卒中相关性肺炎课件.ppt
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1、卒中相关性肺炎卒中相关性肺炎诊疗进展展1内容提内容提纲1 卒中相关性肺炎概念卒中相关性肺炎概念 4 特特别提醒提醒2 中国中国专家共家共识解解读3 相关研究相关研究进展展2卒中相关性肺炎(卒中相关性肺炎(stroke associated pneumoniastroke associated pneumonia,SAPSAP):是指原无肺部感染的卒中患者罹患感染性肺是指原无肺部感染的卒中患者罹患感染性肺实质炎症炎症.含肺泡壁炎症即广含肺泡壁炎症即广义上的肺上的肺间质炎症炎症 20032003年德国科隆大学附属医院年德国科隆大学附属医院HilkerHilker等提出等提出 发病群体病群体为卒中患
2、者卒中患者 与卒中后机体的功能障碍密切相关与卒中后机体的功能障碍密切相关 免疫功能降低免疫功能降低 意意识障碍障碍 吞咽障碍吞咽障碍 误吸吸Hilker R,et al.Hilker R,et al.Nosocomial pneumonia after acute stroke:implications for Nosocomial pneumonia after acute stroke:implications for neuro1ogical intensive care medicine.Stroke.2003;34:975981.neuro1ogical intensive care
3、 medicine.Stroke.2003;34:975981.1 1 卒中相关性肺炎概念卒中相关性肺炎概念 3卒中相关性肺炎卒中相关性肺炎诊治中国治中国专家共家共识 中中华内科内科杂志志.2010;49(12):1075-1078.2010;49(12):1075-1078 专家家组来自:神来自:神经内科内科 呼吸科呼吸科 ICUICU2 2 中国中国专家共家共识解解读42.1 SAP2.1 SAP危害危害国外研究国外研究报道卒中患者道卒中患者SAPSAP发病率病率为7%-22%7%-22%国内无国内无详细数据,数据,报道提示卒中患者道提示卒中患者SAPSAP发生率生率约50%50%王姝梅,
4、等。卒中相关性肺炎与缺血性脑卒中严重程度及预后的关系研究。中国全科医学2013;16(4B):1203-1205 (北京朝阳医院)郭志强,等.重症监护病房卒中相关性肺炎的病原学特点及其药敏分析.中华老年多器官疾病杂志.2013;12(2):134-138(南京医科大学第一附属医院)5我国每年卒中新我国每年卒中新发病例病例约250250万,而且呈上升万,而且呈上升趋势每年因卒中死亡人数超每年因卒中死亡人数超过150150万万卒中急性期死亡患者中,卒中急性期死亡患者中,约1/31/3死于肺部感染死于肺部感染卒中非急性期死亡患者中,卒中非急性期死亡患者中,死于肺部感染者超死于肺部感染者超过1/31/
5、3我国每年死于我国每年死于SAPSAP的人数超的人数超过5050万万2.1 SAP2.1 SAP危害危害6年年龄:65岁,每增加1岁,SAP发生率增高20%。性性别:男性比女性更易并发SAP。吸烟吸烟:吸烟者更易并发SAP。肺部基肺部基础病病变:COPD、胸膜疾病、肺不张、肺部手术史、结核全身情况:全身情况:糖尿病 营养不良 低蛋白血症2.2 SAP2.2 SAP风险评估估:患者的基患者的基础状状态7病病变部位和大小部位和大小:后循环 累及多个供血区 深部脑梗死累及基底节、下丘脑和杏仁核国立国立卫生研究院卒中量表生研究院卒中量表(NIHSS)(NIHSS)评分分 NIHSS评分每增加I分,SA
6、P风险增高12%意意识障碍障碍:咳嗽反射减弱 呼吸和吞咽协调障碍 胃排空延迟食管下段括约肌功能损害 颅内压增高发生呕吐增加误吸风险吞咽障碍:吞咽障碍:急性卒中患者30%70%有吞咽障碍,其中半数有误吸是否需要机械通气:是否需要机械通气:呼吸机相关性肺炎2.2 SAP2.2 SAP风险:卒中病情相关因素卒中病情相关因素8大大约50%50%的健康人夜的健康人夜间会吸入口咽部分泌物,却很少会吸入口咽部分泌物,却很少发生肺炎生肺炎脑卒中患者卒中患者误吸吸导致肺炎的致肺炎的发生率是其他生率是其他误吸人群的吸人群的7 7倍倍卒中患者吸入性肺炎不同于卒中患者吸入性肺炎不同于单纯吸入性肺炎吸入性肺炎Huxle
7、y EJ,et al.Pharyngeal aspiration in normal adults and patients with depressed Huxley EJ,et al.Pharyngeal aspiration in normal adults and patients with depressed consciousness.American Journal of Medicine 1978;64:56468.consciousness.American Journal of Medicine 1978;64:56468.Gleeson K,et al.Quantitat
8、ive aspiration during sleep in normal subjects.Chest Gleeson K,et al.Quantitative aspiration during sleep in normal subjects.Chest 1997;111:126672.1997;111:126672.Perry L,et al.Screening for dysphagia and aspiration in acute stroke:a systematic review.Perry L,et al.Screening for dysphagia and aspira
9、tion in acute stroke:a systematic review.Dysphagia 2001;16:718.Dysphagia 2001;16:718.Hinchey JA,et al.Formal dysphagia screening protocols prevent pneumonia.Stroke Practice Hinchey JA,et al.Formal dysphagia screening protocols prevent pneumonia.Stroke Practice Improvement Network Investigators.Strok
10、e 2005;36:19721976.Improvement Network Investigators.Stroke 2005;36:19721976.2.3 SAP2.3 SAP免疫机制:免疫机制:9Meisel CMeisel C,et al.Central nervous system injury-induced immune deficiency et al.Central nervous system injury-induced immune deficiency syndrome.syndrome.Nat Rev NeurosciNat Rev Neurosci,200520
11、05,6:775-7866:775-7862.3 SAP2.3 SAP免疫机制:卒中免疫机制:卒中诱导的免疫抑制的免疫抑制综合征合征10外源性感染外源性感染:交叉感染交叉感染 环境感染境感染内源性感染内源性感染:口腔与咽部口腔与咽部 鼻腔与鼻鼻腔与鼻窦 胃胃肠道道 血流血流感染感染2.4.1 SAP2.4.1 SAP感染途径感染途径Cameron Sellars et al.Risk Factors for Chest Infection in Acute Stroke A Prospective Cohort Study.Stroke.2007;38:2284-2291.Cameron Se
12、llars et al.Risk Factors for Chest Infection in Acute Stroke A Prospective Cohort Study.Stroke.2007;38:2284-2291.Masiero S,et al.Pnoumonia in stroke patients with oropharyngeal dysphagia:a six month follow-up study.Neurol.Sci.2008,29:139-145.Masiero S,et al.Pnoumonia in stroke patients with orophary
13、ngeal dysphagia:a six month follow-up study.Neurol.Sci.2008,29:139-145.Terpenning MS,et al.Aspiration pneumonia:dental and oral risk factors in an older veteran population.J.Am.Soc.2001;49(5):557-563Terpenning MS,et al.Aspiration pneumonia:dental and oral risk factors in an older veteran population.
14、J.Am.Soc.2001;49(5):557-563.11草草绿色色链球菌球菌化化脓性性链球菌球菌肺炎肺炎链球菌球菌葡萄球菌葡萄球菌(包括金葡菌包括金葡菌)微球菌属微球菌属奈瑟球菌属奈瑟球菌属卡他莫拉菌卡他莫拉菌嗜血杆菌属嗜血杆菌属乳酸杆菌属乳酸杆菌属棒状杆菌属棒状杆菌属专性性厌氧菌氧菌念珠菌属念珠菌属Johanson WG,Dever LL.Chpt 119,Fishmans Pulmonary disease and Disorders.1998,pp1884Johanson WG,Dever LL.Chpt 119,Fishmans Pulmonary disease and Diso
15、rders.1998,pp1884常常见上上呼呼吸吸道道定定植植菌菌2.4.1 SAP2.4.1 SAP感染途径感染途径1249%49%49%49%16%16%16%16%12%12%12%12%22%22%22%22%El-Solh,AA,et al.El-Solh,AA,et al.Microbiology of severe aspiration pneumonia in institutionalized elderly.Microbiology of severe aspiration pneumonia in institutionalized elderly.American J
16、ournal of Respiratory Critical care.2003;167,16501654.American Journal of Respiratory Critical care.2003;167,16501654.军团菌等非典型病原体未菌等非典型病原体未检出出2.4.2 SAP2.4.2 SAP吸入性肺炎病原学吸入性肺炎病原学13刘瑞刘瑞华,等等.卒中相关性肺炎的危卒中相关性肺炎的危险因素分析及病原学特点因素分析及病原学特点 .临床神床神经病学病学杂志志 .20142014;2727(1 1):53-55:53-55山西医科大学第二医院山西医科大学第二医院167167例例
17、SAPSAP患者患者培养出培养出1616种病原菌种病原菌2.4.2 SAP2.4.2 SAP病原学病原学14郭志郭志强,等,等.重症重症监护病房卒中相关性肺炎的病原学特点及其病房卒中相关性肺炎的病原学特点及其药敏分析敏分析.中中华老年多器官疾病老年多器官疾病杂志志.2013;12(2):134-138.2013;12(2):134-138南京医科大学第一附属医院南京医科大学第一附属医院6464例例SAPSAP患者患者4141例痰例痰标本本检出病原菌出病原菌6969株株2.4.2 SAP2.4.2 SAP病原学病原学15 时间上上继发于于脑卒中之后卒中之后胸部影像学胸部影像学检测发现新出新出现或
18、或进展性肺部浸展性肺部浸润性病性病变同同时合并合并2 2个以上个以上临床感染症状:床感染症状:发热38 新出现的咳嗽、咳痰或原有呼吸道疾病症状加重 伴或不伴胸痛 肺实变体征,和(或)湿啰音 外周血白细胞10109L或4109L 伴或不伴核左移排除与肺炎排除与肺炎临床表床表现相近的疾病如肺相近的疾病如肺结核、肺部核、肺部肿瘤、非感染瘤、非感染性肺性肺间质病、肺水病、肺水肿、肺不、肺不张、肺栓塞等、肺栓塞等2.5.1 SAP2.5.1 SAP临床床诊断断标准准16 混合感染多混合感染多见,厌氧菌占一定比例氧菌占一定比例 病情迁延、易反复,病原菌多病情迁延、易反复,病原菌多变,易出,易出现多耐多耐药
19、菌,菌,预后差后差 病原学病原学诊断断难度度较大大尽可能尽可能积极采用病原学极采用病原学诊断方法断方法 区分区分细菌菌污染与病原菌,染与病原菌,细菌定量培养菌定量培养阈值:气管内吸引物(气管内吸引物(10106 6CFU/mlCFU/ml)肺泡灌洗肺泡灌洗(10104 4CFU/mlCFU/ml)保保护性毛刷采集下呼吸道性毛刷采集下呼吸道标本(本(10103 3CFU/mlCFU/ml)2.5.2 SAP2.5.2 SAP病原学病原学诊断断172.5.2 SAP2.5.2 SAP病原学病原学诊断断 阈值 敏感性(%)特异性(%)EA 106cfu/ml 769 7528BAL 104cfu/m
20、l 7318 8219PSB 103cfu/ml 6619 9015American Thoracic Society Documents.Guidelines for the Management of American Thoracic Society Documents.Guidelines for the Management of Adults with Hospital-acquired,Ventilator-associated,and Healthcare-Adults with Hospital-acquired,Ventilator-associated,and Healt
21、hcare-associated Pneumonia.2005.associated Pneumonia.2005.182.5.2 SAP2.5.2 SAP病原学病原学诊断:气道分泌物常断:气道分泌物常规吸引吸引192.5.2 SAP2.5.2 SAP病原学病原学诊断:支气管肺泡灌洗断:支气管肺泡灌洗202.5.2 SAP2.5.2 SAP病原学病原学诊断:保断:保护性毛刷采性毛刷采样21积极治极治疗原原发病:病:高高颅压的脱水治的脱水治疗、开、开颅减减压 脑积水水脑室引流室引流 清除血清除血肿针对性的抗感染治性的抗感染治疗保持呼吸道通保持呼吸道通畅、引流痰液呼吸支持与、引流痰液呼吸支持与对症
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