医，适应病人角色。入院后对自身疾病不了解，经医护人员宣教，现部分了解疾病相关知识，理解相关治疗目的，积极配合治疗，希望早日康复出院。1.1.健康管理形健康管理形态病案分析病案分析比较繁琐，可以更简洁 十一十一项健康功能形健康功能形态：平平时：患者平时汗出较少，汗出时无异味。每日晨便一次，黄软便，约200g；小便正常，色深黄，无尿路刺激症，每日白天4-5次，夜间1-2次。入科后：入科后：每日1次大便，黄软便。小便正常，色深黄，每日白天4-5次，夜间1次。3.3.排泄形排泄形态病案分析病案分析患者胆道梗阻，大便颜色偏白色没有提到PTCD的引流量及性状平平时：患者无午睡习惯，夜间睡眠质量差，每日晚10点睡觉，易醒，早7点起床，入睡7小时，醒后精神疲倦。入科后：入科后：因皮肤瘙痒及环境改变，睡眠质量下降，每日晚9点入睡，夜间时寐时醒，入睡4-5小时，早6点起床。每日午休15分钟，能入睡。十一十一项健康功能形健康功能形态：5.5.睡眠休息形睡眠休息形态跟病史有出入病案分析病案分析 护理措施理措施：营养失调-低于机体需要量诊断依据胃纳差，血红蛋白108g/L（7.16），入院体重50.8kg预期目标一周内血红蛋白达到正常值（120g/L)。护理措施1、评估患者进食的量，餐数及有无伴随不适症状，如反酸、嗳气、恶心、呕吐等不适。2、监测每日患者进食量，指导患者进食高热量、高蛋白食物，少食多餐。3、保持病室舒适整洁，提供良好的就餐环境。4、定时监测血常规，测量患者上臂围等能评估患者营养状况的指标。5、指导患者饭后不宜立即平卧，发作时宜取坐位，可饮用温开水；若空腹时出现，应立即进食以缓解不适。效果评价胃纳较前好转，每餐可多进食半两饭；7.18血红蛋白105g/L，7.21体重51kg。病案分析病案分析预期目标不妥 护理措施理措施：体温升高（新增）诊断依据病人体温高于正常围，且皮肤潮红，呼吸、脉搏增快。病人主诉发热、不适。预期目标病人体温不超过38.5。护理措施1、评估发热的原因，观察病人体温及其他生命体征的变化，热型、退热的效果，出汗量。2、高热期卧床休息。鼓励病人多饮水，每日不少于3000ml。3、保持室内空气新鲜，每日通风2次，每次15-30min。4、给予清淡易消化的高热量、高蛋白质的流质或半流质食物。5、遵医嘱给抗生素、退热剂，观察记录降温效果，出汗后及时性给病人更换衣服并注意保暖。6、遵医嘱与大椎拔罐或耳尖放血治疗。效果评价患者7.18至今体温正常。病案分析病案分析体温升高的时间没有预期目标不合理感染控制，体温正常01有感染的危险PICC管、PTCD管穿刺，白细胞指数降低有关02舒适度的改变管道牵拉有关03活动无耐力疾病转归及体能虚弱有关04焦虑与担心疾病愈后有关有关现存存护理理问题：（护理措施同前）理措施同前）病案分析病案分析病病案案分分析析电解解质紊乱紊乱 67 该患者目前影像学和病理学均已诊断明确为肝内胆管癌，下一步治疗手段就是行TACE手术。68病案分析病案分析 是指发生于肝内胆管（即左、右肝管第1级肝内分支以上）的癌肿，属原发性肝癌的一种。肝内胆管癌的定肝内胆管癌的定义：病案分析病案分析肝内胆管癌的肝内胆管癌的临床表床表现：01黄疸02上腹不适03发热04其他肝功能及肝功能及肝功能及肝功能及肿肿瘤指瘤指瘤指瘤指标检查标检查病案分析病案分析 检查项目日期ALTU/LASTU/L总胆红素umol/l直接胆红素umol/lCA19-9U/mlAFPng/ml5.17200208307.9178.8197.61.95.21302334418242.3299.55.26287357523.6298.2550.9血清学血清学血清学血清学检测检测 甲胎蛋白甲胎蛋白甲胎蛋白甲胎蛋白(AFP)(AFP)(AFP)(AFP)，是一种糖蛋白。一般肝癌会明，是一种糖蛋白。一般肝癌会明，是一种糖蛋白。一般肝癌会明，是一种糖蛋白。一般肝癌会明显显升高，但是有些肝癌是不高的。升高，但是有些肝癌是不高的。升高，但是有些肝癌是不高的。升高，但是有些肝癌是不高的。因因因因为为肝癌分肝癌分肝癌分肝癌分为为肝肝肝肝细细胞癌，肝胆管癌，和他胞癌，肝胆管癌，和他胞癌，肝胆管癌，和他胞癌，肝胆管癌，和他们们两者两者两者两者的混合癌。的混合癌。的混合癌。的混合癌。对对于肝胆管于肝胆管于肝胆管于肝胆管细细胞癌胞癌胞癌胞癌AFPAFPAFPAFP是不高的。混合是不高的。混合是不高的。混合是不高的。混合癌，如果是从肝胆管开始的，也是不高的。癌，如果是从肝胆管开始的，也是不高的。癌，如果是从肝胆管开始的，也是不高的。癌，如果是从肝胆管开始的，也是不高的。继发继发性性性性肝癌也是不高的。肝癌也是不高的。肝癌也是不高的。肝癌也是不高的。只有原只有原只有原只有原发发性肝性肝性肝性肝细细胞癌胞癌胞癌胞癌AFPAFPAFPAFP才会升高，所以才会升高，所以才会升高，所以才会升高，所以AFPAFPAFPAFP是原是原是原是原发发性肝癌一个有效的指性肝癌一个有效的指性肝癌一个有效的指性肝癌一个有效的指标标。病案分析病案分析血清学血清学血清学血清学检测检测 肝胆管癌肝胆管癌肝胆管癌肝胆管癌尚无特异性很高的血清学尚无特异性很高的血清学尚无特异性很高的血清学尚无特异性很高的血清学检测检测指指指指标标，糖，糖，糖，糖链类链类抗原抗原抗原抗原检测检测有一定有一定有一定有一定临临床意床意床意床意义义。CA19 CA19 CA19 CA19-9 9 9 9 CAl25CAl25CAl25CAl25增高常提示可能有胆道或胰腺来源增高常提示可能有胆道或胰腺来源增高常提示可能有胆道或胰腺来源增高常提示可能有胆道或胰腺来源的的的的肿肿瘤，有瘤，有瘤，有瘤，有报报道称道称道称道称ICCICCICCICC时时CAl99CAl99CAl99CAl99阳性率可达阳性率可达阳性率可达阳性率可达85858585.7 7 7 7，而甲胎蛋白而甲胎蛋白而甲胎蛋白而甲胎蛋白(AFP)(AFP)(AFP)(AFP)通常不高，如肝内存在占位性病通常不高，如肝内存在占位性病通常不高，如肝内存在占位性病通常不高，如肝内存在占位性病变变，糖糖糖糖链类链类抗原增高而抗原增高而抗原增高而抗原增高而AFPAFPAFPAFP不高，常提示胆管不高，常提示胆管不高，常提示胆管不高，常提示胆管细细胞癌。胞癌。胞癌。胞癌。病案分析病案分析 患者胆管患者胆管患者胆管患者胆管细细胞癌，胆胞癌，胆胞癌，胆胞癌，胆红红素素素素进进行性上升，行性上升，行性上升，行性上升，请请杭州市杭州市杭州市杭州市肿肿瘤医院介入科瘤医院介入科瘤医院介入科瘤医院介入科郑郑家平主任医家平主任医家平主任医家平主任医师师会会会会诊诊：临临床床床床诊诊断：肝内胆管断：肝内胆管断：肝内胆管断：肝内胆管细细胞癌伴胞癌伴胞癌伴胞癌伴恶恶性梗阻性黄性梗阻性黄性梗阻性黄性梗阻性黄疸，内科治疸，内科治疸，内科治疸，内科治疗疗症状无明症状无明症状无明症状无明显缓显缓解，有解，有解，有解，有PTCDPTCDPTCDPTCD介介介介入减黄指征，建入减黄指征，建入减黄指征，建入减黄指征，建议议在在在在B B B B超引超引超引超引导导下行肝穿刺胆下行肝穿刺胆下行肝穿刺胆下行肝穿刺胆道外引流道外引流道外引流道外引流术术。病案分析病案分析会会诊意意见:什么是PTCD术？什么是什么是PTCDPTCD术？PTCDPTCD经皮经肝胆管引流,是继经皮经肝胆管造影（PTC）后发展起来的一种非外科手术引流术。主要是指经皮肝穿刺途径置放胆道引流导管，达到胆道引流的作用、胆道梗阻的减黄治疗。术术前前前前术术后肝功能后肝功能后肝功能后肝功能检查对检查对比比比比病案分析病案分析 检查项目日期ALTU/LASTU/L总胆红素umol/l直接胆红素umol/l5.26术前287357523.6298.25.30术后第3天13090258.6110.76.2术后第6天7483205.197.97.12778654.928.6 PTCDPTCD术优点点0302 B超定位，穿刺成功率高创伤小，患者易接受安全性大，退黄效果明显而迅速适应范围广01高位胆道梗阻时传统手术难度大，并发症多，而介入治疗有着较大的优势 PTCD操作操作过过程程79PTCD操作操作过程程1、穿刺2、确认穿刺到胆道3、通过穿刺针进导丝4、通过导丝插入引流管5、固定引流管6、取出导丝80PTCD引引流流方方式式A外引流B内外联合引流C内引流PTCD引引流流方方式式胆道外引流1、梗阻严重导管不能通过狭窄段2、胆汁全部引出体外PTCD引引流流方方式式内外联合引流导管通过狭窄段胆汁部分引出体外，部分引入十二指肠Page 84如如何何护理理健康宣教术前准备PTCD术术后护理84Page 85术前前护理理心理心理护理理备皮皮禁食禁禁食禁饮物品准物品准备掌握病人掌握病人详细情情况况：辅检、呼吸、呼吸训练、碘碘过敏敏85碘造影碘造影剂皮皮试乎？不皮乎？不皮试乎？乎？碘造影碘造影剂皮皮试新新进展展86碘造影碘造影剂皮皮试乎？不皮乎？不皮试乎？乎？国家药典委员会编写的临床用药须知2000年之前的版本均规定使用造影剂前应以相同品种作过敏试验。长期以来，临床工作者也把造影剂的过敏试验作为术前必做项目之一。时至今日，碘造影剂的过敏试验在许多医疗机构特别是市、县级基层医院，仍然被认为理所当然。那么碘造影剂真的需要皮试吗？87碘造影碘造影剂皮皮试乎？不皮乎？不皮试乎？乎？碘造影剂的过敏样反应过敏反应类过敏反应过敏反应的严重性众所周知，然而，我们都知道的是，皮试可以鉴别出过敏反应，但对类过敏反应无效。88碘造影碘造影剂皮皮试乎？不皮乎？不皮试乎？乎？临床用药须知从2005版开始已将碘对比剂过敏试验相关内容彻底删除。碘对比剂血管造影应用相关不良反应中国专家共识、含碘对比剂在心血管疾病中临床应用的专家共识（2012）及对比剂使用指南（第1版）等国内的相关指导文件均不建议再做过敏试验。（说明书明确要求做过敏试验的除外）89碘造影碘造影剂皮皮试乎？不皮乎？不皮试乎？乎？90遵医嘱给予补液、抗感染、止血等治疗 严密监测生命体征，尤其是血压的变化，注意观察有无腹痛、腹胀、恶心、呕吐等异常情况B B休息与活动C C饮食E E引流管护理D D用药护理A A病情观察术后暂禁食，2小时后饮水无呕吐可进流质，循序渐进。第2天可进低脂、高蛋白、高热量、富含维生素的饮食。中药汤剂温服，并要于餐后1h服用。术后护理绝对卧床6小时，卧床休息24小时，协助生活所需，血压平稳后改为半卧位。（有利于胆汁的引流）F F并发症护理91术后后引引流流管管护理理保持引流管通保持引流管通畅，确保有效引流，确保有效引流2引流管口的引流管口的护理理4每天更每天更换引流袋，防反流引流袋可每周更引流袋，防反流引流袋可每周更换1-2次次51妥善固定引流管：避免因病人咳嗽、翻身等原因致引流管滑脱妥善固定引流管：避免因病人咳嗽、翻身等原因致引流管滑脱3观察引流液察引流液颜色、性状和量色、性状和量92并并发症的症的观察与察与处理理常常见并并发症症PTCD出血出血感染感染 脱管脱管 胆漏胆漏 堵管堵管 电解解质紊乱紊乱 93 并并发症的症的观察与察与处理理菌血症、菌血症、败血症：血症：表现为PTCD后30 min至数小时内骤起畏寒、高热、右上腹胀痛、白细胞计数升高、黄疸加深，严重者可出现中毒性休克表现。胆道感染：胆道感染：因引流管与外界或肠道相通，增加了细菌进入胆道的机会。且细菌容易附壁聚集在支架或引流管内璧及手术过程中无菌操作不严格等原因，极易发生胆道感染。胆胆 道道 感感 染染 -PTCD -PTCD最常最常见的并的并发症症94 并并发症的症的观察与察与处理理严密观察患者的生命体征、有无腹痛、高热、寒颤及意识改变的情况。出现高热时可予耳尖放血。应用足量抗生素控制感染，保持引流通畅。同时配合抗生素缓慢胆道冲洗，每日1次，保持胆管引流通畅和预防性抗感染治疗是预防胆管炎的关键。胆胆 道道 感感 染染 -处理：理：95 并并发症症的的观察察与与处理理表现为引流液为血性胆汁，常与穿刺损伤局部血管、胆道梗阻致维生素吸收障碍、肝合成凝血因子受阻、凝血酶原时间延长有关。患者头晕乏力。胆胆 道道 出出 血血 -最常最常见的并的并发症之一症之一 96 并并发症症的的观察察与与处理理绝对卧床休息，观察血压、脉搏、呼吸、面色及意识状态变化情况。观察胆汁引流的颜色，量、性质的变化。遵医嘱静脉输注止血药物。胆胆 道道 出出 血血 -处理：理：97 并并发症症的的观察察与与处理理穿刺部位观察到胆汁样渗出。胆胆 汁汁 渗渗 漏漏 -处理：理：及时更换敷料并注意保护皮肤，必要时予以封堵填塞。严密观察生命体征及腹痛的性质、部位、程度及体温波动情况，保持引流通畅，并报告医生加强抗生素治疗。如患者腹部出现疼痛时，可予温和灸中脘穴、吴茱萸加粗盐加热后外敷腹部。98并并发症症的的观察察与与处理理 与PTCD管细长易扭曲、操作不规范、PTCD术后早期胆汁浓度较高、出血的存在和血块的形成有关 导 管管 阻阻 塞塞-处理：理：妥善固定PTCD管及引流袋，避免导管受压或扭曲，保持单通开关正确的使用方向。做好管道冲洗，动作宜慢，防止用力过猛，胆道压力增大，胆汁逆流入肝内胆管引起肝内胆管阻塞，边冲边放，冲完后将单通开关打开。99并并发症症的的观察察与与处理理局部固定不牢或患者睡觉时无意识地将导管拉出患者局部有汗或局部渗出导致敷料粘性下降 导 管管 部部 分分 脱脱 出出-处理：理：术后应妥善固定，采用3M透明敷贴固定，外用纱布敷贴覆盖，再进行二道固定。每班查看，如敷贴不粘、渗液多，及时更换敷料。做好健康教育，告之该管的重要性及如何预防该管脱出，使其从心理上重视该管。加强床头交接班，床尾挂防管道脱出的标志。100并并发症症的的观察察与与处理理观察病人胆汁引流量，定期抽血检查电解质，及时调整补液。电 解解 质 紊紊 乱乱-处理：理：若引流液达1500ml以上，可造成严重水电解质失衡，对此类病人应记录出入量，以指导补液。101健康宣教健康宣教翻身或移翻身或移动时，请勿勿压迫到迫到导管管避免避免过度活度活动或提重物或提重物 伤口口应保持干燥保持干燥观察引流液量、察引流液量、颜色等色等下床活下床活动时请随随时提拿提拿引流袋水平要低于引流袋水平要低于引流袋水平要低于引流袋水平要低于肝肝肝肝脏脏平平平平面面面面20cm20cm20cm20cm引流袋引流袋须固定于固定于同同侧上身衣服上身衣服102出出院院宣宣教教1.1.应教会病人及家属教会病人及家属护理引流管，理引流管，2.2.保持保持伤口敷料干燥、清口敷料干燥、清洁。3.3.切忌洗浴切忌洗浴时污染引流口，最好擦浴。染引流口，最好擦浴。103饮食起居食起居合理搭配膳食，多食高合理搭配膳食，多食高热量、高蛋白、多量、高蛋白、多维生素、易消化的生素、易消化的饮食，多食，多饮水水 合理搭配三餐种类多样化注意休息积极乐观均衡摄入富含营养饮食起居食起居104总结 PTCD术是恶性梗阻