连续性血液净化技术及护理ppt课件.ppt

肾脏系统监测及连续性血液净化肾脏系统监测及连续性血液净化 在急危重症中的应用在急危重症中的应用1泌尿系统的组成l l肾脏和输尿管肾脏和输尿管 称为称为上尿路上尿路l l膀胱和尿道膀胱和尿道 称为称为下尿路下尿路2肾脏的主要功能肾脏的主要功能l生成尿液生成尿液l排泄代谢产物排泄代谢产物l调节水、电解质和酸碱平衡调节水、电解质和酸碱平衡l维持机体内环境稳定维持机体内环境稳定l内分泌功能内分泌功能3肾脏的生理功能肾脏的生理功能肾小球的滤过功能肾小球的滤过功能肾小球的滤过功能肾小球的滤过功能(肾小球滤过率）肾小球滤过率）肾小球滤过率）肾小球滤过率）肾小管的功能肾小管的功能肾小管的功能肾小管的功能(重吸收、分泌和排泄、缩稀释功能）重吸收、分泌和排泄、缩稀释功能）重吸收、分泌和排泄、缩稀释功能）重吸收、分泌和排泄、缩稀释功能）肾脏的内分泌功能肾脏的内分泌功能肾脏的内分泌功能肾脏的内分泌功能（分泌肾素、前列腺素激肽释放（分泌肾素、前列腺素激肽释放（分泌肾素、前列腺素激肽释放（分泌肾素、前列腺素激肽释放酶、酶、酶、酶、EPOEPO、IaIa羟化酶）羟化酶）羟化酶）羟化酶）4泌尿系统疾病病人的常见症状和体征泌尿系统疾病病人的常见症状和体征的护理的护理l肾性水肿l膀胱刺激征l尿量异常l血尿l高血压5lCBP进展与概况进展与概况lCBP类型及原理类型及原理lCBP技术特点、与技术特点、与IHD的比较的比较lCBP适应证、并发症适应证、并发症lCBP操作流程操作流程lCBP关键技术关键技术l机器报警原因及处理（重点）机器报警原因及处理（重点）l监护与管理（重点）监护与管理（重点）6CBP的进展与概况的进展与概况l1977年持续血液滤过引入年持续血液滤过引入血液透析领域血液透析领域l1995年统一命名为连续性年统一命名为连续性肾脏替代治疗（肾脏替代治疗（CRRT）l2000年更名为连续性血液年更名为连续性血液净化（净化（CBP)7lCRRT-Continuous Renal Replacement TherapylCBP-Continuous Blood Purification8CBP的类型的类型Slow coutinuous ultrafiltration.(SCUF)溶质控制为主，溶质清除很少溶质控制为主，溶质清除很少Coutinuous arteriovenous orcoutinuous venovenous hemofitration (CAVH/CVVH)对流清除溶质对流清除溶质9CBP的类型的类型lContinuous hemodialysis.(CVAHD/CVVHD)l弥散清除溶质弥散清除溶质lContinuous arteriovenous or coutinuous venovenous hemodiafitration(CAVHDF/CVVHDF)l对流和弥散清除溶质对流和弥散清除溶质10SCUF的原理的原理l低容量的超滤维持液体平衡低容量的超滤维持液体平衡l无明显的对流清除溶质无明显的对流清除溶质l无需透析液或置换液无需透析液或置换液l主要用于治疗容量负荷过多主要用于治疗容量负荷过多(不管有或无肾衰不管有或无肾衰竭）竭）l包括难治性充血性心衰容量负荷过多包括难治性充血性心衰容量负荷过多11CVVH的原理的原理l溶质的清除通过对流溶质的清除通过对流l通过静水压诱导超滤通过静水压诱导超滤l超滤率主要取决于跨膜压，水通透性，膜孔径，超滤率主要取决于跨膜压，水通透性，膜孔径，膜面积和厚度膜面积和厚度l一般超滤率在一般超滤率在1-2L/h可以提供充分的溶质清除可以提供充分的溶质清除l无需透析液无需透析液 l需要置换液（前稀释和后稀释）需要置换液（前稀释和后稀释）12CVVHD的原理的原理l通过弥散清除溶质通过弥散清除溶质l需透析液，透析液与血液逆流，透析液流量需透析液，透析液与血液逆流，透析液流量1-2.5L/hl透析液流率较血流率缓慢，可使小分子溶质在透析液流率较血流率缓慢，可使小分子溶质在血液和透析液之间达到平衡血液和透析液之间达到平衡l透析液流率近似于尿素和肌酐的清除率透析液流率近似于尿素和肌酐的清除率l主要通过超滤清除过多液体主要通过超滤清除过多液体13CVVHDF的原理的原理l结合结合CVVH的对流清除溶质和的对流清除溶质和CVVHD的弥散的弥散清除溶质清除溶质l通过超滤清除液体通过超滤清除液体l需要透析液和置换液需要透析液和置换液14CBP的技术特点的技术特点l血流动力学耐受性好，血浆渗透压稳定血流动力学耐受性好，血浆渗透压稳定l能有效地控制氮质血症和电解质、酸碱平衡。能有效地控制氮质血症和电解质、酸碱平衡。l快速清除过多液体和炎性介质。快速清除过多液体和炎性介质。l容易实行深静脉营养和静脉给药，通过连续超容易实行深静脉营养和静脉给药，通过连续超滤可调节的余地很大。滤可调节的余地很大。15 IHDvsCBP IHD 特点特点l迅速清除溶质迅速清除溶质l迅速液体清除迅速液体清除l迅速纠正电解质紊乱迅速纠正电解质紊乱l治疗多种药物中毒治疗多种药物中毒l费用相对低费用相对低l护理操作要求相对简单护理操作要求相对简单 CBP特点特点l缓慢的液体清除，血液缓慢的液体清除，血液动力学稳定动力学稳定l长时间缓慢液体和溶质长时间缓慢液体和溶质的清除稳定无波动的清除稳定无波动l炎症介质清除，对败血炎症介质清除，对败血症和症和MOF潜在优势潜在优势l费用高费用高l护理要求高护理要求高16目前国内常见机型目前国内常见机型l百特机百特机l费森尤斯机费森尤斯机l金宝机金宝机l贝朗机贝朗机17CBP的适应症的适应症l重症急性肾衰重症急性肾衰l败血症和其他炎症反应败血症和其他炎症反应综合症：重症急性胰腺综合症：重症急性胰腺炎、多发性创伤、烧伤、炎、多发性创伤、烧伤、出血性休克、自身免疫出血性休克、自身免疫性疾病性疾病lARDSlMODSl容量负荷过重容量负荷过重l心肺旁路手术心肺旁路手术l慢性心力衰竭慢性心力衰竭l肝功能衰竭肝功能衰竭l药物和毒物中毒药物和毒物中毒l乳酸酸中毒乳酸酸中毒l水、电解质紊乱水、电解质紊乱18CBP在各专科的应用在各专科的应用l内科：呼吸科、呼监室、心内科、心内监、消内科：呼吸科、呼监室、心内科、心内监、消化科、血液科、神经内科化科、血液科、神经内科l外科：心外监、急诊科、普外科、胸外科、肝外科：心外监、急诊科、普外科、胸外科、肝胆科胆科19治疗示意图废液置换液20操作流程简图操作流程简图打开打开电源电源自自检检 安装体安装体外回路外回路管路管路预冲预冲将体外回路将体外回路连接至患者连接至患者启动启动血泵血泵调节调节参数参数生理盐生理盐水回血水回血关闭关闭血泵血泵断开血断开血液通路液通路关闭关闭电源电源结束结束开始开始21CBP的关键技术的关键技术l血管通路的建立血管通路的建立l血滤器的选择血滤器的选择l抗凝剂的选择抗凝剂的选择l置换液的配备置换液的配备22血管通路的建立血管通路的建立 中心静脉置管（首选）：股静脉、颈外静脉、中心静脉置管（首选）：股静脉、颈外静脉、颈内静脉颈内静脉 动静脉直接穿刺动静脉直接穿刺23血滤器的选择血滤器的选择 选用生物相容性好、高通透性、吸附力强的选用生物相容性好、高通透性、吸附力强的高分子合成膜是治疗成功的关键一。高分子合成膜是治疗成功的关键一。24抗凝剂的选择抗凝剂的选择l低分子肝素低分子肝素l普通肝素普通肝素l无肝素无肝素 25全身肝素化抗凝法全身肝素化抗凝法l肝素抗凝仍是肝素抗凝仍是CBP中最常用的抗凝方法中最常用的抗凝方法l常用剂量：首次剂量予常用剂量：首次剂量予20U/kg，维持量为，维持量为5-15U/（kg.h）或）或500U/h，大部分患者获得满意的抗，大部分患者获得满意的抗凝效果。凝效果。l抗凝监测：不同个体肝素的抗凝效果差异非常大，应抗凝监测：不同个体肝素的抗凝效果差异非常大，应监测凝血指标（监测凝血指标（WBCT)(ACT)l优点：方便，过量时可用鱼精蛋白迅速中和。优点：方便，过量时可用鱼精蛋白迅速中和。l缺点：出血发生率高，血小板减少等。缺点：出血发生率高，血小板减少等。l危重患者在治疗中使用越来越少！危重患者在治疗中使用越来越少！26低分子肝素法低分子肝素法l低分子肝素是一类新型抗凝药物，具有较强的低分子肝素是一类新型抗凝药物，具有较强的抗血栓作用，而抗凝血作用较弱，具有出血危抗血栓作用，而抗凝血作用较弱，具有出血危险性小，生物利用度高及使用方便等优点，是险性小，生物利用度高及使用方便等优点，是一种理想的抗凝剂。一种理想的抗凝剂。l首剂静注首剂静注15-20U/kg追加追加7.5-10U/(kg.h)l缺点是用鱼精蛋白不能中和，监测手段较复杂。缺点是用鱼精蛋白不能中和，监测手段较复杂。27无肝素抗凝法无肝素抗凝法l无肝素无肝素CBP最好采用生物相容性好的滤器。首先用含最好采用生物相容性好的滤器。首先用含肝素肝素5000U/L的等渗盐水预冲滤器和体外循环管路，的等渗盐水预冲滤器和体外循环管路，浸泡浸泡10-15min，治疗前用等渗盐水冲洗滤器和管路。，治疗前用等渗盐水冲洗滤器和管路。l血流量保持血流量保持200-300ml/min，每，每30min间断冲洗滤器，间断冲洗滤器，适当增加超滤以除去额外冲洗液。适当增加超滤以除去额外冲洗液。l避免在血液管路中输血，以免增加凝血危险。避免在血液管路中输血，以免增加凝血危险。l 高危患者及合并凝血机制障碍的患者可采用无肝素抗高危患者及合并凝血机制障碍的患者可采用无肝素抗凝行凝行CBP28置换液的配备置换液的配备配制置换液的原则：无菌操作配制置换液的原则：无菌操作 现配现用现配现用 维持电解质平衡维持电解质平衡29置换液的配方置换液的配方A液部分液部分0.9%氯化钠注射液 3000ml灭菌注射用水 1000ml5%氯化钙 20ml25%硫酸镁 3.2ml50%葡萄糖 15ml10%氯化钾 根据医嘱B液部分液部分 5%碳酸氢钠 250ml30置换液补充法置换液补充法l前稀释前稀释 优点：优点：在滤器前稀释血在滤器前稀释血液，可减少滤器内凝血液，可减少滤器内凝血 缺点：缺点：可在滤器前稀释可在滤器前稀释溶质降低溶质的清除，溶质降低溶质的清除，所需的置换液量大所需的置换液量大l后稀释后稀释优点：优点：溶质清除率高溶质清除率高 缺点：缺点：可导致滤器内血液可导致滤器内血液浓浓 缩，增加凝血风险缩，增加凝血风险 31机器报警原因及处理机器报警原因及处理l空气报警空气报警 原因原因 1.管路安装不妥，各连接处不管路安装不妥，各连接处不紧密紧密 2.静脉壶液面过低、滤网漂浮静脉壶液面过低、滤网漂浮 3.静脉壶内有气泡或杂质静脉壶内有气泡或杂质 4.血流量不足血流量不足 5.静脉壶表面不光洁静脉壶表面不光洁处理处理1.检查管路安装及各连接处检查管路安装及各连接处 2.调整液面或更换管路调整液面或更换管路3.用注射器抽去气泡或更换管路用注射器抽去气泡或更换管路4.检查血管通路，监测血压检查血管通路，监测血压5.用酒精擦拭静脉壶表面或更换用酒精擦拭静脉壶表面或更换32机器报警原因及处理机器报警原因及处理l滤器前压力报警滤器前压力报警 原因原因 滤器阻力增大，滤器阻力增大，滤器凝血滤器凝血处理处理 更换滤器更换滤器33机器报警原因及处理机器报警原因及处理l静脉压力高报警静脉压力高报警原因原因1.患者体位改变患者体位改变2.静脉压监测点与回路管静脉压监测点与回路管路之间的管道受压、扭路之间的管道受压、扭曲曲3.管路内有血凝块管路内有血凝块处理处理1.变换体位变换体位2.解除管路受压、扭曲的解除管路受压、扭曲的状态状态3.清除血凝块或更换管路清除血凝块或更换管路34机器报警原因及处理机器报警原因及处理l静脉压力低报警静脉压力低报警原因原因1.管路断开或有裂缝管路断开或有裂缝2.滤器与静脉压监测点之间的管滤器与静脉压监测点之间的管道受压、扭曲道受压、扭曲3.血泵速度太慢或压力报警限太血泵速度太慢或压力报警限太高高4.压力传感器漏气、连接压力传压力传感器漏气、连接压力传感器的保护罩堵塞感器的保护罩堵塞处理处理1.更换管路更换管路2.解除管路受压、扭曲的状态解除管路受压、扭曲的状态3.改变泵速，调整压力报警限改变泵速，调整压力报警限4.更换压力传感器更换压力传感器35机器报警原因及处理机器报警原因及处理l动脉压力报警动脉压力报警原因原因1.血流量不足血流量不足2.动脉管受压、扭曲动脉管受压、扭曲3.患者低血容量状态患者低血容量状态 处理处理1.检查血管通路检查血管通路2.解除管路受压、扭曲状解除管路受压、扭曲状态态3.监测患者血压监测患者血压36机器报警原因及处理机器报警原因及处理l漏血报警漏血报警原因原因1.滤器破膜滤器破膜2.废液壶光洁度不够，探废液壶光洁度不够，探测器污染，壶内废液未测器污染，壶内废液未装满或超滤液混浊装满或超滤液混浊3.假报警：黄疸或服用利假报警：黄疸或服用利福平等福平等处理处理1.更换滤器更换滤器2.用酒精擦拭壶表面及探用酒精擦拭壶表面及探测器，将废液壶内液体测器，将废液壶内液体装满或更换管路装满或更换管路3.采用假的废液壶采用假的废液壶37机器报警原因及处理机器报警原因及处理l平衡报警平衡报警原因原因1.置换液置换液/废液袋未正确悬废液袋未正确悬挂、摇摆不定或破损引挂、摇摆不定或破损引起漏液起漏液2.置换液置换液/废液袋体积过大废液袋体积过大触及机器周围部位触及机器周围部位3.插入滤液袋的针头根部插入滤液袋的针头根部打折、扭曲打折、扭曲处理处理1.正确悬挂置换液正确悬挂置换液/废液袋、废液袋、检查是否漏液检查是否漏液2.检查是否触及机器周围检查是否触及机器周围部位部位 3.解除连接滤液袋的解除连接滤液袋的 管路管路打折、扭曲状态打折、扭曲状态38机器报警原因及处理机器报警原因及处理l跨膜压报警跨膜压报警 原因原因 1.滤器凝血滤器凝血 2.滤液管扭曲或处于夹闭滤液管扭曲或处于夹闭状态状态 3.设置的超滤量过大设置的超滤量过大 4.血流量过低血流量过低 处理处理 1.更换滤器更换滤器2.解除滤液管扭曲或夹闭解除滤液管扭曲或夹闭状态状态3.设置合适的超滤量设置合适的超滤量4.提高血流量提高血流量39CBP监护管理监护管理l病情观察病情观察l液体管理液体管理l抗凝管理抗凝管理40病情观察病情观察l生命体征的监护生命体征的监护l体温的观察体温的观察l血糖、血气、血电解质的监测血糖、血气、血电解质的监测l出血的预防和监测出血的预防和监测l预防感染预防感染l心理护理心理护理l基础护理基础护理41生命体征的监护生命体征的监护l监测患者的血压、心率监测患者的血压、心率l呼吸、血氧饱和度呼吸、血氧饱和度l观察患者的神志、意识的变化观察患者的神志、意识的变化42体温的观察及护理体温的观察及护理lCBP治疗中体温的监测不容忽视！治疗中体温的监测不容忽视！1 高温患者有助于患者降低体温高温患者有助于患者降低体温 多发性创伤、烧伤、重症胰腺炎等多发性创伤、烧伤、重症胰腺炎等 2 对一些体温不升或体温正常的患者表现对一些体温不升或体温正常的患者表现 寒战、畏寒寒战、畏寒 43体温的观察及护理体温的观察及护理l提高室内温度，保持在提高室内温度，保持在22-25摄氏度摄氏度l有自动加温装置的机器及时调整加温档有自动加温装置的机器及时调整加温档l将置换液放入恒温箱加温后输入将置换液放入恒温箱加温后输入l为患者加盖被褥，采取保暖措施为患者加盖被褥，采取保暖措施l大量置换液的输入更可能发生热源反应，配制大量置换液的输入更可能发生热源反应，配制和更换置换液时仔细检查并要求和更换置换液时仔细检查并要求无菌操作无菌操作！44血糖、血气、血电解质的监测血糖、血气、血电解质的监测l严密监测患者的血生化、血气分析等指标，必严密监测患者的血生化、血气分析等指标，必要时要时1小时监测一次。小时监测一次。l血糖监测采用快速血糖仪每小时监测血糖监测采用快速血糖仪每小时监测1次。次。l严格遵医嘱配制置换液，需二人查对。严格遵医嘱配制置换液，需二人查对。l正确留取标本，以免影响化验结果。正确留取标本，以免影响化验结果。45出血的预防和监测出血的预防和监测l密切观察患者的各种引流液密切观察患者的各种引流液l大便颜色大便颜色l伤口渗液伤口渗液46预防感染预防感染l管路、滤器的连接管路、滤器的连接l测压管与压力传感器的连接测压管与压力传感器的连接l取样口取样口l置换液的不断更换置换液的不断更换l深静脉留置导管深静脉留置导管47心理护理心理护理l疼痛疼痛l焦虑焦虑l经济负担大经济负担大l隔离隔离l各种机器的噪声各种机器的噪声48基础护理基础护理l根据患者的耐受力定时进行关节的被动活动，根据患者的耐受力定时进行关节的被动活动，促进血液循环，要求定时翻身，预防压疮的发促进血液循环，要求定时翻身，预防压疮的发生。生。由于疾病的危重性，良好的基础护理十分重要！由于疾病的危重性，良好的基础护理十分重要！49液体管理的原理液体管理的原理一级水平：是最基本的液体管理水平，以一级水平：是最基本的液体管理水平，以8-24h作一时间单元，估计作一时间单元，估计8-24h内应去除的液体量，内应去除的液体量，即预测即预测CBP治疗的出超量。适用于治疗计划变治疗的出超量。适用于治疗计划变化小，患者血流动力学稳定，能耐受暂时性容化小，患者血流动力学稳定，能耐受暂时性容量波动的情况。量波动的情况。50液体管理的原理液体管理的原理二级水平：是较高级的液体管理水平，不仅要求二级水平：是较高级的液体管理水平，不仅要求从整个时间单元来看达到最终容量控制目标，从整个时间单元来看达到最终容量控制目标，而且还要求在每一时间段都能达到容量控制目而且还要求在每一时间段都能达到容量控制目标。适用于治疗计划变化大，且患者不能耐受标。适用于治疗计划变化大，且患者不能耐受明显血容量波动的情况。二级水平的容量控制明显血容量波动的情况。二级水平的容量控制目标是根据患者临床的基本生命体征变化，以目标是根据患者临床的基本生命体征变化，以及一些间接反应容量状态的指标来确定。及一些间接反应容量状态的指标来确定。51液体管理的原理液体管理的原理l三级水平：扩展了二级的概念，调节每小时液三级水平：扩展了二级的概念，调节每小时液体平衡，达到要求的血流动力学指标，如中心体平衡，达到要求的血流动力学指标，如中心静脉压、肺动脉锲压、平均动脉压来调整液体静脉压、肺动脉锲压、平均动脉压来调整液体出入量，以使患者达到更符合生理要求的最佳出入量，以使患者达到更符合生理要求的最佳容量状态，容量状态，此级水平液体管理更有科学依据，此级水平液体管理更有科学依据，也更安全。也更安全。52药物管理药物管理l白蛋白、球蛋白、血液制品等静脉营养物质多白蛋白、球蛋白、血液制品等静脉营养物质多属大分子物质，不会被滤出，可在体外循环血属大分子物质，不会被滤出，可在体外循环血管通路总输入管通路总输入l升压药等抢救药物从其他静脉通道输入升压药等抢救药物从其他静脉通道输入l抗生素选择在治疗后输入或在更换管路滤器间抗生素选择在治疗后输入或在更换管路滤器间期输入期输入53注意事项注意事项l保证通畅的血管通路保证通畅的血管通路l正确的肝素预冲技术正确的肝素预冲技术l正确熟练的操作正确熟练的操作l合适的静脉壶血液平面合适的静脉壶血液平面l及早发现滤器凝血征兆及早发现滤器凝血征兆54CBP的并发症的并发症技术并发症：技术并发症：管道连接不良管道连接不良 体外循环凝血体外循环凝血 空气栓塞空气栓塞 水电解质失衡水电解质失衡55CBP的并发症的并发症l临床并发症临床并发症 出血出血 血栓血栓 感染感染 低温低温 生物相容性生物相容性 营养丢失营养丢失 血液净化不充分血液净化不充分56健康指导健康指导l心理指导心理指导l饮食指导饮食指导57lCBP进展与概况进展与概况lCBP类型及原理类型及原理lCBP技术特点、与技术特点、与IHD的比较的比较lCBP适应证、并发症适应证、并发症lCBP操作流程操作流程lCBP关键技术关键技术l机器报警原因及处理（重点）机器报警原因及处理（重点）l监护与管理（重点）监护与管理（重点）5859