临床护理-评估工具的应用.ppt

护理理评估工具估工具应用用十七病区十七病区许春月春月2016-081.Braden压疮风险评估估01跌倒跌倒/坠床危床危险因素因素评估估02非非计划拔管危划拔管危险因素因素评估估03护理分理分级(自理能力自理能力评估）估）04目目 录疼痛疼痛评估估05Glasgow（GCS）昏迷）昏迷评分分06深静脉血栓危深静脉血栓危险因素因素评估估072.由由美美国国的的BradenBraden博博士士于于19871987年年制制订，由由美美国国健健康康保保健健政政策策机机构构（AHCPRAHCPR）欧欧洲洲压疮专家家组（EPUAPEPUAP）推推荐荐使使用用的的一一种种预测压疮（PUPU）危危险的的工工具具，已已广广泛泛应用用于于世世界界各各个个国国家家医医疗机机构构。其其信信度度和和效效度度比比较高高,被被认为较理理想想的的压疮危危险因素因素评估表（估表（PURASPURAS）。）。章第1 BradenBraden压疮风险评估估3.Braden量表原文翻量表原文翻译表表4.Page 5Braden压疮风险评估量表估量表 评价内容价内容1 1分分2 2分分3 3分分4 4分分1 1感知能力感知能力完全受限完全受限非常受限非常受限轻微受限微受限无无损害害2 2潮湿度潮湿度持持续潮湿潮湿非常潮湿非常潮湿偶偶尔潮湿潮湿罕罕见潮湿潮湿3 3活活动能力能力卧床卧床坐椅子坐椅子偶偶尔步行步行经常步行常步行4 4移移动能力能力完全不能移完全不能移动非常受限非常受限轻微受限微受限不受限不受限5 5营养养摄取能力取能力非常差非常差可能不足可能不足充足充足良好良好6 6摩擦力和剪切力摩擦力和剪切力存在存在问题潜在潜在问题不存在不存在问题5.1 1、感知能力：、感知能力：对压力所致不适的反力所致不适的反应能力能力完全受限完全受限大部分受限大部分受限轻度受限度受限无无损害害1234Braden量表量表应用指南用指南体表大部分痛体表大部分痛觉能力受限所能力受限所致致对疼痛刺激疼痛刺激无反无反应对疼痛刺激有反疼痛刺激有反应，只能用呻吟、，只能用呻吟、烦躁不安表示，躁不安表示，或身体一半以上或身体一半以上痛痛觉或感受不适或感受不适能力受能力受损对指令性指令性语言言有反有反应，但不，但不能能经常用常用语言言表达不适：或表达不适：或有有1-21-2个肢体个肢体感受疼痛能力感受疼痛能力或不适能力受或不适能力受损对指令性指令性语言有反言有反应，无感无感觉受受损6.2 2、潮湿程度：皮肤暴露于潮湿中的程度、潮湿程度：皮肤暴露于潮湿中的程度持持续潮湿潮湿常常潮湿常常潮湿偶偶尔潮湿潮湿罕罕见潮湿潮湿1234Braden量表量表应用指南用指南每次移每次移动或翻或翻动患者患者时几乎几乎总是看到皮肤被分是看到皮肤被分泌物、尿液等浸湿泌物、尿液等浸湿皮肤通常是皮肤通常是干的，床干的，床单按常按常规时间更更换皮肤皮肤频繁受潮，繁受潮，床床单至少每班更至少每班更换1 1次次皮肤偶皮肤偶尔潮湿，潮湿，床床单需每天需每天额外外更更换1 1次次7.3 3、活、活动能力：身体活能力：身体活动的程度的程度卧床卧床坐椅子坐椅子偶偶尔步行步行经常步行常步行1234Braden量表量表应用指南用指南8.4 4、移、移动能力：改能力：改变和控制体位的能力和控制体位的能力完全不能完全不能移移动非常受限非常受限轻微受限微受限不受限不受限1234Braden量表量表应用指南用指南偶偶尔能能轻微改微改变身体或四肢位置，身体或四肢位置，但不能但不能经常改常改变或独立地改或独立地改变体体位位能能经常独立地常独立地做微小的四肢做微小的四肢或身体的移或身体的移动不需要不需要协助助就能完成就能完成较大的和大的和经常常的体位改的体位改变在无人帮助下患者在无人帮助下患者不能改不能改变身体或四身体或四肢的位置肢的位置9.5、营养摄取能力1 1 非常差：非常差：a a、从未吃、从未吃过完整一餐，很少能完整一餐，很少能超超过所提供食物的所提供食物的1/31/3；b b、每日吃、每日吃2 2餐或蛋白餐或蛋白质较少的少的食物；食物；c c、摄取水分取水分较少或未将少或未将汤类列列入日常入日常补充食充食谱d d、禁食和（或）一直喝清流、禁食和（或）一直喝清流质或静脉或静脉输液液5 5天天Braden量表量表应用指南用指南10.5、营养摄取能力2 2可能不足：可能不足：a a、罕、罕见吃完一餐，一般吃完一餐，一般仅能吃完所提供食物的能吃完所提供食物的1/21/2；b b、蛋白、蛋白质摄入入仅为日常量日常量（约150g150g左右）；左右）；c c、偶、偶尔吃完加餐或少量流吃完加餐或少量流质或管或管饲饮食食Braden量表量表应用指南用指南11.5、营养摄取能力3 3充足：充足：a a、大多数、大多数时间能能吃完吃完1/21/2所供食物；所供食物；b b、每日蛋白、每日蛋白质摄入共达入共达200g200g左右；左右；c c、偶、偶尔少吃一餐，但常少吃一餐，但常常会加餐；常会加餐；d d、鼻、鼻饲或或TPNTPN期期间能能满足大部分足大部分营养需求养需求4 4丰富：丰富：a a、每餐均能吃完、每餐均能吃完或基本吃完；或基本吃完；b b、从不少吃一餐；、从不少吃一餐；c c、每天通常吃、每天通常吃200g200g优质蛋白蛋白质（如肉、（如肉、鱼、蛋等）；、蛋等）；d d、不要求加餐、不要求加餐Braden量表量表应用指南用指南12.6、摩擦力和剪切力1 1存在存在问题：a a、需要、需要协助才能移助才能移动患者；患者；b b、移、移动时没有完全托起；没有完全托起；c c、体位、体位经常向下滑常向下滑动；d d、躁、躁动不安不安时产生摩擦力。生摩擦力。2 2潜在潜在问题：a a、很、很费力地移力地移动患者；患者；b b、移、移动时可能滑可能滑动；c c、体位偶、体位偶尔有向下滑有向下滑动。3 3不存在不存在问题：a a、独立移、独立移动；b b、完全抬、完全抬举身体及肢体；身体及肢体；c c、保持良好的体位。、保持良好的体位。Braden量表量表应用指南用指南13.Page 14Braden量表的适用人群量表的适用人群1 1、卧床病人、截、卧床病人、截瘫患者。患者。2 2、大小便失禁患者、大小便失禁患者、营养不良患者。养不良患者。3 3、坐、坐轮椅患者，手椅患者，手术患者。患者。4 4、病重、病危患者、意、病重、病危患者、意识不清患者。不清患者。Braden量表量表应用指南用指南14.Page 151、Braden量表分值越低，说明病情越重，发生压疮的危险因素越高。2、评分18分时，应摆放“防压疮”标识，并采取预防措施，观察皮肤情况，做好护理记录。Braden量表量表应用指南用指南15.最高23分，最低6分 轻度危险：15-18分；中度危险：13-14分；高度危险：10-12分；极度危险：9分。Braden量表量表应用指南用指南16.Page 17测评频率率1 1、首次、首次评估估：入院、：入院、转科、手科、手术患者患者2h2h内内负责护士士评估估记录。2 2、再次、再次评估估：1 1）轻度危度危险15-1815-18分：每周分：每周评估。估。2 2）中度危）中度危险13-1413-14分：每日分：每日评估。估。3 3）高度危）高度危险10-1210-12分、极度危分、极度危险：9 9分：每班分：每班评估。估。4 4）病情）病情变化化时随随时评估。估。Braden量表量表应用指南用指南17.章第2 跌倒跌倒/坠床危床危险因素因素评估估18.危危险因子因子分分值1 1分分0 0分分年年龄6565岁或或7 7岁是是否否意意识障碍障碍是是否否活活动障碍、肢体偏障碍、肢体偏瘫是是否否头晕、眩、眩晕、体位性低血、体位性低血压是是否否体能虚弱（生活部分能自理，白天体能虚弱（生活部分能自理，白天过半小半小时要卧床或座椅）要卧床或座椅）是是否否服服用用影影响响意意识或或活活动的的药物物：散散瞳瞳剂、镇静静安安眠眠剂、降降压利利尿尿剂、镇挛抗抗癫剂、麻醉止痛、麻醉止痛剂、轻泻泻剂等等是是否否最近一年曾有不明原因跌倒最近一年曾有不明原因跌倒经历是是否否评定定结果：果：总分分1 1分者提示属于跌倒高危患者分者提示属于跌倒高危患者二、跌倒二、跌倒/坠床危床危险因素因素评估估跌倒跌倒发生危生危险评分表分表 19.坠床床发生危生危险评分表分表 危危险因子因子分分值1 1分分0 0分分年年龄7575岁或或1414岁是是否否意意识、认知异常知异常是是否否感感觉、视力、听力异常力、听力异常是是否否精神躁精神躁动、燥狂、重度抑郁、焦、燥狂、重度抑郁、焦虑是是否否服服用用影影响响意意识或或活活动的的药物物：散散瞳瞳剂、镇静静安安眠眠剂、降降压利尿利尿剂、镇挛抗抗癫剂、麻醉止痛、麻醉止痛剂等等是是否否最近一年曾有不明原因最近一年曾有不明原因坠床床经历是是否否评定定结果：果：总分分1 1分者提示属于分者提示属于坠床高危患者床高危患者20.跌倒跌倒/坠床高危人群床高危人群年年龄6565岁曾有跌倒史曾有跌倒史贫血或血血或血压不不稳定者定者意意识障碍、失去定向感者障碍、失去定向感者肢体功能障碍者肢体功能障碍者营养不良、虚弱、养不良、虚弱、头晕者者步步态不不稳者者视力、听力力、听力较差，缺少照差，缺少照顾的患者的患者服用利尿服用利尿剂、泻、泻药、镇静安眠静安眠药、降、降压药的患者的患者21.跌倒跌倒/坠床床评估要点估要点掌握病人的基本病情：神志、自理能力、步掌握病人的基本病情：神志、自理能力、步态等。等。了解病人病理状况：用了解病人病理状况：用药、既往病史、目前疾病状况等。、既往病史、目前疾病状况等。评估估环境境因因素素：地地面面、各各种种标识、病病房房设施施、灯灯光光照照明明、病人衣着等。病人衣着等。22.Page 23评估估频率率1 1、首次首次评估估：入院、：入院、转科后科后2h2h内内负责护士士评估估记录。2 2、再次再次评估估：高危患者（：高危患者（评分分1 1分）分）每周每周评估一次估一次。3 3、随随时评估估：1 1）、病情）、病情变化化时，如意，如意识状状态改改变。2 2）、开开始始使使用用易易导致致患患者者意意识状状态改改变或或易易致致跌跌倒倒的的药物物时。如如：利利尿尿剂、降降压、降降糖糖药、血血管管扩张药物物、抗抗过敏敏药物、抗物、抗忧郁郁药物等。物等。23.跌倒跌倒/坠床床伤害程度分害程度分类 严重重度度1 1级：不不需需或或只只需需稍稍微微治治疗与与观察察之之伤害害程程度度。如：擦如：擦伤、挫、挫伤、不需、不需缝合之皮肤小撕裂合之皮肤小撕裂伤等。等。严重重度度2 2级：需需要要冰冰敷敷、包包扎扎、缝合合或或夹板板等等的的医医疗或或护理理的的处置置或或观察察之之伤害害程程度度。如如：扭扭伤、大大或或深深的的撕裂撕裂伤、或皮肤撕裂、小挫、或皮肤撕裂、小挫伤等。等。严重重度度3 3级：需需要要医医疗处置置及及会会诊之之伤害害程程度度。如如：骨折、意骨折、意识丧失、精神或身体状失、精神或身体状态改改变等。等。24.章第3 非非计划拔管危划拔管危险因素因素评估估导尿管尿管25.导管分类（风险程度）-高风险导管 胸腔胸腔闭式引流管式引流管脑室引流管室引流管气管切开套管气管切开套管气管插管气管插管26.三腔二囊管三腔二囊管腹腔引流管腹腔引流管造瘘管造瘘管深静脉置管深静脉置管导管分类（风险程度）-中风险导管27.导管分类（风险程度）-低风险导管导尿管尿管胃管胃管吸氧管吸氧管输液管液管28.非非计划拔管危划拔管危险因素因素评估表估表 项 目目评 分分 标 准准64321管管 道道类 别类导管管类导管管类导管管胸管胸管口鼻插管口鼻插管气管切开气管切开导管管脑室引流管室引流管动静脉插管静脉插管术后胃管及后胃管及营养养管管腹腔双套管腹腔双套管引流管引流管负压球球深静脉深静脉导管管三腔管三腔管造瘘管造瘘管T管管/胃胆管胃胆管胃管胃管鼻鼻饲管管尿管尿管意意 识状状 态重度重度烦躁躁中度中度烦躁躁轻度度烦躁躁或意或意识不清不清其其 他他不配合不配合或拒或拒绝治治疗幼儿幼儿7周周岁老年人老年人65周周岁有呃逆、有呃逆、呛咳咳总 分：分：评 估估 者：者：29.评分方法根据患者管道种根据患者管道种类、数量逐个累、数量逐个累计。患患者者GCSGCS评分分5 5分分或或RASSRASS评分分2 2分分，则非非计划划拔拔管危管危险因素因素评分分为0 0分。分。30.评分方法导管管滑脱危滑脱危险度度分分为：高危、中危、低危。：高危、中危、低危。低危：低危：评分分8 8分，有分，有发生生导管滑脱的可能；管滑脱的可能；中危：中危：评分分为8-128-12分，容易分，容易发生生导管滑脱；管滑脱；高危：高危：评分分1212分，分，随随时会会发生生导管滑脱。管滑脱。危危险人人群群，应摆放放“防防管管道道滑滑脱脱”标识，并并采采取取预防措施，防措施，观察各管路通察各管路通畅情况，做好情况，做好护理理记录。31.评分方法评估估时机机入入院院时、转入入时、手手术后后留留置置各各种种导管管的的，进行行首首次次评估；估；高高危危导管管每每班班评估估，中中危危导管管每每天天评估估，低低危危导管管每周每周评估估2 2次；次；患者管道数量、病情患者管道数量、病情发生生变化化时随随时进行行评估。估。32.章第4 护理分理分级评定定由由卫计委委20132013年年1111月月1414日日发布，布，自自20142014年年5 5月月1 1日起日起实施施33.护理分级定义 患者在住院期患者在住院期间，医，医护人人员根据患者病情和根据患者病情和/或或自理能力自理能力进行行评定，而确定的定，而确定的护理理级别。分。分为特特级护理、一理、一级护理、理、二二级护理和三理和三级护理四个理四个级别。自理能力：在生活中自理能力：在生活中个体照料自己的行个体照料自己的行为能力能力。34.1.患者入院后患者入院后应根据患者病情根据患者病情严重程度确定病情等重程度确定病情等级。2.2.根据患者根据患者Barthel(Barthel(巴塞巴塞尔)指数指数总分，确定自理能力的等分，确定自理能力的等级。3.3.根据病情等根据病情等级和（或）自理能力等和（或）自理能力等级，确定患者，确定患者护理分理分级。4.4.临床医床医护人人员应根据患者的病情和自理能力的根据患者的病情和自理能力的变化化动态调整患者的整患者的护理理分分级明确自理能力等明确自理能力等级的分的分级方法方法对患者日常生活活动的功能状态进行测量，个体得分取决于对一系列独立行为的测量，总分范围在0100。护理分级分级方法35.自理能力分级 分分级依据依据 采采用用BarthelBarthel指指数数评定定量量表表(见附附录A)A)对日日常常生生活活活活动进行行评定，根据定，根据BarthelBarthel指数指数总分，确定自理能力等分，确定自理能力等级。人人们为了维持生存及适应生存环境而每天反复进行的最基本的具有共性的活动36.附录A Barthel（巴塞尔）指数评定量表序号序号项项目目完全独立完全独立需部分帮助需部分帮助需极大帮助需极大帮助完全依完全依赖赖1进食105 02洗澡503修饰504穿衣10505控制大便10506控制小便10507如厕10508床椅转移1510509平地行走15105010上下楼梯1050Barthel指数总分：注：根据患者的实际情况，在每个项目对应的得分上“”37.进食用用合合适适的的餐餐具具将将食食物物由由容容器器送送入入口口中中，包包括括用用筷筷子子（勺勺子子、叉子）取食物、叉子）取食物、对碗碟的把持、咀嚼、吞咽等碗碟的把持、咀嚼、吞咽等过程程0=0=依依赖别人或人或留置胃管留置胃管 5=5=需部分帮助（需部分帮助（夹菜、盛菜、盛饭）10=10=自理自理自自理理是是指指能能使使用用任任何何必必要要的的装装置置，在在适适当当的的时间内内独独立立地地完完成包括成包括夹菜、盛菜、盛饭在内的在内的进食食过程。程。帮助帮助是指能吃任何正常食物，但在是指能吃任何正常食物，但在夹菜、盛菜、盛饭时需要帮助。需要帮助。38.洗澡0=0=依依赖 5=5=自理自理自自理理是是指指无无需需指指导和和他他人人帮帮助助能能安安全全进出出浴浴池池，并并完完成成洗洗澡全澡全过程。程。39.修饰修修饰：指的是个人：指的是个人卫生，包括洗生，包括洗脸、刷牙、梳、刷牙、梳头、刮、刮脸。0=0=需帮助需帮助5=5=独立洗独立洗脸、刷牙、梳、刷牙、梳头、剃、剃须40.穿衣0=0=依依赖 5=5=需一半帮助需一半帮助 10=10=自理（扣、解自理（扣、解钮扣，开关拉扣，开关拉链和系鞋和系鞋带）自自理理:是是指指在在无无人人指指导的的情情况况下下能能穿穿好好全全部部适适合合身身体体的的衣衣服，包括系鞋服，包括系鞋带、扣扣子、开关拉、扣扣子、开关拉链、穿脱支具等。、穿脱支具等。需要帮助需要帮助：是指在适当的是指在适当的时间内至少做完一半的工作。内至少做完一半的工作。41.控制大便0=0=失禁失禁 5=5=偶偶尔失禁失禁10=10=能控制能控制大便失禁或尽管无大便失禁，但大便失禁或尽管无大便失禁，但有昏迷者，有昏迷者，积分分应为0 0；偶偶尔失禁：每周少于失禁：每周少于1 1次。次。42.控制小便0=0=失禁失禁5=5=偶偶尔失禁失禁10=10=能控制能控制尽尽管管无无小小便便失失禁禁，但但有有昏昏迷迷者者，积分分应为0 0；导尿尿患患者者划划为尿失禁；尿失禁；偶偶尔失禁失禁：每：每2424小小时少于少于1 1次；每周多于次；每周多于1 1次。次。如无需帮助，自行如无需帮助，自行导尿，尿，视为能控制。能控制。43.如厕0=0=依依赖别人人5=5=需部分帮助需部分帮助10=10=自理自理自自理理是是指指能能独独立立地地使使用用厕所所或或便便盆盆，并并能能穿穿脱脱衣衣裤、擦擦净会会阴和冲洗排泄物。阴和冲洗排泄物。帮助帮助是指是指仅在穿脱衣在穿脱衣裤或擦或擦净会阴会阴时需要帮助。需要帮助。44.床椅转移0=0=完全依完全依赖别人，不能坐人，不能坐5=5=需大帮助，能坐需大帮助，能坐10=10=需小帮助或指需小帮助或指导15=15=自理自理 完全依完全依赖：不能坐起，需两人以上帮助，或用提升机。不能坐起，需两人以上帮助，或用提升机。大帮助：大帮助：需两个人或一个需两个人或一个强壮且壮且动作作娴熟的人帮助。熟的人帮助。小帮助：小帮助：为保安全，需一人保安全，需一人搀扶或扶或语言指言指导。自理自理:是指能独立地从床上是指能独立地从床上转移到椅子上并返回。移到椅子上并返回。45.平地行走0 0=不能不能动5=5=在在轮椅上独立行椅上独立行动10=10=需需1 1人帮助步行（体力或人帮助步行（体力或语言指言指导）15=15=独自步行（可用独自步行（可用辅助器）助器）坐坐轮椅椅:必必须是是无无需需帮帮助助，能能使使用用轮椅椅行行走走4545米米以以上上，并并能能拐拐弯弯。任任何何帮帮助都助都应由未由未经特殊特殊训练者提供。者提供。帮帮助助:是是指指在在一一人人帮帮助助下下行行走走4545米米以以上上，帮帮助助可可以以是是语言言指指导或或是是体体力力上上的。的。独独立立:是是指指能能在在家家中中或或病病房房周周围独独自自行行走走4545米米以以上上，可可以以用用辅助助装装置置，但但不包括不包括带轮的助行器。的助行器。46.上下楼梯0=0=不能不能5=5=需帮助（体力或需帮助（体力或语言指言指导）10=10=自理（包括使用自理（包括使用辅助器）助器）自理自理是指能独立地上楼梯，包括使用是指能独立地上楼梯，包括使用辅助用具。助用具。47.自理能力分级分分级评定定 对进食食、洗洗澡澡、修修饰、穿穿衣衣、控控制制大大便便、控控制制小小便便、如如厕、床床椅椅转移移、平平地地行行走走、上上下下楼楼梯梯1010个个项目目进行行评定定，将各将各项得分相加即得分相加即为总分。分。根根据据总分分，将将自自理理能能力力分分为重重度度依依赖、中中度度依依赖、轻度度依依赖和无需依和无需依赖四个等四个等级（见表表1 1）。48.表1 自理能力分级自理能力等自理能力等级级等等级级划分划分标标准准需要照需要照护程度程度重度依赖总分40分全部需要他人照护中度依赖总分4160分大部分需他人照护轻度依赖总分6199分少部分需他人照护无需依赖总分100分无需他人照护49.章第5 疼痛疼痛评估估50.疼痛疼痛评估工具估工具1 1、语言言评分法（分法（VRSVRS）2 2、数字数字评分法（分法（NRSNRS）3 3、文字描述、文字描述评分法（分法（VDSVDS）4 4、视觉模模拟评分法（分法（VASVAS）5 5、面部表情疼痛量表（面部表情疼痛量表（FPS-R)FPS-R)6 6、Prince-HenryPrince-Henry评分法分法7 7、FLACCFLACC量表量表8 8、儿童疼痛、儿童疼痛观察察评分分标准（准（POCISPOCIS）9 9、重症、重症监护疼痛疼痛观察工具（察工具（CPOT)CPOT)51.数字评分法（NRS）从0-10共11个点，表示从无痛到最痛 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10无痛 最痛 程度分级标准为：0：无痛 13：轻度疼痛 46：中度疼痛 710：重度疼痛适用于年适用于年龄大于大于7 7岁、意、意识清醒、清醒、能有效沟通并能完整表述的患者能有效沟通并能完整表述的患者52.面部表情疼痛量表（FPS-R)无痛无痛 稍痛稍痛 有点痛有点痛 痛得痛得较重重 非常痛非常痛 最痛最痛 该评分量表建分量表建议用于用于儿童（年儿童（年龄大于大于4岁）、老）、老年人以及存在年人以及存在语言或文化差异或其他交流障碍言或文化差异或其他交流障碍的的患者。患者。53.疼痛评估方法疼痛程度评估尽可能用简单有效的方法了解疼痛对患者内心和生活质量影响让患者患者详细描描述其疼痛情况，述其疼痛情况，疼痛出疼痛出现的的时间、持、持续时间、部位，有无放部位，有无放射，加重或射，加重或缓解因素解因素1 12 23 354.评估频率患者患者入院入院时疼痛疼痛评估估病情病情变化化时随随时评估估使用止痛使用止痛药后后3030分分钟手手术/分娩病人回室后分娩病人回室后评估估术后三日后三日内班班内班班评估估疼痛疼痛评分分4 4分分，班班，班班评估估55.章第6 Glasgow(GCS)Glasgow(GCS)昏迷昏迷评分分56.Glasgow昏迷评分表(简写成GCS)睁眼反眼反应（E E）言言语反反应（V V）运运动反反应（M M）自自动睁眼眼 4 4回答正确回答正确 5 5遵嘱运遵嘱运动 6 6呼呼唤睁眼眼 3 3回答回答错误 4 4刺痛定位刺痛定位 5 5刺痛刺痛睁眼眼 2 2只能只能说话 3 3刺痛刺痛躲避避 4 4不能不能睁眼眼 1 1只能只能发音音 2 2刺痛屈曲刺痛屈曲 3 3不能言不能言语 1 1刺痛伸直刺痛伸直 2 2没有反没有反应 1 1气管切开或插管（气管切开或插管（VTVT表示），表示），语言障碍（言障碍（VDVD表示）表示）,失失语（VaVa表示）表示）肿胀无法无法睁眼（眼（ECEC表示）表示）57.睁眼反应自自动睁眼眼能能4 4分分不能不能叫名字叫名字让其其睁眼眼睁眼眼3 3分分不不睁眼眼给予疼痛刺激予疼痛刺激不不睁眼眼1 1分分睁眼眼2 2分分58.气管插管或气管切开气管插管或气管切开有有没有没有问名字名字正确正确不能正确回答不能正确回答5 5分分正确正确问时间地点地点不正确不正确含糊不清含糊不清痛刺激痛刺激有声音有声音不出声不出声2 2分分1 1分分4 4分分3 3分分做做记号号“T”“T”不出声不出声语言反应59.运动反应随要求活随要求活动不能不能动能能动6 6分分痛刺激痛刺激观察肢体运察肢体运动不能不能动过伸伸屈曲屈曲躲避避定位定位1 1分分2 2分分3 3分分4 4分分5 5分分60.意意识障碍程度以障碍程度以E E、V V、M M三者分数加三者分数加总来来评估。估。最低最低3 3分，最高分，最高1515分分轻度障碍：度障碍：1313分到分到1414分分中度障碍：中度障碍：9 9分到分到1212分分重度障碍：重度障碍：3 3分到分到8 8分分正正常常人人的的昏昏迷迷指指数数是是满分分1515分分，昏昏迷迷程程度度越越重重者者的的昏昏迷迷指指数越低分。数越低分。8 8分以下分以下为昏迷。昏迷。记录方式方式为：E_V_M_E_V_M_，字母中字母中间用数字表示。用数字表示。如如E3V3M5=GCS11 E3V3M5=GCS11 61.章第7 深静脉血栓危深静脉血栓危险因素因素评估估62.（Autar评分表）评估内容估内容v年年龄（岁）v体体质指数（指数（kg/m2kg/m2）v活活动能力能力v特殊特殊风险v创伤风险v手手术v现有的高有的高风险疾病疾病63.深静脉血栓危深静脉血栓危险因素因素评估量表（估量表（Autar评分表）分表）评分分 内容内容计分分标准准年年龄（岁）体体质指数指数（kg/m2）活活动能力能力特殊特殊风险创伤风险手手术内科疾病内科疾病010-3016-19131-4020-25借助借助辅助助物活物活动服用避孕服用避孕药20-35岁头部部创伤胸部胸部创伤小手小手术 30min溃疡引起的引起的结肠炎炎241-5026-30需要人需要人协助助服用避孕服用避孕药35岁以上以上头胸部胸部创伤脊柱脊柱创伤大手大手术贫血症血症351-6031-40坐椅子：不坐椅子：不能步行活能步行活动怀孕或孕或产褥褥期期骨盆骨盆创伤急症大手急症大手术骨盆手骨盆手术胸部手胸部手术腹部手腹部手术慢性心慢性心脏病病460岁以上以上41及以上及以上完全卧床完全卧床下肢下肢创伤整形（腰部整形（腰部以下）以下）脊柱脊柱损伤心肌梗死心肌梗死5恶性性肿瘤瘤6静脉曲静脉曲张7曾患深静脉血栓曾患深静脉血栓或或脑血管血管损伤得分得分总得分：得分：64.评估计分标准年年龄（岁）分分值101030300 031-4031-401 141-5041-502 251-6051-603 36060岁以上以上4 4体体质指数指数（kg/mkg/m2 2）分分值16-1916-190 020-2520-251 126-3026-302 231-4031-403 34141及以上及以上4 465.评估计分标准活活动能力能力分分值借助借助辅助物活助物活动1 1需要人需要人协助助2 2坐坐椅椅子子：不不能能步步行活行活动3 3完全卧床完全卧床4 4特殊特殊风险分分值服用避孕服用避孕药20-3520-35岁1 1服用避孕服用避孕药3535岁以上以上2 2怀孕或孕或产褥期褥期3 366.评估计分标准创伤风险分分值头部部创伤胸部胸部创伤1 1头胸部胸部创伤脊柱脊柱创伤2 2骨盆骨盆创伤3 3下肢下肢创伤4 4手手术分分值小手小手术30min30min1 1择期期大手大手术2 2急症急症大手大手术骨盆手骨盆手术胸部手胸部手术腹部手腹部手术3 3骨科手骨科手术：腰部以下：腰部以下脊柱脊柱损伤4 467.评估计分标准内科疾病内科疾病分分值溃疡引起的引起的结肠炎炎1 1贫血血症症：镰状细胞性贫血、红细胞增多症、溶血性贫血 2 2慢性心慢性心脏病病3 3心肌梗死心肌梗死4 4恶性性肿瘤瘤5 5静脉曲静脉曲张6 6曾患深静脉血栓曾患深静脉血栓或或脑血管血管损伤7 768.高高风险：1515分分 中中风险：11-1411-14分分低低风险：7-107-10分分无危无危险：6 6分分 1 1）高）高风险人群入院人群入院24h24h内完成。内完成。2 2）风险因因素素增增加加及及时评估估，如如手手术后后、心心肌肌梗梗死死、卧卧床休息患者。床休息患者。评估结果判断及评估频率69.抬高患肢、踝关节活动、股四头肌收缩、深呼吸或吹气球及咳嗽动作、戒烟酒、多饮水、保持大便通畅。早期肢体活动、下床活动基本措施间歇充气加压装置(空气压力治疗仪；动静脉泵治疗仪)、穿弹力袜物理措施低分子肝素皮下注射、氯吡格雷口服、华法林口服药物措施预防措施高高风险1515分分中中风险11-1411-14分分低低风险7 7-1 10 0分分70.71.知知识回回顾Knowledge Knowledge ReviewReview72.谢 谢！放映放映结束束 感感谢各位的批各位的批评指指导！让我我们共同共同进步步73.74.谢谢您的您的观看看！75.