2型糖尿病中西医的治疗医学PPT课件.ppt
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1、2型糖尿病中西医治疗型糖尿病中西医治疗 提纲提纲糖尿病的诊断与治疗糖尿病的诊断与治疗糖尿病的流行病学糖尿病的流行病学糖尿病的诊断与分型糖尿病的诊断与分型糖尿病的综合治疗糖尿病的综合治疗糖尿病的慢性并发症糖尿病的慢性并发症常见的慢性并发症常见的慢性并发症慢性并发症的治疗慢性并发症的治疗患者管理举例患者管理举例糖尿病的流行病学糖尿病的流行病学据据20072007年至年至20082008年的抽年的抽样调查显示,示,中国中国2020岁以上人群男性和女性糖尿病以上人群男性和女性糖尿病的患病率分的患病率分别达达10.6%10.6%和和8.8%8.8%,总体患体患病率已达病率已达9.7%9.7%,由此推算患
2、病人数达,由此推算患病人数达94209420万。万。同期糖尿病前期的患病率高达同期糖尿病前期的患病率高达15.5%15.5%,糖尿病前期人数达,糖尿病前期人数达1.481.48亿以上。以上。目前全球约有目前全球约有3 3亿糖尿病患者,亿糖尿病患者,20302030年将达年将达4.384.38亿。亿。发展中国家,尤其是亚洲,是糖尿病的重灾区,超发展中国家,尤其是亚洲,是糖尿病的重灾区,超过过60%60%的糖尿病患者来自亚洲。的糖尿病患者来自亚洲。中国糖尿病流行病学调查结论中国糖尿病流行病学调查结论项目目历时1 1年(年(20072007年至年至20082008年),覆盖年),覆盖中国中国1414
3、个省市,共个省市,共4623946239人人参与。参与。糖尿病仍是糖尿病仍是“不不查不知道不知道”:调查中新中新诊断的糖尿病患者占断的糖尿病患者占总数的数的60%。糖尿病存在多重糖尿病存在多重“遗传背景背景”:糖尿病、:糖尿病、高血高血压、高甘油三、高甘油三酯、肥胖、心肌梗死、肥胖、心肌梗死、脑卒中等。卒中等。中年男性是糖尿病的中年男性是糖尿病的“新新军”。抓好全民健康教育是关抓好全民健康教育是关键。中国糖尿病流行病学特点(一)中国糖尿病流行病学特点(一)以以2 2型糖尿病型糖尿病为主,主,2 2型糖尿病占型糖尿病占9090以以上,上,1 1型糖尿病型糖尿病约占占5 5,其它,其它类型糖尿型糖
4、尿病病仅占占0.70.7;城市妊娠糖尿病的患病率;城市妊娠糖尿病的患病率接近接近5%5%。地区地区经济发达程度和个人收入情况与糖达程度和个人收入情况与糖尿病患病率有关。尿病患病率有关。餐后高血糖比例高餐后高血糖比例高,在新在新诊断的糖尿病中,断的糖尿病中,单纯餐后血糖升高占餐后血糖升高占46.6%46.6%;糖尿病前期;糖尿病前期人群中人群中70%70%是孤立的是孤立的IGTIGT。中国糖尿病流行病学特点(二)中国糖尿病流行病学特点(二)与肥胖有关:中国人只要稍微胖一点,与肥胖有关:中国人只要稍微胖一点,糖尿病患病率就大幅度增高。糖尿病患病率就大幅度增高。我国糖尿病控制现状我国糖尿病控制现状所
5、有糖尿病患者中所有糖尿病患者中60%60%未未获得得诊断,被断,被诊断出的患者中断出的患者中一半未接受治一半未接受治疗。接受治接受治疗的患者的患者仅有一半治有一半治疗达达标,占全部糖尿病患者,占全部糖尿病患者的的10%10%。所有糖尿病患者获得诊断的患者接受治疗的患者治疗达标的患者糖尿病惊人的治疗费用糖尿病惊人的治疗费用中国糖尿病中国糖尿病导致的直接医致的直接医疗开支占全国开支占全国医医疗总开支的开支的13%13%,达到,达到17341734亿元。元。未来未来10-2010-20年,年,这一数字一数字还将快速攀升,将快速攀升,因因为中国有中国有约500500万未得到万未得到诊断的患者。断的患者
6、。病程病程1010年以上的患者医年以上的患者医疗开支开支较病程病程1-21-2年的患者高年的患者高460%460%。糖尿病的三级预防糖尿病的三级预防一一级预防:开展健康教育,提倡健康的防:开展健康教育,提倡健康的生活方式,防止糖尿病的生活方式,防止糖尿病的发生;生;二二级预防:从高危人群中防:从高危人群中筛选并并发现无无症状的糖尿病患者及糖尿病前期人群,症状的糖尿病患者及糖尿病前期人群,防止糖尿病并防止糖尿病并发症;症;三三级预防:在糖尿病患者中努力使治防:在糖尿病患者中努力使治疗达达标,预防延防延缓糖尿病的慢性并糖尿病的慢性并发症,症,降低糖尿病的致残率和死亡率。降低糖尿病的致残率和死亡率。
7、社区医生社区医生最好的最好的实施者施者糖尿病的诊断标准糖尿病的诊断标准糖尿病症状糖尿病症状+任意任意时间血血浆葡萄糖水平葡萄糖水平11.1mmol/L11.1mmol/L(200mg/dl)200mg/dl)或或空腹血空腹血浆葡萄糖水平葡萄糖水平7.0mmol/L7.0mmol/L(126mg/dl)126mg/dl)或或OGTTOGTT试验中中2 2小小时血血浆葡萄糖水平葡萄糖水平11.1mmol/L11.1mmol/L(200mg/dl)200mg/dl)无糖尿病症状需要在另一天无糖尿病症状需要在另一天对上述上述结果果进行核行核实糖尿病的临床表现(一)糖尿病的临床表现(一)典型症状:典型症
8、状:“三多一少三多一少”即多即多饮、多尿、多尿、多食和消瘦多食和消瘦(体重下降体重下降)。大大约75%75%的糖尿病人没有典型症状的糖尿病人没有典型症状不典型症状:不典型症状:q反复生反复生疖长痈 皮肤皮肤损伤或手或手术后后伤口不愈合口不愈合q皮肤瘙痒,尤其是女性外阴瘙痒或泌尿系感染皮肤瘙痒,尤其是女性外阴瘙痒或泌尿系感染q不明原因的双眼不明原因的双眼视力减退,力减退,视物模糊物模糊 q男性不明原因性功能减退,勃起功能障碍者男性不明原因性功能减退,勃起功能障碍者q过早早发生高血生高血压,冠心病或,冠心病或脑卒中卒中q下肢麻木,下肢麻木,烧灼感灼感q尿中有蛋白尿中有蛋白(微量或明微量或明显蛋白尿
9、蛋白尿)糖尿病的临床表现(二)糖尿病的临床表现(二)诊断时的注意事项诊断时的注意事项血糖为静脉血浆葡萄糖血糖为静脉血浆葡萄糖任意时间是指任何时候,无须考虑与任意时间是指任何时候,无须考虑与进餐的关系(包括上次进餐的时间、进餐的关系(包括上次进餐的时间、食物的摄入量)食物的摄入量)空腹指无能量摄入空腹指无能量摄入8 81010小时小时尿糖测定不能用于诊断尿糖测定不能用于诊断儿童糖尿病诊断标准与成人一致儿童糖尿病诊断标准与成人一致OGTTOGTT试验要求试验要求晨晨7 7至至9 9点开始,受点开始,受试者空腹后口服溶于者空腹后口服溶于300ml300ml水内水内的无水葡萄糖粉的无水葡萄糖粉7575
10、克,克,5 5分分钟内喝完。内喝完。若用若用1 1分子水葡萄糖分子水葡萄糖则为82.582.5克。克。儿童予每公斤体重儿童予每公斤体重1.751.75克,克,总量不超量不超过7575克。克。从服第一口开始从服第一口开始计时,于服糖前和服糖后,于服糖前和服糖后2 2小小时分分别在前臂采血在前臂采血测血糖。血糖。试验过程中不喝茶及咖啡,不吸烟,不做程中不喝茶及咖啡,不吸烟,不做剧烈运烈运动,但无需,但无需绝对卧床。卧床。标本本应尽早送尽早送检。试验前前3 3天内每日碳水化合物天内每日碳水化合物摄入量不少于入量不少于150150克。克。试验前停用利尿前停用利尿剂、避孕、避孕药、苯妥英、苯妥英钠等等药
11、物。物。几个相关概念几个相关概念正常血糖:空腹正常血糖:空腹3.93.96.1mmol/L6.1mmol/L,任意时间,任意时间7.8mmol/L7.8mmol/L。糖调节受损糖调节受损(IGR)(IGR):糖尿病前期,是一个血糖:糖尿病前期,是一个血糖处于正常与糖尿病之间的时期。处于正常与糖尿病之间的时期。空腹血糖受损空腹血糖受损(IFG)(IFG):空腹血糖:空腹血糖 6.1mmol/L6.1mmol/L但但 7.0mmol/L7.0mmol/L。糖耐量受损糖耐量受损(IGT)(IGT):任意时间血糖:任意时间血糖7.8mmol/L7.8mmol/L但但 11.1mmol/L 11.1mm
12、ol/L。WHOWHO血糖指标图示血糖指标图示IFGIFG+IGTIGTFPG(mmol/L)2hr PPG(mmol/L)7.06.17.8 11.1DM糖尿病的分型糖尿病的分型1 1型糖尿病:占型糖尿病:占5 52 2型糖尿病型糖尿病 :占:占9090以上以上 其他特殊其他特殊类型糖尿病:型糖尿病:占占0.70.7妊娠期糖尿病:妊娠期糖尿病:接近接近4.3%4.3%糖尿病的综合治疗糖尿病的综合治疗健康教育健康教育饮食治疗饮食治疗运动治疗运动治疗药物治疗药物治疗自我监测自我监测糖尿病的药物治疗糖尿病的药物治疗口服降糖口服降糖药磺磺脲类格列奈格列奈类双胍双胍类噻唑烷 二二酮类-糖苷糖苷酶抑制抑
13、制剂胰胰岛素素动物胰物胰岛素素人胰人胰岛素素人胰人胰岛素素类似物似物口服降糖药(一)口服降糖药(一)胰胰岛素促泌素促泌剂:磺磺脲类:格列苯:格列苯脲、格列、格列齐特、格列吡特、格列吡嗪、格列格列喹酮、格列美、格列美脲q直接刺激胰直接刺激胰岛素分泌,增加体内胰素分泌,增加体内胰岛素水平素水平q降糖作用最降糖作用最强q使用不当可以使用不当可以导致低血糖致低血糖格列奈格列奈类:瑞格列奈、那格列奈、米格列奈:瑞格列奈、那格列奈、米格列奈q刺激胰刺激胰岛素分泌的作用更快素分泌的作用更快q吸收快、起效快和作用吸收快、起效快和作用时间短短q控制餐后血糖的作用控制餐后血糖的作用强于空腹血糖于空腹血糖常用的磺脲
14、类药物常用的磺脲类药物 药药 名名mg/mg/片片用量用量mgmg每日服每日服药次数药次数半衰期半衰期小时小时作用时间作用时间甲磺丁脲甲磺丁脲500500150015002 23 33 328 28 6 68 8格列本脲格列本脲2.52.52.52.510101 13 3101016162424格列奇特格列奇特4040,808080801601601 13 31010121212122424格列吡嗪格列吡嗪2.52.5,5 55 520201 13 37 77 72424格列喹酮格列喹酮303060601201201 13 31 12 28 81010格列美脲格列美脲1 1,2 2,3 31
15、16 61 15 59 92424磺脲类药物适应症磺脲类药物适应症可作可作为非肥胖非肥胖2 2型糖尿病的一型糖尿病的一线用用药;老年患者或以餐后血糖升高老年患者或以餐后血糖升高为主者宜主者宜选用短效用短效类,如格列吡如格列吡嗪、格列、格列喹酮;轻中度中度肾功能不全患者可功能不全患者可选用格列用格列喹酮;病程病程较长,空腹血糖,空腹血糖较高的高的2 2型糖尿病患者可型糖尿病患者可选用中用中长效效类药物(如格列本物(如格列本脲、格列美、格列美脲、格、格列列齐特、格列吡特、格列吡嗪控控释片)。片)。空腹血糖空腹血糖13.9mmol/L13.9mmol/L、有、有较好的胰好的胰岛功能、新功能、新诊断糖
16、尿病、胰断糖尿病、胰岛细胞抗体胞抗体(ICA)(ICA)或谷氨酸脱或谷氨酸脱羧酶抗体抗体(GADA)(GADA)阴性的糖尿病患者阴性的糖尿病患者对磺磺脲药物反物反应良好良好 磺脲类药物使用方法磺脲类药物使用方法适用于适用于2 2型糖尿病病人,非肥胖者首型糖尿病病人,非肥胖者首选小小剂量起步量起步餐前服用(餐前半小餐前服用(餐前半小时)剂量随血糖量随血糖变化化调整整可与双胍可与双胍类、糖苷、糖苷酶抑制抑制剂、噻唑烷二二酮类、胰、胰岛素合用素合用磺脲类药物的禁忌症磺脲类药物的禁忌症1 1型糖尿病患者;型糖尿病患者;妊娠糖尿病或其他特殊妊娠糖尿病或其他特殊类型糖尿病;型糖尿病;2 2型糖尿病患者有型
17、糖尿病患者有严重肝重肝肾功能异常者;功能异常者;对磺磺脲类降糖降糖药物物过敏者;在敏者;在发生糖尿生糖尿病急性合并症如糖尿病病急性合并症如糖尿病酮症酸中毒症酸中毒时,或并有或并有严重慢性合并症者;在有重慢性合并症者;在有应激情激情况下,如有况下,如有严重重创伤、大手、大手术、严重感重感染等。染等。磺脲类药物的副作用磺脲类药物的副作用低血糖:增加低血糖:增加药物低血糖事件的主要因物低血糖事件的主要因素有高素有高龄、饮酒、肝酒、肝肾疾病、多种疾病、多种药物相互作用物相互作用其他不良反其他不良反应:恶心、呕吐、胆汁淤心、呕吐、胆汁淤积性黄疸、肝功能异常、白性黄疸、肝功能异常、白细胞减少、粒胞减少、粒
18、细胞缺乏、胞缺乏、贫血、血小板减少、皮疹血、血小板减少、皮疹对心血管系心血管系统的可能影响的可能影响:影响缺血:影响缺血预适适应(机体自我防御反(机体自我防御反应,可减少缺血,可减少缺血对心肌的心肌的损伤)磺脲类药物原发失效磺脲类药物原发失效指指应用磺用磺脲类药物三个月,血糖无明物三个月,血糖无明显下降。排除患者下降。排除患者饮食依从性的食依从性的问题或高或高血糖的毒性作用。病例血糖的毒性作用。病例选择不当是最可不当是最可能的原因,即能的原因,即选择了了细胞功能已明胞功能已明显衰衰退的糖尿病患者(包括退的糖尿病患者(包括1 1型糖尿病和型糖尿病和2 2型型糖尿病患者)糖尿病患者)磺脲类药物继发
19、失效磺脲类药物继发失效指使用磺指使用磺脲类药物至少一年,空腹血糖曾物至少一年,空腹血糖曾经两次降至两次降至8mmol/L8mmol/L以下(排除原以下(排除原发失效),失效),磺磺脲类药物已用至最大治物已用至最大治疗剂量量3 3个月,但个月,但空腹血糖仍空腹血糖仍10mmol/L10mmol/L,HbA1c9.5%HbA1c9.5%。继发失效的大部分原因不明,可能是糖尿失效的大部分原因不明,可能是糖尿病疾病逐病疾病逐渐发展的展的过程,程,导致致细胞功能胞功能进行性减退。行性减退。继发失效常见原因继发失效常见原因患者的因素:患者的因素:饮食依从性差、服食依从性差、服药方式的方式的错误、生活方式的
20、改生活方式的改变和精神和精神压力增大等。力增大等。疾病的因素:疾病的因素:选择了某些了某些细胞功能胞功能缓慢衰退的慢衰退的特殊糖尿病特殊糖尿病类型,如型,如线粒体糖尿病、粒体糖尿病、LADALADA。合并。合并降低胰降低胰岛素敏感性的并素敏感性的并发病,如病,如隐性感染等。性感染等。治治疗的因素:的因素:长期接触大期接触大剂量的磺量的磺脲类药物,物,细胞胞对磺磺脲类药物物产生生“抵抗抵抗”、高血糖降低、高血糖降低药物物的吸收和毒性作用、同的吸收和毒性作用、同时使用致糖尿病的使用致糖尿病的药物,物,如皮如皮质醇等。醇等。格列奈类的适应症格列奈类的适应症 正常体重正常体重2 2型型糖尿病患者尤其以
21、餐后血糖糖尿病患者尤其以餐后血糖升高升高为主者;主者;不能使用二甲双胍或胰不能使用二甲双胍或胰岛素增敏素增敏剂的肥的肥胖或超重患者;胖或超重患者;不能固定不能固定进食食时间的患者。的患者。格列奈类的用法及用量格列奈类的用法及用量“进餐服餐服药,不,不进餐不服餐不服药”,采用灵活,采用灵活的的给药方式;方式;它可以它可以单独使用,也可与除独使用,也可与除磺磺脲类药物物外的其它口服降糖外的其它口服降糖药或胰或胰岛素合用。素合用。初始初始剂量量为0.5mg0.5mg,最大,最大单剂量量为每次主每次主餐前餐前4mg4mg,每日,每日总的最大的最大剂量量为不超不超过16mg16mg。老年患者或有。老年患
22、者或有轻度度肾功能功能损害的害的患者不需患者不需调整整剂量。量。格列奈类的副作用格列奈类的副作用 耐受性良好,耐受性良好,对血脂代血脂代谢无不良影响;无不良影响;仅少数患者有少数患者有轻度的副作用,度的副作用,头昏、昏、头痛、上呼吸道感染、乏力、震痛、上呼吸道感染、乏力、震颤、食欲、食欲增加,低血糖。可增加体重;增加,低血糖。可增加体重;低血糖低血糖发生率生率较磺磺脲类药物物低,且多在低,且多在白天白天发生,而生,而磺磺脲类药物物则趋于晚上于晚上发生。生。口服降糖药(二)口服降糖药(二)双胍双胍类:苯乙双胍、二甲双胍:苯乙双胍、二甲双胍减少肝减少肝脏葡萄糖的葡萄糖的输出和改善外周胰出和改善外周
23、胰岛素素抵抗抵抗一一线用用药和和联合用合用药中的基中的基础用用药主要副作用主要副作用为胃胃肠道反道反应,罕,罕见的的严重副重副作用是作用是诱发乳酸酸中毒乳酸酸中毒禁用于禁用于肾功能不全、肝功能不全、功能不全、肝功能不全、严重感重感染、缺氧或接受大手染、缺氧或接受大手术的患者的患者双胍类药物的适应症双胍类药物的适应症2 2型糖尿病病人一型糖尿病病人一线用用药,肥胖者首,肥胖者首选对糖耐量异常的病人非常有效,有糖耐量异常的病人非常有效,有预防作用防作用在非肥胖型在非肥胖型2 2型糖尿病患者与磺型糖尿病患者与磺脲类药联用以用以增增强降糖效降糖效应1 1型糖尿病患者与胰型糖尿病患者与胰岛素素联用,可加
24、用,可加强胰胰岛素素作用,减少胰作用,减少胰岛素素剂量;量;在不在不稳定型(脆型)糖尿病患者中定型(脆型)糖尿病患者中应用,可使用,可使血糖波血糖波动性下降性下降,有利于血糖的控制,有利于血糖的控制 双胍类药物的用法和用量双胍类药物的用法和用量初始初始剂量量为每日三次,每次每日三次,每次250mg250mg。治。治疗3-53-5天后空腹血糖开始下降,天后空腹血糖开始下降,1 1至至2 2周周调整整剂量。量。每日每日剂量量1500mg1500mg可可获得最大降糖得最大降糖疗效的效的80%-85%80%-85%。国内推荐最大国内推荐最大剂量不超量不超过每日每日2000mg2000mg,国外常用至每
25、日国外常用至每日2550mg2550mg(850mg850mg,每日三,每日三次)、最大次)、最大剂量每日量每日3000mg3000mg。二甲双胍的禁忌症二甲双胍的禁忌症糖尿病糖尿病酮症酸中毒,需用胰症酸中毒,需用胰岛素治素治疗。严重肝病(如肝硬化)、重肝病(如肝硬化)、肾功能不全、慢功能不全、慢性性严重肺部疾病、心力衰竭、重肺部疾病、心力衰竭、贫血、缺氧、血、缺氧、酗酒;感染、手酗酒;感染、手术等等应激情况。激情况。妊娠期妊娠期妇女;年女;年龄65岁;进食食过少的患者。少的患者。有乳酸酸中毒史,明有乳酸酸中毒史,明显的的视网膜病。网膜病。由于抑制由于抑制线粒体的氧化粒体的氧化还原能力,二甲双
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